FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

ASIGNATURA: OBSTETRICIA II
(Texto compilado)

Docente Titular: Mg. Obst. Zoila Limay Herrera

CHIMBOTE - 2012

Versión 01 1
 ÍNDICE

Página
CAPÍTULO 1
I UNIDAD: DETERMINISMO DEL PARTO 5
FISIOLOGÍA DEL PARTO 6
Gen reloj placentario 6
Factores endocrinos 8
Estrógenos y progesterona 8
Ocitocina 9
Prostaglandinas 10
Relaxina 10
Otras sustancias 10
Factores miometriales 11
Receptores miometriales para la ocitocina 11
Ventanas o puentes intercelulares 11
Distensión mecánica 11
Factores cervicales 11
Factores ovulares 12
Decidua 12
Amnios 12
Placenta 12
Feto 13

FENÓMENOS ACTIVOS DEL PARTO 14

1. Contracción uterina 14
Fisiología del músculo uterino 14
Propiedades del músculo uterino 15
Características de la contracción uterina 15
Triple gradiente descendente 15
Efectos de la contracción uterina sobre la circulación útero-placentaria 16
Factores que modifican la contracción uterina 17
2. Pujos maternos 17

FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO 19

1. Formación del segmento inferior 19
2. Cambios cervicales 20
Maduración 20
Borramiento 20
Dilatación 21
3. Expulsión del tapón mucoso 21
4. Formación de la bolsa de aguas 21
5. Cambios en la vagina, vulva y periné 22
6. Mecanismo de parto 23
Definición 23
Movimientos cardinales 23
7. Fenómenos plásticos del feto 26
Suturas 26
Fontanelas 26
Moldeamiento 27
Caput succedaneum 27
Cefalohematoma 27

Versión 01 2
CAPÍTULO 2
II UNIDAD: TRABAJO DE PARTO 30
TRABAJO DE PARTO 31
Pródromos de parto 31
Trabajo de parto 31
Definición 31
Clasificación 32
Períodos del trabajo de parto 32
Período de dilatación 32
Período expulsivo 34
Período de alumbramiento 34
Tipos de alumbramiento 35
Alumbramiento espontáneo 35
Alumbramiento dirigido 36
Alumbramiento manual 37

ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO 38

Asistencia del período de dilatación 38
Preparación de la gestante 38
Partograma OMS 39
Objetivo 40
Ventajas 40
Estructura 40
Asistencia del período expulsivo 41
Posición materna durante el período expulsivo 43
Asistencia del período de alumbramiento 44
Extracción de la placenta 44
Asistencia post alumbramiento 45

CAPÍTULO 3
III UNIDAD: PUERPERIO Y RECIÉN NACIDO 48
PUERPERIO 49
Definición 49
Clasificación 49
Cambios anatomo-fisiológicos post parto 49
Modificaciones locales 49
Modificaciones generales 51
Signos clínicos fisiológicos del puerperio 52

ATENCIÓN DEL PUERPERIO 54

Sala de observación 54
Sala de puerperio 54
Algunas complicaciones del puerperio 55
Cuidados en el domicilio 56

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO NORMAL 57

Definición 57
Objetivo 57
Actividades 57
Pelmatoscopía 58
Técnica para la toma de huellas 58

Versión 01 3
CAPÍTULO 4
IV UNIDAD: LACTANCIA MATERNA 63
FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA 64
Morfología de la glándula mamaria 64
Secreción de leche 65
Lactogénesis 65
Galactopoyesis 65
Reflejo liberador de prolactina 66
Reflejo eyecto lácteo 67
Reflejos del neonato que participan en la lactancia 68
Reflejo de búsqueda 68
Reflejo de succión 68
Reflejo de deglución 68

COMPONENTES, VENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE LA LECHE

MATERNA 70
Estadios de producción 70
Ventajas 72
Contraindicaciones 73

PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA Y TÉCNICA DE

AMAMANTAMIENTO 76
Atención prenatal 76
Parto 76
Puerperio 77
Técnica de amamantamiento 77
Posiciones de la madre y del niño 78
Aspectos a tener en cuenta 79

PROBLEMAS FRECUENTES DE LA LACTANCIA 82

Problemas de la madre 82
Dolor al amamantar 82
Grietas del pezón 82
Congestión mamaria 82
Micosis mamaria 83
Mastitis 83
Absceso mamario 83
Pezones planos o invertidos 83
Cirugía mamaria previa 84
Mamas supernumerarias 84
Reflejo de eyección inhibido 84
Reflejo de eyección excesivo 84
Problemas del niño 84
Disfunción motora oral 85
Lactancia en situaciones especiales 85
Parto gemelar 85
Madre cesareada 86
Reinducción de la lactancia 86
Madres que trabajan 86
Técnica de extracción manual de leche 86
Tiempo recomendado de conservación de la leche extraída 86
Utilización de la leche extraída 86

Versión 01 4
 Capítulo

I UNIDAD

DETERMINISMO DEL PARTO

Versión 01 5
 FISIOLOGÍA DEL PARTO

Puede asegurarse que no existe una causa única responsable del inicio del parto, pero dado
que su finalidad es el nacimiento del feto en el momento óptimo de crecimiento y madurez para
afrontar la vida extrauterina, parece lógico que sea éste el que primariamente lo desencadene,
constituyendo el mejor ejemplo de interrelación entre el feto, la placenta y la madre.
La progresión entre la gestación y el parto no es brusca y es difícil de precisar en los
momentos iniciales, cuándo se ha desencadenado el parto. Este proceso se ha dividido
académicamente en cuatro fases, denominadas fases uterinas.

FASES UTERINAS
FASE 0 FASE 1 FASE 2 FASE 3
1. Entre la fecundación 1. Entre la semana 36° y 40°. 1. Semana 40°. 1. Seis semanas post
y la semana 35°. 2. Disminuye el efecto de la 2. Expulsión fetal y parto.
2. Escasa actividad progesterona. placentaria. 2. Inicio de la lactancia
contráctil. 3. Inicio del predominio de 3. Dilatación materna.
3. Cérvix duro y estrógenos. cervical. 3. Restablecimiento de
cerrado. 4. Aumento de las 4. Dinámica uterina los ciclos ováricos.
4. Predominio de prostaglandinas, puentes regular: Triple 4. Recuperación
progesterona. celulares y receptores de Gradiente completa del aparato
5. Inhibición de oxitocina. Descendente. genital al estado
puentes y 5. Formación del segmento pregestacional.
receptores de inferior.
oxitocina. 6. Maduración cervical.

Utilizando este modelo se define el inicio del parto como la transición entre las Fases 0 y I;
por lo tanto, los mecanismos responsables del inicio del trabajo del parto son aquellos que
hacen que el útero pase a la Fase I.
En la actualidad existen múltiples teorías sobre el inicio del parto, pero las que prevalecen
consisten en la hipótesis del mantenimiento del embarazo y la teoría de la inducción del parto
por una uterotonina. Muchos autores, además, especulan con la participación del feto humano
maduro, mediante un mecanismo todavía indefinido, como origen de la señal inicial para el
conocimiento del parto.

GEN RELOJ PLACENTARIO

Existiría un “gen reloj placentario” que se activa desde etapas tempranas del embarazo y
que determinaría la duración de la gestación y el momento del parto. Este reloj controlaría una
señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF). La CRF
aumenta gradualmente en el tejido placentario y en el plasma materno, durante la gestación
tardía.

Versión 01 6
 Este aumento de la CRF y la activación del eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (HHA) fetal
producen un aumento del cortisol fetal, el cual estimula la hormona Prostaglandina Sintetasa-2
(PGHS-2) en el trofoblasto fetal; este aumento de PGHS-2 trae como resultado un incremento
progresivo de PGE2.
La PGE2 placentaria a su vez aumenta la expresión de la enzima Citocromo P450 C17
hidroxilasa en el trofoblasto fetal. El incremento de esta enzima permite la conversión de
pregnenolona a esteroides C19 y, por consiguiente a estrógenos. Los estrógenos activan las
Proteínas Activadoras de Contractilidad Uterina (CAP) en el tejido uterino materno y también
resultan clave para la activación de PGHS-2 en el endometrio materno. La expresión de la
PGHS-2 endometrial produce un incremento en la circulación materna de PGF2 alfa, que actúa
sobre el miometrio favoreciendo su activación.

Versión 01 7
 Por otro lado, hay una serie de factores involucrados en el inicio y mantenimiento del parto:

FACTORES ENDOCRINOS
Estrógenos y progesterona:
El embarazo es un estado hiperestrogénico. Los estrógenos en sí, no promueven las
contracciones uterinas, sino la capacidad de producir contracciones enérgicas y coordinadas.
El aumento de su producción desde la primera fase de la gestación, produce los siguientes
cambios:
 Hipertrofia de las células miometriales.
 Síntesis de proteínas contráctiles en el miometrio (actina, miosina, quinasas
activadoras).
 Aumento y activación de calcio.
 Descenso del umbral de excitación de la célula miometrial.
 Aparición de las ventanas intercelulares (gap junction).
La placenta es la máxima responsable de la producción de estrógenos, pero la placenta es
un órgano incompleto ya que es incapaz de producir estrógenos directamente del colesterol. La
vía de síntesis de los estrógenos comienza con la producción de C19 esteroides en la glándula
suprarrenal y a través de la activación del Citocromo P450 placentario, siendo éstos los
precursores de la formación de estrógenos. Por el contrario, la progesterona aumenta el umbral
de excitación celular y dificulta la transmisión del estímulo contráctil entre células.
Se pensaría que para que se desencadene el parto sería necesaria una disminución de
progesterona, como ocurre en la mayoría de los mamíferos, pero en el humano no ocurre así,
ya que la concentración de progesterona no disminuye hasta después de la expulsión de la
placenta. Es muy probable que los estrógenos y progesterona actúen conjuntamente y de este
modo contribuyan a la fase quiescente del embarazo, debido a que ambas hormonas se
secretan en cantidades progresivamente mayores a lo largo de casi todo el embarazo, pero
desde el séptimo mes de gestación la secreción de estrógenos sigue aumentando mientras que
la secreción de progesterona se mantiene constante.
Por eso actualmente se sostiene que el COCIENTE ESTRÓGENOS/PROGESTERONA
aumenta lo suficiente como para ser responsable, al menos parcialmente, del aumento de la
contractilidad uterina. Ambas hormonas son fundamentales para la correcta y efectiva
contracción uterina:
 Bajo el dominio estrogénico, la célula miometrial es muy excitable, responde a estímulos
muy pequeños, que producen contracciones segmentarias y fraccionadas en el
miometrio ya que las células acaban de contraerse y se encuentran en el período
refractario (“bloqueo estrogénico”) por lo que es muy difícil que el estímulo se propague.

