Lineamientos básicos de la terpaia cognitiva

La terapia cognoscitiva es estructurada y directiva.

 Al comienzo de cada sesión, paciente-terapeuta desarrollan una agenda específica.

 La agenda incluye revisión previa, revisión de la tarea que se asignó y uno o dos temas importantes por
discutir.

 Las sesiones terminan con una retroalimentación del paciente, resumen de los puntos más importantes de la
sesión y determinar posterior tarea.

La terapia cognoscitiva se orienta a los problemas.

 El paciente identifica los problemas actuales que se deben atender, y junto con el terapeuta identifica y corrige
pensamientos y conductas desadaptadas que mantienen esos problemas.

 El paciente debe desarrollar habilidades independientes de autoayuda.

El terapeuta estará disponible durante un tiempo limitado

La terapia cognoscitiva se basa en un modelo educativo.

 La terapia cognoscitiva enseña al paciente habilidades generales para enfrentar situaciones que después puede
aplicar por sí mismo.

 El terapeuta enseña al paciente a convertirse en su propio terapeuta.

La teoría y técnicas de la terapia cognoscitiva descansan en el método inductivo.

 Se enseña al paciente a tratar sus creencias como hipótesis que se pueden evaluar en cuanto a su veracidad y
adaptatividad, a considerar toda la información disponible y a revisarla con base en los datos recolectados.

 Se le enseña a cómo realizar experimentos para probar sus hipótesis.

Llevar tarea a casa es un aspecto central de la terapia cognoscitiva.

 Las tareas le proporciona la oportunidad al paciente de descubrir algo nuevo acerca de asuntos que enfrenta
actualmente.

 Se debe explicar la meta y razón de todas las tareas.

 Los pacientes se deben involucrar de forma activa.

 Se les pide a los pacientes que atiendan sus pensamientos automáticos.

Aprenden a cómo aplicar procedimientos que han visto en terapia a situaciones tensionantes en su vida cotidiana.

LINEAMIENTOS BÁSICOS DE LA TERAPIA COGNOSCITIVA.

Fase inicial.

Familiarizar al paciente con el modelo cognoscitivo.

 El terapeuta debe describir la naturaleza y razón de la terapia cognoscitiva.

  Se deben definir conceptos básicos como pensamientos automáticos y creencias disfuncionales.

 Se debe describir la naturaleza colaboradora de la relación terapéutica.

 Se debe explicar y discutir con el paciente las metas de la terapia (rápido alivio de los síntomas y la prevención
de recaídas).

 Enseñar al paciente a identificar y alterar patrones defectuosos de pensamiento que conducen a

comportamientos desadaptados.

 Se entregan lecturas y se discute en las sesiones terapéuticas.

En la fase inicial del tratamiento, el terapeuta tiene un rol más activo que el paciente.

 El paciente todavía no ha dominado los conceptos y técnicas de la terapia cognoscitiva.

 El terapeuta tiene varias tareas por realizar, además de familiarizar al paciente con la terapia cognoscitiva debe
desarrollar y someter a prueba una formulación tentativa del caso, elaborar un plan de tratamiento y producir,
al menos un poco de alivio a los sintomas.

Generar una lista de problemas.

 La lista de problemas debe ser exhaustiva y detallada de las dificultades del paciente.

 El terapeuta debe definir y dar prioridad a la lista de problemas que se enfocará en la terapia.

Desarrollar y someter a prueba la conceptualización del caso.

 Al examinar la lista de problemas el terapeuta observara que existen temas centrales comunes entre las
reacciones desadaptadas.

 Una conceptualización del caso, es decir, una hipótesis que desarrolla el terapeuta acerca del factor psicológico
central o mecanismo subyacente a los problemas del paciente, le ayudará al paciente a comprender la relación
entre los diversos problemas en la lista realizada por el paciente.

Desarrollar un plan de tratamiento.

 El plan de tratamiento se debe desarrollar con base a la conceptualización del caso ¿Sería más beneficiosa para
el paciente la terapia de pareja, grupo o individual? ¿Qué tipo de intervención cognoscitiva o conductual, sería
más eficiente y eficaz para lograr resultados terapéuticos?

 Al realizar una buena conceptualización del caso el proceso de intervención será eficaz.

Enseñar al paciente a identificar pensamientos automáticos.

 Técnicas interrogatorio directo ¿Qué pensamientos ocurren cuando se encuentra dentro de una problemática
o situación que evocó una reacción emocional?

 Imaginación: el terapeuta puede preguntar acerca de cualesquiera imágenes que el paciente haya
experimentado dentro de la situación de interés, o le puede pedir al paciente que imagine vívidamente estar
dentro de una situación o que reviva un suceso reciente que provocó una reacción emocional.
  Role-playing: para despertar pensamientos automáticos paciente-terapeuta hacen una simulación de una
situación con carga emocional.

 Cambios de estado de ánimo durante las sesiones terapéuticas: los cambios del estado de ánimo dentro de
una sesión terapéutica ofrecen la oportunidad para identificar las cogniciones problema.

