Necrotizing Ulcerative Periodontitis/Nekrosis Ulserasi

Periodontitis (NUP)

Nekrosis Ulserasi Periodontitis (NUP) merupakan lanjutan dari nekrosis ulserasi gingivitis
(NUG) pada stuktur periodontal, yang ditandai dengan adanya kehilangan perlekatan dan
kehilangan tulang. Pendapat lain, NUP dan NUG merupakan kasus yang berbeda. Saat ini, tidak
ada pendapat yang mendukung progress dari NUG ke NUP atau yang menghubungkan antara
kedua kondisi sebagai penyakit yang tunggal yang berbeda. Meskipun, jumlah yang
mendeskripsikan gambaran klinis dan laporan kasus dari NUP banyak yang menunjukkan
kesamaan antara dua kondisi tersebut. Sampai sebuah pernyataan antara NUP dan NUG dapat
diterima atau ditolak, hal tersebut telah mendukung bahwa NUP dan NUG diklasifikasikan di
bawah kategori dari penyakit nekrosis periodontitis, meskipun dengan perbedaan tingkat
keparahan.

Bagian ini menjelaskan gambaran klinis, etiologi dan karakteristik dari NUP, dengan
mempertimbangkan aspek klinis dan mikroskopis dari NUG.

Penjelasan Klinis dan Mikroskopis dari NUG

NUG telah dikenali dan dijelaskan dalam literature pada abad ini. Sejarah penjelasan dari penyait
tersebut masih memiliki banyak istilah. Termasuk “Vincent’s Infektion,” “trench mouth,” dan
dijelaskan pula “acut necrotizing ulcerative gingivitis” (ANUG). Meskipun “akut” telah di
keluarkan dari nomenklatur dan penjelasan penyakit ini karena penyakit ini telah
memperlihatkan adanya onset dan tidak adanya bentuk kronisnya.

Gambaran dari NUP memiliki perbedaan dengan penyakit periodontal yang lain. Daerah ulserasi
dan nekrosis pada interdental papil, yang ditutupi oleh lapisan lunak berwarna kuning, atau
pseudomembrane, merupakan karakteristik dar lesi gingival pada NUG dimana tepi ulserasi
dikelilingi oleh lesi eritemtous. Lesi ditandai dengan nyeri dan perdarahan ringan, sering tanpa
rangsangan. Presentasi klinis pada penderita dengan ulserasi, “punch out,” papilla nyeri dan
perdarahan merupakan patogenesis dari NUG. Pada penderita juga terdapat oral malodor,
limpadenopati yang terlokalisir, demam dan Malaise.
Secara mikroskopis, lesi NUG menunjukkan inflamasi nekrosis yang tak spesifik dengan adanya
PMN leukosit predominan (PMN, Neutrofl) yang berinfiltrasi kedalam daerah ulserasi dan juga
terdapat sel-sel inflamasi kronik yang berinfiltrasi seperti limfosit dan sel plasma kedalam
peripheral dan daerah yang lebih dalam. Mikroskop electron klasik menjelaskan bahwa lesi NUG
dibedakan menjadi 4 zona. (1). Zona bakteri, mengandung bakteri dalam massa yang besar
dengan tipe bentuk yang bermacam-macam, termasuk spirosit, (2). Zona neutrofil, mengandung
beberapa leukosit dan neutrofil predominan, dengan beberapa spirosit dan bakteri lain yang
berada di antara sel-sel, (3). Zona nekrosis, mengandung sel-sel yang mati, beberapa spirosit
(besar dan ukuran sedang), dan bakteri lain, (4). Zona infiltrasi spirosit, mengandung bagian
jaringan yang terinfiltrasi oleh spirosit tetapi tidak terdapat bakteri yang lain. Hadirnya spirosit
dengan zona yang lebih dalam dari lesi pada jaringan normal. Dimana ini merupakan awal
terjadinya invasive dari peran spirosit pada penyakit ini.