Versión 01 8
  Bajo el dominio de la progesterona debe ser más intenso, ya que el umbral de excitación
debe de ser más alto para producir una contracción. Pero cuando este es lo
suficientemente intenso para desencadenar la contracción, se propaga con mayor
facilidad ya que la mayoría de las células vecinas no están en período refractario.

Ocitocina (OC):
La oxitocina es un nonapéptido formado en el hipotálamo, en los núcleos supraóptico y
paraventricular; llega como neurosecreción al lóbulo posterior de la hipófisis donde se acumula
y luego se vierte a la circulación sistémica de forma pulsátil.
Los factores que en condiciones fisiológicas producen liberación de la oxitocina son:
1. Distensión del cuello y cuerpo uterino.
2. Estimulación mecánica del útero o la vagina.
3. Coito.
4. Excitación mecánica de las mamas.
5. Estímulos emocionales.
6. Estímulos osmóticos (por su actividad presora y antidiuréticos).
7. Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.
En el embarazo y el parto, la actividad uterina y la liberación de oxitocina se influyen
mutuamente. Esta relación se ve claramente en el conocido Reflejo de Ferguson-Harris: en las
últimas diez semanas de gestación el útero aumenta más lentamente de tamaño que el feto; la
consecuencia es una distensión de la pared uterina que por vía refleja provoca una mayor
secreción de oxitocina en el hipotálamo y un aumento lentamente progresivo de la actividad
uterina. Finalmente, las contracciones uterinas son tan intensas que se produce la modificación
del cérvix, que representa otro estímulo todavía más intenso para la secreción refleja de
oxitocina. La manipulación del cuello uterino produce un aumento considerable de las
prostaglandinas que también estimula la contracción uterina.

Versión 01 9
 Prostaglandinas (PG):
Las prostaglandinas tienen un papel importante en la dinámica uterina y en la puesta en
marcha del parto. La prostaglandinas F2 alfa y E2 (esta última 10 veces más potente)
aumentan muy rápidamente en el líquido amniótico al término de la gestación. Los lugares
fundamentales de su síntesis son el amnios, la decidua y el miometrio. Las prostaglandinas
actúan disminuyendo el umbral uterino a la oxitocina, formando puentes GAP célula a célula y
receptores para la oxitocina, y estimulando directamente la contracción y coordinación
miometrial.
Durante el embarazo, se mantendría baja la producción de prostaglandinas, evitando el
parto prematuro. Al final de la gestación, la distensión, los estrógenos, la oxitocina, la relaxina y
otros factores, estimularían su formación y contribuirían al desencadenamiento y
mantenimiento del parto.
La acción de la oxitocina no es eficaz si no va seguida de una elevación de la prostaglandina
F2 alfa, y de hecho, las prostaglandinas están poco elevadas al principio del parto y mientras
que si se elevan gradualmente a lo largo del mismo. Por ello, la idea actual es que la
hiperdistensión y la oxitocina estimulan la formación de prostaglandinas en el miometrio,
decidua, amnios y corion, y así, la acción de la oxitocina sería doble: excitante directo de la
contracción y al aumentar las prostaglandinas, contribuir más a la contractilidad uterina.

Relaxina:
Al comienzo del embarazo, la concentración de relaxina es máxima entre la semana 8° y
12°, producida por el cuerpo lúteo exclusivamente. Su acción es producir relajación del útero,
pero al finalizar la gestación también se produce en la placenta y la decidua y también
promueve el reblandecimiento cervical. Su acción en el desencadenamiento del parto no es
aún conocida, aunque últimos estudios determinan como acción precoz de la relaxina el
aumento del número de arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, natural killer cells,
macrófagos y neutrófilos. Todas estas células aumentan la formación de citoquinas que
contribuyen a los cambios que estimulan y facilitan la contractilidad uterina. Además, la relaxina
estimula a nivel cervical las colagenasas, disminuyendo la rigidez cervical y facilitando las
modificaciones en el cuello uterino.

Otras sustancias:
Interleuquina IL-1, Factor de Necrosis Tumoral (TNF), Factor Estimulante de Macrófagos
(CFS-1), son citoquinas producidas por macrófagos y tienen acción moduladora de la
respuesta inmune. Todas estas sustancias en el embarazo son sintetizadas en la decidua
uterina. Aún se desconoce cual es la función de estas sustancias, aunque se sugiere que
tengan una importante acción paracrina/autocrina de la función placentaria.

Versión 01 10
 FACTORES MIOMETRIALES
Receptores miometriales para la oxitocina:
La activación de la contractilidad miometrial es un punto decisivo para el
desencadenamiento del parto. En el último trimestre de la gestación se produce un incremento
de los receptores de membrana para la oxitocina en las células miometrailaes y explica en
parte la insensibilidad del útero en los primeros meses de gestación a la administración de
oxitocina. La concentración de estos receptores aumenta unas 100 veces durante el embarazo
y se debe a los efectos de los estrógenos, a la distensión miometrial y a las prostaglandinas.
Este incremento explica que el útero sea cada vez más sensible a la acción de la oxitocina, de
tal modo que el útero podría empezar a contraerse sin necesidad de que aumentan los niveles
de oxitocina.
La concentración de estos receptores es más elevada en el fondo y partes superiores del
útero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente. Probablemente la
distribución de los receptores es la responsable de la “Triple Gradiente Descendente” de la
contracción uterina, por lo que esta es más precoz, más intensa y más duradera en el fondo
uterino que en el segmento inferior. Los receptores de oxitocina también se encuentran
presentes en amnios, tejidos coriónicos y deciduales y estimulan la producción de
prostaglandinas.

Ventanas o puentes intercelulares (gap junctions):

Durante el tercer trimestre de la gestación aparecen puentes o ventanas intercelulares entre
célula y célula miometrial. La aparición de estos puentes intercelulares es estimulada por la
influencia de los estrógenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los
antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar la transmisión del impulso
contráctil y por lo tanto de la propagación de la onda contráctil uterina.

Distensión mecánica:
La distensión progresiva que sufre el miometrio a lo largo de la gestación es un factor que
estimula la síntesis de receptores para la oxitocina. Además se supone que el “traumatismo” de
una distensión miometrial excesiva, al igual que se produce en cualquier otro tejido sometido a
un traumatismo, causaría un aumento en la formación de la síntesis de prostaglandinas
miometriales que estimulan su contractilidad.

FACTORES CERVICALES
La estimulación del cuello uterino y/o el despegamiento de las membranas ovulares produce
una descarga de prostaglandina en el útero activando la dinámica uterina. Este mecanismo
explica como a veces la Maniobra de Hamilton es suficiente para desencadenar el parto.

Versión 01 11
 El cuello uterino debe evolucionar y modificarse durante la gestación hasta el momento del
parto. Estas modificaciones consisten en proteolisis y colagenolisis, aumentando
considerablemente las colagenasas antes del inicio del parto. También disminuye la
concentración del condroitín-sulfato y el dermatán-sulfato, moléculas que le dan rigidez al
colágeno manteniendo el cuello cerrado. Por el contrario, aumenta el ácido hialurónico y el
nivel acuoso al final de la gestación.
La causa de todos estos cambios en la histología cervical, parece deberse al cociente
estrógenos/progesterona y a la acción paracrina de PGE2 que se forma en la decidua y amnios
y emigra hacia el cérvix, donde produce modificaciones celulares.

FACTORES OVULARES
Decidua:
Se ha evidenciado la presencia de receptores de oxitocina en las células deciduales, lo cual
llama la atención ya que la decidua no es un órgano contráctil. La función de los receptores de
oxitocina en la decidua es estimular la liberación y metabolismo del ácido araquidónico en
estas células y así causar la síntesis de prostaglandinas y de ácido 5-hidroxieicosatetraenoico
(5-HETE), que tienen capacidad oxitócica. El aumento de estos receptores en las últimas
semanas de la gestación es debida a la acción de los estrógenos.

Amnios:
Posee receptores para la oxitocina y participa en el incremento de la producción de
prostaglandinas y 5-HETE por medio del metabolismo del ácido araquidónico. Además, el
amnios puede recibir “señales” de origen fetal, transmitidas a través del líquido amniótico, que
contribuyen a la formación de prostaglandinas y 5-HETE en el amnios, la decidua e incluso en
el miometrio.
La distensión uterina produce una desestabilización de los lisosomas de las células
musculares lisas que producen liberación de la fosfolipasa A2, enzima responsable de la
liberación del ácido araquidónico, precursor de las interleuquinas y de las prostaglandinas. La
síntesis de estas sustancias produce más contracciones uterinas y a su vez, con cada
contracción se produce un nuevo aumento de prostaglandinas e interleuquinas: mecanismo de
retroalimentación positiva.

Placenta:
La placenta es el órgano encargado de sintetizar la Proteína del Embarazo 1 (SP1), cuyo
papel principal es facilitar la tolerancia inmunológica del huevo durante la gestación. Se ha
detectado una disminución de esta proteína al final de la gestación, hecho que podría estar
relacionado con el desencadenamiento del parto.

Versión 01 12
 Feto:
La acción más importante es la producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH),
posiblemente inducida por la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que estimularía la
producción de cortisol y de precursores de los estrógenos. Este aumento de la ACTH fetal
podría ser inducido también por hipoxemia o por circunstancias adversas, que producirían
aumento del estrés fetal y desencadenarían esta respuesta, iniciando la cadena de eventos
que conducirían al parto.

Como conclusión: El crecimiento, desarrollo y supervivencia del feto requieren que el útero
permanezca quiescente (quieto) durante la mayor parte del embarazo. Esto se logra
manteniendo el predominio de la acción inhibidora de la progesterona sobre el miometrio.
Cuando el feto está maduro para iniciar su vida extrauterina o cuando el medio se vuelve hostil,
se activan los mecanismos de parto mediante mensajes hormonales que provocan
desequilibrio entre los factores estimulantes e inhibidores, en esta circunstancia las
contracciones uterinas y la maduración cervical son estimuladas, desencadenándose el trabajo
de parto.

Versión 01 13
 FENÓMENOS ACTIVOS DEL PARTO

1. Contracción uterina.
2. Pujos maternos.

1. CONTRACCIÓN UTERINA
El músculo uterino es el verdadero generador de las contracciones y el impulsor del feto
durante el parto; sin embargo, para poder ejercer esta función, el útero sufre a lo largo de la
gestación una serie de cambios adaptativos, gracias a la hipertrofia de las miofibrillas y las
modificaciones del tejido conectivo y de los vasos, por las que llega a alcanzar un peso de
hasta 1.000-1.200 gr.

Fisiología del músculo uterino:

La capa muscular uterina está formada por fibras musculares
lisas y por tejido conectivo, uno de cuyos componentes es el
colágeno, material biológico muy resistente a la distensión Fibras musculares

(estiramiento) y tiene la misión de dar consistencia a los tejidos.

