Estos fármacos harán un agonismo funcional de monoaminas (5HT, NA y DA), de todos menos la dopamina.

Un grupo
lo hará bloqueando las bombas de recaptación, haciendo que funcionen menos. Si hago que las bombas trabajen
menos hago un agonismo funcional. Los tricíclicos y los IR (inhibidor de recaptación) harán esto. La letra posterior
indica el NT. Los duales inhiben la recaptación de dos sistemas.

Otros fármacos inhiben las enzimas que degradan lo que la bomba lleva dentro. Estos son los IMAO, y también hacen
un agonismo funcional.

Otros actuaran sobre los receptores, usando los mecanismos que hemos visto hasta ahora, haciendo también un
agonismo funcional.

TEMA 7. ANTIDEPRESIVOS

7.1. Hipótesis biológica y mecanismos de acción → DEPRESIÓN: DISFUNCIÓN MONOAMINÉRGICA

Es antigua. Todos antidepresivos suben aminas (serotonina,

noradrenalina y en menor grado, dopamina).

La primera hipótesis biológica fue “si los tricíclicos me suben

las aminas, quiere decir que los depresivos tienen déficit de
estas”. Se intentaron mirar los niveles y vieron si había
cambios en los receptores (si tengo menos
neurotransmisores, tendré cambios en el perfil receptorial,
tanto aumentos como cambios de afinidad). Se encontraron
la sorpresa que no parecía que tuvieran cambios en los niveles de neurotransmisor ni afinidad (y no lo entendían
porque los antidepresivos lo que hacen es subirlos).

Los fármacos antituberculosos hacían subir estas vías también, deduciendo que estas vías serían deficitarias y por esto
el estado de ánimo era bajo. La depresión, según esta hipótesis, está involucrada con vías hipoactivadas de NA, 5HT y,
en menos intensidad, DA (incapacidad para sentir placer). Puede haber hipersensibilidad en los receptores pre y post
sinapsis, ya que se acaba saturando la célula y ésta acaba por no responder.

Empezaron a mirar donde estaba el error y encontraron

qué pasaba. Trastornos bipolares van con otras hipótesis
(aunque sean afectivos).

Depresión: déficit de transmisión de las monoaminas,

considerado como la acción entre el neurotransmisor y el
receptor:

- NA: Déficit intenso.

- 5HT: Déficit intenso.
- DA: Déficit moderado.

Se vio dónde había el error: no estaba en la cantidad de

neurotransmisión ni en las afinidades, sino en la transducción
de señal. Cuando las aminas se unían a los neuroreceptores, la
señal era disfuncional. Mala calidad de la transmisión.

Vieron que esto conducía a un déficit de unas determinadas

proteínas que produce la neurona: los factores neurotróficos.
Estos sirven para que las neuronas tengan su propio
metabolismo y funcionen correctamente. El factor de
crecimiento nervioso es un factor neurotrópico.
Esta mala traducción de señales hace que haya una disminución de los factores neurotróficos y esto hace que la
neurona no funcione como toca (puede generar muerte neuronal “apoptosis”, que sea más pequeña, etc.). La
psicoterapia y fármacos aumentan los factores neurotróficos. En el hipocampo, en depresión, hay una disminución de
tamaño, explicando un empeoramiento cognitivo y la falta de memoria anterógrada. Se buscarán fármacos para
corregir esta disfunción.

Los antidepresivos no hacen que la traducción sea más buena, sino que aumentan los niveles de señal (pueden
estimular más receptores) y revierten este mal funcionamiento. Son agonistas funcionales de algunos de los tres
sistemas (o de los 3). Esta función noradrenérgica, dopaminérgica o serotoninérgica será más fuerte.

Déficit pseudomonoaminérgico. Cuando la relación entre NT y receptor está equilibrada, si aun así, aparecen síntomas
de estado de ánimo, podríamos estar hablando del déficit pseudomonoaminérgico. El problema aparece una vez se ha
producido la transmisión. El mensaje no se traduce bien y ello tiene consecuencias en la neuronas postsináptica:

- Mala traducción del mensaje. Se inicia con una serie de factores neurotróficos, relacionados con la nutrición,
el mantenimiento de la estructura y el funcionamiento de la neurona postsináptica.
* Reducción tamaño neuronal → disfunción neuronal → apoptosis → depresión
- 10% de los pacientes aproximadamente.

Disfunción monoaminérgica. A efectos prácticos, a nivel de organismo, nos encontramos ante un déficit de la
transmisión monoaminérgica.

Mecanismo de acción

Agonistas funcionales monaminérgicos → 5-HT, NA, DA

Algunos de uno, otros de dos y otros de tres. La mayoría tocan los 3. La DA es la que menos debemos aumentar ya que
puede generar adicción y sintomatología psicótica.

Todos los antidepresivos funcionan más o menos de la misma manera.

Tanto en un caso como en el otro, la solución será optar por suministrar agonistas funcionales.

Distintos tipos de depresión:

- 5HT: Tipo ansioso. Las más ligadas a déficit de serotonina, son depresiones más inquietas y agitadas. Está
implicada en la mayoría.
- NA: Tipo apatía/fobia. Las más ligadas a déficit de noradrenalina, son depresión más inhibidas y apáticas.
- DA: En la tercera edad es frecuente encontrar depresiones ligadas a la falta de transmisión dopaminérgica. En
personas que nunca han tenido antecedentes de depresión, al llegar a la tercera edad, aparecen síntomas
depresivos. Evolutivamente hablando, la transmisión dopaminérgica suele caer en condiciones normales y esa
caída puede provocar los síntomas. A nivel de población general es un sistema que no está muy implicado en
la depresión, ya que el placer y bienestar estan afectados pero no se trabajan con la regulación de la dopamina.
Secundarismos

Debemos tener en cuenta, a parte de la gran cantidad de mecanismos de acción terapéuticos, también los mecanismos
de acción no terapéuticos, y por lo tanto, los efectos adversos.

En el caso de antidepresivos es un tema especialmente importante ya que está directamente relacionado con la
adherencia al tratamiento (la capacidad que tiene el paciente para adherirse al tratamiento y, por lo tanto, seguirlo o
no). Los mismos mecanismos de acción terapéuticos de los antidepresivos pueden provocar efectos adversos:

Busco estos agonismos funcionales, pero, a la

vez, estos también me pueden dar efectos
adversos.

Los EA más frecuentes son el malestar

intestinal (náuseas, vómitos o diarreas),
dando dosis pequeñas en un inicio para
generar tolerabilidad.

A nivel general se necesita de 2 a 4 semanas

para que haya una reorganización del
equilibrio de receptores de las células, por
esto debemos esperar entre 6 o 8 semanas
para ver si el fármaco es eficaz o no. Por esto
los cambios anímicos de las primeras
semanas son efecto placebo.

En personas sin depresión, tomar estos medicamentos no mejora tu estado de ánimo. Lo único que tendrá es sedación-
insomnio y otros EA.

Serotonina

Aumento de serotonina indica lo que nos puede dar y el receptor, porque tenemos antidepresivos que pueden aumentar
la serotonina de diferente manera.

El mecanismo químico que tendríamos de actuar en la serotonina sobre el 5-HT2 sería mediante el antagonismo
presináptico. Si antagoniza el 5-HT2 tienen menos efectos adversos de este tipo.

Lo mismo ocurre con el 5-HT3.

Serotoninérgico por ejemplo retarda el orgasmo (se da para eyaculación precoz).

Las tres aminas están implicadas en la mayoría de procesos funcionales.

Los antidepresivos son de los que más tardan en tener efectos terapéuticos. Como la mayoría son muy
serotoninérgicos acostumbran a tener problemas gastrointestinales (persona con depresión que empieza con un
fármaco y empieza con vómitos lo deja). Se tendría que avisar al paciente de la tolerabilidad. No se acostumbra a dar
toda la dosis de golpe, para que los efectos adversos hagan tolerancia.

Noradrenalina

Los ansiolíticos noradrenérgicos eran antagonistas funcionales de la noradrenalina, por lo tanto, reducían el efecto de
la noradrenalina. Si doy un antidepresivo que aumenta el efecto, pasa de ansiolítico a ansiogénico.