 Registro del pensamiento disfuncional: triple columna e intensidad del afecto negativo que sintió (escala del 0
al 100).

Producir reacciones al paciente hacia las diversas técnicas y hacia el terapeuta.

 Esto debe ser a lo largo de la terapia no solo en la fase inicial.

 ¿Qué técnicas encuentra útiles el paciente?

 ¿Cuáles le produce ansiedad o son anti-terapéuticas?

 Esto posibilita si la técnica es correcta o exitosa. También puede proporcionar información concerniente a
cómo se pueden emplear mejor las técnicas.

 Explorar las reacciones del paciente hacia el terapeuta entre sesiones ¿El terapeuta hablo demasiado? ¿Muy
poco? ¿Algo le molestó u ofendió al paciente? (retroalimentación).

 Retroalimentación por parte del terapeuta hacia el paciente. O resumen-recuentro de lo vivido en terapia.

Fase media.

Utilizar los pensamientos automáticos para ayudar a identificar las creencias básicas del paciente (suposiciones
subyacentes).

 De los pensamientos automáticos se puede conocer la creencia irracional.

 Técnica flecha descendente: ¿Qué pasaría si fuera cierto? o ¿Qué significado tendría si fuera cierto? o si fuera
cierto ¿Por qué le inquietaría?

 Técnica buscar los temas: otra manera de descubrir suposiciones subyacentes es que el terapeuta y el paciente
presten atención a cualesquiera temas comunes que sucedan, ya sea dentro o entre sesiones terapéuticas.

Ayudar al paciente a dominar habilidades cognoscitivas para enfrentar situaciones.

 Una vez que el paciente ha aprendido a producir pensamientos automáticos, el terapeuta le puede mostrar
cómo evaluarlos de manera racional, lo mismo que cualquier suposición subyacente.

 Después el foco cambia a problemas más complejos que involucran más de un pensamiento o creencia
desadaptativa.

 Técnica enseñarle al paciente a evaluar de manera racional las creencias en tres preguntas: ¿Cuál es la
evidencia en favor y en contra de la creencia? ¿Cuáles son cualesquiera explicaciones alternativas para el
suceso u otras maneras de verlas? ¿Cuáles son las implicaciones reales para mí?

 Técnica enseñar al paciente a nombrar la distorsión: lecturas acerca de la distorsión.

  Técnica registro del pensamiento disfuncional: se le pide al paciente que genere una respuesta racional a cada
uno de los pensamientos automáticos.

 Técnica ventajas y desventajas: pedir al paciente que examine las ventajas y desventajas de aferrarse a una
creencia.

 Técnica preguntar acerca de otra persona: preguntarle al paciente acerca de otra persona, es una técnica útil
cuando éste tiene a condenarse en forma áspera por causa de un fracaso.

 Técnica redefinir (o hacer lo concreto lo abstracto): redefinir un problema implica hacer que el paciente sea
más específico al definir un problema y enunciarlo en términos de su propia conducta.

 Técnica exageración y sentido del humor: la exageración y sentido del humor, cuando se usan de manera
sensata pueden también ayudar a ilustrar la naturaleza ilógica e irracional de la creencia del paciente.

 Técnica imaginación: una manera de utilizar la imaginación para someter a prueba y desafiar las suposiciones y
pensamientos automáticos, es pedirle al paciente que visualice una escena particularmente angustiante y le dé
un final positivo.

Explorar el desarrollo de las suposiciones subyacentes.

 Después de que se han identificado las suposiciones subyacentes, se puede explorar una posible base
etiológica.

 Una manera de hacerlo es pedirle al paciente que haga memoria acerca de los primeros recuerdos en los
cuales experimentó las mismas emociones.

Mostrar al paciente cómo el paciente pudo haber fomentado el desarrollo de creencias particulares y reacciones
emocionales relacionadas y cómo pudo haberle sucedido esto mismo a cualquiera que hubiese estado sujeto a
circunstancias similares, esto funciona para tranquilizar al paciente.

Fase final.

Dar al paciente mayor responsabilidad del tratamiento.

 Se le pide al paciente que asuma mayor responsabilidad para identificar los problemas y generar soluciones.

Examinar las creencias y sentimientos del paciente acerca de dejar el tratamiento.

 El paciente puede estar preocupado acerca de una recaída o de su funcionamiento sin el terapeuta. Si esto
sucede, podría ser útil recomendarle al paciente que él se debe convertir en el terapeuta y que ha avanzado
para aplicar con éxito las habilidades cognoscitivas.

Revisar metas obtenidas.

 La lista de problemas que se realizó anteriormente pueden servir para evaluar el progreso del paciente.

 La evaluación de los mismos instrumentos para observar el cambio del paciente.

Preparar la terminación y enfocar en cómo prevenir recaídas.

 Se debe hablar de la posibilidad de que hayan recaídas.

  Si hay un retroceso se debe recordar que son normales.

 Terapeuta y paciente deben discutir los retrocesos específicos que sucedieron durante el tratamiento y cómo
se manejaron antes.

 Preparar al paciente en dificultades futuras.