La característica principal de la fibra muscular lisa es la
Fibras de
presencia de miofibrillas, que son estructuras proteicas filiformes. colágeno

Cada miofibrilla consta de múltiples miofilamentos que son unas

hebras delgadas o gruesas compuestas químicamente de dos
proteínas especiales: actina y miosina. Estos miofilamentos
favorecen el estiramiento celular (de 20 µm a 60 µm longitud y de 2 µm a 10 µm de espesor) y
permiten un mayor grado de acortamiento.

Las células miometriales se comunican

membrana entre sí a través de puentes celulares (gap

celular
junctions), que favorecen el intercambio de iones
y moléculas y conducen el estímulo
electrofisiológico que permite la contracción
Gap
Junctions simultánea de varias células; el tamaño y forma
de los puentes es variado, pero tienen una vida
media de 5-10 horas. Estos puentes son
regulados por concentraciones hormonales:
espacio aumentan con los estrógenos y prostaglandinas
intercelular
y disminuyen con la progesterona y prostaciclina.

Versión 01 14
 La contracción del miometrio se produce por la interacción de la actina y la miosina, que
están reguladas por la fosforilación (adición de un grupo fosfato a una proteína) de la cadena
de miosina; esta fosforilación se produce por aumento del calcio intracelular que activa la
enzima miosinaquinasa, la cual permite la incorporación de un fosfato a la cadena de miosina.
Esto genera cambios estructurales en la cabeza de la miosina que permiten su unión con la
actina y favorece la contracción.

Propiedades del músculo uterino:

 Irritabilidad: la fibra muscular responde a un determinado estímulo eléctrico, químico,
mecánico, etc.
 Elasticidad: la fibra muscular aumenta su tamaño y se acomoda a cambios por cualquier
estímulo.
 Contractilidad: la fibra muscular se acorta en forma intermitente; después del
acortamiento recobra su tamaño original.
 Retractilidad: la fibra muscular se acorta en forma mantenida (no recobra su tamaño
original)
Características de la contracción uterina:
 Tono basal: presión más baja que se registra entre contracciones durante la relajación
uterina. Sus cifras varían de 8 a 12 mm Hg.
 Intensidad: presión máxima que alcanza la contracción uterina. Durante el TP oscila entre
30 y 60 mm Hg. (depende de la masa miometrial total y del número de células excitadas).
 Frecuencia: clínicamente se expresa como el número de contracciones presentes en 10
minutos. Durante el embarazo las contracciones son irregulares, pero durante el TP
ocurren con una frecuencia de 3-5/10 minutos.
 Duración: tiempo que transcurre desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda
contráctil por arriba de la línea basal. Se percibe por palpación durante 45-60 segundos.
 Intervalo: es el espacio de tiempo que transcurre entre una y otra contracción.
 Acmé: punto más alto de la curva de presión intraamniótica durante la contracción.
 Actividad uterina: es el producto de la intensidad multiplicado por el número de
contracciones en 10 minutos. Durante el TP los valores oscilan entre 90 y 250 UM
(Unidades Montevideo).

Triple Gradiente Descendente:

El origen de la contracción tiene lugar en el fondo uterino debido a la mayor concentración
de fibras musculares en esa zona. La contracción uterina eficaz posee lo que se denomina
Triple Gradiente Descendente, es decir:

Versión 01 15
 1. Propagación de la onda contráctil: las contracciones
uterinas se originan simultáneamente en los dos I D
marcapasos situados en los ángulos tubáricos y se
propagan en forma descendente.
2. Duración de la contracción: es mayor en el fondo uterino
que en las zonas más alejadas.
3. Intensidad de la contracción: es mayor en el fondo del
2
útero que en la parte baja del mismo. cm/s
eg
En presencia de estas tres características se dice que existe sinergia funcional. Con ellas se
dan las mayores posibilidades para una evolución normal del parto.
La onda contráctil normal se propaga a una velocidad de 1-2 cm/seg e invade totalmente el
útero en 10-20 segundos, el máximo de la fuerza contráctil se alcanza en 40-60 segundos. La
relajación del músculo uterino es casi simultánea en todo el órgano, por lo tanto el acmé de la
contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos.

Efectos de la contracción uterina sobre la circulación útero-placentaria:

La contracción uterina bloquea la circulación útero–placentaria, porque la presión
intramiometrial es 2 a 3 veces mayor a la presión amniótica, esto hace que se produzca el
cierre de las venas que drenan la sangre del espacio intervelloso; a medida que la presión
aumenta se produce disminución del calibre arterial y consecuentemente el aporte de sangre
oxigenada, el feto toma O2 remanente de la sangre que queda “atrapada” en el espacio
intervelloso (↓ O2 sangre fetal). Por tanto, la prolongación de la presión amniótica elevada
disminuye el intercambio gaseoso.

La sangre materna pasa al feto a través Durante la contracción uterina se produce

de los vasos (V) uterinos hacia los vasos
colaterales (VC), que vierten el flujo
sanguíneo hacia la placenta (P) y de ésta
hacia el feto a través del cordón umbilical
(C).
compresión de los vasos colaterales.
La fuerza de la contracción uterina (FC),
al comprimir los vasos colaterales, origina
una reducción del flujo sanguíneo a la
placenta.

Versión 01 16
 Factores que modifican la contracción uterina:
 Posición materna: en posición supina la frecuencia es mayor y la intensidad es menor que
en decúbito lateral; si la gestante está de pie, la frecuencia y la intensidad aumentan.
 Cambios de temperatura: el frío y el calor aumentan la contractilidad del útero grávido.
 Analgesia y anestesia peridural: producen disminución transitoria de la actividad uterina
de alrededor 20 a 30 minutos de duración.
 Rotura artificial y precoz de membranas: acelera el trabajo de parto, luego que el polo
cefálico se apoya sobre el cuello uterino.
 Sobredistensión y disminución del volumen uterino: la primera aumenta el tono y
disminuye la intensidad, mientras que la segunda tiene efecto inverso.

2. PUJOS MATERNOS
Es la fuerza que la mujer realiza con la prensa abdominal para hacer descender al feto por
el canal del parto. Cuando la presentación llega al suelo de la pelvis la parturienta siente la
necesidad imperiosa de empujar. Este fenómeno se produce por la compresión del músculo
elevador del ano y por la distensión de la vagina, vulva y periné y habitualmente se producen
cuando la dilatación cervical está completa. Generalmente, el pujo aparece cuando la
intensidad de la contracción llega a 35 mm Hg, lo que parece constituir el llamado “umbral de
distensión” del canal del parto, necesario para desencadenar el reflejo del pujo. Por eso los
pujos espontáneos aparecen sólo durante la fase de mayor intensidad contráctil y no cuando el
útero está relajado.
Durante el pujo, la gestante realiza una fuerte inspiración que hace descender el diafragma,
cierra la glotis y contrae la musculatura abdominal, lo que sumado a la fuerza contráctil del
útero, ayuda a la expulsión del feto hacia el exterior. Es importante hacer coincidir el pujo con
las contracciones uterinas; su utilidad es nula si el útero no está contraído.
Durante una contracción la mujer puede realizar varios pujos (2-6) y cada uno tiene un valor
promedio de 10-20 segundos. Entre las contracciones, la mujer debe relajarse y respirar con
tranquilidad, ya que mientras la gestante puja, se encuentra en apnea y se perturba la
oxigenación de los tejidos y la eliminación del óxido de carbono, por lo que los pujos no deben
prolongarse demasiado tiempo.
Una vez completada la dilatación cervical, hay dos fuerzas que actúan sobre el feto para
provocar su expulsión: la contracción uterina y la prensa abdominal. A esta última se la define
como el proceso a través del cual se produce un aumento de la presión en la cavidad
abdominal, con la finalidad de expulsar al exterior al feto. La cavidad abdominal está limitada
por el diafragma (arriba), por la pared abdominal (laterales) y por la pelvis y el suelo de la pelvis
(abajo). Es importante hacer coincidir el pujo con la contracción uterina.

Versión 01 17
 Los elementos que intervienen en la prensa abdominal son, básicamente, dos:
a) Diafragma, cuya zona central desciende (el diafragma se aplana) por efecto de una
inspiración profunda y una retención del aire inspirado. El diafragma actúa como un
émbolo, creando una fuerza de dirección descendente. El espacio se reduce por arriba.
b) Músculos abdominales (rectos anteriores, oblicuos mayor y menor, transverso),
originan una fuerza hacia adentro, que reduce el espacio lateralmente.
En el parto es necesaria una prensa abdominal intensa, por lo que debe añadirse un tercer
elemento a los anteriores:
c) Flexión lumbar, en la que la parte anterior del tórax (esternón) se aproxima a la parte
anterior de la pelvis (sínfisis del pubis); por lo tanto, se reduce el espacio abdominal,
aumentando así la presión dentro de él.

La flexión lumbar se produce

fácilmente en la posición de
cuclillas (a favor de la gravedad).
Por el contrario, en la posición
horizontal entraña serias
dificultades, pues la incorporación
del tronco iría en contra de la
gravedad.

La importancia de la prensa abdominal en el parto está basada en los siguientes hechos:

 Constituye una fuerza que triplica la fuerza de una contracción uterina.
 La prensa abdominal puede ser potenciada y dominada por la propia parturienta.
 Uno de los puntos centrales de la preparación para el parto es entrenar sus
fundamentos.

Versión 01 18
 FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO

1. Formación del segmento inferior.

2. Cambios cervicales.
3. Expulsión del tapón mucoso.
4. Formación de la bolsa de aguas.
5. Cambios en la vagina, vulva y periné.
6. Mecanismo de parto.
7. Fenómenos plásticos del feto.

1. FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR

El segmento inferior es una estructura intermedia
entre el cuerpo y el cuello uterino. Se desarrolla a partir
Segmento
del itsmo durante el tercer mes de gestación y se superior

completa durante el trabajo de parto. Su misión Segm

ento
inferi
fundamental es recoger la fuerza contráctil del cuerpo or

(Cuello)
uterino y dirigirla hacia el cuello: facilita la acomodación
Vagina Nivel del orificio interno
fetal en general y la presentación fetal en particular;
Nivel del orificio externo
otorga mayor capacidad de volumen a la cavidad
uterina; forma el canal cérvico segmentario durante el
parto.
El segmento uterino inferior tiene una pared muscular delgada. Por debajo se continua con
el cuello y por arriba con el grueso cuerpo uterino, que es la porción activa y contráctil del
útero. El segmento superior se contrae, se retrae y expulsa al feto. En respuesta a la fuerza de
la contracción del segmento superior, el segmento inferior y el cuello uterino más blandos,
forman un tubo fibromuscular muy expandido y adelgazado, que facilita el paso del feto hacia la
vagina.
El miometrio del segmento superior no se relaja después de la contracción hasta su longitud
inicial, sino que se queda con una longitud relativamente menor, aunque conservando la misma
tensión que antes de la contracción. A consecuencia de este acortamiento sucesivo de sus
fibras musculares, el segmento superior (segmento activo) aumenta progresivamente de
espesor durante los dos primeros períodos del parto. El fenómeno de retracción del segmento
superior depende de una disminución en el volumen de su contenido. Es necesario que la
musculatura del segmento inferior se distienda, permitiendo que una porción creciente del
contenido intrauterino ocupe el segmento inferior.
Como consecuencia del adelgazamiento del segmento uterino inferior y el engrosamiento
del segmento superior, la frontera entre estos dos segmentos está marcada por un reborde de
la superficie interna del útero que se conoce como anillo fisiológico de retracción. En casos de
adelgazamiento extremo del segmento uterino inferior, este anillo se hace muy notorio y se

Versión 01 19
denomina anillo de retracción patológico o anillo de Bandl. Al final del parto, el segmento
uterino inferior mide 10 cm y su espesor es apenas unos milímetros.