El neurotransmisor del sistema simpático era la noradrenalina, y del parasimpático, la acetilcolina. Estos sistemas se
regulan “si subo mucho el simpático, el parasimpático baja, y baja la acetilcolina, y tendré efectos anticolinérgicos”. Si
doy mucha noradrenalina, la Ach del parasimpático me baja y tendré efectos: los anticolinérgicos, como antagonistas
M1, produce retención urinaria, restreñimiento, visión borrosa, sequedad de boca, etc. Subida de NA, baja
parasimpático.

Ansiedad vegetativa. Pseudocolinérgicos: síntomas parecidos a los colinérgicos.

Dopamina

Si subimos la dopamina, los principales efectos son activación general, psicosis, etc. Sólo tenemos el bupoprión (dual
de NA y DA) como más dopaminérgico, no se suelen ver efectos dopaminérgicos en antidepresivos.

A veces tenemos persona con episodio depresivo, y le damos un antidepresivo. Si le damos un ISRS, y la persona hace
un cuadro maníaco, significa que estamos en un trastorno bipolar (no en una depresión).

También pueden aparecer trastornos motores.

Cuestiones más clínicas

- Efecto terapéutico demorado. Mínimo 2-4 semanas. Restablecimiento alteración perfil receptorial
(restablecimiento del perfil adecuado de los receptores).
- Se recomienda esperar 6-8 semanas antes de considerar el tratamiento ineficaz (para poderlo cambiar).
- La mejoría clínica inicial que manifiestan algunos pacientes es efecto placebo (30%). Lo que vemos antes de
las 2 semanas, es placebo (que es muy frecuente).
- Sin beneficios en individuos sanos. Pueden producir:
✓ Sedación-insomnio.
✓ Disminución rendimiento intelectual.
✓ Disfunciones sexuales.
✓ Molestias anticolinérgicas.
- Por el efecto terapéutico demorado y los efectos adversos (desde el primer día) se complica la adherencia al
tratamiento.
7.2. Antidepresivos tricícliclos

MECANISMO DE ACCIÓN: agonistas funcionales monoaminérgicos (bloqueo bombas recaptación). Aumentan NA,
5-HT y DA (en menor medida).

Son inhibidores de la recaptación de la noradrenalina, serotonina, y en menor grado de afinidad, de la dopamina.

Bloquea la receptación (impide que haga la acción).

Mecanismo de acción:

- Funcional: agonistas funcionales monoaminérgicos.

- Químico: bloqueo bombas de recaptación de NA,
5HT y DA.
o Mayor afinidad por NA y 5HT.
o Menor afinidad por DA.
- Son muy eficaces, se suelen dar en las depresiones
melancólicas.

Si hablamos de un antidepresivo de NA, solo actuará sobre la neurona NA.

Efectos adversos

Los antidepresivos tricíclicos, a parte de los efectos adversos producidos por el agonismo monaminérgico, también
tienen mecanismos de acción no terapéuticos que producen efectos adversos (antagonismos):

Alteración de la memoria y aprendizaje

Síndrome confusional
Somnolencia
M1 Visión borrosa
Sequedad de boca
Estreñimiento
Retención urinaria
Mareo
Alfa 1
Disminución de la tensión arterial
Somnolencia (sedación)
H1
Aumento de peso

Son antagonistas muscarínicos, adrenérgicos e histaminérgicos.

- Antagonismo colinérgico M1: Las alteraciones de memoria y aprendizaje, junto con el síndrome confusional
son efectos centrales, mientras que los demás son efectos más periféricos.
- ALFA1: postsináptico.

No hacen aumentar de peso (efectos en aminas producen también a veces reducción de hambre) aunque sea
antihistamínico.
Farmacocinética (tricíclicos)

Absorción Distribución
V.o. (buena para alcanzar la diana terapéutica, pero - T.máx: 2-8h (v.o.).
incompleta). - >90% fijación proteínas plasmáticas
V.e. y v.i. excepcionales (riesgo cardiovascular). Cuando - T1/2: 10-70h.
no se puede o no se quiere tomar por VO.
Grandes diferencias individuales (código genético) a Metabolismo
dosis idéntica. Es necesario hacer una analítica para - Hepático. Sistema del citocromo P450.
valorar el incumplimiento o déficit de absorción. - Todos con metabolitos activos.
- Si hay poca cantidad de fármaco en sangre: se
puede interpretar como un problema de Excreción
adherencia al tratamiento (el paciente no está - Renal multifásica: mitad dosis a los 2-3 días y el
tomando el fármaco). resto en semanas.
- Si hay gran cantidad de fármaco en sangre:
déficit de absorción.

Farmacodinámica

Indicaciones Contraindicaciones
Trastorno depresivo mayor (TDM). Son muy eficaces, Infarto miocardio, cardiopatías, hipertensión.
sobre todo en la melancólica. Hepatopatías y nefropatías.
Trastorno de pánico con o sin agorafobia. Glaucoma.
Estrés post-traumático (diminución recuerdo y Epilepsia.
pesadillas). Diabetes. Por la hipertensión.
Bulimia nerviosa. Fluoxetina. Estados toxicoconfusionales.
Terrores nocturnos. Primer trimestre embarazo (teratogénesis).
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Es una opción
terapéutica, pero no la primera. Clomipramina cuando
los otros fármacos no funcionan.
Eneuresis nocturna (dosis bajas / más de 6 años).
Los más serotoninérgicos pueden tener indicación para
la ansiedad.

Los tricíclicos son fármacos que hacen trabajar mucho el hígado y los riñones. Problemas cardiovasculares y diabetes
se comparte con todos, ya que pueden llegar a tener un índice tóxico.

Ideas de suicidio activas están contraindicadas con antidepresivos, porque como revierten mucho la parte conductual,
la persona se suicida.

Seguridad

- Índice terapéutico medio. Como antipsicóticos, es mejor cuanto más alto es.
- Intoxicación grave (dosis de 15 días). Síndrome confusional que puede evolucionar a coma y depresión
respiratoria. Es mortal. Hay que dispensar el fármaco semanalmente para que el paciente no tenga la opción
de intoxicarse, basta con la dosis para 15 días para llegar a la intoxicación.
✓ Hospitalización / Dispensar fármaco de una semana.
- Pauta tratamiento para tolerabilidad. Se empieza con dosis subclínicas y se va aumentado hasta alcanzar la
dosis terapéutica, para ayudar a la tolerancia de los efectos adversos, y a la adherencia.
✓ Dosis iniciales bajas (25-75 mg).
✓ Aumentar 25 mg cada 24-48h, hasta la dosis terapéutica. Para tolerancia a los efectos secundarios.
- No adictivos. No actúan sobre las vías de recompensa (accumbens), no tienen propiedades gratificantes, ya
que no potencian un estado de ánimo ficticio, sino que permiten una activación mínima. Pero retirada puede
generar cuadro.
Efectos adversos de los tricíclicos:

Frecuentes Poco frecuentes

Somnolencia. Antagonista muscarínico, colinérgico. Visión borrosa. Anticolinérgico.
Mareo. Disfunción sexual.
Disgeusia. Trastorno del sentido del gusto. Diarrea.
Cefalea. Hiperhidrosis.
Sequedad de boca. Hipotensión.
Insomnio.
Vómitos.

Genérico Efecto
Amitriptilina 5-HT = NA
Clomipramina (indicado para el TOC) 5-HT > NA
Doxepina 5-HT = NA
Imipramina 5HT = NA
Lofepramina 5HT < NA
Nortriptilina 5HT < NA
Trimipramina 5HT < NA
Maprotilina (estructura tetracíclica. Efectos farmacológicos similares a los tricíclicos). 5HT < NA
No tenemos ningún genérico.

Hay diferencias en la afinidad del bloqueo de las bombas que hay que tener en cuenta.

