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1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX 4 SEDENA 5 SEMAR 6 Gob. Estatal

7 Seguro Privado 8 Seguro Popular G Seguro Gratuidad P Prospera 9 Se ignora 0 Ninguna

1 Masculino 1 Primaria 2 Secundaria 3 Bachillerato

1 SI 2 NO 1 SI 2 NO
2 Femenino 4 Superior 5 Otra 6 Ninguna

1 SI 2 NO 1 SI 2 NO

1 Accidental 2 Violencia familiar 3 Violencia no familiar 4 Auto infligido 5 Se ignora 11 Trata de personas

6 Violencia física 7 Violencia sexual 8 Violencia psicológica 9 Violencia económica/patrimonial 10 Abandono y/o negligencia

1 Única vez 2 Repetido 1 Alcohol 2 Droga por indicación médica 3 Drogas ilegales 4 Se ignora 5 Ninguna

0 Vivienda 1 Institución residencial 2 Escuela 3 Área de deporte y atletismo 4 Vía pública (peatón) 5 Comercio y áreas de servicio

6 Trabajo 7 Granja 8 Club, cantina, bar 9 Vehículo automotor público 10 Vehículo automotor privado 11 Otro lugar 12 Lugar no especificado

Fuego, flama, sustancia Intoxicación por drogas o

1 2 3 Pie o mano 4 Caída 5 Objeto contundente
caliente/vapor medicamentos
6 Objeto punzo cortante 7 Golpe contra piso o pared 8 Cuerpo extraño 9 Explosión 10 Asfixia o sofocación
11 Múltiples agentes 12 Proyectil arma de fuego 13 Ahorcamiento 14 Radiación 15 Sustancias químicas
16 Corriente eléctrica 17 Herramienta o maquinaria 18 Sacudidas 19 Desastre natural 20 Vehículo de motor
21 Ahogamiento por sumersión 22 Piquete / mordedura de 23 Fuerzas de la naturaleza 24 Intoxicación por plantas 25 Otra
animal hongos venenosos
26 Se ignora

Cinturón de Sillín porta

1 Conductor 2 Ocupante 3 Peatón 1 SI 2 NO 3 Se ignora 1 2 Casco 3 4 Otro
seguridad infante

4 Cuello 5 Columna vertebral

1 Cabeza 2 Cara 3 Región ocular 9 Espalda y/o glúteos 10 Abdomen

6 Extremidades superiores 7 Mano 8 Tórax 14 Pies 15 Múltiples

11 Pelvis 12 Región genital 13 Extremidades inferiores 16 Otros 17 Se ignora

4 Depresión 5 Contusión / mallugamiento

1 Laceración / abrasión 2 Aplastamiento 3 Cicatrices 9 Quemadura / corrosión 10 Asfixia
Trastornos de ansiedad /
6 Congelamiento 7 Aborto 8
estrés postraumático
14 Herida 15 Infección de transmisión
sexual
11 Embarazo 12 Trastornos psiquiátricos 13 Luxación / esguince 19 Defunción 20 Malestar emocional
16 Múltiple 17 Amputación / avulsión 18 Fractura 21 Trastorno del estado de 22 Otra
animo

1 SI 2 NO

1 Único 1 Masculino 1 Padre 2 Madre 3 Cónyuge / pareja / novio

4 Otro pariente 5 Padrastro 6 Madrastra
2 Mas de uno 2 Femenino 7 Conocido sin parentesco 8 Desconocido 9 Hijo / a

1 Alcohol 2 Droga por indicación médica 3 Drogas ilegales 4 Se ignora 5 Ninguna

1 Consulta externa 2 Hospitalización 3 Urgencias

4 Servicio especializado de atención a la violencia 5 Otro servicio

1 Médica 2 Psicológica 3 Quirúrgica 4 Psiquiátrica 5 Consejería 6 Otra

7 Píldora anticonceptiva de emergencia 8 Profilaxis VIH 9 Profilaxis otras ITS

Procuración de
1 Unidad Médica de los Servicios
Unidad de Salud de otra Traslado a otra Servicio especializada
2 3 Justicia 1 Domicilio 2 unidad médica 3 atención a la violencia 4 Otro
Estatales de Salud Institución del Sector Salud
Instituciones no Refugio o
4 Secretaría de Salud 5 Desarrollo Social 6 gubernamentales 5 Defunción 6 8 Hospitalización
7 DIF
albergue
7 Sin referencia (Iniciativa propia) 9 Ministerio público 10 Grupo de ayuda mutua 11 Otro

1 SI 2 NO

58. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 Médico Tratante 2 Psicólogo tratante 3 Trabajadora social

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HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION  589
Publicada por Pablo Padilla Redondo Modi cado hace 3 años

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Presentación del tema: "HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION"—
Transcripción de la presentación:

1 HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION

29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:
30. SITIO DE OCURRENCIA
3. NOMBRE
DATOS DEL AFECTADO
26. INTENCIONALIDAD
31. AGENTE DE LA LESIÓN
4. DERECHOHABIENCIA
7. EXPEDIENTE
5. C U R P
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6. AFILIACIÓN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
DOMICILIO DE OCURRENCIA
Calle Entre que calles Barrio o Colonia
Entidad Federativa Municipio Localidad
DATOS DEL EVENTO
28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:
32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR
El lesionado es:
36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD
37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD
27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especi car el (los) tipo (s) de violencia (s)
33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD
8-9. EDAD CUMPLIDA
25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE
13. ESCOLARIDAD
11. PACIENTE
EMBARAZADA
12. SABE LEER Y ESCRIBIR
FECHA OCURRENCIA
24. FUE DÍA FESTIVO
23. HORA
1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|
Apellido paterno
Nombre (s)
Apellido materno
10. SEXO
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Día Mes Año
|__|__| : |__|__|
Hora Minutos
34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ
Horas
Días
(en menores de 24 hrs.)
en menores de 30 días)
Meses
Años
(en menores de 1 año)
(1 año y más)
CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__|
EDO
INSTITUCIÓN
CONSECUTIVO
VER
38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA
SIS-SS-17-P
HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION
2016
50. TIPO DE ATENCIÓN
52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN
48. SERVICIO DE ATENCIÓN
42. PARENTESCO CON EL AFECTADO
DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
AGRESOR
41. SEXO
40. EDAD
ATENCIÓN
49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS, ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN
EL SERVICIO
58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO
1.-
_________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
2.
_________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
3.-
_________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
Res, Afec. Principal
_________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE:
39. AGRESOR
FECHA
47. HORA DE ATENCIÓN
CÓDIGO CIE-10
51. USUARIO REFERIDO POR:
57. CAUSA EXTERNA (Especi que los acontecimientos, circunstancias y
condiciones que causan la lesión)
_________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
|___|___|___|
RESPONSABLE
NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA
______________________________________________
|__|__|
|__|__|__|
D. G. I. S.
IMSS
1
ISSSTE
2
PEMEX
3
SEDENA
4
SEMAR
5
Gob. Estatal
6
Seguro Privado
7
Seguro Popular
8
Seguro Gratuidad
G
Prospera
P
Se ignora
9
Ninguna
Masculino
1
Primaria
1
Secundaria
2
Bachillerato
3 SI 1 NO 2 SI 1 NO 2
Femenino
2
Superior
4
Otra
5
Ninguna
6 SI 1 NO 2 SI 1 NO 2
Accidental
1
Violencia familiar
2
Violencia no familiar
3
Auto in igido
4
Se ignora
5
Trata de personas
11
Violencia física
6
Violencia sexual
7
Violencia psicológica
8
Violencia económica/patrimonial
9
Abandono y/o negligencia
10
Única vez
1
Repetido
2
Alcohol
1
Droga por indicación médica
2
Drogas ilegales
3
Se ignora
4
Ninguna
5
Vivienda
Institución residencial
1
Escuela
2
Área de deporte y atletismo
3
Vía pública (peatón)
4
Comercio y áreas de servicio
5
Trabajo
6
Granja
7
Club, cantina, bar
8
Vehículo automotor público
9
Vehículo automotor privado
10
Otro lugar
11
Lugar no especi cado
12
Fuego, ama, sustancia caliente/vapor
1
Intoxicación por drogas o medicamentos
2
Pie o mano
3
Caída
4
Objeto contundente
5
Objeto punzo cortante
6
Golpe contra piso o pared
7
Cuerpo extraño
8
Explosión
9
As xia o sofocación
10
Múltiples agentes
11
Proyectil arma de fuego
12
Ahorcamiento
13
Radiación
14
Sustancias químicas
15
Corriente eléctrica
16
Herramienta o maquinaria
17
Sacudidas
18
Desastre natural
19
Vehículo de motor
20
Ahogamiento por sumersión
21
Piquete / mordedura de animal
22
Fuerzas de la naturaleza
23
Intoxicación por plantas hongos venenosos
24
Otra
25
Se ignora
26
Conductor
1
Ocupante
2
Peatón
3 SI 1 NO 2
Se ignora
3
Cinturón de seguridad
1
Casco
2
Sillín porta infante
3
Otro
4
Cuello
4
Columna vertebral
5
Cabeza
1
Cara
2
Región ocular
3
Espalda y/o glúteos
9
Abdomen
10
Extremidades superiores
6
Mano
7
Tórax
8
Pies
14
Múltiples
15
Pelvis
11
Región genital
12
Extremidades inferiores
13
Otros
16
Se ignora
17
Depresión
4
Contusión / mallugamiento
5
Laceración / abrasión
1
Aplastamiento
2
Cicatrices
3
Quemadura / corrosión
9
As xia
10
Congelamiento
6
Aborto
7
Trastornos de ansiedad / estrés postraumático
8
Herida
14
Infección de transmisión sexual
15
Embarazo
11
Trastornos psiquiátricos
12
Luxación / esguince
13
Defunción
19
Malestar emocional
20
Múltiple
16
Amputación / avulsión
17
Fractura
18
Trastorno del estado de animo
21
Otra
22 SI 1 NO 2
Único
1
Masculino
1
Padre
1
Madre
2
Cónyuge / pareja / novio
3
Otro pariente
4
Padrastro
5
Madrastra
6
Mas de uno
2
Femenino
2
Conocido sin parentesco
7
Desconocido
8
Hijo / a
9
Alcohol
1
Droga por indicación médica
2
Drogas ilegales
3
Se ignora
4
Ninguna
5
Consulta externa
1
Hospitalización
2
Urgencias
3
Servicio especializado de atención a la violencia
4
Otro servicio
5
Médica
1
Psicológica
2
Quirúrgica
3
Psiquiátrica
4
Consejería
5
Otra
6
Píldora anticonceptiva de emergencia
7
Pro laxis VIH
8
Pro laxis otras ITS
9
Unidad Médica de los Servicios Estatales de Salud
1
Unidad de Salud de otra Institución del Sector Salud
2
Procuración de Justicia
3
Domicilio
1
Traslado a otra unidad médica
2
Servicio especializada atención a la violencia
3
Otro
4
Secretaría de Salud
4
Desarrollo Social
5
Instituciones no gubernamentales
6
Defunción
5
Refugio o albergue
6
DIF
7
Hospitalización
8
Sin referencia (Iniciativa propia)
7
Ministerio público
9
Grupo de ayuda mutua
10
Otro
11 SI 1 NO 2
58. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Médico Tratante
1
Psicólogo tratante
2
Trabajadora social
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