FORMATO UNICO PATRIMONIAL

FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
UNOPS O/C 0772829 CAB
1 00553578 00 MONITOR DESFRILADOR CARDIOLINE 30020175 ELIFE700 B 24-001483
UNOPS O/C 07-75901
2 00553578 01 COCHE RODABLE DE METAL S/M S/S S/MD B CAB24-001655
UNOPS O/C 08 116082 CAB
3 00556452 00 ELECTROCAUTERIO WEM 04120 HF 120 B 24- 002489
UNOPS O/C 08-118600 CAB
4 00556452 01 COCHE RODABLE WEM S/S TU 28 B 24 002455
UNOPS O/C 08-116082 CAB
5 00556387 04 COMPRESORA GNATUS 2877576 GS 6/30 B 24-002489
6 00556403 01 IMPRESORA B/N SONY 0161146 UP897MD B UNOPS O/C 08-116110

7 00556403 04 TRANSDUCTOR LINEAL TOSHIBA TDA08Y3784 PLQ805A B UNOPS O/C 08-116110

8 00557946 00 PIZARRA MURAL –FRANELOGRAFO PARA ANUNCIOS S/M S/S S/MD B 2095-2010-090

9 01041947 00 SILLA FIJA DE METAL S/M S/S S/MD B

10 01041958 00 SILLA FIJA DE METAL S/M S/S S/MD B
11
12
13
14
15

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
11 01041961 00 SILLA FIJA DE METAL S/M S/S S/MD B
12 01041962 00 SILLA FIJA DE METAL S/M S/S S/MD B
13 01041964 00 SILLON GIRATORIO DE METAL S/M S/S S/MD B
14 01041966 00 SILLON GIRATORIO DE METAL S/M S/S S/MD B
CN0Y01GT7426
15 00777820 00 MONITOR PLANO DELL E2016H B
15BA20RU
CN0Y01GT7426
16 00777823 00 MONITOR PLANO DELL E2016H B
15BA22MU
CN0Y01GT7426
17 00777833 00 MONITOR PLANO DELL E2016H B
15BA33JU
GENERAL FCD06300020S UNOPS O/C 08-756442 CAB
18 00553294 00 OXIMETRO TRUSAT B 24-001486
ELECTRIC A
19 00553349 00 CAMA CAMILLA ARTICULADA PARA RECUPERACION SAVION 7815 ES711 B
20 00555672 00 MESA DE EXAMEN PEDIATRICO S/M S/S S/MD B

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
21 00555729 00 LAMPARA DE LUZ HALOGENA COLTOLUX 051127919 S/MD B
22 00556603 00 INCUBADORA DE LABORATORIO (OTROS) DE CULTIVO MEMMERT E209.0056 INE200 B
INOVA PLUS
23 00556387 00 UNIDAD DENTAL SILLON ODONTOLOGICO GNATUS 0106158016 B
SFE
SYNCRUS
24 00556387 01 MODULO DE CONTROL GNATUS S/S B
SF
SYNCRUS
25 00556387 02 ESCUPIDERA GNATUS S/S B
LETV
26 00556387 03 LAMPARA DE LUZ FRIA GNATUS S/S PERSUS L B
SYNCRUS
27 00556387 05 TABURETE RODABLE GNATUS 4526867076 B
GL
28 00556571 00 EQUIPO DE BAÑO MARIA MEMMERT L3080895 WNB10 B
29 01041945 00 SILLA FIJA DE METAL S/M S/S S/MD B
30 01041959 00 SILLA FIJA DE METAL S/M S/S S/MD B

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL

FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
31 01041960 00 SILLA FIJA DE METAL S/M S/S S/MD B
32 01041963 00 SILLON GIRATORIO DE METAL S/M S/S S/MD B
33 01041965 00 SILLON GIRATORIO DE METAL S/M S/S S/MD B
34 01041967 00 SILLON GIRATORIO DE METAL S/M S/S S/MD B
35 01042730 00 CAJA TRANSPORTADORA DE VACUNAS KING S/S CB55CF B
36 00552039 00 EXTINTOR 6LBS S/M S/S S/MD B
37 00552042 00 EXTINTOR 6LBS S/M S/S S/MD B
38 00553444 02 SOPORTE DE METAL RODABLE S/M S/S S/MD B
39 00553444 03 BRZO ARTICULADO S/M 14080040 8161200702 B
40 00553444 05 MANDIL EMPLOMADO S/M S/S 75051-22 B