DEPRESIÓN: sentimientos y emociones (tristeza, abandono, etc.): serotoninérgico / noradrenérgico: sobre todo
depresiones reactivas o moderadas (disfunción social y cognitivo) / dopamina: más depresiones melancólicas, las más
graves (se afectan los 3 sistemas).
7.3. Inhibidores de la monoamiooxidasa (IMAO)

MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas funcionales monoaminérgicos (inhibición enzima monoaminooxidasa). Es la

enzima que degrada las catecolaminas y la serotonina.

Funcional: agonistas funcionales monoaminérgicos / químico: inhibición enzima monoaminooxidasa (MAO)

La MAO las degrada y los fármacos inhiben la actividad de estas enzimas, inhiben la degradación de estos
neurotransmisores, y por lo tanto, tendré más. Es otro mecanismo químico que permite aumentar neurotransmisores
(como los tricíclicos) aunque con un mecanismo de acción diferente. Por lo tanto, son agonistas funcionales.

Hay dos formas de monoaminooxidasa. Isoformas:

- MAOa (NA, 5-HT, DA). Nos degrada básicamente NA y 5-HT (mayor afinidad).
- MAOb (NA, 5-HT, DA). Degrada básicamente DA (mayor afinidad).

Normalmente tenemos selectividad de degradación (si son de la MAOa, la MAOb o las dos) y también si son reversibles
o irreversibles (se enganchan o no). Si doy un inhibidor de estas enzimas me inhibirá el metabolismo de todas las
monaminas del cuerpo. Si son IMAOS que se enganchan bastante, tienen comidas prohibidas (que ya son una fuente
muy grande de monoaminas, y sino habría exceso, y accidentes cardíacos).

Estas sustancias inhiben el metabolismo de estos neurotransmisores. La MAO es una enzima intraneuronal.

Los IMAO trabajan dentro de la neurona presináptica. Al

inhibir la degradación del NT, tenemos más cantidad de
NT preparado para salir al espacio sináptico.

Cuando la MAO entra, destruye lo que hay dentro del

botón presináptico. Si esto se inhibe, tendremos los NT
listos para salir, evitando el proceso de destruirlo y
sintetizarlo nuevamente. Lo mismo que ha salido, va a
entrar y como no se ha destruido mantendrá su potencial
de acción.

Los IMAOS pues, pueden ser (diferentes interacciones):

Selectivos vs. No selectivos: hay IMAO que impiden la acción de

MAO concretas (a o b) y otros que podrán actuar sobre cualquier
tipo de MAO (a y b).

Tipo de acción (reversiblo o irreversible sobre la enzima):

- Reversible: Las IMAO trabajan sobre la MAO inhibiéndola, de

manera que se podrán despegar de ella y dejándola trabajar
después.
- Irreversible: La MAO queda inhibida permanentemente.

Si se pudiera conseguir un IMAOa permanente solo en el cerebro, conseguiríamos un efecto muy bueno. Pero estas
enzimas también están en el estómago, intestino e hígado (generando EA y efectos tóxicos), y en el corazón (efectos
cardiovasculares e hipertensión).

Recordemos que teníamos MAOa (serotonina y noradrenalina) y MAOb (dopamina). Pueden quedar enganchadas de
forma crónica a la monoaminooxidasas (irreversibles), ejemplo de la excepción a la vida media.

También tenemos IMAO reversible, que son los que se dan principalmente (más fáciles de prescribir y no tienen
incompatibilidad con dietas o fármacos). IMAO inhibe la monoaminooxidasa en todas partes.
Efectos adversos

Son los mecanismos de acción no terapéuticos (antagonismos), que aparecen con menor intensidad que en los
antidepresivos tricíclicos:

Alteración de la memoria y aprendizaje

Síndrome confusional
Somnolencia
M1 Visión borrosa
Sequedad de boca
Estreñimiento
Retención urinaria
Somnolencia (sedación)
H1
Aumento de peso

Los IMAO traen muchas complicaciones a nivel de dieta y a nivel de interacciones farmacológicos, pero los EA son
menores y además, no actúan en el alfa 1.

Farmacocinética

En los irreversibles, la farmacocinética es innecesaria, ya que una vez el fármaco actúa, ya no necesito una dosis
constante en sangre, ya que, aunque el fármaco abandone el cuerpo, el efecto permanece. Estas descripciones sirven
más para los reversibles.

Absorción
- v.o. buena (única utilizada).
Distribución
- T. máx: 1-2h.
- 50% fijación proteínas plasmáticas
- Vida media (t1/2) reversible es 0,2-3h / en
irreversible no tiene sentido hablar de esto.
Excreción
- Renal: en buena parte sin modificación.
Metabolismo
- Hepático. CYP2C19, metabolitos inactivos.
- Proceso de acetilación rápido (24h) → otra vía
de degradación. Este proceso es muy rápido, en
24h se elimina el IMAO, pero en población
caucasiana (50% tardarán más, son acetiladores
lentos). Europeos 50% acetiladores lentos.
Acetilación es un mecanismo químico del
metabolismo en este caso.

Las aminas no sólo son NT, también están implicadas en otros sistemas del organismo. Al introducir IMAO irreversible,
estaríamos impidiendo degradar las aminas en otros sistemas del organismo.

Farmacodinámica

Indicaciones Contraindicaciones
Trastorno depresivo mayor. Eficacia similar a los Infarto miocardio, cardiopatías, hipertensión (NA).
tricíclicos, en especial recomendados en síntomas Hepatopatías y nefropatías.
atípicos: Alcoholismo.
- Ansioso-fóbico. Enfermedad de Parkinson. Se dan fármacos que
- Histeriforme. Rasgos histriónicos. Cluster B de incrementen el funcionamiento del sistema DA. Si damos
personalidad (impulsividad, teatralidad, IMAOb, potenciaremos el sistema de dopamina, pero si
dramatismo). tengo Parkinson y ya doy un fármaco que regula la DA
Trastorno de pánico con o sin agorafobia. tendremos agitación y psicoticismo. Además, con el
Fobia social. IMAO también potencio el sistema 5HT y la NA y esto
Trastorno obsesivo-compulsivo. puede generar ansiedad, agitación y delirios.
Diabetes.
Primer trimestre de embarazo.
Seguridad

No son de manejo fácil en la clínica.

- Índice terapéutico medio. Los IMAO, al no ser espe´cificos, actúan en todo el cuerpo, no sólo en el SNC. Actúan
sobre todas las aminas, no sólo sobre 5HT, NA y DA. Cuando se acumulan aparecen efectos adversos. Aminas
exógenas: las que ingerimos con los alimentos.
- Riesgo crisis hipertensión arterial graves. Transgresión normas dietéticas y farmacológicas. Instrucciones y
recuerdo a cada visita.
✓ Inhibición MAO intestinal y hepática → acumulación aminas vasopresoras exógenas (tiramina). La
monoaminooxidasa metaboliza todas las monoaminas (algunas son simpáticomiméticas, y si las
inhibo, tendré muchas)
- Pauta tratamiento para tolerabilidad (acostumbrarse a los EA):
✓ Incremento paulatino (15 mg/semana).
✓ Entre 1-3 semanas aumento hasta dosis máxima, que varía mucho entre personas.
✓ Evitar administración vespertina (insomnio). Evitar administración vespertina, por la tarde se ha de
evitar administrar el fármaco.
- Intoxicación grave (hospitalización). Efecto 12-24h. Agitación o sedación que puede progresar a coma.
Hipertermia, taquicardia, hipertensión y colapso cardiocirculatorio con riesgo de muerte.
- No adictivos.

Precauciones dietéticas y farmacológicas durante el tratamiento

Las interacciones continúan 15 días después de interrumpir el tratamiento (se necesitan 2 semanas para fabricar nueva
MAO).