2. CAMBIOS CERVICALES
Maduración:
En el comienzo del embarazo el cuello es largo, grueso, generalmente cerrado y se
distingue fácilmente el orificio externo y el interno. El cuello va madurando por efecto de las
contracciones uterinas que ocurren durante el embarazo, pero sobre todo las de las últimas
semanas, de manera que el orificio externo se acerca al interno, hasta el punto en que ya no es
posible su diferenciación anatómica; además, se pone blando, en posición central y con 1 a 2
cm de dilatación. Para hacer la valoración clínica del cérvix, se toma en cuenta el Test de
Bishop:

Puntaje 0 1 2 3
Dilatación 0 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% ³80%
Posición Posterior Intermedio Centrado
Consistencia Dura Media Blanda
Altura de presentación -3 -2 -1/ 0 + 1/ + 2

Índice:  4 cérvix inmaduro 4-7 cérvix intermedio  7 cérvix maduro

Borramiento:
El cuello uterino está constituido por 8% de fibras musculares lisas y tejido conectivo en su
mayor parte, el cual está formado por una abundante matriz extracelular cuyos componentes
son: colágeno (más importante), proteoaminoglicanos, elastina y glicoproteínas (fibronectinas).
Los mecanismos por los cuales se produce el borramiento cervical se deben a:
1. cambios en el contenido y metabolismo del colágeno:
 disminución del contenido
 aumento de la solubilidad
 aumento de colágenolisis
2. permeación de las células
inflamatorias del estroma (producen
citoquinas y prostaglandinas), las que
Tapón
tienen efecto sobre el metabolismo de mucoso
la matriz extracelular.
Sin borramiento Con
3. rol de los esteroides sexuales:
borramiento
 administración EV de estradiol induce borramiento cervical.
 estrógenos estimulan degradación de colágeno.

Versión 01 20
  progesterona bloquea la colágenolisis.

Dilatación:
Al final del embarazo el cuello uterino tiene una longitud de aproximadamente 2.5 cm, con
ambos orificios cerrados y el orificio externo en posición posterior, el cual se transforma en un
anillo virtual de 10 cm de diámetro debido a la acción de las contracciones uterinas.
La dilatación cervical se consigue mediante dos mecanismos regidos por las contracciones
uterinas; la tracción longitudinal, ejercida por el cuerpo uterino que se contrae en su parte
más alta (fondo), se acorta y tracciona a las fibras musculares cercanas al orificio cervical
interno (aún no contraídas), que se comportan como un cuerpo elástico y se dejan estirar,
haciendo que sean incorporadas como parte del segmento inferior; de tal manera que el
cilindro cervical se va acortando y borrando; la contracción ejerce una acción centrípeta (actúa
sobre un cuerpo atrayéndolo hacia el centro) sobre el anillo cervical provocando su dilatación.
El segundo mecanismo es el de presión excéntrica, se debe al aumento de la presión
intraamniótica transmitida a través de la bolsa de aguas o de la presentación fetal durante cada
contracción uterina, ejerciendo una acción de cuña dilatante.

3. EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO

Tapón mucoso es la denominación que recibe el moco cervical que tapona el canal del
cuello uterino durante el embarazo, entre 24 horas y 7 días antes del comienzo del trabajo de
parto. Esta mucosidad es como una gelatina amarillenta fluida, acompañada de rasgos de
sangre fresca, roja, que se desprende del canal cervical cayendo a la vagina y exteriorizándose
a través de la vulva. Este fenómeno pasivo está determinado por los cambios en la posición,
consistencia y dilatación del cuello uterino, provocados por las contracciones uterinas que
anteceden al parto.
Sus funciones son: lubricación del canal genital que facilita el deslizamiento del feto, arrastre
de los gérmenes de la vagina disminuyendo el riesgo del ascenso de éstos durante el trabajo
de parto, constituye un signo clínico del inicio del trabajo de parto.

4. FORMACIÓN DE LA BOLSA DE AGUAS

Las membranas ovulares (amnios y corion) forman el polo inferior del huevo, las cuales por
acción de las contracciones uterinas se despegan de su inserción (nivel del segmento inferior)
y se protruyen a través del canal cervical formando la bolsa de aguas. El despegamiento se
debe a que las membranas no pueden seguir el estiramiento que sufre el segmento inferior,
mientras que la protrusión se debe al aumento de la presión intraamniótica.

Versión 01 21
 Funciones: proteger la presentación (amortigua la presión de la contracción), aislar la
cavidad uterina de los agentes bacterianos, favorece la dilatación cervical (cuña hidrostática),
estimula la aparición del reflejo de Ferguson I: la distensión del útero estimula los receptores
locales que por vía neuronal estimulan los núcleos supraópticos y paraventriculares que
liberarían oxitocina.

Clasificación:
Según su forma:
Plana
La cantidad de líquido
amniótico es insuficiente para
ejercer presión sobre el
cérvix como polo dilatante,
se percibe adherida a la
presentación fetal.
Membranas poco elásticas.
Convexa
Formada por la adecuada
acomodación del feto y una
cantidad de líquido
amniótico suficiente para
ejercer presión sobre el
cuello uterino. Membranas
con elasticidad normal.
Cilíndrica Piriforme (reloj arena)
Formada por una Formada por una gran cantidad de
escasa cantidad de líquido amniótico y membranas
líquido amniótico y demasiado elásticas que “caen” por
membranas muy el cuello uterino, generalmente con
elásticas que se escasa dilatación (puede confundir
protruyen a través el diagnóstico de dilatación
del cérvix. completa).

Según el momento de la ruptura: Según el lugar de la ruptura: Según la forma de la ruptura:

 Prematura (RPM): la ruptura ocurre antes del  Alta: cuando la ruptura ocurre 1) Espontánea (REM): se
inicio del trabajo de parto. por encima del área cervical. produce en forma natural, sin
 Precoz: sucede durante el período de  Baja: la ruptura ocurre en el intervención.
dilatación. área cervical. 2) Artificial (RAM): se produce
 Oportuna: en el momento de la dilatación  Falsa: ruptura del corion pero con intervención, a través de
completa. integridad del amnios. Derrame un instrumento (amniótomo).
 Tardía: después de la dilatación completa, de líquido amniótico escaso.
durante el período expulsivo.

5. CAMBIOS EN LA VAGINA, VULVA y PERINÉ

Durante el primer período del parto, la distensión de la vagina es máxima y sus paredes
están comprimidas contra la pared pélvica. El incremento de la irrigación de la vagina y del
suelo pelviano permite una gran compresión, pero al mismo tiempo aumenta el peligro de
hemorragia, si estos tejidos se desgarran. El anillo vulvar suele entreabrirse al final del
embarazo, como si hubiera perdido su tonicidad, debido al reblandecimiento que experimenta
la mucosa.
La enorme ampliación que sufre el periné durante el parto se debe a la acentuada
hiperplasia del tejido elástico. Con cada contracción aumenta el abultamiento del periné y la
presentación va dilatando más y más la abertura vulvar, formando gradualmente una abertura
ovoide y finalmente casi circular. El periné se alarga desde 3-4 cm hasta 10 cm o más, mientras

Versión 01 22
que la piel de esta zona se adelgaza y adquiere un color blanquecino, con un espesor de
menos de 1 cm. Concomitantemente, el ano se dilata y deja ver a través de él a la mucosa
rectal.

6. MECANISMO DE PARTO
Para entender el mecanismo del parto hay que tener en cuenta que el feto debe ofrecer sus
menores diámetros a los diámetros mayores de la pelvis materna. El feto puede adoptar
diferentes posiciones ya que el útero es piriforme, con su diámetro mayor en la parte superior y
el menor en la inferior; esto hace que la situación más frecuente sea la longitudinal, con
presentación cefálica porque el polo más voluminoso del feto es el podálico. Así las nalgas
ocupan la parte superior del útero y la cabeza la parte inferior, que es la que se presenta al
estrecho superior de la pelvis.
Debido a que la pelvis materna tiene tres planos y que los diámetros varían dependiendo del
plano, el feto debe realizar una serie de movimientos, conocidos como “movimientos
cardinales”, para que el parto ocurra por vía vaginal.

Definición:
Es el conjunto de fenómenos pasivos que el feto sufre a su paso por el canal pelvigenital,
distinguiéndose didácticamente en tiempos independientes, pero enlazados, continuos y
armónicos.
El estudio del mecanismo de parto incluye el estudio de:
1. contracción uterina (frecuencia, duración e intensidad).
2. pelvis (diámetros del estrecho superior, medio e inferior).
3. estática fetal (actitud, situación, posición, presentación, variedad de posición; diámetros
fetales).
4. mecanismo de parto propiamente dicho.

Movimientos cardinales:
ENCAJAMIENTO: se considera que la cabeza
fetal está encajada, cuando el diámetro biparietal
del feto está a nivel del estrecho superior y la parte
más saliente del ovoide fetal llega escasamente al
nivel de las espinas ciáticas. El encajamiento
sucede en las últimas semanas del embarazo o
puede no ocurrir hasta una vez iniciado el trabajo
de parto. La forma de encajamiento más frecuente
es en OIIA por ser los diámetros oblicuos los

Versión 01 23
mayores del estrecho superior.
Sinclitismo: una vez encajada la cabeza, la sutura sagital se
encuentra equidistante entre el promontorio y el pubis.
Asinclitismo: puede ser de dos formas:
 Anterior: la sutura sagital se dirige hacia el promontorio
y se palpa el parietal anterior.
 Posterior: la sutura sagital se dirige hacia el pubis y se
palpa el parietal posterior.

Los cambios de asinclitismo anterior a posterior permiten al

feto ofrecer sus menores diámetros a los mayores diámetros pélvicos; pero pueden originar
distocias aún en pelvis normales.

Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

DESCENSO: se produce en todos los pasos del mecanismo del parto y es condición
indispensable para su evolución. Depende de la contracción uterina que ejerce presión sobre el
polo fetal que está en el fondo, de la contracción de los músculos abdominales y del diafragma,
de la presión del líquido amniótico y de la extensión y estiramiento del feto.

FLEXIÓN: se produce cuando la cabeza

desciende y encuentra resistencia del cuello uterino
o de las paredes y del piso pélvico. El mecanismo
se explica por las leyes de palanca, debido a la
forma en que la cabeza se inserta en el tronco que
obliga a la flexión, de tal manera que el mentón se
pone en contacto con la horquilla esternal. Mediante
este movimiento, el feto sustituye el diámetro
occípito-frontal (12 cm) por el suboccípito-
bregmático (9.5 cm).

Versión 01 24
 Durante las contracciones uterinas se modifica la actitud fetal: el feto se estira y desaparece
la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo (cambio de forma ovoide a
cilíndrica).

ROTACION INTERNA: el feto desciende en el

diámetro oblicuo o transverso hasta llegar al estrecho
medio de la pelvis donde realiza una rotación, debido
a que el diámetro mayor de la pelvis a ese nivel es el
antero-posterior y, porque la posición de los
elevadores del ano es en forma de V invertida () y la
de los ileo-coxígeos en V, lo que le da una forma
romboidal al canal del parto. En esta rotación, la
cabeza gira de manera que el occipital se ubica hacia
la sínfisis púbica y pasa a variedad occípito-púbica (OP) que es la más frecuente durante la
expulsión. Con menor frecuencia, la rotación ocurre hacia el sacro y es llamada variedad
occípitosacra (OS) que suele ocasionar un período expulsivo prolongado.

EXTENSIÓN: es el producto de dos fuerzas: de la

contracción uterina (empuja hacia abajo y afuera), y
del suelo perineal (hacia arriba y afuera). La unión de
ellas hace que la base del occipucio se ponga en
contacto con el margen inferior de la sínfisis púbica y
la cabeza se dirija hacia adelante y un poco hacia
arriba y afuera, buscando el orificio vulvar. Debido a
que la vulva está ubicada hacia arriba y adelante, la
extensión debe ocurrir antes de que la cabeza
alcance el orificio vulvar.

ROTACIÓN EXTERNA: una vez que la cabeza

está afuera, adopta la posición que tenía antes de la
rotación interna (restitución). Se produce porque el
diámetro biacromial se coloca en el diámetro antero-
posterior del estrecho medio (siguiendo los mismos
movimientos que hizo la cabeza). De esta manera, el
hombro anterior está en contacto con la sínfisis y el
hombro posterior con el sacro. Este movimiento es
ocasionado por los mismos factores pélvicos que

Versión 01 25
produjeron la rotación interna. Si el occipucio está hacia la izquierda, la rotación será hacia la
tuberosidad isquiática izquierda y lo contrario,
cuando está hacia la derecha.

EXPULSIÓN: la expulsión de la cabeza es

seguida por la expulsión de los hombros, primero el
anterior, que aparece por debajo del pubis y luego el
posterior, que distiende el periné. A continuación
ocurre la expulsión del resto del cuerpo.

7. FENÓMENOS PLÁSTICOS DEL FETO

La cabeza fetal por ser la parte más grande, es la más significativa desde el punto de vista
de la mecánica del parto; cuando atraviesa el canal del parto sin dificultad, no suele haber
problema con el resto del cuerpo. En la cabeza fetal se encuentran suturas y fontanelas que
sirven de guía en el parto.
La osificación de las fontanelas ocurre después del nacimiento: posterior (3 meses),
esfenoidal (6 meses), mastoidea (18 meses) y anterior (36 meses).

Suturas: están formadas por las confluencias de los huesos del cráneo.
 Frontal: entre los dos huesos frontales.
 Sagital: entre los dos huesos parietales.
 Coronarias: entre el frontal y el parietal.
 Lambdoideas: entre el borde posterior del parietal y el borde superior del occipital.

Fontanelas: confluencia de dos o más suturas que forman espacios virtuales o reales, que
aún no están osificados.

1) Lambdoidea (menor o posterior): unión

de la sutura sagital y las suturas
lambdoideas; es de forma triangular.
2) Mastoidea: se halla entre los huesos
temporal, parietal y occipital.
3) Bregmática (mayor o anterior): unión de
la sutura sagital y las suturas coronarias;
es de forma romboidal.
4) Esfenoidal: se halla entre los huesos
frontal, parietal y esfenoides.

Versión 01 26
 Moldeamiento:
Deformación de la cabeza del neonato causada por presiones sobre la misma durante el
parto, debido a la estrechez del canal. Los huesos craneales son suaves y moldeables debido
a la presencia de las suturas y fontanelas; dependiendo de la cantidad y duración de esta
presión, los huesos del cráneo pueden incluso superponerse (cabalgamiento).

Caput succedaneum:
Es un edema subcutáneo y extraperióstico. Tiene los bordes mal definidos y suele
extenderse cruzando las líneas de sutura. La piel puede presentar equimosis. Rara vez se
complican y se resuelven en pocos días sin tratamiento.

Cefalohematoma:
Es una hemorragia traumática subperióstica causada por la ruptura de vasos, que
frecuentemente afecta el parietal; la hemorragia se produce lentamente, es por eso que
aparece horas o días después del parto. Se debe a la compresión repetida de la cabeza fetal
contra la pelvis, en un trabajo de parto prolongado o dificultoso.
Sus márgenes no rebasan los límites de las suturas; la piel de la zona no se afecta y se
resuelven espontáneamente en 1-3 meses con calcificación ocasional. No debe realizarse
punciones evacuadoras (riesgo de infección). Los factores de riesgo más frecuentes son recién
nacido grande para la edad gestacional y el mal uso de fórceps o vacuum.

Caput
Cefalohematoma
Piel

Aponeurosis
epicraneal

Periostio

Sutura sagital

Duramadre

Versión 01 27
Referencias bibliográficas:
1. Botella J. Comienzo del parto y bioquímica de la contracción uterina. En: El útero: Fisiología y Patología.
Madrid: Editorial Díaz de Santos S.A., 1997: 106-112.
2. Cabero L. El canal blando del parto. Formación del segmento uterino inferior. Borramiento y dilatación del
cuello. Modificaciones de la vagina, vulva y periné. En: Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Madrid: Editorial
Médica Panamericana, 2007: 419-422.
3. Cunningham G, et al. Mecanismo del parto normal en presentación occipital. En: Obstetricia de Williams. 22 Ed.
México: Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, 2006: 213-265, 353-358.
4. Pérez A. Determinismo del parto. En: Obstetricia. 4 ed. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2011: 322-331.
5. Pérez A. Fisiología de la contracción uterina. En: Obstetricia. 4ta ed. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2011:
306-313.
6. Schwarcz R et al. El parto normal. En: Obstetricia. 5 Ed. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 2005: 388-393.

Versión 01 28
 CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

Después de haber revisado los contenidos de la I Unidad de Aprendizaje, responde

las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el principal evento que ocurre durante cada una de las fases uterinas del parto?
2. ¿Qué características tienen los puentes celulares o gap junctions?
3. ¿En qué consisten los pujos maternos?
4. ¿Cuál es el mecanismo del borramiento y dilatación cervical?
5. ¿Cuáles son los movimientos cardinales del mecanismo de parto?
6. ¿Qué diferencias hay entre caput succedaneum y cefalohematoma?

Versión 01 29
 Capítulo

II UNIDAD

TRABAJO DE PARTO

Versión 01 30
 TRABAJO DE PARTO

PRÓDROMOS DE PARTO (Pre parto)

Es un período durante el cual se manifiestan contracciones de intensidad intermedia y
frecuencia irregular, que pueden empezar horas o incluso días antes del trabajo de parto
verdadero; estas contracciones pueden llevar a un diagnóstico erróneo de inicio del trabajo de
parto. La pérdida del tapón mucoso, a veces sanguinolento, no es un signo del inicio de trabajo
de parto, dado que éste puede expulsarse varios días antes o no aparecer aunque el parto
haya comenzado. El cuello uterino puede sufrir modificaciones, pasar de una posición posterior
a una anterior y ablandarse. Estos síntomas prodrómicos hacen el trabajo preliminar de
preparar al útero, al cérvix y al feto para el parto.
El profesional responsable de la admisión de la gestante debe ser capaz de distinguir entre
un falso y un verdadero trabajo de parto. El examen vaginal cuidadoso detectará las
modificaciones del cérvix, ya que la subjetividad del examinador puede involuntariamente
sesgar el diagnóstico. Frente a la duda, debe realizarse un corto período de observación y un
nuevo tacto a las dos horas para evaluar cambios, antes que una hospitalización no apropiada
o apresurada.

TRABAJO DE PARTO
Definición:
Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que se desencadenan al final de la gestación
y quetienen por objeto la expulsión del feto y sus anexos, a través del canal del parto.
Para hablar de un trabajo de parto verdadero, las cuatro fuerzas que intervienen en éste
deben de interactuar sincrónica y adecuadamente; estos factores son: el canal (pelvis
materna), el móvil (feto), el motor que expulsa el contenido uterino (contracciones) y el tiempo.

Los signos/síntomas del comienzo del trabajo de parto son:

1. Contracciones regulares, que pueden ser dolorosas o no.
2. Reblandecimiento y centralización del cuello.
3. Borramiento y/o dilatación del cuello uterino.

El diagnóstico de trabajo de parto se realiza en base a la evaluación clínica de las

contracciones uterinas y a la determinación de la madurez del cérvix. Se debe valorar si la
gestante presenta un trabajo de parto falso o verdadero. Clínicamente el trabajo de parto se
inicia cuando la gestante presenta dos o más contracciones en 10 minutos, de más de 30
segundos de duración, por un período mínimo de una hora, y al examen vaginal se comprueba
que el cuello uterino está centralizado, con cierto grado de borramiento y por lo menos con 1

Versión 01 31
cm de dilatación. La pérdida de líquido amniótico no necesariamente implica el inicio del trabajo
de parto (puede tratarse de rotura prematura de membranas).
El diagnóstico del inicio del trabajo de parto difiere en multíparas y nulíparas debido a que
las características semiológicas del cuello uterino son diferentes. En las multíparas y
especialmente en las grandes multíparas, en las últimas semanas de gestación, el cérvix se
encuentra acortado, blando y con el orificio externo entreabierto (dehiscencia), condición que
no debe confundirse, pues la dilatación que se debe valorar es la del orificio interno. Además,
la dinámica uterina que produce modificaciones cervicales características del trabajo de parto
es menor en multíparas que en nulíparas.

