Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Disusun Oleh:
Auliya Karuniawati
017.02.0688
2018
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Hari :
Tanggal :
Disusun Oleh :
Auliya Karuniawati
017.02.0688
Mengetahui
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama/Initial : Ny. “M”
Umur & Alamat : 66 tahun, Gebang Barat
Pekerjaan : -
Tanggal MRS : 27 Maret 2018
Tgl Pengkajian : 03 April 2018
Penanggung Jawab : Ny. S
No. Register : 08 63 48
Dx Medis : ADHF, CAD
Oedema Pulmuno
Pneumonia
Efusi Pleura
DM
2. Keluhan Utama :
Nyeri dada
Saat MRS
Nyeri dada, sesak dan batuk
Saat Pengkajian
Klien datang melalui IGD dengan diantar oleh keluarga, pada saat
masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri dada, sesak batuk. Klien masuk
ruang intermediate PJT pada tanggal 27 maret 2018 pukul 22.00. saat
pengkajian klien masih terlihat lemas mengeluh nyeri di area dada, sesak
dan batuk.
PQRST :
P : Ketika ada penekanan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Area dada dan ulu hati
S : 6 (0-10)
T : Rasa nyeri datang dan pergi dengan frekuensi 2 menit
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien baik, kesadaran compos mentis.
A:4 V: 5 M: 6 GCS : 15
AIRWAY :
Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien dan ada secret berwarna hijau
BREATHING :
Frekuensi pernapasan klien 26x/menit dan tampak adanya tarikan
dinding dada
CIRCULATION :
Nadi 65x/menit, tekanan darah 161/92 mmHg, turgor kulit tidak elastis
DISABILITY :
Kesadaran pasien compos mentis, reaksi terhadap cahaya positif.
Mengkaji pasien dengan AVPU :
GIVE A COMFORT
Yang berhubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien tindakan
yang diberikan yaitu pemasangan infus, terapi obat dan posisi semi fowler.
a. Kepala :
Inpeksi :
Bentuk kepala bulat, rambut ada uban, penyebaran rambut
merata, tidak ada lesi/luka, tampak kotor, tidak ada ketombe.
Palpasi :
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Infeksi :
Tidak ada lesi/luka.
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
nyeri tekan.
c. Dada (Thorax)
Infeksi :
Tampak simetris, terlihat menggunakan otot bantu pernafasan,
pergerakan dinding dada tampak simetris, terlihat tarikan dinding
dada/otot bantu pernapasan.
Palpasi :
Taktil fremitus tidak terkaji.
Perkusi :
Paru-paru sonor, jantung pekak.
Auskultasi :
Terdengar suara rhonci, suara jantung S1 S2 tunggal dan tidak
ada suara tambahan.
d. Abdomen
Infeksi :
simetris, tidak ada lesi.
Auskultasi :
Bising usus 8 x/menit (Normal 5 – 30 x/menit).
Perkusi :
Pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran II terdengar
timpani, pada kuadran III terdengar timpani, pada kuadran IV
terdengar timpani.
e. Alat Kelamin :
Tidak terkaji
f. Ekstremitas :
Atas :
Terdapat bercak-bercak merah kebiruan, pergerakan terbatas
Bawah :
Tidak ada lesi/ luka, pergerakan terbatas
2 2
1 1
INSPEKSI
Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),
deformitas (-)
6. Pengkajian B1-B6
a. Breathing
Pola Nafas : Klien sesak (menggunakan O2 nasal kanul 4 lpm)
Bunyi Nafas : Rhonci
Bentuk Dada : Simetris
b. Blood
Irama Jantung : Regular. Frekuensi 50x/menit
Tekanan Darah : 161/92 mmHg
c. Brain
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
E: 4 V:5 M:6
Reaksi Pupil Terhadap Cahaya : Positif
d. Bladder
Urine :
Warna : Kekuningan
Jumlah : 1200cc/24 jam
e. Bowel
Nyeri : Nyeri di area dada menjalar ke punggung
f. Bone
Warna Kulit : Kuning langsat
8. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
serius.
Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki –laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
: Klien
b. EKG
c. Terapi Medis
DO :
Fungsi Pernapasan
Klien tampak lemas Terganggu
Klien batuk dan
tampak sesak
Secret klien berwarna
Bersihan jalan nafas tidak
hijau
Klien terpasang nassal efektif
kanul 4 lpm
TTV :
TD :161/92
mmHg
N : 65x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,2ºC
SPO2 : 100%
MAP : 118 mmHg
2. DS : Gagal pompa ventrikel Pola nafas tidak
efektif
Klien mengatakan kanan
mengeluh sesak nafas
Tekanan diastole↑
Klien mengatakan
Bendungan atrium kanan
mudah merasa lelah
DO : Bendungan vena sistemik
Terlihat tarikan penimbunan
dinding dada/otot as.laktatjantung
bantu pernapasan
Kardiomegali
Terpasang O2 (Nasal
Mendesak diafragma
Kanul 4 lpm)
TTV : Penurunan ekspansi paru
TD :161/92
mmHg Sesak Nafas
N : 65x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,2ºC
SPO2 : 100%
MAP : 118 mmHg
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret di jalan
nafas
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rabu, 3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam 1. Aktivitas dapat mempengaruhi tidur
04/04/18 selama 3 x 24 jam maka intolerasi melakukan aktivitas
2. Untuk mengetahui factor yang
aktivitas dapat teratasi dengan kriteria 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan
menyebabbkan kelelahan
hasil : kelelahan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 3. Untuk mengetahui makanan yang
tanpa disertai peningkatan tekanan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang masuk kedalam tubuh klien
darah, nadi dan RR adekuat
Mampu melakukan aktivitas sehari 4. Mengetahui kelelahan fisik ataupun
hari (ADLs) secara mandiri 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan emosi yang bias mempengaruhi
fisik dan emosi secara berlebihan aktivitas
5. Aktivitas yang dapat mempengaruhi
kerja jantung
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
6. Untuk memberikan penanganan lebih
aktivitas
lanjut maupun pengobatan
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
IMPLEMENTASI
No.
Tanggal/Jam IMPLEMENTASI Paraf
DX
1. Rabu, 04/04/2018 1. Memantau rate, irama, kedalaman dan usaha respirasi
Jam 16.00 2. Memperhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavikular dan interkostal
3. Memonitor suara napas tambahan
4. Memonitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
2. Rabu, 04/04/2018 1. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
Jam 16.25 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Memonitor respirasi dan status O2
4. Mempertahankan jalan nafas yang paten
5. Mempertahankan posisi pasien (semi fowler)
6. Mengajarkan klien relaksasi nafas dalam
7. Melakukan kolaborasi pemberian oksigen
8. Melakukan kolaborasi pemberian terapi farmakologi
9. Memononitor TD, nadi, suhu, dan pernapasan
10. Memononitor frekuensi dan irama pernapasan
EVALUASI
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Memantau rate, irama, kedalaman dan usaha respirasi
Memperhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavikular dan interkostal
Memonitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
Kamis, 2. S:
05/04/2018 Klien mengatakan sesak nafas yang dirasakan berkurang
Jam 10.20 O:
Klien masih tampak terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
Terlihat tarikan dinding dada/otot bantu pernapasan
RR : 26 x / menit
SPO2 : 100%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kamis, 3. S:
05/04/2018 Klien mengatakan pusing, tenaga berkurang.
Jam 10.45 Klien mengatakan tidur saja di tempat tidur selama di RS
Klien mengatakan aktivitasnya terganggu akibat sesak nafas dan penyakitnya
O:
ADLs dibantu perawat
Klien tampak berbaring saja ditempat tidur dengan posisi semi fowler
Klien tampak lemas, lemah dan pucat.
Klien tampak masih terpasang infuse dan oksigen
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan