PENGKAJIAN PASIEN HOME CARE

No. Rekam medis : Nomor TlP :

Nama lengkap Pasien : Alamat :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Dokter Konsulen:

ALASAN UTAMA DILAKUKAN HOMECARE ( KELUHAN UTAMA PASIEN/KELUARGA

PASIEN) :

KONDISI RUMAH :

1. Siapakah yang tinggal serumah dengan pasien

NAMA UMUR HUBUNGAN NO. HP

2. Dimana Letak kamar pasien : lantai dasar Lantai dua/ tiga

3. Bagaimana Kondisi Rumah : Penerangan lampu cukup terang/kurang
Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi
WC Jongkok/ duduk
4. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya ya tidak
Sebut…………………………………………………………………….
KONDISI KESEHATAN
5. Pernah dirawat di rumah sakit Tidak Ya, Kapan :………………. Dimana:..
Diagnosis :
Alat Implan yang terpasang, sebutkan :
Riwayat penyakit sebelumnya : stroke/Hipertensi/DM/ Cardiovaskuler/kanker/ Asma/ Lain lain
sebutkan ( Lingkari penyakit yang sesuai)
dan sebutkan sejak kapan?

6. Pemeriksaan Fisis pasien

STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah sedih Kecenderungan bunuh diri
Status Mental
Sadar dan orientasi ada masalah perilaku.
Sebutkan :

Status Sosial
a. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama: Hubungan:
No. Telepon:
b. Pekerjaan pasien:
Status Ekonomi
a. Jaminan Kesehatan : b. Penanggung jawab :
KARDIOVASKULER /RESPIRASI
Gangguan tidak ada Parsial Total uraikan
1. Respirasi
2. Jantung
3. Sirkulasi
GASTROINTESTINAL
Keluhan tidak Ya. Jika Ya sebutkan :
Apakah pasien membutuhkan diet tertentu? Tidak ya BB: TB:
Uraikan :

STATUS NEUROLOGIS
Tekanan Darah: mmHg Nadi : x/menit/ P: x/menit Suhu ; °C
GCS : E : M: V:
Pupil : ukuran: Kiri: Kanan :
Refleks Cahaya Langsung : Kiri: kanan:
Gangguan Fungsi saraf cranial: NI – NXII
Kekuatan Otot

Sensibilitas : Nyeri Tidak Ya

Parastesia Tidak Ya
Hipestesia Tidak Ya
Fungsi Cerebellum: Normal Tidak
 Fungsi Kortikal Luhur :

Gangguan Memori Tidak Ya

Gangguan Pengertia/pemahaman Tidak Ya
Gangguan Bicara bahasa Tidak Ya
Gangguan Visio spasial Tidak Ya
Lain – lain

Gangguan neurologis yang lain

Diplopia : tidak Ya Strabismus: Tidak Ya
Ptosis Tidak Ya
Apasia Tidak Ya
Disfagia Tidak Ya
Terpasang sunting
Bila Ya, jenisnya : VP Shunt External Ventrikulo Drainage

GANGGUAN SISTEM SENSORIK :

Tidak ada Parsial Total Uraikan

1. Kemampuan berbicara
2. Kemampuan melihat
3. Kemampuan mendengar

PENGUKURAN KEMANDIRIAN PASIEN

No Aktivitas Dibantu Mandiri
1 Makan (bila makan harus dipotong-potong dulu =dibantu 5 10

2 Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk 5-10 15
duduk dibed)

3 Hygiene personal (cuci muka, ,menyisir, bercukur jenggot, gosok 0 5

gigi)

4 Naik dan turun Kloset/WC (melepas/memakai pakaian, cawik, 5 10

menyiram WC

5 Mandi 0 5

6 Berjalan dipermukaan datar 10 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri) 0 5

7 Naik dan turun tangga 5 10

 8 Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu, menutup resleting) 5 10

9 Mengontrol anus 5 10

10 Mengontrol kandung kemih 5 10

Total

Mandiri : 80-100
Tidak dapat mandiri : 0-79

RESIKO CEDERA
Tidak Ya bila Ya, resiko jatuh : Rendah/ Sedang /Tinggi
SKRINING NYERI

Berapa skala nyeri anda

Tidak nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut, Skala nyeri : Lokasi :

Nyeri hilang bila :

Minum obat Mendengar musik Istirahat Berubah Posisi/Tidur Lain-

lain

Sebutkan,

PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka
Akut kronik
b. Tipe penyembuhan
Primary Intention Healing
Delayed Primary Intention Healing
Secondary Intention Healing
c. Kehilangan jaringan
Superficial Thickness Partial Thickness Full Thickness
d. Penampilan klinis
Necrotic atau hitam Sloughy atau Kuning Granulating atau merah
Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : menyebar dari mandibula, clavicula sampai pada mammae
f. Pengukuran luka
Two dimensional assesment
g. Faktor-fktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
Diabetes Anemia Rhematoid Arthritis Smooking
IBD Keganasan Gangguan Pembuluh darah Benda asing pada luka
Infeksi Immobilitas Radiotherapi Perilaku pasien Faktor tak
diketahui dll
 h. Pengobatan yang berpengaruh pada pelayanan

Steroid Sitotoksin Immuno Suppressants NSAIDS

Antibiotik TT dll

i. Status nutrisi
Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang suplemen Nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan

Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan

BB turun : Kg Berat badan saat ini

Posisi Luka Depan Belakang

Penanganan Medis

Checklist bila
dibutuhkan
Decubitus-care
Dressing – simple
Dressing – sterile
Kateter
Monitor tanda vital
Oksigen
Pemeriksaan darah/gula darah
Latihan kemandirian
 Fisioterapi
Latihan fisik

No Klasifikasi Data
Ds Do
No Diagnosa keperawatan Klasifikasi data
Ds Do
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
 (Format Inform Consent) untuk perawatan home care

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :.............................................................................
Nama :.............................................................................
Umur / jenis kelamin :............................. tahun, Laki-laki/Perempuan,*)
No. KTP/SIM/Paspor *) :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :................................................................
TELAH BESEDIA
Untuk diteruskan : Perawatan Home care
Untuk dilakukan : Tindakan Medik berupa....
Terhadap:
Diri sendiri Istri Suami
Lainya Orang Tua Anak
Nama pasien :.....................................................................................................
Umur / jenis kelamin : ...................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................
Ruangan :.....................................................................................................
Rekam Medis No. :.....................................................................................................
Saya juga telah menyatakan sesunguhnya bahwa saya :
a) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko, serta kemungkinan –
kemungkinan yang timbul, apabila :
- tidak dilakukan perawatan dan pengobatan home care,
- dihentikan rawat home care
- tidak dilakukan tindakan medik berupa....
b) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter,
c) Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri saya TETAP MENOLAK anjuran dari
dokter tersebut.
Catatan : Bulukumba,…………
Yang bertanggungjawab
*) Coret yang tidak sesuai
Beri tanda X yang dipakai

(…………………………)

Nama jelas