 Reforzar las habilidades aprendidas.

Hacer arreglos para sesiones “de refuerzo” o llamadas (s) telefónica (s) de seguimiento.

 Podría regresar uno o dos meses después de la terminación.

 Llamadas para observar el progreso del paciente.

TÉCNICAS CONDUCTUALES

 Programación de actividad.

 Asignar tareas en grados.

 Experimentos conductuales.

 Ensayo conductual y cognoscitivo, role-playing y modelamiento.

 Terapia de exposición.

 Ejercicios de relajación.

 Distracción.

Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia . Manual Caro

Contexto socio-cultural del modelo cognitivo La primera cuestión que debemos plantear es que cada modelo
psicoterapéutico representa y refleja el “espíritu de la época” en la que surgió. Nuestros sistemas de creencias están
constituidos socialmente y en este sentido no podemos escapar al influjo del particular momento histórico que nos ha
tocado vivir. Además, si hacemos válida esta hipótesis podremos analizar el devenir y la evolución de un modelo
psicoterapéutico concreto y conectar estos cambios con cambios en los sistemas de creencias sobre el ser humano, la
salud, la enfermedad, y la forma de abordar su tratamiento. Podemos situar, claramente, al modelo cognitivo dentro de
un contexto socio-cultural que pretendía hacer válido el proyecto modernista. Las terapias cognitivas, al igual, que los
principales modelos terapéuticos, como el psicoanálisis y la terapia de conducta surgen en el marco de una epistemología
de corte modernista (E. Ibáñez, 1993) que podemos relacionar con las siguientes características (T. Ibáñez, 1992; Weimer,
1979):

1. Asumir el mito del conocimiento válido como aquel que representa correcta y fiablemente la realidad.
2. 2. Asumir el mito de que existen objetos, constituyentes del mundo.
3. 3. El mito de la realidad como una entidad independiente de nosotros.
4. 4. El mito de la verdad como criterio decisorio. Todo ello tiene su representación más notable en un último
aspecto,
5. 5. La defensa de una epistemología justificacionista que hace inseparables verdad de conocimiento. Es decir, lo
que se plantea desde esta perspectiva es que los seres humanos somos seres racionales que podemos procesar
adecuadamente los “datos” (la información) que recibimos del mundo exterior que aparece “al margen” de
 nosotros y a la cual accedemos cuando ponemos en marcha nuestros procesos de conocimiento. Como un
sujeto racional, el ser humano tiene la capacidad de conocer de forma precisa, ajustada y correcta, es decir, de
representar adecuadamente, el mundo de los hechos.

De manera que este tipo de conocimiento será válido y verdadero cuando represente adecuadamente a la
realidad. Todo el proceso terapéutico de las terapias cognitivas más clásicas, como Beck o Ellis está basado sobre
esta idea. Esto es, los pacientes ponen en marcha procesos erróneos, distorsionados, de pensamiento, que los
llevan a un conocimiento no válido (en forma de pensamientos automáticos negativos disfuncionales).
Terapeuta y paciente trabajan activamente para encontrar dichas representaciones equivocadas de la realidad
de manera que con las técnicas terapéuticas el paciente logre hacer pensamientos mejores/más válidos, más
ajustados a la realidad, mejorando sus procesos de conocimiento. Esta epistemología modernista se ha visto
contrapuesta por otra de tipo postmoderno, aunque el tema modernidad vs. postmodernidad no deja de estar
zanjado en diversos círculos y, por tanto, tampoco en psicoterapia. No obstante, si introducimos esta idea es
porque nos va a servir para entender el surgimiento de las terapias cognitivas, sus principales características, así
como su evolución o los motivos y el contexto cultural de dicha evolución hacia la postmodernidad. En este
sentido, algunos capítulos de este volumen, como el de Beck, serían un buen ejemplo de un modelo cognitivo
de tipo modernista, mientras que otros, protagonistas de la evolución de las terapias cognitivas, serían un
ejemplo de cambios en el propio modelo cognitivo que suponen formas diferentes de entender al ser humano,
sus problemas y su tratamiento. Dicha evolución hacia otros modelos también se puede explicar por cambios
socio-culturales que afectan a la psicoterapia como disciplina científica. Es decir, esta distinción modernidad vs.
postmodernidad nos va a permitir entender la evolución y las fases de la terapia cognitiva como luego
plantearemos.

2. Sobre definiciones

Una cuestión importante que cabe resaltar es la dificultad de ofrecer una definición “perfecta” del modelo cognitivo,
sobre todo por las distintas maneras que existen de entender la terapia cognitiva, pero no hay duda que el modelo
cognitivo se puede distinguir y diferenciar de los otros modelos y así ha sido desde su origen. Por ejemplo, Arnkoff y
Glass (1982) plantearon 5 aspectos básicos que debía cumplir una buena teoría cognitiva.

Estos son: 1. Una teoría adecuada debe prestar más atención a cómo funcionan los fenómenos cognitivos que a su
contenido en sí.