Clasificación:
El parto puede clasificarse de varias formas:
Por la edad Por el inicio de la Por su finalización Por su duración
gestacional contractilidad uterina
 Inmaduro: entre las  Espontáneo: sin  Eutócico: inicio y término  Precipitado: menos de 3
21 y 28 semanas. ayuda de ninguna espontáneo, con feto a término horas.
 Prematuro: entre las maniobra externa o en presentación cefálica,  Normal: dentro de los
29 y 36 semanas. medicación. modalidad de vértice y termina parámetros del
 Término: entre las 37  Inducido: con ayuda sin que aparezcan partograma OMS.
y 41 semanas. de medicamentos o complicaciones en su evolución.  Prolongado: más allá
 Prolongado: 42 instrumentos.  Distócico: cuando se necesitan del tiempo esperado
semanas en adelante. maniobras (fórceps, vaccum), según el partograma
intervenciones quirúrgicas OMS.
(cesárea) o la presentación es
podálica.

PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO

Período de Dilatación:
Se inicia cuando las contracciones uterinas alcanzan la frecuencia, intensidad y duración
suficientes para causar borramiento y dilatación del cuello uterino, y finaliza cuando éste se
encuentra en completa dilatación (10 cm de diámetro). La evaluación del progreso de la
dilatación cervical se hace a través del tacto vaginal.
Este período tiene una duración estimada de 12 a 18 horas para las primigestas y de 6 a 8
horas para las multíparas (borramiento y dilatación son simultáneos). Es necesario tener en
cuenta que este es un proceso continuo, por lo que sus límites resultan difíciles de definir y
además las características del cuello uterino son diferentes en multíparas y nulíparas.
Se divide en dos fases secuenciales: latente y activa.
Fase latente: va desde el inicio del trabajo de parto hasta los 4 cm de dilatación. Durante
esta fase, el descenso es mínimo o nulo. Las contracciones uterinas aumentan, de cada 10 a
20 minutos con duración de 15 a 20 segundos e intensidad leve hasta intensidad moderada
(promedio 40 mm Hg en su acmé), cada 5 a 7 minutos y con duración de 30 a 40 segundos.

Versión 01 32
 Es imposible medir con precisión la duración de la fase latente por varias razones: 1) la
dificultad del diagnóstico diferencial entre el pródromos de parto y la fase latente; 2) la dificultad
para medir de manera objetiva el inicio de la fase latente y por tanto tener que confiar en lo que
la gestante manifiesta sobre el inicio de sus contracciones; y 3) las variaciones individuales en
la madurez cervical al principio del trabajo de parto. Su duración corresponde
aproximadamente a los 2/3 del tiempo total que dura el período de dilatación.
Se evidencia reblandecimiento cervical, aumento importante en el número de
receptores para oxitocina a nivel de las células miometriales, aumento de los puentes de unión
y del número de conexinas a nivel miometrial y por consiguiente, una mayor sensibilidad a los
agentes uterotónicos.
Fase activa: transcurre desde los 4 cm hasta los 10 cm de dilatación y representa el trabajo
de parto activo. Aquí se produce la dilatación progresiva y el descenso de la presentación
fetal; la dilatación avanza a 1.5 cm/hr en multíparas y 1.2 cm/hr en las nulíparas; mientras
que el descenso ocurre a una velocidad de 1 cm/hr y 2 cm/hr, respectivamente. Las
contracciones uterinas efectivas tienen un patrón de triple gradiente normal, cada 2 a 3
minutos, con una duración de 60 segundos, una intensidad de 30-50 mm Hg y el tono uterino
de 8-12 mm Hg. Dura 4 a 5 horas en la primigesta y 2 a 3 horas en la multípara.
Friedman subdividió este período en tres sub-fases:
 Fase de aceleración: es corta y variable, cuando el cuello uterino dilata de 4 a 5 cm.
 Fase de máxima pendiente: entre 5 y 8 cm de dilatación, que refleja la eficacia de la
contracción uterina.
 Fase de desaceleración: con el cérvix dilatado entre 8 y 10 cm, que traduce la relación
fetopélvica.

Fase latente Fase activa

Dilatación cervical (cm)

Fase de
máxima
pendiente
Fase de
aceleración Fase de
desaceleración

Tiempo (horas)

Versión 01 33
 Período Expulsivo:
Se extiende desde que la dilatación cervical se completa a 10 cm hasta que el feto es
completamente expulsado fuera de la vulva. Si evoluciona espontáneamente, su duración
aproximada es de 15 a 20 minutos en la multípara y 30 a 45 minutos en la nulípara. Tiene
como característica que debe de ser progresivo e ininterrumpido. Las contracciones se hacen
cada vez más enérgicas y frecuentes, llegando a las 300 UM. Aparecen los pujos que
favorecen la progresión fetal en el canal del parto; empieza a aparecer en la vulva la
presentación fetal con un considerable adelgazamiento del periné y abombamiento del mismo.
El ano se hace protuberante y se aprecia una congestión en toda la zona vulvar. En este
período el feto debe tolerar mayor dificultad en su intercambio gaseoso placentario y mayor
compresión sobre su cabeza.

Período de Alumbramiento:
Se extiende desde la salida del feto hasta la expulsión completa de la placenta y las
membranas ovulares. Tiene una duración entre 15 y 30 minutos, si es espontáneo y de unos 5
minutos si está dirigido mediante medicación. La expulsión de la placenta se produce como
consecuencia de la presión ejercida por las paredes del útero, dado que éste, con la salida del
feto, ha modificado en gran manera su tamaño.
Algunos autores incluyen un “cuarto período” dentro del trabajo de parto, el cual abarca
aproximadamente las dos horas posteriores al alumbramiento y comprende el tiempo cuando
ocurre la contracción y retracción de las fibras miometriales, así como la trombosis de los vasos
adyacentes, lo cual es un efectivo control de la hemorragia del sitio de implantación de la
placenta.
Consiste en dos fases secuenciales: 1) separación y 2) expulsión. Ambas son provocadas
por contracciones que comienzan tras una pausa breve (10 minutos) después del parto.
La separación de la placenta resulta de la súbita disminución del tamaño uterino luego del
parto, el cual se palpa como una masa dura (globo de seguridad de Pinard), un poco por
encima de la cicatriz umbilical. Simultáneamente, el área de implantación placentaria se reduce
aunque la placenta sigue teniendo el mismo tamaño. Primero se acomoda a esta reducción del
útero haciéndose más espesa, pero es incapaz de resistir las torceduras; la consecuencia de
esto es la separación de la placenta de la pared uterina, la cual tiene lugar en la capa
esponjosa de la decidua, formándose un hematoma (retroplacentario) debido a la hemorragia
que se produce en el espacio intervelloso.
La expulsión de la placenta comienza con el descenso de ésta en el segmento inferior. La
placenta atraviesa el cuello uterino y llega a la parte superior de la cúpula vaginal, desde donde
se expulsa. La expulsión se produce por dos mecanismos: Schultze y Duncan.

Versión 01 34
 El mecanismo de Duncan es el alumbramiento placentario por
la cara materna. Resulta cuando la separación tiene lugar primero
en el margen o en la periferia de la placenta.
La sangre discurre entre las membranas y la pared uterina y es
visible en forma externa. La placenta desciende de costado y la
bolsa amniótica no se invierte, pero es arrastrada por detrás de la
placenta para el alumbramiento.

El mecanismo de Schultze es el
alumbramiento placentario por la cara
fetal. Se produce cuando la separación
comienza en el centro con la formación de un coágulo
retroplacentario, el cual hace peso sobre la placenta, de modo que
la porción central desciende primero. Esto invierte la placenta y la
bolsa amniótica y provoca que las membranas despeguen los
restos de la decidua, que son arrastrados detrás de la placenta. La
mayor parte de la hemorragia no es evidente hasta que la placenta
y las membranas se eliminan, dado que las membranas invertidas
retienen la sangre.

Tipos de alumbramiento:
El alumbramiento puede ser:
1. Espontáneo: se produce entre los 15 y 30 minutos después de la salida del feto.
2. Dirigido: administrando oxitocina en el momento que se desprende el hombro anterior del
recién nacido.
3. Manual: si una vez pasados los 30 minutos del nacimiento no aparecen signos de
desprendimiento, se considera que la placenta está retenida y la indicación es la extracción
manual de la placenta.

Alumbramiento espontáneo:
Este tipo de alumbramiento puede considerarse como el final lógico de un proceso
fisiológico. Las mujeres que presentan un proceso de parto normal pueden solicitar una
conducta expectante si desean tener un alumbramiento fisiológico, aunque deben estar
informadas de los posibles riesgos y beneficios de ambos métodos.
El manejo fisiológico incluye esperar a que aparezcan los signos de desprendimiento
placentario:

Versión 01 35
  Signo de Ahlfeld: la pinza que clampa el
cordón umbilical al ras de la vulva,
desciende unos centímetros.
 Signo de Küstner: se comprime por encima
del pubis y si la placenta aún está adherida,
el cordón asciende hacia la vagina; si no, se
queda donde estaba o desciende un poco.
 Signo de Favre o del pescador: al
traccionar el cordón umbilical con una
mano, con la otra se perciben unas vibraciones en el fondo uterino.
 Signo de Schröder: al observar el abdomen materno se evidencia que el fondo uterino
asciende 5-6 centímetros por encima de la cicatriz umbilical, esto ocurre cuando la placenta
no sólo se ha desprendido, sino que se encuentra en la vagina. Al mismo tiempo, se desvía
hacia un lado, generalmente el derecho. Una vez expulsada la placenta, el útero se coloca
dos dedos por debajo de la cicatriz umbilical.

Alumbramiento dirigido:
Existe evidencia de que el manejo activo del alumbramiento en comparación con el
fisiológico conlleva un menor índice de hemorragia posparto, menor pérdida de sangre y una
reducción de las transfusiones sanguíneas.
Actualmente se considera como estrategia de salud pública, que el manejo activo del tercer
período del trabajo de parto debe ser rutinariamente empleado en todos los centros
asistenciales.
El manejo activo del alumbramiento puede incluir las siguientes acciones:
1. Administrar uterotónicos antes de que transcurra un minuto después del nacimiento del
bebé: Se debe palpar el abdomen para descartar la presencia de otro(s) bebé(s) dentro
del primer minuto después de la expulsión fetal e inyectar 10 UI de oxitocina vía
intramuscular. Entre los fármacos uterotónicos, la oxitocina es la preferida porque surte
efecto dentro de los 2 a 3 minutos después de la inyección, tiene muy pocos efectos
secundarios y puede administrarse en todas las mujeres. Los fármacos uterotónicos
requieren un almacenamiento adecuado, la oxitocina debe almacenarse a una
temperatura de 15-30°C.
2. Aplicar tracción controlada del cordón umbilical:
 Pinzar el cordón umbilical cerca del perineo y sostenerlo en una mano.
 Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la mujer y estabilizar el útero aplicando
presión en sentido contrario durante la tracción controlada del cordón umbilical.
Mantener una tracción leve en el cordón umbilical y esperar una contracción uterina

Versión 01 36
 fuerte (2-3').
 Durante la contracción uterina fuerte, animar a la madre a pujar y con mucho cuidado,
tirar hacia abajo el cordón umbilical para extraer la placenta. Continuar aplicando
presión en el sentido contrario sobre el útero.
 Si la placenta no desciende y es expulsada en los 30 a 40 segundos de la tracción
controlada del cordón umbilical, no hay que continuar traccionando: debe sostenerse el
cordón cuidadosamente y esperar que el útero esté bien contraído de nuevo, y durante
la siguiente contracción, repetir la tracción controlada del cordón con presión en sentido
contrario.
 A medida que la placenta desciende para ser evacuada, sostenerla con las dos manos y
voltearla con cuidado hasta que las membranas estén enroscadas.
3. Aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la placenta, según sea apropiado.
 Practicar el masaje inmediatamente en el fondo del útero hasta que se contraiga.
 Palpar el útero y confirmar que está contraído cada 15 minutos y repetir el masaje
uterino cuando se necesite durante las dos primeras horas.
 Asegurarse de que el útero no se relaje después del masaje uterino.