Dietéticas Farmacológicas
Quesos fermentados (brie, camembert, etc. incluidos). Se acepta fresco. Anfetaminas y anorexígenos.
Alcohol. Cerveza con o sin alcohol, vinos aromáticos y tintos (se acepta un poco Anticolinérgicos.
de vino blanco). Antihipertensivos.
Gambas y conservas. Embutidos curados, caviar, ahumados, escabeche. Antihistamínicos.
Vísceras. Hígado, patés, etc. Antiasmáticos.
Plátanos, aguacates, fresas, habas. Analgésicos.
Frutos secos. Pasas e higos. Anestésicos generales y locales.
Sopas precocinadas y soja. Antigripales.
Café, té, cacao. Descongestivos nasales.
Si es IMAO irreversible están prohibidos / si es reversible, con mucha precaución.

Efectos adversos

Excitación DA.

Frecuentes Poco frecuentes

Visión borrosa. Diarrea.
Disfunción sexual. Estreñimiento.
Somnolencia. Edema periférico.
Excitación. Anorexia.
Cansancio general. Sequedad de boca.
Cefalea.
Hiperhidrosis.
Insomnio.
Aumento del hambre.
Hipotensión ortostática.
Temblores.
ANTIDEPRESIVOS IMAO

Genérico Efecto
Fenelcina Irreversible no selectivo
Tranilcipromina (efecto parecido a las anfetaminas -efecto de activación al subir la Irreversible no selectivo
NA-, riesgo a la hora de retirarlo)
Ipronlacida Irreversible no selectivo
Clorgilina Irreversible MAOa
Rasagilina* Irreversible MAOb
Deprenil / Selegilina* Irreversible MAOb
Moclobemida (no se queda enganchado, sube serotonina y noradrenalina que es lo Reversible MAOa
que interesa, es el que se usa más).
*Muy dopaminérgicos. No los vemos en depresivos, más en problemas de parkinson.
7.4. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

MECANISMO DE ACCIÓN

Agonistas funcionales serotoninérgicos (bloqueo

“selectivo” bombas recaptación 5-HT).

- Funcional: agonista funcional serotoninérgico.

- Químico: bloqueo “selectivo” de las bombas de
recaptación 5HT.
Selectivo: tanto Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina
tocan otras bombas de recaptación a parte de la de
5HT. Pero como grupo los ISRS son considerados
selectivos de 5HT.

Son los AD más prescritos.

Farmacocinética

No es complicada, excepto con fluoxetina (tiene vida media muy larga).

Absorción Excreción:
- v.o. buena (única utilizada). - Renal
Distribución Metabolismo
- T.máx. 2-8h. - Hepático. CYP2D6, CYP3A4 y CYP2C19
- 75-95% fijación proteínas plasmáticas. - Sin metabolitos activos, excepto fluoxetina
- T1/2: 15-35h. Por lo general tienen una vida (norfluoxetina → t1/2 de 10 días. El único ISRS
media larga, tomando solo uno al día. La con metabolitos activos.
excepción es la fluoxetina, de 4 días, ya que es la
única que tiene un metabolito activo,
extendiendo mucho los efectos del fármaco.

Farmacodinámica

Indicaciones Contraindicaciones
Trastorno depresivo mayor. Tiene una eficacia muy Ideas de suicidio. No es lo mismo que las ideas de
parecida a la de los tricíclicos. Son la opción terapéutica muerte, ya que en las de suicidio realmente piensas cómo
más utilizada, no es la primera opción si existen te matarías.
síntomas: Hipomanía.
- Síntomas melancólicos. Trastorno bipolar. Solo se dan estabilizadores del estado
- Síntomas psicóticos. de ánimo, ya que si se lo damos le provocaremos manía.
Trastorno de pánico con o sin agorafobia. La Paroxetina Diabetes.
sería la mejor opción dentro del grupo ISRS. Epilepsia.
Ansiedad generalizada. Hiponatremia. Bajo nivel de sodio en la sangre.
Estrés postraumático. Hipovolemia. Diminución del volumen total de sangre en
Fobia social. el cuerpo.
Bulimia (fluoxetina). Deseo sexual inhibido.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Opción más utilizada
para tratar este trastorno.
Agresión y conducta impulsiva. Relacionada con la 5HT.
Disfora premenstrual.
Fibromialgia. Elevan el umbral del dolor, notándolo
menos.
Eyaculación precoz. Uno de los EA de los IRS se convierte
en una indicación en un porcentaje inferior. Consiguen
retrasar la eyaculación.
Desde el punto de vista de la seguridad y los efectos adversos tienen un mecanismo de acción muy bueno. Por lo tanto
se han investigado distintas indicaciones.

Muy buenos ansiolíticos.

Indicación para la bulimia (fluoxetina) y para la conducta agresiva e impulsiva. Frenan el impulso.

Seguridad

- Índice terapéutico alto. Es una ganancia respecto a los antidepresivos anteriores, ya que los EA son leves y no
graves.
- Toxicidad baja y relativa seguridad con sobredosis. No se ha descrito cardiotoxicidad.
- Intoxicación. Menos grave que con tricíclicos e IMAO y aparece por interacciones medicamentosas o existencia
de patologías médicas graves. Al tener toxicidad baja, la intoxicación suele llegar por la interacción con otros
medicamentos o patologías ya existentes.
* Cuadro de: somnolencia, síndrome confusional, convulsiones.
- No potencian efectos de alcohol, sedantes, anticolinérgicos y antihistamínicos. No potencias los efectos porque
los mecanismos de acción son diferentes.
- No adictivos. Todos pueden hacer cuadros de retirada (si deja de tomar antidepresivo de golpe, se necesita
disminución progresiva de la dosis).

Instauración gradual de la dosis (pauta general antidepresivos) porque son muy serotoninérgicos.

Efectos adversos

Tiene que ver con el incremento de la transmisión serotoninérgica.

Frecuentes Poco frecuentes

Nerviosismo Dolor abdominal
Diarrea Pérdida del hambre
Somnolencia Aumento del hambre
Hiperhidrosis. Sudoración. Estreñimiento
Cefalea Visión borrosa
Náuseas Artralgia
Disfunción sexual Mialgia
Insomnio Temblores
Taquioarritmias

Cuadro resumen

Genérico
Citalopram (de los más receptados y selectivo, menos EA)
Escitalopram (de los más receptados y selectivo, menos EA)
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
7.5. Inhibidores recaptación noradrenalina (IRN)

Reboxetina

Mecanismo de acción (IRN)

- Funcional: agonistas funcionales noradrenérgicos.

- Químico: Bloqueo selectivo de las bombas de recaptación de NA.

Farmacocinética

Absorción Excreción
- v.o. buena (única utilizada) - Renal mayoritaria. Fecal minoritaria.
Distribución Metabolismo
- T. máx. 2h - Hepático. CYP3A4. Metabolitos inactivos.
- 97% fijación proteínas plasmáticas. - Inductor enzimático. Fomenta el metabolismo
- T1/2: 12-16h de otros fármacos con lo que, seguramente se
requerirá un ajuste en la medicación. Produce
interacciones enzimáticas, este suele ser un
problema bastante común entre los
antidepresivos. Con el tiempo seguramente
tendremos que aumentar la dosis del fármaco.

Farmacodinámica

Indicaciones
Trastorno depresivo mayor. Misma eficacia que ISRS.
Depresiones que sean más catatónicas (aislamiento,
poco contacto social, nivel de actividad bajo).
TDAH (todavía en estudio). Incrementando el NA
activamos el prefrontal y la conducta mejora.
Contraindicaciones
Alteraciones presión arterial. Al aumentar la transmisión
NA aumenta la presión arterial como es el caso de la
Reboxetina. Al bloquearla, aparecen los mareos.
Problemas urinarios. Al incrementar la transmisión NA
en el vegetativo estamos inhibiendo el sistema
parasimpático (dificultando). Por lo tanto, ante
problemas urinarios ya existentes estaría contraindicada
la administración de Reboxetina.
Convulsiones.
Trastorno bipolar.
Ideas suicidas.
Seguridad

- Índice terapéutico alto. Por lo tanto, es muy seguro.

- Instauración gradual dosis para mejorar tolerabilidad.
- Mejora el funcionamiento social de forma selectiva.
- Sin efectos sedantes. Esto pasa por su efecto con la NA, generando activación.
- Intoxicación (pueden aparecer síntomas paradójicos como son la hipotensión ortostática y la hipertensión
arterial).
* Hipotensión ortostática.
* Hipertensión arterial.
* Ansiedad.
* Convulsiones.
- No adictivo.