2. Debe explicar la relación entre cogniciones y otros aspectos del funcionamiento humano. Es decir, una buena teoría
sobre las estructuras y los procesos clínico-cognitivos, debe preocuparse por las relaciones que hay y la integración que
podemos establecer entre conductas observables, pensamientos y afecto reconocidos, y procesos cognitivos y afecto
inferidos.

3. Cualquier teoría debe preocuparse de los vínculos entre cognición y afecto.

4. Una teoría adecuada de los fenómenos cognitivos-clínicos debe explicar el cambio (mejora o empeoramiento) en
estos fenómenos.

5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio, una teoría clínica adecuada debe centrarse en los
procedimientos para producir un cambio.
Podemos asumir que las terapias cognitivas principales se preocupan de la mayoría de estos aspectos, aunque la
respuesta dada a cada uno de estos aspectos es variable y no está exenta de polémica. Polémicas que por otra parte han
estado dentro del modelo cognitivo desde sus inicios (véase apartados siguientes). Volveremos sobre todo ello en el
apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo.

A pesar de las polémicas, podríamos asumir que en la actualidad, la terapia cognitiva se caracterizaría por los siguientes
rasgos:

1. Diversidad.

2. Variedad y amplio rango de aplicación.

3. Eficacia. De manera que siempre que se hagan afirmaciones sobre la terapia cognitiva, la primera pregunta que
debemos hacer es “¿desde qué perspectiva o desde qué modelo, se está hablando?”. Aunque indudablemente existen
aspectos comunes, algunos no son ya tan comunes. O mejor dicho, rasgos de los nuevos modelos cognitivos suponen
un cierto alejamiento frente a los primeros modelos. Por ejemplo, modelos como el de Young o el de Wessler, que
aparecen en este texto, emplean el papel de los factores “históricos” para la comprensión de los problemas de los
pacientes, lo cual los separa de los modelos cognitivos más clásicos (por ejemplo, Beck o Ellis) que son modelos
claramente ahistóricos. Nuestra intención es, pues, con este primer capítulo, describir el estado actual de la terapia
cognitiva, sobre todo a niveles de conceptualización y principios teóricos, como una forma de garantizar la comprensión
y el encuadre del modelo cognitivo, como tal, y de los principales modelos cognitivos que forman parte de este volumen.
Dicho encuadre nos permitirá también juzgar el modelo cognitivo, como haremos al final de este capítulo. A lo largo de
este capítulo se ofrecerán diversas definiciones, algunas específicas de los diversos enfoques cognitivos y alguna otra
más general o “integradora”.

Por el momento podemos asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguientes
supuestos: 1. Ser = conocer.

2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y significado.

3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres humanos y con la repercusión
de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar.

4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos necesarios de cambio.
Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una
filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en cambiar el procesamiento distorsionado
de la información. Finalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio
en la dinámica del sí mismo.