Seperti yang kita ketahui lingkungan bakteri ditemukan dalam lesi NUG yang pertama kali
dikemukakan oleh Plaut pada tahun 1894 dan Vincent pada tahun 1896. banyak studi yang
mengemukakan keberadaan bakteri tambahan pada lesi NUG, termasuk cocci dan rods. Beberapa
jenis bakteri khususnya spirosit, sulit untuk diisolasi dan tumbuh dalam kultur; selain itu,
mikroba tersebut telah dihubungkan dengan etiologi dari NUG yang diidentifikasi dari frekuensi
dari pertumbuhan mereka didalam kultur atau regularitas hadirnya bakteri tersebut pada evaluasi
secara mikroskopis pada lingkungan yang konstan mengandung prevotella intermedia (bentukan
Bacteriodes melaninogenicus subs. Intermedius) dan jenis fusobakterium, pada pengamatan
secara mikroskopis terlihat adanya treponema dan jenis selenomonas. Hubungan bakteri dengan
NUG merupakan sesuatu yang kompleks. Meskipun, etiologi bakteri belum terbukti karena
bakteri tersebut tidak memiliki kemampuan untuk memindahkan penyakit diantara hewan-hewan
yang sehat (tetapi bukan hewan yang mengalami gangguan imunitas). Menariknya, bakteri yang
diisolasi mampu berpindah dari hewan yang satu ke hewan yang lain pada anjina yang diberikan
imunosupresan. Kemampuan untuk berpindah dari NUG dengan bakteri pada hewan yang diberi
imunosupresif mendukung respon host atau ketahanan yang merupakan factor penting dalam
patogenesis NUG.

Lesi dari NUG telah ditemukan mampu terjadi pada gingival tanpa adanya kehilangan perlekatan
periodontal atau tulang pendukung alveolar, gambaran tersebut terdapat pada kondisi NUP.
Terdapat perbedaan pandangan, MacCarthy dan Claffey yang mendukung bahwa kehilangan
perlekatan jaringan periodontal merupakan salah satu konsekuensi dari lesi NUG. Evaluasi
mereka pada 13 penderita dengan NUG, rata-rata probing tingkat perlekatan dengan akibat NUG
(2,2±0,9 mm). sangat besar dibandingkan dengan control (0,8±0,7mm). penemuan ini
mendukung konsep bahwa NUG dan NUP adalah penyakir yang memiliki kesamaan (identik),
dengan perbedaan yang terdapat pada respon host atau ketahanan pada perbedaan etiologi bakteri
dan patogenesisnya.

Gambaran karakteristik NUP

NUP pertama kali diklasifikasikan pada tahun 1989 yang diambil dari workshop dunia klinisi
periodontologi. Hal tersebut menggantikan klasifikasi pada tahun 1986 yaitu NUGP yang mana
memuat tentang kondisi dari NUG kambuhan yang progresif kearah kronik dari periodontitis
dengan kehilangan perlekatan dan tulang. Pada tahun 1989 NUP dijadikan klasifikasi penyakti
tersebut pada saat itu ketika terdapat peningkatan kasus yang di diagnosa dan dijelaskan pada
literature. Lebih spesifik lagi, lebih banyak klasifikasi, lebih banyak kasus NUP pada mereka
yang memiliki komplikasi, khususnya pada penderita yang positif HIV atau AIDS. Pada tahun
1999 subklasifikasi dari NUG dan NUP termask diagnosa yang sama didasarkan dari klasifikasi
penyakit NUP. Lagi, membedakan antara 2 kondisi sebagai penyakit yang sama belum mampu
dibenarkan, tetapi kedua penyakit tersebut mengalami kehilangan perlekatan dan tulang.

Presentasi Klinis

Seperti pada NUG, kasus klinis pada NUP merupakan nekrosis dan ulserasi dari koronal ke
Interdental Papil dan Margin Gingiva dengan rasa nyeri, kemerahan pada margin gingival
dengan perdarahan ringan. Gambaran klinis yang jelas pada NUP yaitu kehilangan perlekatan
dan kehilangan tulang. Pada tulang interdental papil yang lebih dalam juga terdapat lesi
periodontal seperti pada NUP. Meskipun konvensional, poket periodontal dengan probing deep
tidak ditemukan karena ulserasi dan nekrosis alami dari lesi gingival pada epitel marginal dan
jaringan ikat, yang menghasilkan kerusakan berupa resesi gingival lanjutan lesi dari NUP diawali
dengan kehilangan tulang yang parah terjadi kegoyangan gigi dan kehilangan gigi. Penambahan
adanya manifestasi oral, seperti yang telah disebutkan, pada penderita NUP juga terdapat oral
malodor, demam, malaise atau limpadenopati.