Efectos adversos

Frecuentes (mayoritariamente a nivel periférico) Poco frecuentes

Sequedad de boca Cefalea
Estreñimiento Mareo
Sudoración Taquicardia
Insomnio (debes tomar el fármaco por la mañana) Hipotensión ortostática
Retención urinaria
Disuria
Vértigo
Disfunción eréctil
Impotencia

Precauciones de la REBOXETINA

- Insuficiencia renal o hepática. Riesgo potencial de acumulación. No se alcanza el nivel de peligro como para
llegar a considerarlo una contraindicación. Pero hay riesgo de acumulación que puede acarrear problemas.
- Ancianos (sin ensayos controlados de seguridad y eficacia). No existen datos, por lo tanto, se extreman las
precauciones. Pauta de introducción gradual, que se ha acabado extendiendo no sólo a ancianos.

Iniciar el tratamiento a dosis mínimas (2mg dos veces al día) para mejorar tolerabilidad. Esta pauta es la que se
aconseja manejar en ancianos. Incluso es mejor repartir la dosis diarias en varias tomas al principio, empezando poco
a poco para que haya más tolerabilidad y los efectos a corto plazo sean más llevaderos.
7.6. Inhibidores duales: IRSN y IRND

Se llaman duales porque inhiben la recaptación en 2 de las 3 bombas. En cualquier de las opciones se inhibe la bomba
de NA, y se combina con 5-HT o DA.

Mecanismo de acción

Funcional: agonistas funcionales de las monoaminas.

Químico

Actúan sobre las bombas.

IRSN IRND

Bloqueo de las bombas de recaptación de 5HT y NA. Bloqueo de las bombas de recaptación de NA y DA.
Bloqueo de las bombas de recaptación de DA pero no Bloqueo para las bombas de recaptación de 5HT pero no
llega al nivel m´nimo para considerar que bloquea las 3 llega al nivel mínimo para considerar que bloquea las 3
bombas. bombas.
Farmacocinética (duales)

Desvenlafaxina (IRSN) Venlafaxina (IRSN)

La Desvelafaxina es el metabolito activo de la
Venlafaxina y está comercializado como fármaco. Absorción
V.o. buena (única utilizada), con presentación retard.
Absorción
V.o. buena (única utilizada). Distribución
Comprimidos liberación prolongada. T.máx: 2-2,5h
30% fijación proteínas plasmáticas.
Distribución T1/2: 6-8h. (vida media corta)
T.máx: 7,5h
30% fijación proteínas plasmáticas. Metabolismo
T1/2: 10-12h Hepático. CYP2D6.
Metabolito activo: desmetilvenlafaxina (t1/2 de 10h).
Metabolismo (compensa su vida media corta)
Hepático. Conjugación con O-Glucorónido (mayoritario) Inhibidor enzimático CYP2D6. Produce una
y CYP3A4. autoinhibición enzimática (autoinhibidor, tendremos que
Inhibiciones enzimáticas irrelevantes. (vs. Sí relevantes aumentar la dosis).
de la Venlafaxina).
Excreción
Excreción Renal.
Renal (45% inalterada). Un 45% del fármaco se va a
eliminar del mismo modo en el que se ingirió. Hasta que
no sale del cuerpo, el efecto sigue siendo el mismo, y por
lo tanto debemos vigilar mucho con las dosis,
aumentando el riesgo de acumulación.
Duloxetina (IRSN) Bupropión (IRND)
Absorción
Absorción V.o. buena (única utilizada)
V.O. buena (única utilizada)
Distribución
Distribución T.máx: 2-3h
T.máx: 6h 80% fijación proteínas plasmáticas
>90% fijación proteínas plasmáticas. T1/2: bifásica. 30% (6h): 70% (14h).
T1/2: 8-17h
Metabolismo
Metabolismo Hepático. CYP2B6, CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP3A4 y
Hepático. CYP2D6 y CYP1A2. CYP2E1
Principal metabolito: hidroxibupropión.
Excreción Inhibidor enzimático CYP2D6. No es autoinductor, solo
Renal y fecal (20%) da una interacción farmacológica.

Excreción
Renal
Farmacodinámica (duales)

Indicaciones
Depresión y patologías relacionadas con la ansiedad.
Trastorno depresivo mayor.
Con IRSN:
Trastorno ansiedad generalizada (TAG)
Fobia social
Trastorno de pánico con o sin agorafobia
Con Duloxetina: Con Bupropión:
Neuropatía diabética dolorosa
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Con Bupropión (único con agonismo funcional de DA):
Desintoxicación tabáquica
Contraindicaciones
Glaucoma.
Trastorno de la conducta alimentaria.
Ideas de suicidio.
Alteraciones cardíacas, hipertensión no controlada.
Antecedentes de manía, diagnóstico de trastorno
bipolar y/o convulsiones.
Trastornos adictivos (que no sea el tabaco).

Seguridad

- Índice terapéutico alto.

- Instauración gradual de la dosis para mejorar tolerabilidad.
- Cuadro de retirada: pesadillas, parestesias, cefaleas, mareo, náuseas, vómitos, irritabilidad. No es un síndrome
de abstinencia, pero tocan DA y por lo tanto, se recomienda el cuadro de retirada. Parestesias: sensación o
conjunto de sensaciones anormales de cosquilleo, calor o frío que experimentan en la piel ciertos enfermos del
sistema nervioso o circulatorio.
- Intoxicación de escasa gravedad: somnolencia, taquicardia y convulsiones.
- IRSN constituyen una alternativa a los antidepresivos tricíclicos:
✓ Eficacia parecida.
✓ Menos efectos adversos.
✓ Menor toxicidad.

Efectos adversos

Frecuentes (IRSN) Frecuentes (IRND)

Astenia, fatiga. Agitación, ansiedad.
Hipertensión. Insomnio.
Náuseas, vómitos. Cefalea.
Estreñimiento. Náuseas, vómitos.
Disfunción sexual. Sequedad de boca.
Sequedad de boca. Estreñimiento.
Anorexia. Dolor abdominal.
Alteraciones del sueño. Temblores.
Sudoración. Alteraciones cutáneas.
Bostezos.
Trastorno de la acomodación (venlafaxina).

Poco frecuentes (IRSN) Poco frecuentes (IRND)

Taquicardia. Arritmias, taquicardia.
Erupciones cutáneas. Hipertensión arterial.
Agitación conductual. Hipotensión ortostática.
Hipotensión ortostática. Fiebre
Hiponatremia. Retención urinaria.
Sangrado muscosas. Artralgia, mialgia.
Alopecia (duloxetina). Anorexia.
Fotosensibilidad (venlafaxina). Tics nerviosos.
Convulsiones.
Cuadro resumen duales

Genérico
IRSN
Desvenlafaxina
Duloxetina
Venlafaxina
IRND
Bupropión

De IRND tiene indicación antidepresiva (comprimidos liberación modificada).

Bupropión: Deshabituación tabáquica: comprimidos retard.

7.7. Otros antidepresivos. NaSSA, ASIR y Vortioxetina

Mecanismo de acción

Funcional: agonistas funcionales monoaminas.

Químico:

- NaSSA: Antagonistas 5HT2 y ALFA2. Actúan a nivel presináptico

en los receptores tipo2.
- ASIR: antagonista 5HT2 e inhibición de bombas de recaptación
5HT. La capacidad de inhibir las bombas de recaptación es menor
que en los ISRS.

ASIR

NaSSA

Al unirse el NT (ojo NT end) al receptor presináptico, la Al unirse el fármaco se bloquea la transmisión de los
neurona recibe el mensaje de reducir la liberación de NT. receptores presinápticos y aumenta la cantidad de NT
en el espacio sináptico, de 2 maneras:
- Al continuar la liberación.
- Al bloquear la capacidad d ellos receptores
presinápticos de captar NT.
NaSSA

Farmacocinética

Hay más estudios sobre mirtazapina que sobre mianserina, y es más preescrita. Pero tienen unas farmacocinéticos muy
parecidas.

