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UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


PSICOLOGIA CLINICA
MIGUEL VELASTEGUI
HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILIACIÓN
N Historia___________________
Fecha_______________________
Nombre_____________________
Apellidos_________________________
Lugar y fecha de
nacimiento______________________________________________________
Lugar de residencia________________________________________________-
Dirección actual__________________________________________________
Edad_________
Sexo____________________
Genero_______________________
Etnia_______________________
Estado civil_______________________
Teléfono_________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANAMNESIS FAMILIAR
3.1.Genético hereditario

3.2.Ambiente relacional
4. Desarrollo personal
4.1. Etapa prenatal

4.2.Etapa natal (sensorio-motora)

4.3.Etapa pre operacional

4.4.Etapa de operaciones concretas


4.5.Síntomas psicopatológicos infantiles

4.6.Escolaridad

4.7.Formación laboral y situación laboral


4.8.Vida sexual y afectiva

4.9.Relaciones sociales y actividades de su interés

4.10. Consumo de alcohol, tabaco y otras drogas


4.11. Influencia de acontecimientos vitales

4.12. Jubilación y servicio militar

4.13. Enfermedades somáticas y psíquicas

5. Resultados de reactivos psicológicos

6. Diagnóstico definitivo

7. Diagnóstico diferencial

8. Examen de Funciones

Apariencia:

Conciencia:

Orientación:

Atención:
Memoria:

Pensamiento:

Lenguaje:

Inteligencia:
Afectividad:

Psicomotricidad:

Firma Responsable
Miguel Velástegui