Alumbramiento manual:
Cuando fallan los anteriores, es decir, cuando se supera el tiempo máximo de espera en
cada uno de ellos, alumbramiento espontáneo (>30 minutos) o el dirigido (>20 minutos), se
introduce la mano en el útero, bajo anestesia general o regional, y se desprende la placenta
con el borde cubital de la mano, extrayéndola a continuación. Requiere protección antibiótica.

Versión 01 37
 ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

ASISTENCIA DEL PERÍODO DE DILATACIÓN

Preparación de la gestante:
1. Ducha tibia (produce relajación).
2. Ropa adecuada (bata holgada).
3. Posición materna (cómoda a la gestante).
4. Dieta líquida o blanda (depende de la fase).
5. Recorte del vello vulvar (si es necesario).
6. Vaciamiento vesical (influye en la dinámica uterina).
7. Apoyo emocional (explicar en todo momento lo que se hace).

Durante el período de dilatación el profesional Obstetra debe controlar:

1. Funciones vitales: temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial (cada 2
horas.
2. Dinámica uterina: se valora por medio de la palpación abdominal, del registro
electrónico externo y del registro de la presión intramniótica.
3. Palpación abdominal: con la gestante en decúbito dorsal o lateral, se coloca la mano en
el fondo uterino, cuidando de no estimular la pared abdominal. Se debe iniciar
inmediatamente después de una contracción, palpando el útero durante diez minutos.
Este control se hace cada hora y se debe valorar el número de contracciones en 10
minutos, la duración de las mismas y una evaluación subjetiva de la intensidad.
4. Tocografía externa: permite el registro continuo de la dinámica uterina. Se coloca un
transductor sobre la pared abdominal (fondo uterino), el que detecta los cambios
ocasionados por la contracción uterina y los registra en una hoja gráfica.
5. Tocografía interna: es un método preciso pero de utilización poco frecuente. Se obtiene
un registro fidedigno del tono, intensidad, duración, frecuencia e intervalo de las
contracciones. Durante el control de la dinámica uterina puede detectarse:
 Hiperdinamia: + 5 contracciones en 10’.
 Hipodinamia: - 2 contracciones en 10’.
 Hipertonía: presión > 12 mm Hg.
 Hipotonía: presión < 8 mm Hg.
 Hipersistolia: intensidad > 50 mm Hg.
 Hiposistolia: intensidad < 20 mm Hg.
 Hipercronosia: duración > 90 segundos.
 Hipocronosia: duración < 60 segundos.

Versión 01 38
 6. Frecuencia cardíaca fetal: reflejan la oxigenación fetal durante el trabajo de parto. Su
frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto; por debajo de 120 se denomina
Bradicardia y por encima de 160 se denomina Taquicardia. Debe auscultarse en el foco
de máxima auscultación, que se ubica en el sitio de mayor cercanía del tórax o de los
hombros a la pared abdominal, y debe realizarse durante e inmediatamente después de
la contracción uterina.
DIP I

DIP II

Durante la contracción se puede auscultar un descenso de la FCF que se recupera al

finalizar ésta y se le denomina desaceleración precoz (DIP I); esto se debe a que la
contracción uterina ocasiona compresión desigual y deformación del polo cefálico, lo
que produce disminución del flujo sanguíneo cerebral, por distorsión de los vasos
sanguíneos o por aumento de la presión intracraneal. También puede ocurrir
desaceleración tardía (DIP II), el cual se aplica a aquel descenso de la frecuencia
cardíaca basal que aparece 20 ó 30 segundos después del inicio de la contracción
uterina.
7. Dilatación cervical: los tactos vaginales deben realizarse con asepsia rigurosa (guantes
estériles, asepsia de los genitales). Se evalúa el grado de adelgazamiento, consistencia
y dilatación del cuello uterino, en promedio cada dos a tres horas.
8. Estado de las membranas: se valora si están íntegras o rotas.
9. Descenso de la presentación: para valorar el descenso se relaciona el punto de reparo
de la presentación fetal con el plano de las espinas ciáticas de la pelvis materna.

Toda evaluación, indicación o acción realizada debe anotarse en el Partograma.

PARTOGRAMA OMS
Instrumento que permite vigilar la fase activa del trabajo de parto e identificar al grupo de
parturientas que pueden tener algún problema durante esta fase. En este partograma la fase
latente ha sido retirada y la gráfica comienza en la fase activa cuando la dilatación es 4 cm.

Versión 01 39
 Objetivo:
Contribuye a disminuir la morbimortalidad materno-perinatal mediante el diagnóstico precoz
de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto.

Ventajas:
a) Sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren intervención inmediata.
b) Garantiza un seguimiento con alta calidad.
c) Evita la prolongación del TP y sus consecuencias.
d) Reduce el “intervencionismo” obstétrico.
e) Es económico y asequible, de uso universal para el seguimiento del TP.
f) Facilita archivar y computar datos.

Estructura del Partograma OMS:

Información de la parturienta: se registra nombre, gestaciones, paridad, número de
historia del establecimiento, fecha y hora de admisión y hora de la rotura de membranas.
Frecuencia cardíaca fetal: se registra cada media hora.
Líquido amniótico: registrar el color en cada examen vaginal:
 I: membranas intactas.  C: membranas rotas, líquido claro.
 R: momento de la rotura de  M: líquido meconial.
membranas.  S: líquido sanguinolento.
Moldeamiento:
 1: suturas lado a lado.
 2: suturas superpuestas pero reducibles.
 3: suturas superpuestas y no reducibles.
Dilatación cervical: evaluar en cada examen vaginal y marcar con una cruz (X) en la hora
que corresponde. Debe marcarse a partir de los 4 cm de dilatación.
Línea de alerta: línea que comienza en 4 cm de dilatación hasta el punto de dilatación total
esperada, a una velocidad de 1 cm por hora.
Línea de acción: es paralela a la linea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
Descenso del polo cefálico: se puede evaluar por palpación abdominal y está referido a la
parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por
encima del pubis. Se puede registrar también como un círculo (Ο) en cada examen vaginal. Si
es por examen abdominal se marca así:

 5/5 : completamente encima del pubis.  3/5 : sincipucio se siente fácilmente,

 4/5 : sincipucio alto, occipucio se siente occipucio se siente.
fácilmente.  2/5 : sincipucio se siente, occipucio casi se
siente.

Versión 01 40
  1/5 : sincipucio se siente, occipucio no se  0/5 : la cabeza no es palpable.
siente.

N° de Horas: se refiere al tiempo transcurrido desde el inicio de fase activa (observado o

extrapolado).
Hora real: registrar el tiempo actual.
Contracciones: graficar cada media hora, palpar el número de contracciones en 10 minutos
y su duración en segundos.
- Menos de 20 segundos: cuadrilátero punteado •••
•••
- Entre 20 y 40 segundos: cuadrilátero con lineas oblicuas

- Más de 40 segundos: cuadrilátero oscuro

Oxitocina: registrar la cantidad de oxitocina por volumen de líquido EV. (gotas x' cada 30').
Drogas administradas: registrar cualquier droga adicional administrada, inclusive líquidos.
Pulso: registrar cada 30 minutos y marcar con un punto (•).
Presión arterial: registrar cada 4 horas con puntas de flecha.
Temperatura: registrar cada 2 horas.
Proteínas, cetonas y volumen urinario: registrar cada vez que se colecta orina.

ASISTENCIA DEL PERÍODO EXPULSIVO

a) Ambiente y equipamiento: la sala de partos debe tener luz tenue y temperatura agradable
(aprox 24° centígrados), así como asegurar las condiciones de asepsia. Debe contar con
una camilla o silla para parto vertical, una cuna calentador, balanza pediátrica, lámpara
cuello de ganso, balde de acero quirúrgico.
b) Personal calificado: obstetra y asistentes; el médico gineco-obstetra y el médico
neonatólogo estarán presentes en caso de riesgo para la madre y/o el recién nacido.

Versión 01 41
 c) Instrumental: equipo para la atención del parto (dos pinzas Köcher o Kelly, una tijera de
Mayo para la sección del cordón umbilical, clamp umbilical, gasas, campos), una tijera de
Brown y una jeringa de 10 cm para el anestésico local, en caso de practicar una
episiotomía; además, tensiómetro, estetoscopio, set de medicamentos para el parto.
d) Conducta a seguir:
1. Preparación del Obstetra: debe usar un mandilón descartable, gorro, mascarilla, botas,
guantes quirúrgicos y lentes protectores; previamente debe realizar el lavado y
aseptización de las manos.
2. Preparación de la gestante: poner atención a su higiene personal y realizar lavado
vulvo-perineal, incluyendo la cara interna de los muslos. Si las condiciones lo permiten,
colocar una bata holgada, gorro y botas de tela.
3. Acompañamiento de la parturienta: permitir el ingreso de un acompañante elegido por la
parturienta, que puede ser su pareja, madre, suegra, partera u otro familiar. Si la
gestante ha asistido a cursos de psicoprofilaxis obstétrica, animarla a aplicar las
técnicas aprendidas.
4. Control de la evolución del mecanismo de parto: vigilar la oportuna rotación interna del
feto, así como la extensión y la posible persistencia de asinclitismo.
5. Control de la dinámica uterina: las contracciones son fuertes y muy frecuentes (5-6/10');
producen el 65% de la fuerza necesaria para expulsar el bebé del útero.
6. Control del estado fetal: se realiza la auscultación de la FCF cada 5 minutos; pero si el
feto es de riesgo, es preferible hacerlo después de cada contracción uterina.
7. Dirección y coordinación de los pujos: al inicio de cada contracción, la parturienta puede
realizar una respiración profunda para oxigenarse y prepararse para el esfuerzo; luego
tomará un poco de aire y reteniéndolo, empujará con sus músculos abdominales hacia
afuera, mientras sienta la fuerza que hace el útero en esa dirección. La contracción dura
alrededor de un minuto y ella deberá cambiar el aire por lo menos dos veces durante
ese tiempo. Mientras puja es
conveniente que relaje los músculos
perineales y de la vagina, tomando
conciencia que es la puerta de salida
para el bebé.
8. Asistencia a la expulsión fetal: durante
el nacimiento de la cabeza fetal los
dedos de una mano protegen el
periné, mientras con la otra mano se
presiona sobre la cabeza fetal con el