Penemuan Mikroskopis

Cobb et al. telah melakukan penelitian pada lapisan plak yang diambil dari papilla gingival
nekrosis dengan menggunakan mikroskop electron (TEM/SEM) dengan menunjukkan
pemeriksaan secara histologis NUP pada penderita HIV positif . dengan mengulas kembali
penjelasan mengenai lesi NUG pada penderita non HIV, biopsy diambil dari papilla posterior
dari 10 laki-laki dan 6 perempuan yang HIV positif dengan NUP yang dievaluasi. Pengamatan
mikroskopis pada lapisan biofilm yang mengandung mikroba campuran dengan berbagai bentuk
tipe dan pada permukaan lingkungan dengan derajat agresifitas dari sporosit (zona Bakteri).
Dibawah lapisan bakteri terdapat agregasi dari PMNs (zona kaya Neutrofil) dan sel-sel Nekrotik
(Zona nekrotik). Teknik biopsy yang digunakan dalam penelitian ini tidak mengikutsertakan
pengamatan yang lebih dalam dan tidak mampu mengidentifikasi zona infiltrasi sporosit, seperti
yang telah dijelaskan pada lesi NUG. Gambaran mikroskopis NUG seperti NUP dalam penelitian
ini, penemuan tersebut mengindikasikan kondisi yang parah dan adanya bakteri oportunis pada
host yang mengalami gangguan imunitas (HIV positif).

Penderita HIV/AIDS

Ditemukan Lesi gingival dan periodontal dengan gambaran yang jelas pada penderita yang
terinfeksi HIV dan AIDS.banyak lesi yang tidak normal dan jarang ditemukan pada penderita
yang terinfeksi HIV atau penderita yang mengalami gangguan imunitas. Linear gingival eritema
(LEG), NUG dan NUP pada umumnya sering dilaporkan pada penderita yang terinfeksi HIV
dalam literature. Pada bagaian 34 dijelaskan lebih detail mengenai penyakit periodontal yang
terjadi pada penderita yang terinfeksi HIV.

Gambaran lesi NUP yang terlihat pada penderita yang terinfeksi HIV positif/AIDS sama dengan
yang terlihat pada penderita yang HIV negative. Pendapat lain mengatakan, lesi NUP yang
terdapat pada penderita HIV positif/AIDS lebih dekstruktif dan frekuensi terjadinya komplikasi
lebih sering sedangakan pada penderita yang HIV negative sangat jarang. Contoh, kehilangan
perlekatan dan tulang yang dihubungkan dengan penderita yang HIV positif lebih sering. Winker
et al, melaporkan kasus pada penderita yang terinfeksi HIV positif (bentuk yang sama HIV-P)
pada gigi mereka terjadi kehilangan perlekatan kurang lebih 90% dan kehilangan tulang dalam
jangka waktu 3 sampai 6 bulan. Mengingatkan, banyak terjadi lesi yang menghasilkan
kehilangan gigi. Komplikasi lain yang dilaporkan pada populasi ini termasuk kemajuan lesi yang
mengikutsertakan daerah lebih luas dari jaringan lunak yang nekrosis, dengan mengenai tulang
dan fragmen-fragmen tulang yang lain. Hal ini merupakan tipe yang parah, kemajuan lesi dengan
ekstensi kedalam daerah vertibular dan palatum yang juga sering di sebut necrotizing ulcerative
stomatitis.

Laporan prevalensi NUP pada penderita dengan yang terinfeksi HIV sangat bervariasi. Riley et
al, melaporkan hanya 2 kasus dari NUP yang terdapat dari 200 penderita HIV positif (1%),
sedangkan Glick et al. menemukan 6,3 % kasus NUP yang dilakukan penelitian dari 700
penderita HIV positif. Variasi dari penemuan prevalensi mungkin dihubungkan dengan
perbedaan populasi (obat intravena yang digunakan vs homoseksualitas vs penderita dengan
hemofili) dan perbedaan status imunitas dari subjek penelitian.