3. Origen de las terapias cognitivas

Los principales modelos que señalan el inicio de las terapias cognitivas son la terapia racional emotivo conductual de A.
Ellis y la terapia cognitiva de A. Beck. Ambos modelos tienen, lógicamente, su historia aunque comparten algunos
antecedentes comunes. Tanto un autor como el otro parten de un marco psicodinámico. Ambos, Beck y Ellis, aunque
con metas diferentes, se plantearon sus respectivos modelos cognitivos como un intento de superación del psicoanálisis.
Sería esta la primera cuestión que deberíamos tener en cuenta. 3.1. Origen de los principales modelos cognitivos Trazar
el origen de todos los modelos cognitivos, sobre todo, de aquellos que forman este volumen sería una cuestión
demasiada extensa para este primer capítulo. Por ello y para ejemplificar de forma más concreta esta breve incursión.
Según Beck y Weishaar (1989) serían tres las fuentes principales desde las que podemos trazar el origen del modelo
cognitivo. Por una parte, tenemos el enfoque “fenomenológico” en un sentido general y donde estos autores destacan
la filosofía estoica para la cual el punto de vista que mantenemos sobre el sí mismo y el mundo determina nuestra
conducta. La famosa frase de Epicteto, en el Enquiridion, describe en gran medida el espíritu cognitivo de estos autores,
así como la apuesta que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo
Epicteto: “Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las cosas: po r ejemplo, la
muerte no es terrible, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte, ‘que es
terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a
nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias
condiciones adversas; es el acto de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de
uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184). Este
punto de vista, según Beck y Weishaar (1989), aparece en Kant con su énfasis en la experiencia subjetiva consciente y en
trabajos más actuales como los de Adler, Horney o Sullivan. La segunda influencia radica en la teoría estructural y en la
psicología profunda, por ejemplo, a través de la conceptualización freudiana de la organización jerárquica de la cognición
en procesos primarios y secundarios. La tercera influencia se encuentra en la psicología cognitiva, como el trabajo de
Kelly (1955) sobre “constructos personales” o el de Richard Lazarus sobre la primacía dada al papel de la cognición en el
cambio emocional y conductual (Beck & Weishaar, op. cit.). Revisando diversos trabajos (Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis,
1988; Ellis, 1962) vemos que ambos modelos comparten un origen común en antecedentes como los de la filosofía estoica
(por ejemplo, Epicteto) o en autores como Kant, Horney, o Adler. Ellis, por su parte, se ve influido, ante todo, por el
existencialismo, filósofos como Russell o Popper, la obra de Korzybski (véase capítulo 6 de este texto; Ellis, 2002), o
autores conductuales como Watson, Pavlov o Skinner. Ellis hace en 1989 un detallado recorrido por sus principales
influencias, desde la mencionada filosofía estoica o la filosofía oriental, hasta la filosofía existencial (Kierkegaard,
Heidegger), e incluso fundamenta, en buena parte de sus trabajos, su modelo en la superación de sus propios problemas
personales (por ejemplo, véase Ellis, 1997a). En nuestra opinión lo que parece más cierto es que, al margen de cuestiones
filosóficas, la terapia cognitiva se desarrolló desde el psicoanálisis y desde la terapia de conducta, utilizando elementos
de ellas o criticándolas. Así se pronuncia Freeman (1983) que plantea que los primeros terapeutas cognitivos tomaron del
modelo conductual su interés por el método científico, el foco en el cambio conductual y diversas técnicas conductuales.
Por otra parte, tomaron del modelo psicodinámico la importancia de comprender el proceso y el diálogo interno. En la
misma línea Dobson, Backs-Dermott y Dozois (2000) señalan esta doble vía de influencia pero para resaltar la
insatisfacción por parte de los primeros proponentes de la psicoterapia cognitiva, o bien con el modelo conductual, o
bien con el modelo psicodinámico. En el cuadro 1 tenemos los momentos clave que marcaron el inicio y evolución de
estos modelos. Dos aspectos cabe destacar: referirnos, de nuevo, al origen psicodinámico de ambos, y a dos “estilos”
diferentes en sus intereses: el interés por la investigación, junto a la aplicación y desarrollo del modelo en el caso de Beck,
y un interés más centrado en el desarrollo y la aplicación, y no en la fundamentación empírica por parte de Ellis. Además
del influjo de estos dos autores, la aparición y consolidación del modelo cognitivo se vio favorecida por el “espíritu
cognitivo de la época” (véase al respecto, Leahy, 1996) y por el trabajo, desde dentro del modelo conductual (modelo
hacia el que se volvió sobre todo Beck, en relación a su interés por validar su terapia cognitiva) de autores que pretendían
cubrir las insuficiencias del modelo conductual, como por ejemplo, Bandura, Meichenbaum, Mahoney o Goldfried. En
relación a ello, hay una cuestión importante que cabe resaltar para terminar esta breve revisión histórica y que tiene que
ver con ese “espíritu cognitivo de la época”.