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
41 00554456 00 REFRIGERADORA ELECTRICA DOMESTICA COLDEX 0100780814 RC28 B
42 00555662 00 TELEVISOR A COLORES LCD 32 SHARP 809820399 LC32M44L B
43 00555684 00 DESTARTARIZADOR DE ULTRASONIDO DENTAMERICA 8824377 SCALEX 880 B
44 00555759 00 EQUIPO NEBULIZADOR THOMAS 090800006993 1127 B
NEW
45 00554476 00 ASPIRADORA DE SECRECIONES CAMI 5562 B
HOSPIVAC
MHCEC68US
46 00556761 00 EQUIPO DE SONIDO SONY 9181804 B
B
47 00558067 00 EQUIPO NEBULIZADOR OLIDEF 10G 685 C-71-PLUS B
48 00234018 00 SWITCH PARA RED DELL R
49 00247418 00 MESA (OTRAS) S/M R
50 00559315 00 BALANZA ELECTRONICA ADULTO GREETMED S/S S/MD B

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
51 00 PANTOSCOPIO RIESTER S/S S/MD B
52 00 TELEFONO ANALOGICO ALCATEL 0379439 ATL-1600197 B
808HZZM09785
53 00 EQUIPO DE SONIDO LG MCD112 B
3
54 00 EQUIPO ECOGRAFO TOSHIBA N2108Z2054 SSA530A B
55 03 TRASDUCTOR CONVEXO TOSHIBA TDA0896115 PVQ375A B
56 05 TRASDUCTOR ENDOCAVITARIO TOSHIBA TDA0873709 PVQ641V B
57 00 COCINA ELECTRICA 2098-2010-NIT-0070 PRACTIKA S/S HP202D4 B
58 06 ESTABILIZADOR DE VOLTAJE IEDA S/S LCR10 B
59 00 ESCRITORIO DE MELAMINE 4 GABETAS S/M S/S S/MD B
60 00 ESCRITORIO DE MELAMINE 4 GABETAS S/M S/S S/MD B

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
OPTIPLEX
61 00777818 00 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO -CPU DELL BFXK182 B
9020
OPTIPLEX
62 00777821 00 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO -CPU DELL BFPK182 B
9020
OPTIPLEX
63 00777835 00 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO -CPU DELL BG80282 B
9020
CN0C639N7165
64 00777819 00 TECLADO -KEYBOARD DELL KB212B B
BA0MS2
CN0C639N7165
65 00777822 00 TECLADO -KEYBOARD DELL KB212B B
BA0MLJ
CN0C639N7165
66 00777834 00 TECLADO -KEYBOARD DELL KB212B B
BA0MS6
67 00237417 00 ARCHIVADOR DE METAL 4 GAVETAS S/M S/S S/MD B
68 00244840 00 MESITA DE METAL PARA MAQUINA DE ESCRIBIR S/M S/S S/MD R
69 00245231 00 COCHE METALIZO PARA CURACIONES S/M S/S S/MD R
70 00245233 00 SILLA FIJA DE METAL APILABLE S/M S/S S/MD R

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
71 00245237 00 BIOMBIO DE METAL 3 CUERPOS S/M S/S S/MD R
72 00245240 00 MESA DE MADERA ESTERILIZADOR S/M S/S S/MD R
73 00245241 00 MESA DE NOCHE DE METAL –VELADOR DE METAL S/M S/S S/MD R
74 00245246 00 ARCHIVADOR DE METAL 4 GAVETAS S/M S/S S/MD R
75 00245251 00 EXTINTOR PQS ,6 KLG S/M S/S S/MD R
76 00245252 00 EXTINTOR PQS ,6 KLG S/M S/S S/MD R
77 00245253 00 VITRINA DE METAL 4 PUERTAS S/M S/S S/MD R
78 00245256 00 PIZARRA ACRILICA 1.20*0.80M S/M S/S S/MD R
79 00245258 00 EXTINTOR PQS 2 KLG S/M S/S S/MD R
80 00245260 00 RESUCITADOR MANUAL BAG S/S S/MD R