Mirtazapina (NaSSA) Mianserina (NaSSA)

Absorción: v.o. buena (única utilizada). Absorción: v.o. buena (única utilizada).
Distribución: Distribución:
- T.máx: 2-3h - T.máx: 3h
- 85% fijación proteínas plasmáticas. - 90% fijación proteínas plasmáticas. Con una
- T1/2: 20-40h. Esto es positiva, ya que a menos toma al día es suficiente.
tomas, mayor adherencia porque no es tan - T1/2: 20-40h
disruptivo. Metabolismo
Metabolismo: hepático. CYP1A2, CYP2D6 y CYP3A4. - Hepático. CYP1A2 y CYP2D6.
Metabolito activo: 8-hidroximirtazapina. - Metabolitos activos: 8-hidroximianserina y n-
Excreción: renal mayoritaria. Fecal minoritaria. desmetilmianserina.
Excreción: renal mayoritaria. Fecal minoritaria.

Farmacodinámica

Indicaciones Contraindicaciones
TDM: es la única indicación aceptada. Es un fármaco Hipotensión
relativamente reciente. Convulsiones
Trastorno bipolar
Ideas suicidas
Neutropenia (mirtazapina). Agranulacitosis, es una
enfermedad poco frecuente que se caracteriza por la
disminución del número de neutrófilos (leucocitos de tipo
granulocito).

Seguridad

- Instauración gradual dosis para mejorar tolerabilidad. Empezamos con una dosis más baja que la terapéutica,
para que haya tolerabilidad.
- Seguimiento periódico en personas con alteraciones cardíacas.
- Efectos sedantes, principalmente en ancianos. Riesgo de caídas, que en el caso de los ancianos pueden generar
complicaciones.
- Intoxicación: maximización efectos adversos.
- No adictivos.

Efectos adversos

Todos estos afectos son de tipo A.

Frecuentes Poco frecuentes

Somnolencia Dolor y espasmos abdominales.
Mareo Disnea.
Estreñimiento Agitación conductual.
Aumento del hambre y del peso Debilidad general.
Sequedad de boca Parestesias.
Convulsiones (mianserina) Hipotensión.
ASIR

Trazodona

Farmacocinética

Se va liberando serotonina. En definitiva, tendré más respuesta funcional serotoningérica.

Absorción Excreción:
- v.o. rápida y completa y v.e. Peculiaridad: tiene - renal mayoritaria. Fecal minoritaria.
vía de administración parenteral (v.e.),
pensemos que es muy sedante.
Distribución Metabolismo
- Rápida y extensa (liposoluble) - Hepático. CYP3A4 y CYP2D6
- T.máx: 1-2h - Metabolismo activo: m-clorofenilpiperazina
- 90% fijación proteínas plasmáticas.
- T1/2: 5-9H. La posología indicará más de una
toma al día, pero será más sedante si se toma
antes de dormir.
Piperacinas: antipsicótico.

Farmacodinámica

Indicaciones (tenemos muchas) Contraindicaciones

Trastorno depresivo mayor Trastornos cardíacos
Temblores. Priapismo. Tienen lógica que sea una contraindicación.
Premedicación anestésica. Es una enfermedad que causa intenso dolor, por la que
Desintoxicación drogas. Una de las más preescritas en el pene erecto no retorna a su estado flácido por tiempo
estos casos: no es adictiva y tiene también un prolongado (+3 o 4 horas).
componente antidepresivo. Hipotensión
Disfunción eréctil. Va bien porque mantiene la erección, Convulsiones
se da en estos casos. Trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad. No son la mejor opción de
tratamiento.
Insomnio. Se considera sedante porque el efecto viene
dado por el mecanismo de acción terapéutico
serotoninérgico. En cambio, en los NaSSA el efecto
sedativo es producido por mecanismo de acción No
terapéutico, antagonismo H1. No es la mejor opción para
tratar insomnio.

Seguridad

- Instauración gradual dosis para mejorar tolerabilidad.

- Efectos sedantes pronunciados.
- Intoxicación: maximización efectos adversos.
- No adictiva.

Efectos adversos

Frecuentes Poco frecuentes

Somnolencia
Disgeusia Disfunción cognitiva
Cefalea Hepatitis
Náuseas Hipotensión
Vómitos Priapismo
Xerostomía
MULTIMODAL

VORTIOXETINA

Muy nuevo. Es un multimodal serotoninérgico (agonista funcional de la serotonina).

Es un efecto selectivo con los receptores. Cuando

vimos los nuevos antipsicóticos, hay interacción
entre los receptores. En la depresión, cuando
subimos la serotonina, ésta actúa sobre unos
receptores específicos que actúan sobre otros.
Hablamos de interacción entre receptores, y por
eso, varios mecanismos químicos que serían, a
priori incompatibles, lo acaban siendo para actuar
como agonistas funcionales serotoninérgicos.
Modulamos sólo el efecto antidepresivo.

Inhibe la recaptación de serotonina. Además, tener un agonista parcial hace que pueda regular excesos y déficits,
produciendo menos efectos adversos. En el 5HT1A se potencia el estado de ánimo y el bienestar. El 5HT3 disminuye
efectos adversos gastrointestinales. Además, se producen mejorías en funciones cognitivas. Prácticamente se toca
todo, ya que la serotonina está muy presente en todo el cerebro. Se concentra en bombas serotoninérgicas, pero al
final regula muchas otras aminas.

Le da ventajas respecto al resto de antidepresivos.

Farmacocinética

Absorción
- v.o. lenta (única utilizada)
Distribución
- Rápida y extensa (liposoluble).
- T.máx: 7-11h
- 98% fijación proteínas plasmáticas.
- T1/2: 66h. vida media muy larga, por esto no
necesita metabolitos activos.
Excreción:
- Renal (59%) y fecal (26%).
Metabolismo
- Hepático. CYP2D6, CYP3A4 y CYP2C9.
- Sin metabolitos activos.

Farmacodinámica

Indicaciones Precauciones (no tiene contraindicaciones)

Trastorno depresivo mayor. Convulsiones y epilepsia
Prevención recaídas trastorno depresivo. Profiláctico. Es Administración con otros tratamientos agonistas 5-HT
un preventivo. A la larga, haría que no saliese la Embarazo y lactancia
sintomatología depresiva. Antecedentes de manía o hipomanía

Seguridad

- Indicación sólo para adultos. Iniciar tratamiento con dosis menor en pacientes de edad avanzada (no hay
estudios con poblaciones especiales).
- Bien tolerada en patología renal y hepática leve-moderada.
- Intoxicación: maximización efectos adversos (información muy limitada en la actualidad).
- Posibilidad de retirada sin disminución gradual de la dosis. No hay cuadro de retirada y se puede retirar el
fármaco de modo brusco, aunque no sea recomendable hacerlo.
- No adictiva.
Efectos adversos

Frecuentes Poco frecuentes

Náuseas
Cefalea
Mareo Sudores nocturnos
Diarrea o estreñimiento Bruxismo
Vómitos Rubefacción
Sueños anormales
Disminución del apetito
Prurito

CUADRO RESUMEN

De los NaSSA, el más comercializado es la Mirtazapina.

Tradozona: especialmente en demencia y sobretodo en ancianos, se ha visto que es un buen sedante.

Genérico
NaSSA
Mianserina
Mirtazapina (tenemos presentaciones bucodispersables)
ASIR
Trazodona* (sedante en demencia con síntomas de agitación, labilidad, psicosis).
Flas: presentaciones bucodispersables.
Multimodal
Vortioxetina
7.8. Antidepresivo cronobiológico. Agomelatina.

Primero que salió con acción melotoninérgicas.

Dos mecanismos de acción. A nivel funcional agonismo de melatonina.

A nivel químico:

- Antagonista receptor 5-HT2c (presináptico) → aumentará serotonina (sobre todo al córtex frontal y
prefrontal).
- Agonismo receptores melatonina (análogo melatonina) ML1 y ML2 (postsináptico).