Cuadro 1. Algunos de los primeros trabajos y evolución de los modelos de Ellis y Beck 28 * 1943-1953: trabajo como
psicoterapeuta familiar y de problemas sexuales dentro del paradigma psicoanalítico. * 1955: primeras formulaciones de
la terapia * 1956: conferencia ante la APA en Chicago con la primera presentación de su Terapia Racional. * 1958:
publicación de la conferencia de 1956 (APA) en el artículo, “Rational Psychotherapy”, Journal of General Psychology, 59,
35-49. * 1961: cambio de Terapia Racional por Terapia Racional Emotiva. * 1962: publicación de su primer libro “Razón y
emoción en psicoterapia” * 1993: denominación de Terapia Racional Emotivo Conductual. * Finales de los 50: primeros
estudios sobre la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión. * 1961: Primera introducción del Inventario de
depresión de Beck. * 1963: publicación de su primer trabajo sobre cognición y depresión, “Thinking and depression: I.
Idiosyncratic content and cognitive distortions”, Archives of General Psychiatry, 9, 324-333. * 1964: publicación del artículo,
continuación del de 1963 titulado, “Thinking and depression: II. Theory and therapy”, Archives of General Psychiatry, 10,
561-571. * Años 70: estudio a largo plazo del suicidio y primera formulación del concepto de “desesperanza”. * 1971:
primera edición revisada del BDI. * 1976: publicación de su primer manual: Cognitive therapy and emotional disorders. *
1978: edición patentada del BDI. ELLIS BECK INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA 3.2. Relaciones
entre la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva son
escasas, a pesar de notables esfuerzos por dotar de una base cognitiva, experimental, a la terapia cognitiva (por ejemplo,
Clark, Beck y Alford, 1999). Es cierto, tal y como Mahoney (1991) ha señalado, que la revolución cognitiva que representó
el esfuerzo combinado de lingüistas, científicos informáticos, filósofos, neurocientíficos, etc. tuvo que ver y contribuyó a
que en la Academia se hablara, extensamente, de lo “cognitivo”. Sin embargo, a pesar de la variedad de enfoques
disponibles, es difícil conectar la clínica cognitiva con la psicología cognitiva en toda su extensión. Salvo algunos intento s
de reanalizar la psicopatología general de tipo Jasperiano (Ibáñez, 1982; Belloch e Ibáñez, 1988), o los trabajos de Co lby,
en la década de los 70, en lo que parece ser el primer programa de ordenador de tratamiento cognitivo de la paranoia
(Colby, 1979), poco de la psicología cognitiva, aparece en la terapia cognitiva. Es cierto, que los terapeutas cognitivos,
sobre todo Beck, asumen la terminología del procesamiento de la información, como por ejemplo el concepto de
esquema, sesgos cognitivos, etc., pero lo hacen más desde una vertiente “light”, que desde un profundo asentamiento
teórico. De hecho, muy poco de lo cognitivo aparece en Beck, y desde luego en Ellis. Ambos autores han recibido incluso
críticas por su manejo de algunos conceptos. Por ejemplo, Teasdale (1983) comenta en relación al concepto de esquema,
tal y como lo entiende Beck, que no queda claro a qué se refiere, ni cómo se activa. Teasdale señala que el concepto de
esquema tiene múltiples acepciones. Por ejemplo, parece que los esquemas pueden funcionar como “templates” (o
“patrones”), ser activados por hechos ambientales, o por la misma depresión, pueden entenderse como estructuras
cognitivas latentes, representar una característica estable de personalidad, etc. Lo cognitivo, en el sentido que aquí
proponemos, aparece en Beck y Ellis de forma terminológica, pero no guía el trabajo terapéutico; en estas terapias existe
una brecha entre la teoría y la práctica. Sin embargo, en la actualidad, y no en el momento de su surgimiento, existen
importantes intentos por dotar de una base teórica cognitiva a la terapia cognitiva (por ejemplo, Segal, 1988). El intento
más reciente y paradigmático es el texto de Beck, Clark y Alford (1999) en donde se ponen a prueba, experimental y
clínicamente, las hipótesis descriptivas o sobre la vulnerabilidad cognitiva en los pacientes depresivos. La evidencia (sobre
todo clínica) por ellos recogida no deja de arrojar serias dudas sobre la mayoría de estas hipótesis y por tanto, sobre las
posibilidades, por el momento, de dotar de base experimental cognitiva a la terapia cognitiva. Si en poco podemos
relacionar a la terapia cognitiva con la psicología cognitiva, y revisamos las fechas ya mencionadas en el cuadro 1, lo que
podemos asumir es que las terapias cognitivas, parecen ser una evolución, lógica podríamos decir, para dar cabida a
procesos humanos que no entraban en algunos modelos imperantes de la época (el conductismo, por ejemplo), o para
dotar de validez a otros (por ejemplo, el psicoanálisis, ya que no olvidemos que los primeros trabajos de Beck iban en
esa línea). En nuestra opinión, lo que ocurrió fue que la terapia cognitiva, dada su intención experimentalista y
justificacionista, encontró en el paradigma cognitivo de hace 30 años una propuesta metodológica que convenía a sus
propósitos para la terapia, es decir, encontró un marco empirista, justificacionista y de búsqueda del ideal nomotético
(Lachman y Lachman, 1986). Marco que, además, compartía con la terapia de conducta. Es decir, cuando surgió la terapia
cognitiva, esta quiso plantearse como un modelo científicamente sólido y establecido para lo cual debía emplear o seguir
los paradigmas científicos imperantes en el momento de su surgimiento y que, en cierta medida, facilitaban y contribuían,
por su contenido, a sus propósitos iniciales, esto es a su intento de explicar cómo los procesos de conocimiento humano
incidían en la psicopatología humana. 4. Principales modelos cognitivos Son numerosos los trabajos en donde se clasifica
o se hace un listado de los principales modelos cognitivos y en ellos se aprecian puntos comunes y puntos divergentes.
Los listados y clasificaciones siguientes se ofrecen para ejemplificar lo complejo de este tema clasificatorio y para dar un
contexto teórico a nuestra triple clasificación. Una de las primeras clasificaciones se la debemos a Mahoney y Arnkoff
(1978) que establecieron tres tipos principales: los modelos de reestructuración cognitiva, los modelos de habilidades de