Bentukan nekrosis dari gambaran periodontitis lebih prevalen pada penderita dengan gangguan
imunitas yang parah.laporan kasus menjelaskan NUP mengalami kemajuan ekstensif kearah HIV
periodotitis ( kronis mengalami kemajuan ke nekrotik ). Glick et al. menemukan hubungan yang
erat antara diagnosis dari NUP dan ganguan imunitas pada penderita HIV positif. Penderita NUP
20,8 kali lebih seperti CD4+ dibawah 200 sel/mm 3 dibandingkan dengan penderita yang HIV
positif tanpa NUP. Penulis menggaris bawahi diagnosa NUP dapat dijadikan batasan adanya
kelainan imunitas dan sebagai prediksi diagnosis dari AIDS. Selain itu mendukung NUp
digunakan sebagai indicator sebelum mendiagnosa penderita HIV positif. Shangase et al.
melaporkan bahwa diagnosa dari NUG atau NUP merupakan kesehatan sistemik, asimtomatik
yang terjadi pada orang Afrika memiliki hubungan yang erat dengan infeksi HIV. Penderita
dengan NUG dan NUP, 39 dari 56 (69,6%) sama dengan yang ditemukan hubungannya dengan
HIV positif.

Etiologi dari NUP

Etiologi dari NUP belum dapat ditentukan, meskipun campuran bentukan fusi bakteri spirosit
dalam lingkungan yang digambarkan berperan dalam penyakit ini. Karena bakteri pathogen tidak
bertanggung jawab dalam menyebabkan penyakit ini, beberapa factor predisposisi seperti Host
yagn mungkin mempengaruhi. Factor predisposisi yang turut ikut serta dalam NUG, termasuk
OH yang buruk, penyakit periodontal sebelumnya, merokok, infeksi virus, status gangguan
komunitas, stress psikologis dan malnutrisi.

Lingkungan Mikroba

Penilaian dari lingkungan mikroba dari lesi NUP lebih banyak, aktivitas dan terbatas pada
panalitian HIV positif dan penderita AIDS, dengan beberapa komplikasi yang ada. Murray et al.
melaporkan bahwa kasus dari NUP pada penderita HIV positif menunjukkan signifikasi jumlah
besar terhadap jamur oportunis Candida albicans dan tingginya prevalensi dari Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium
nucleatum, dan jenis Campylobacterdibanding dengan control HIV negative. Selain tiu, mereka
juga melaporkan rendahnya tingkat variable dari sporosit yang tidak konsisten dengan
lingkungan yang dihubungkan dengan NUG. Perbedaab lingkungan mikroba, juga dilaporkan
bahwa lesi yang dekstruktif terlihat pada penderita HIV positif. Yang berhubungan dengan lesi
NUP; mereka mendukung bahwa lesi NUP pada HIV positif berubah dari klasik (kronik)
menjadi lesi periodontitis, yang turut mendukung konsep mereka antara lain nekrosis
periodontitis pada penderita HIV positif lebih agresif bermanifestasi menjadi periodontitis kronis
dengan host yang mengalami gangguan imunitas.

Hal ini berbeda dengan penemuan Cobb et al. melaporkan komposisi mikroba dari lesi NUP pada
penderita HIV positif sangat mirip dengan lesi NUG, sebagian penelitian pendahuluan. Mereka
menjelaskan bahwa lingkungan mikroba campuran dengan variasi morpotipe, pada 81,3% dari
specimen. Bagian permukaan gambaran lingkungan mikroba yang menunjukkan agresifitas dari
spirosit pada 87,5% specimen. Mereka juga melaporkan seperti virus herpes pada 65,6% dan
56,5% dari lesi NUP.
Perbedaan diantara laporan mungkin menjelaskan keterbatasan kandungan kultur yang dilakukan
di bandingkan dengan pengamatan yang dilakukan pada spirosit dengan menggunakan
mikroskop electron.

Status Gangguan Imunologi

Lesi NUG dan NUP lebih prevalensi pada penderita dengan komplikasi gangguan imunologi
atau gangguan sistemik imunitas tubuh. Pada beberapa penelitian, pada evaluasi penderita HIV
positif dan AIDS, mendukung konsep bahwa respon host pada individu yang terdiagnosa NUP
sedangkan system imun yang mengalami gangguan pada penderita HIV positif yang
menyebabkan gangguan fungsi T sel dan menurunkan rasio T sel, yang merupakan indicator
gangguan imunitas sebagai factor predisposisi dari individu pada NUG dan NUP seperti yang
kita ketahui.