Aumenta serotonina y melatonina. No eleva mucho la serotonina a nivel intersináptico (no incrementa mucho el nivel
de serotonina intercelular). Adelanta las fases del sueño, activación mayor cuando hay luz, cambio del patrón de
temperatura corporal e, indirectamente, como la melatonina es un modulador, también regula otros sistemas.

Farmacocinética

Absorción Excreción:
- V.o. buena y rápida (única utilizada). - renal (80%)
Distribución Metabolismo
- T.máx: 1-2h - Hepático. CYP1A2 (90%), CYP2C9 y CYP2C19
- 95% fijación proteínas plasmáticas. (10%)
- T1/2: 1-2h - Metabolitos inactivos

Farmacodinámica

Indicaciones Contraindicaciones
Cirrosis.
Trastorno depresivo mayor. Enfermedad hepática activa.
Menores de 18 años: problemas en el crecimiento por
dar melatonina. No se ha estudiado.
Seguridad
No se necesaria disminución progresiva para la interrupción del tratamiento. No hace cuadro de retirada.
No se ha establecido eficacia y seguridad antidepresiva en pacientes ancianos con demencia. No hay datos, y en
ancianos sin demencia, muy pocos.
Precauciones en pacientes con hipomanía/manía y pensamientos suicidas.
Intoxicación: maximización efectos adversos.
No adictiva.

Efectos adversos:

Frecuentes Poco frecuentes

Cefalea Parestesia.
Náuseas Visión borrosa.
Mareo Eczema.
Diarrea Aumento transaminasas séricas (analíticas función
Sequedad de boca hepática basal y a las 6,12 y 24 semanas). Enfermedades
Somnolencia, insomnio hepáticas, el hígado no funciona bien.
Fatiga - Transaminasas: los niveles de transaminasas en
Dolor abdominal sangre se utilizan como indicador para detectar
posibles patologías en las funciones del hígado
(hepáticas).
Es necesario realizar analíticas, antes de iniciar el
tratamiento y después a las 6, 12 y 24 semanas.
 Genérico
Agomelatina

Cambiará en las expresiones efectivas que varían durante el día. Se suele dar antes de ir a dormir, y regularía estos
cambios más circadianos. Es un buen antidepresivo.

Administración antes de acostarse:

- Dosis inicial de 25 m/día.

- Tras 15 días de tratamiento sin mejoría clínica puede aumentarse a 50mg.

Solo hay dos dosis posibles, o doy 25 o subo a 50 si veo que no hay efectos, y no la puedo aumentar más.
7.9. Síndrome serotoninérgico

Características clínicas

- Comienzo: 24h inicio tratamiento, habitualmente con una única dosis, aumento dosis o inicio de tratamiento
combinado agonistas serotoninérgicos.
- Duración: 24 (70% de casos), remisión en todos los casos en un máximo de 96h.
- Mortalidad asociada. 12%
- Puede progresar rápido a fallo cardíaco, convulsiones, coma y fallo orgánico multisistémico por coagulación
intravascular.
- Riesgo aumentado con presencia de:
✓ Arterioesclerosis.
✓ Hipertensión.
✓ Hipercolesterolemia.

Sintomatología clínica

¿Acaba siendo un problema vascular? Aumento de la serotonina en todas partes.

Síntomas neurológicos Síntomas digestivos Síntomas autonómicos

Cefalea
Disartria: habla afectada
Confusión
Temblor
Mioclonias Diarrea
Sudoración
Hiperreflexia Logorrea Espasmo abdominal
Hipertermia
Euforia Distensión abdominal
Disforia
Hiperactividad
Irritabilidad
Rigidez muscular

De estos últimos:

➔ Cardiovasculares : Taquicardia e Hipertensión arterial

Tratamiento

- Supresión inmediata fármaco/s responsable/s

- Ingreso y control hospitalario al menos 24h. Puede requerir unidad de cuidados intensivos.
- Soporte de parámetros vitales.

Tratamiento de los síntomas: 3 niveles:

- Control de síntomas neurológicos con benzodiacepinas (diacepam o loracepam)

- Control de la hipertermia o fiebre (no efectivos antipiréticos). No sirven fármacos, paños fríos.
- Utilización de fármacos antagonistas serotoningéricos, principalmente:
✓ Ciproheptadina (Periactin, Viternum) Inconveniente: sólo existe v.o (problema si el paciente está
inconsciente).
✓ Clorpromacina (Largactil). Antagonista 5HT1A. Si el paciente se encuentra inconsciente será necesario
recurrir a la clormopracina.

De los fármacos vistos, los más probables que den este síndrome son los tricíclicos.
7.10. Efecto placebo y depresión

De los trastornos donde hay más efecto placebo. Cambios en SNC

- Antidepresivos: disminución en la actividad de la corteza prefrontal y activación estructuras subcorticales.

- Placebo: incremento en la actividad de la corteza prefrontal

Hacen acciones inversas, pero a nivel clínico es lo mismo: mejoría clínica no diferenciable.

De lo que se ha estudiado más son las personas a las que afecta el placebo (factores individuales) y lo que produce
(factores del trastorno). Se intenta predecir la respuesta al placebo.

Predictor

Factores individuales se ha mirado mucho a nivel genético. Cualquier característica del individuo o de la propia
condición patológica que interviene n la respuesta al placebo. Estudios de tipo genético:

- Baja respuesta: Placebo eficacia inferior al principio activo. Personas homocigóticas (misma codificación) para
la isoforma de alta afinidad de la MAOa o la isoforma de baja afinidad de la COMT.
- Alta respuesta: placebo eficacia superior al principio activo. Personas homocigóticas para el gen que codifica
el trasportador de serotonina (5-HTTLPR) y el promotor de la tirosina hidroxilasa (TPH2-G-703T). Relacionado
con la serotonina. Personas que tendrían mismos alelos para la codificación de este trasportador tendrían alta
respuesta a placebo. Igual que los que tienen mucho promotor de la tirosina hidroxilasa.

Predictores depresión

-
Elevada reactividad emocional.
-
Antecedentes de míltiples diagnósticos
psiquiátricos.
- Hisotira previsa problemas de adaptación y
sociales.
- Fluctuación diaria de la sintomatología.
- Sveridad sintomática baja o moderada.
SUBE RESPUESTA
- Síntomas neurovegetativos y psicomotores.
- Presencia de sintomatología psicótica.
- Evolución desvfavorable rápida y progresiva.
- Existencia dea anomalías biológicas.
- Severidad sintomática elevada.
BAJA RESPUESTA
7.11. Antidepresivos. Resumen

METABOLISMO ENZIMAS DEL CITROCOMO p450

Enzima Sustrato Inhibidor Inductor

CYP1A2 Fluvoxamina (Se puede
Triciclicos autoinhibir, pero sin llegar a la Carbamacepina
Fluvoxamina intensidad que tienen las sales Nicotina
de litio)
CYP2D6 Tricíclicos
(ausente en un 7% Fluoxetina
Fluoxetina
de los caucasianos) Paroxetina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Paroxetina
Reboxetina
Sertralina
Mirtazapina
Trazodona
CYP2C19 Fluoxetina
Tricíclicos Fluvoxamina Carbamacepina
Sertralina
CYP3A4 Fluoxetina Carbamacepina
Tricíclicos
Fluvoxamina Nicotina
Reboxetina
Sertralina Metilxantinas
Mirtazapina
Venlafaxina Barbitúricos
Trazodona
Estrógenos Hipérico
Vamos a repasar los mecanismos de acción de los antidepresivos (tabla con los bloqueadores)

Antagonismo 5HT3 postsináptico: disminuye los efectos adversos asociados al receptor. 5HT3: Náuseas, vómitos,
aumento movilidad gastrointestinal.