afrontamiento y, finalmente, las terapias de solución de problemas. Esta clasificación se ha ido ampliando con el tiempo
y en función de la evolución del modelo cognitivo. Por ejemplo, para Dobson y Block (1988) dispondríamos de cuatro
tipos básicos de hacer terapia cognitiva: 1) las habilidades de afrontamiento, donde se incluiría, por ejemplo, el
entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum; 2) los enfoques de solución de problemas, donde se incluiría,
por ejemplo, la terapia de Nezu y colaboradores (véase, capítulo 5); 3) los modelos de reestructuración cognitiva, por
ejemplo, los de Ellis (véase, capítulo 3) y donde Dobson y Block (op. cit.) llegan a incluir a las terapias cognitivas
estructurales, por ejemplo, las primeras formulaciones de Guidano y Liotti (1983). No obstante, y respecto a esta cuestión,
en posteriores revisiones (véase Dobson, BacksDermott y Dozois, 2000; Dobson y Dozois, 2001) ya señalan las diferencias
entre enfoques como el de Beck, por ejemplo y los modelos constructivistas. Lo importante en este apartado es señalar
que el grupo de Dobson sigue manteniendo dicha clasificación, aunque en su opinión desarrollos recientes en terapia
cognitiva se centran menos en los enfoques de habilidades de afrontamiento y más en los de solución de problemas o
de reestructuración cognitiva (Dobson y cols., 2000). En su reciente revisión, Dobson y Dozois (2001) ofrecen nombres
concretos y tan dispares de las principales terapias cognitivas, como: 1. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis.
2. La terapia cognitiva de A. Beck. 3. El entrenamiento autoinstruccional de D. Meichenbaum. 4. La reestructuración
racional sistemática de M. Goldfried. 5. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad de R. Suinn y F. Richardson. 6. El
entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum. 7. La terapia de solución de problemas de T. D’Zurilla, M.
Goldfried y A. Nezu. 8. La terapia de autocontrol de L. Rehm. 9. Los modelos estructurales/constructivistas, por ejemplo,
de V. Guidano y G. Liotti. Por otro lado, y para Gonçalves (1993), habría cinco paradigmas principales: 1) condicionamiento
encubierto; 2) autocontrol; 3) habilidades de afrontamiento; 4) reestructuración cognitiva y 5) el paradigma
constructivista-evolutivo. En nuestra opinión (véase Caro, 1995a, 1997a, 2003a) los principales modelos cognitivos quedan
perfectamente recogidos en tres bloques, que a niveles epistemológicos se reducirían a dos (como luego veremos) y que
son: 1. Modelos de reestructuración cognitiva: que incluirían, entre otras, las terapias de Beck y de Ellis. 2. Modelos
cognitivo-comportamentales: que incluirían, entre otras, por ejemplo el entrenamiento en inoculación de estrés de
Meichenbaum, o la terapia de solución de problemas de Nezu y colaboradores. 3. Modelos
construccionistas/constructivistas: que incluirían por ejemplo, la psicoterapia cognitivo-narrativa de Gonçalves (1994;
1997) o la terapia cognitiva postracionalista de Guidano (1991, 1997). Esta clasificación se basa, por tanto, por una parte
en su cercanía con otras. Es decir, parece haber una cierta igualdad en considerar a los modelos de reestructuración y a
los constructivistas como “tipos básicos” dentro del modelo cognitivo. Por otro lado, no podemos ni debemos dejar de
resaltar los desarrollos que muchos autores conductuales nos ofrecieron y que dio como resultado el modelo cognitivo -
comportamental, dentro del modelo cognitivo. Nos hemos referido en otro lugar (Caro, 2003b) al problema del
etiquetado del modelo cognitivo y a él referimos al lector. No obstante, y para resumir esta cuestión que luego se
expondrá más extensamente, creemos que podemos asumir que la “etiqueta” que mejor recoge el espíritu del modelo
cognitivo, como paradigma, es la de “modelo cognitivo” y que dentro de ella se puede practicar la terapia cognitiva de
diversos modos y maneras. Finalmente, avala esta clasificación el supuesto de que detrás de cada modelo, dentro del
paradigma cognitivo, existirían tres metáforas bien diferentes (Meichenbaum, 1995). En ello y en sus definiciones entramos
a continuación. 4.1. Los principales modelos cognitivos: definición Las terapias de reestructuración cognitiva se
desarrollaron por teóricos con entrenamiento psicodinámico, y ante todo destacaban el papel del significado. Se
caracterizan por defender que lo que una persona piensa (o dice) no es tan importante como lo que cree. Su tarea
consiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad o validez de las creencias disponibles (Hollon y Beck,
1994). El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) y sintetizado por Clark
(1995) entiende a la terapia cognitiva como siendo “una psicoterapia estructurada, con limite de tiempo orientada hacia
el problema y dirigida a modificar las actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en
trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos
desadaptativos como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos
conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas,
derivadas de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y
la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los individuos a ajustar su pensamiento con la realidad” (p. 155).
Es decir, la meta de la terapia cognitiva está en corregir el procesamiento distorsionado de la información, así como las
creencias y supuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emociones (Beck y Weishaar, 1989). Estas
terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metáfora del procesamiento de la información (Meichenbaum,
1995). Por su parte, las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolladas por teóricos con entrenamiento conductual,
conceptualizan el pensamiento de forma más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubiertos
(conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas
manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas (Hollon y Beck,
1994). Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos dicho modelo con la metáfora del condicionamiento.
Entrarían dentro de esta clasificación modelos como el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1977;