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
81 00245264 00 RESUCITADOR MANUAL AMBU S/S S/MD R
82 00245265 00 BALANZA PEDIATRICA DETECTO S/S S/MD R
83 00245266 00 MESA DE NOCHE DE METAL –VELADOR DE METAL S/M S/S S/MD R
COCHE METALICO PARA TRANSPORTE EN GENERAL PARA DOSIS UNITARIA
84 00247187 00 S/M S/S S/MD R
(TRANSFORMADO DE E . ANESTECIA )
85 00245271 00 LAMPARA ELECTRICA (MAYOR A 1/8 UIT) CUELLO DE GANZO S/M S/S S/MD R
86 00245276 00 ESCALINATA –GRADILLA DE MADERA ,2 NIVELES S/M S/S S/MD R
87 00245278 00 ESCRITORIO DE METAL 3 GAVETAS S/M S/S S/MD R
88 00245279 00 THERMA ELECTRICA BRASEC 1431 HB R
89 00245283 00 ESTABLIZADOR DE VOLTAJE BELTRON S/S S/MD R
90 00245287 00 LARINGOSCOPIO WELCH-ALLYN S/S S/MD R

R
IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
91 01042062 00 ARCHIVADOR DE METAL 4 GAVETAS S/M S/S S/MD R
92 00245217 00 CAMILLA DE METAL FIJA S/M S/S S/MD R
93 00245218 00 PORTA SUERO METALICO S/M S/S S/MD R
94 01042063 00 MESITA DE METAL PARA TELEFONO S/M S/S S/MD R
95 00556571 00 ESCRITORIO DE METAL 4 GAVETAS S/M S/S S/MD R
96 00556803 00 COCHE METALICO PARA CURACONES S/M S/S S/MD R
97 00777818 00 NEGATOSCOPIO DE 01 CAMPO S/M S/S S/MD R
98 00777819 00 ARCHIVADOR DE METAL TIPO KARDEX S/M S/S S/MD R
99 00245059 00 ARMARIO DE METAL 2 PUERTAS S/M S/S S/MD R
100 00777820 00 ARMARIO DE METAL 1 PUERTA S/M S/S S/MD R

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
101 00553265 00 ESTERILIZADOR TUTTNAUER 2708151 2545E B
102 00553350 00 CAMA CAMILLA ARTICULADA PARA RECUPERACION SAVION 7816 ES711 B
103 00553537 00 DETECTOR FETAL JUMPE 7524200C00070 JPD200C B
VILLA SISTEMI
104 00553444 01 TABLERO DE CONTROL 2080153 8361300200 B
MEDICALLI
105 00553444 04 MANDIL EMPLOMADO FLOW X RAY S/S 75051-22 B
106 00553571 00 ELECTROCARDIOGRAFO CARDIOLINE AHRN0081 AR1200ADV B
KX2A084002908
107 00250045 06 REPRODUCTOR DE DISCO DIGITAL VERSATIL –DVD PLAYER PHILIPS DVP3254K B
6
108 00555281 00 SISTEMA DE PROYECCION MULTIMEDIA –PROYECTOR MULTIMEDIA SHARP 810924189 XR-32X B
109 00555650 00 REFRIGERADORA ELECTRICA INDUSTRIAL DOMETIC 4110400 TCW 2000AC B
110 01040727 01 ESTABILIZADOR DE VOLTAJE UMTS S/S AVR B

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa
 FORMATO UNICO PATRIMONIAL
FECHA: 06/05/2019
I. FORMATO (marca con (x) el formulario que va a emplear)

( ) TOMA DE INVENTARIO ( ) CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( ) ACTA DE DEVOLUCIÓN ( ) SALIDA

POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACIÓN

TRABAJADOR BRENDA SAMANTHA PACHECO MARTINEZ CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CODIGO -

III. DATOS DE LOS BIENES

CODIGO DE COM
ITEM DESCRIPCIÒN DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ETIQUETA P
111 00559359 00 SILLA DE RUEDAS METALICA S/M S/S S/MD B
112 01043220 00 GRUPO ELECTROGENO STEMAC 25014814 STE 20 B

IV. DATOS DEL ORIGEN DESTINO (Solo usar en los casos de Desplazamientos/Salida por Mantenimiento/Acta de devolución)
TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA C.M. MACHUPICCHU CODIGO 2411
AMBIENTE CM.MACHUPICCHU CODIGO -
V. FIRMAS DE CONFORMIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºBº JEFE DE LA DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
En caso de usar Salida por Mantenimiento (*) D.N.I. responsable (**) Razón Social empresa (***) Dirección empresa