Receptores:

Alfa2: el receptor es presináptico (antagonismo químico → agonismo funcional)

5HT2: el receptor es pre y postsináptico. En los antidepresivos lo estamos viendo como presináptico (antagonismo
químico → agonismo funcional)

Tricíclicos: inhibidores recaptación serotonina, noradrenalina y dopamina (no selectivos). Mecanismo de acción de
efectos adversos son antiadrenérgicos, antihistamínicos y anticolinérgicos (igual que antipsicóticos)

IMAOS o reversibles: inhiben la monoaminooxidasa. También tienen dos de efectos adversos, antagonistas de la
histamina y colinérgicos. RIMA: inhibidor de la MAO reversible.

Duales serotoninérgicos y noradrenérgicos: principal es la inhibición de serotonina y noradrenalina (dosis altas-

moderadas) y en bajas la dopamina. Parecido a los tricíclicos (pierden selectividad). Son anti de los tres receptores,
pero en menor selectividad y afinidad que los tricíclicos. Se transmite en menos secundarismos (iguales en eficacia
que tricíclicos, pero menos efectos secundarios)

Bupropión: Sobre todo en noradrenalina y dopamina, también pueden la serotonina en dosis más altas. No hace otro
mecanismo. Es muy limpio, no toca mecanismos de acción no terapéuticos.

El mejor mecanismo de acción es de los duales (principales implicados son la serotonina y noradrenalina).
Los ISRS son inhibidores de la serotonina: cierto en citalopram, escitalopram y fluvoxamina. Los otros hacen otras
cosas (y se dan en función de la sintomatología):

- Fluoxetina: también inhibe noradrenalina y es antagonista 5-HT2 (también es terapéutico porque se libera
serotonina). Para sintomatología más social o atencional (noradrenalina)
- Paroxetina: hace lo mismo, pero también es anticolinérgico (de todos los ISRS) es el que puede dar más efectos
anticolinérgicos en cuanto a secundarismos. Para sintomatología más social o atencional (noradrenalina)
- Sertralina: IRS y también IRD (menos grado). Más para bajo estado de ánimo.

En depresiones mayores no tienen mucha efectividad.

La Mirtazapina hará un antagonismo en el receptor histamínico (tendrá un efecto antihistamínico), y la mianserina

también lo tiene pero es mucho más suave. Cuanto más intenso el color, más afín es el fármaco. Cuanto se hace un
antagonismo en el 5HT3 se disminuyen los efectos adversos de tipo gastrointestinal.
La mianserina tiene un antagonismo muscarínico (a diferencia de la mirtazapina). Mirtazapina y mianserina tienen el
mismo mecanismo de acción (antagonismo en 5HT2 y α2), y la mirtazapina tiene un efecto adverso que puede ser usado
como terapéutico gracias a su efecto sedante (antagonismo H1). Aunque no buscamos sedación ni somnolencia, si
alguien tiene un cuadro depresivo e insomnio, tengo que elegir la mirtazapina y debe tomar el fármaco por la noche.
Fluoxetina vs. Trazodona: tocan la inhibición de recaptación de 5-HT y antagonizan el receptor 5-HT2 presináptico pero
con las finalidades cruzadas.

IRSN: Toca lo mismo que los tricíclicos, pero con menos intensidad para los mecanismos de acción no terapéuticos.

Reboxetina: sólo tiene un mecanismo de acción → IRN.

Los NaSSA: Se da más la mirtazapina que la mianserina porque tiene más afectos adversos. El mecanismo de acción
terapéutico es el antagonismo de los dos receptores presinápticos (5-HT2 y a2) pero, además, la mirtazapina sólo
antagoniza histamina, pero la mianserina antagoniza a1, m1 y 5-ht3). Cuando empezamos los antidepresivos, vimos un
cuadro de afectos adversos por mecanismo de acción terapéutico, y allí ponía qué pasaba si subía la 5HT, NA y DA.

- Serotonina: hay antidepresivos que antagonizan estos receptores y tienen menos secundarismos de tipo
serotoninérgicos. Efectos adversos 5-ht2 son menos frecuentes en estos fármacos. Los que antagonizan 5HT2
menos efectos adversos mediatizados por este receptor (cuando éste se activa), menos secundarismos.
- Hay efectos de tipo adverso serotoninérgico que proviene de la activación del receptor 5ht3 (de tipo
gastrointestinal). Tanto mirtazapina y mianserina son antagonistas de este, así que hay menos efectos
adversos de tipo serotoninérgico (bloquean los 2 receptores), y en consecuencia, intestinales.

Trazodona: antagonista 5ht2 y alfa1 y h1 (sobre todo mucho del último). Sobre todo se da por sus efectos sedantes
que por sus efectos antidepresivos. Tenía otras indicaciones como desintoxicación de drogas. Bastante anti
adrenérgico y antihistamínico, haciéndolo muy sedante (disminuir activación y generar somnolencia). El principal
mecanismo es el antagonismo con el 5HT2.
Faltaría agomelatina y el último (múltiples funciones, siempre sobre la serotonina).

RESUMEN Combinación de antidepresivos

ADT ISRS/IRNS NaSSA IMAO IRN/IRND

ADT No recom. No recom. Sí. No recom. No recom.
+ ef. Adv. + ef. Tóxicos Pot. Resp. Monitorizar Monitorizar
ISRS/IRNS No recom. Sí. No recom. Sí.
+ ef. Adv. (SS) Potenciación + ef. Adv (SS) + ef. Terap.
respuesta + ef. Tóxicos – efc. Advers
Menos efectos
adversos
NaSSA ? No recom. No recom
Monitorizar Pot. resp.
- Ef. Adv.
IMAO Sin sentido No recom
+ Ef. Adv.
IRN / IRND Sí
+ Ef. Terap.

Son fármacos que no se dan en monoterapia, normalmente hay combinación de antidepresivos y se juntan fármacos.
Si tienen mismo, potenciaríamos síndrome serotoningérico o secundarismos (tienen que tener entonces mecanismos
de acción complementarios).

Se pueden combinar los NaSSa (casi todos, tienen mecanismos de acción muy diferentes, a parte de potenciar la acción
siempre hay disminución de los efectos adversos). Y la otra que se puede combinar son los muy serotoninérgicos
(IRS/IRNS) con la fluoxetina o el bupropión.

Los que no son recomendables combinar entre sí son los IMAOs.

Por lo tanto:

- Tricíclicos: sólo con los NaSSA.

- ISRS/IRSN: con NaSSA y IRN/IRND.
- NaSSA: con Triclíclos, ISRS/IRSN y IRN/IRND
- IMAO: no se pueden combinar con nada.
- IRN/IRND: con ISRS/IRSN, NaSSA y IRN/IRND
Potenciación de la respuesta antidepresiva

El tratamiento antidepresivo puede combinarse con:

- Litio. Para cuadros maníacos y como preventivo. No todos los AD se pueden administrar con sales de litio. Los
ISRS son potencialmente tóxicos con las sales. Éstas se utilizan para potenciar la respuesta de los AD en aquellas
depresiones resistentes o refractarias. No podemos dar solo litio, siempre tiene que ir acompañado de un AD.
No podemos dar solo AD a personas con un trastorno bipolar, siempre tiene que estar asociado con el litio.
- Psicoestimulantes. Tienen mecanismos de acción complementarios a los AD. Por lo tanto, se pueden combinar
con ellos.
- Ácido fólico. Se da también en embarazadas. Vitamina B9 → espinacas, legumbres.
- Terapia lumínica. Se hace con máquinas que dan luz y está relacionado con la afectación circadiana de nuestro
estado afectivo.
- Triyodotironina (T3). Algunas depresiones raras relacionadas con la tiroides.

Recomendaciones tratamiento

- Episodio único. Mínimo doce meses tras remisión.

- Dos o más episodios o episodio grave (ideas de suicidio). Entre cinco años - toda la vida.
- Dosis mantenimiento. La de la remisión. La que se utilizará tras la remisión de los síntomas. El tiempo de la
dosis de mantenimiento dependerá del número de episodios depresivos (gravedad):
• Único episodio: se ha de mantener el tratamiento por un mínimo de 12 meses después de la remisión.
• Dos o más episodios o uno grave: se ha de mantener el tratamiento entre 5 años y toda la vida.
- Retirada con reducción gradual del 20% de dosis cada 2-4 semanas.