Ruíz, 1997) o la solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), más desarrollada en la actualidad a través de los
trabajos de Nezu y su grupo (Nezu y cols., 1997a). Para Vallis (1991) estas terapias serían tipos de modelos cognitivos que
se han desarrollado a partir de la terapia de conducta y que, por tanto, comparten con ella características tales como la
elevada estructuración, y la de ser modelos de naturaleza didáctica y educativa. Existe, pues, una gran cercanía entre
estos dos modelos. La terapia de conducta y la terapia cognitiva comparten, pues, las siguientes características (en Arnkoff
y Glass, 1992): 1) Una relación de colaboración entre terapeuta y cliente. 2) El supuesto de que los trastornos emocionales
y la conducta son, en parte, una función de los trastornos en los procesos cognitivos. 3) El foco está en cambiar
cogniciones para producir los cambios deseados en el afecto y la conducta. 4) Son formas de tratamiento, generalmente,
de tiempo limitado y educativas que se centran en problemas-meta específicos. Aunque volveremos sobre la cuestión
del etiquetado del modelo cognitivo por considerarla muy importante en este capítulo de revisión del estado actual del
modelo, debemos recalcar las diferencias entre un modelo de reestructuración y otro de tipo cognitivo-comportamental.
Newell y Dryden (1991) se pronuncian claramente diferenciándolos. Mientras que los primeros destacan ante todo el
papel de la cognición, los segundos destacan el papel de otros sistemas de respuesta (como el fisiológico, por ejemplo)
y la interacción recíproca entre estos sistemas de respuesta y el ambiente, utilizando fundamentalmente el principio del
“determinismo recíproco” de Bandura (1978). Las metas de la terapia cognitivo-comportamental están unidas a este
importante concepto y suponen que el cliente se de cuenta de la interacción entre las cogniciones disfuncionales y las
conductas (y la posibilidad de cambiar esta interacción) a través de una combinación de intervenciones cognitivas,
conductuales y fisiológicas. Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo en estos enfoques y el enfoque
construccionista, que correspondería a una tercera metáfora la de la narrativa constructiva (Meichenbaum, 1995). La
relativamente corta historia del construccionismo y su “afán por el descubrimiento” hace que su definición sea más
complicada. Como señala Anderson (citado en Neimeyer, 1993, p. 137) “la terapia constructivista no es tanto una técnica
como un contexto filosófico dentro del cual se hace terapia, y es más el producto de un zeigeist que el parto del ingenio
de un único teórico...”. El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias que destacan, los siguientes principios
(Guidano, 1991; Mahoney, 1991, 1995; Neimeyer, 1993, 1995): 1. Los seres humanos son participantes proactivos (y no
pasivos de forma reactiva) en su propia experiencia –es decir, en toda su percepción, memoria y conocimiento. El
conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo. Es decir, los seres humanos no reaccionamos , de forma
pasiva, a los estímulos que nos llegan de fuera, no somos una máquina que procesa datos, sino participantes activos que
nos “anticipamos” a dichos “datos”, desarrollando “planes” (y no “mapas” de los eventos) para organizar nuestra actividad.
2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a niveles tácitos de conciencia. Es decir,
el constructivismo recupera el papel de procesos no conscientes, tácitos, (por ejemplo, a través del núcleo metafísico
central) que están fuera de la conciencia, que dirigen, pero no marcan, el contenido de la experiencia consciente. 3. La
experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos individualizados,
autoorganizadores, que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación) de los patrones experienciales. Los
sistemas humanos son sistemas caracterizados por un desarrollo autoorganizativo, que busca proteger y mantener la
coherencia y la integridad interna. El constructivismo da una gran importancia al sí mismo y a todos los procesos que
contribuyen a nuestra identidad personal. Lo que plantean los autores constructivistas es la tendencia a mantener y
preservar nuestra identidad personal (auto-organización) de manera que cuando tenemos experiencias que no podemos
integrar en nuestro sí mismo, podemos desarrollar problemas de tipo psicológico. 4. Estos modelos asumen parte de los
presupuestos del construccionismo social y sobre todo aquel en el que se afirma la constitución social de los sistemas de
creencias y de lo que podemos llamar nuestras “realidades”. El conocimiento no es un acto individual, sino consecuencia
de un proceso de negociación social. Partiendo de esto, se asume que diversas culturas, subculturas, momentos
históricos, etc., van a contribuir a esta constitución social determinando todo nuestro sistema de creencias, valoraciones,
actitudes, etc. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto social. Conocemos el mundo y a nosotros mismos
en un marco de relaciones, en un marco interpersonal, siempre en conexión con nuestra relación con los otros (ver al
respecto, Gergen, 1991). 5. Uno de los presupuestos básicos mantiene que no podemos afirmar la validez del
conocimiento, sino su viabilidad. Una construcción es viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo
o el grupo que la mantiene en un momento determinado, al igual que está en función de su grado de coherencia respecto
al sistema personal o social en el que se incluye. El modelo construccionista critica la visión modernista sobre el
conocimiento humano (véase apartado 1). Puesto que no podemos hacer copias precisas y exactas de la realidad, nuestro
conocimiento no puede aspirar a ser válido. Ahora bien, la alternativa constructivista no es la de plantear o buscar un
conocimiento no válido, lógicamente. En su lugar, optan por el concepto de viabilidad que permite a un terapeuta entrar
a discutir con su paciente sus creencias y modificarlas, no en función de su ajuste objetivo al mundo de los hechos, sino
en función de sus consecuencias (si mantiene o rompe sus procesos de significado, su visión de sí mismo, etc.) para el
paciente.