Cutler et al. menjelaskan kegagalan aktivitas bakteri dari PMNs pada 2 anak kecil dengan NUP.
Dalam pemeriksaan assay ditemukan PMNs agen pathogen periodontitis, 2 orang bersaudara
(umur 9 tahun dan 14 tahun) menunjukkan signifikansi penurunan fagosit dari PMN dan fungsi
membunuhnya di bandingkan dengan jenis kelamin dan umur yang disesuaikan dengan control.
Selain itu, Batista et al. melaporkan penemuan periodontal dan NUP penyakit ini jarang
diturunkan secara genetic (gangguan congenital imunitas multifaktorial atau CVID) bahwa kasus
kegagalan sekresi dari Ig; lesi rongga mulut berhubungan dengan pengaturan Ig secra intravena
(IVIG)

Stress psikologis

Umumnya klinis dan evaluasi penelitian pada hewan dimana stress berperan pada penyakit
nekrosis periodontitis telah dilakukan evaluasi pad subjek dengan NUG dan tidak spesifik
berperan pada NUP. Meskipun, banyak artikel yang menguatkan dukungan bahwa stress
emosional memberikan kontribusi dalam perkembangan NUG. Salah satu istilah yang digunakan
untuk penyakit ini adalah Trench Mouth, yang merupakan kondisi stress yang dialami (dan tidak
mampu berubah secara sirkumtance).
Pada penelitian 35 penderita dengan NUG dan 35 kontrol tanpa tanda-tanda NUG, Cohen-Cole
et al. menemukan bahwa dengan NUG terdapat signifikansi lebih sering, peningkatan skor
depresi, peningkatan tingkat stress yang terjadi, lebih stress dan medukung hubungan terjadinya
stress dan penurunan tingkat kualitas hidup. Penelitian pada anggota militer, Shields menemukan
bahwa besarnya jumlah individu dengan NUG dilaporkan merasakan penurunan perasaan dan
lebih stress dibandingkan dengan control. Meskipun peran stress dalam perkembangan NUP
belum dilaporkan secara spesifik, terdapat beberapa kesamaan antara NUG dan NUP yang
didukung kesamaan peran stress tersebut.

Mekanismen bahwa predisposisi setiap individu dengan stress pada NUP belum terbentuk.
Meskipun, seperti yang kita ketahui bahwa stress meningkatkan tingkat kortisol sistemik, dan
mendukung peningkatan kemampuan kortison menekan respon imun. Dalam wawancara yang
dilakukan pada 474 anggota militer, Shannon et al. menemukan bahwa tingkat urin dari 17
hydroxycortikosteroid mengalami peningkatan pada subjek dengan NUG dibandingkan subjek
yang lain, diagnosa dengan periodontal yang sehat , gingivitis, atau periodontitis. Percobaan,
dimana lesi seperti noma yang menghasilkan peningkatan kortison dan menyebabkan mekanisme
terjadinya keradangan pada gingival dan pada hamster adalah total tubuh yang iradiasi. Selain
itu, stress menginduksi imunosupresan yang mungkin satu mekanisme kegagalan respon host dan
memulai terjadinya penyakit nekrosis periodontal.

Penelitian yang mendukung stress sebagai etiologi yang berperan dalam periodontitis kronis
belum sepenuhnya diterima (lihat bagian 17).

Malnutrisi

Pengaruh secara langsung terhadap hubungan antara malnutrisi dan penyakit nekrosis
periodontal terbatas pada infeksi nekrosis yang mengalami malnutrisi parah pada anak kecil. Lesi
yang menyerupai NUG tetapi tidak progresif menjadi gangrene stomatitis atau noma, telah
dijelaskan bahwa anak kecil yang mengalami malnutrisi parah terjadi pada Negara yang sedang
berkembang. Jimez dan Baer melaporkan kasus NUG pada anak kecil dan remaja yang berumur
2 sampai 14 tahun dengan malnutrisi terjadi di kolombia. Pada tahap lanjut, lesi NUG meluas
dari gingival ke daerah lain dalam rongga mulut,
Carranza clinical periodontologi