Versión 01 42
 fin de controlar la velocidad de salida de ésta, intentando con ello reducir el daño sobre
los tejidos perineales. Con esta maniobra (Ritgen) se pueden prevenir desgarros sobre
el periné, pero a su vez resulta probable que la presión ejercida sobre la cabeza fetal
impida el movimiento de extensión de ésta y la desvíe del arco púbico hacia el periné,
incrementando así las posibilidades de daño perineal. La práctica de proteger el periné
con las manos es más fácilmente aplicable si la mujer se encuentra en posición supina.
9. Sección del cordón umbilical: al practicarlo se han de tener en cuenta las condiciones
maternas, la evolución del trabajo de parto, las condiciones de adaptación neonatal y la
coordinación con el pediatra. Habitualmente la condición clínica que indica que ya
puede realizarse el pinzamiento del cordón umbilical es el cese de las palpitaciones de
las arterias umbilicales, entre 1 y 2 minutos después del nacimiento.
10. Atención a la madre y recién nacido: se abordarán estos temas en siguientes sesiones.

Posición materna durante el período expulsivo:

La gestante debe decidir la posición que le sea más cómoda, de preferencia debe ser la
posición vertical; en un parto normal, lo ideal sería que pudiera escoger.

Posición de cuclillas:
 Es una de las posiciones de mayor preferencia por las mujeres de la zona rural, facilita la
separación de las articulaciones entre los huesos pelvianos, lo cual aumenta los diámetros
pélvicos, favoreciendo el descenso del feto por el canal del parto.
 El Obstetra realizará los adoptando una posición cómoda (arrodillado, en cuclillas o
sentado en una banquito bajo) y posteriormente se adecuará para realizar el
alumbramiento dirigido. Se debe verificar que la parturienta mantenga las piernas
hiperflexionadas y separadas para mejorar la amplitud de los diámetros transversos de la
pelvis.
 La partera o familiar actúa como el soporte de la parturienta, sentada en un banquito bajo,
coloca la rodilla a nivel de la parte inferior de la región sacra de la parturienta, la sujeta
abrasándola por la región de los hipocondrios y epigastrio; este procedimiento permite ir
acomodando al feto y orientándolo en el eje vertical, esta práctica favorece la acción de la
prensa abdominal.

Posición de rodillas:
 El personal de salud realizará los procedimientos estando cara a cara con la gestante y
posteriormente se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido.
 El acompañante debe estar sentado en una silla o al borde de la tarima, con las piernas
separadas, abrazará a la parturienta por la región del tórax permitiendo a la gestante
apoyarse en los muslos del acompañante.

Versión 01 43
  En esta posición la gestante va adoptando una postura más reclinada a medida que el
parto se hace inminente, con el fin de facilitar los procedimientos obstétricos y por su
propia comodidad.

Posición sentada o semi sentada:

 El personal de salud realizará los procedimientos y posteriormente se adecuará para
realizar el alumbramiento dirigido.
 El acompañante debe estar sentado en una silla con las piernas separadas o arrodillado
sobre la tarima, abrazará a la parturienta por la región del tórax permitiendo a la gestante
apoyarse en los muslos o sujetarse del cuello del acompañante, en esta posición la
gestante se encontrará sentada en una silla baja (debe encontrarse en un nivel más bajo
en relación a la posición del acompañante) o sentada al borde la tarima, cuidando que la
colchoneta este ubicada debajo de la gestante.
 En la posición semi sentada la gestante se apoyará sobre almohadas o sobre el
acompañante. Puede sentarse derecha o doblarse hacia adelante en el piso o en el borde
de la cama, esta posición relaja y permite que la pelvis se abra.

Posición cogida de la soga:

 Esta posición dificulta las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordón o
para detectar cualquier complicación que pudiera surgir de momento.
 El personal de salud realizará los procedimientos y posteriormente se adecuará para
realizar el alumbramiento dirigido.
 La gestante se sujeta de una soga que está suspendida de una viga del techo. El
favorecido es el feto, quien ayudado por la fuerza de gravedad, avanza por el canal parto
suave y calmadamente.

El personal de salud que atiende el parto vertical en cualquiera de las posiciones verticales
deberá instruir a la parturienta para que realice jadeo superficial, relajar el cuerpo y respirar por
la boca; y en el momento del pujo, hacerlo con la boca cerrada, para incrementar la fuerza con
los músculos del abdomen.

ASISTENCIA DEL PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO

Extracción de la placenta:
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un
movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su
expulsión completa (maniobra de Dublin). Debe revisarse la placenta
tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara
fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). También debe verificarse la integridad de las

Versión 01 44
membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción, longitud y el número de vasos (dos
arterias y una vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, se procede a la revisión
uterina y extracción manual de los restos retenidos. Si la placenta y membranas están
completas, administrar metilergometrina si no se había practicado previamente el
alumbramiento dirigido.

Asistencia post alumbramiento:

1. Revisión de la placenta, membranas y cordón umbilical.
2. Valoración de la contractilidad uterina (globo de seguridad de Pinard).
3. Valoración de la pérdida sanguínea: aproximadamente 500 ml (incluyendo el período
expulsivo).
4. Control de funciones vitales: especialmente presión arterial y pulso.
5. Revisión del canal del parto: desgarros del periné, labios mayores o menores, paredes
vaginales.
6. Si hubo episiotomía o desgarro se suturará.
7. Higiene y confort: lavado vulvo perineal y colocación de apósitos secos.
8. La puérpera debe permanecer en observación y control permanente durante dos horas
post parto y luego será trasladada a la sala de puerperio.

Versión 01 45
Referencias bibliográficas:
1. Cabero L. El alumbramiento fisiológico. Mecanismos del alumbramiento En: Obstetricia y Medicina Materno-
Fetal. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007. p. 443-446.
2. Cunningham F et al. Trabajo de parto y parto normales. En: Williams Obstetricia. 22 ed. México: Mc Graw Hill
Interamericana, 2006: 409-425, 430-442.
3. Pérez A, Donoso E. El parto. En: Obstetricia. 4 ed. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2011. p. 360-363.

Versión 01 46
 CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

Después de haber revisado los contenidos de la II Unidad de Aprendizaje, responde

las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la definición de Pródromos y Trabajo de Parto?

2. ¿Qué características tiene la fase activa del período de dilatación?
3. ¿Cuál es la diferencia entre DIP I y DIP II?
4. ¿Qué ventajas tiene el Partograma OMS?
5. ¿Cuáles son los principales signos de desprendimiento placentario?

Versión 01 47
 Capítulo

III UNIDAD

PUERPERIO Y RECIÉN
NACIDO

Versión 01 48
 PUERPERIO

Definición:
Es el período de vida de la mujer que sigue al parto. Comienza después de la expulsión de
la placenta y se extiende hasta la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer. Se
considera que este período dura de 6 a 8 semanas, pero no todos los sistemas de la mujer se
recuperan en este tiempo, algunos estudios consideran que el organismo materno tarda un año
en volver a su estado previo al embarazo.
Este periodo significa para la madre un complejo proceso de adaptación psicoemocional
entre ella y su hijo. La puérpera puede encontrarse cansada y débil, por dos motivos
principalmente: el cuerpo ha sido sometido a un esfuerzo durante el proceso del parto y el
estrés que ocasiona los cuidados del bebe y la inquietud de no saber con certeza, si esos
cuidados son satisfechos en su totalidad.

Clasificación:
 Puerperio inmediato: las primeras 24 horas post parto.
 Puerperio temprano: hasta siete días post parto.
 Puerperio tardío: aproximadamente 6-8 semanas; abarca el tiempo necesario para la
involución completa de los órganos genitales y el retorno de la mujer a su condición
pregestacional.

Cambios anatomo-fisológicos post parto:

En 25-30% de las puérperas se observan temblores después de un parto normal, comienzan
entre 1-30 minutos y cesan 2-60 minutos post parto. El mecanismo es desconocido, pero hay
varios factores implicados: hemorragia materna, microembolismo amniótico, termoregulación
materna brusca la separación de la placenta. No es necesario tratamiento, ceden con medidas
de calentamiento (mantas).

Modificaciones locales:
Útero: después de la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, las que
pueden ser muy intensas (hasta 150 mm Hg). Estas contracciones son esenciales para la
hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario y lograr su obliteración.
Pueden distinguirse tres tipos de contracciones uterinas durante el puerperio:
1) Contracción permanente o retracción: ocurre en las primeras horas del puerperio
inmediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura
y firme.
2) Contracciones rítmicas espontáneas: se superponen a la contracción permanente y se les
denomina "entuertos". Ocurren también durante el puerperio inmediato y en los primeros

Versión 01 49
 días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas post parto estas contracciones son
regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia.
Clínicamente son más evidentes en las multíparas que en las primíparas.
3) Contracciones inducidas: se producen durante la succión como respuesta al reflejo
glándula mamaria - hipotálamo - hipófisis, debido a la liberación de ocitocina por la hipófisis
posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la
lactancia.
El resultado de las contracciones fisiológicas descritas es la disminución de peso y tamaño
del útero con regresión de su gran masa muscular. El útero pesa alrededor de 1.000 gramos
después del alumbramiento, disminuye rápida y progresivamente a 500 gramos al 7º día
postparto y a menos de 100 gramos al terminar la involución en la 6º - 8º semana después del
parto. Esta acentuada pérdida de peso y volumen uterino se debe a una disminución en el
tamaño de las células miometriales y no a reducción del número de ellas.
La separación placentaria y de las membranas se realiza en la capa esponjosa de la
decidua, de tal manera que la decidua basal Infiltración leucocitaria
y la esponjosa permanecen adheridas al
útero. Esta última se necrosa y se expulsa
constituyendo los llamados loquios. Los
loquios no tienen mal olor y son variables
en cantidad y características a lo largo del
puerperio. Los primeros tres días son
sanguinolentos, contienen una mezcla de
sangre fresca y decidua necrótica (loquia
rubra); luego disminuye el contenido
sanguíneo tornándose más pálido entre los
Ligaduras vivientes
días 4 y 9 (loquia serosa); entre los días 10 y 14 se aclaran transformándose a color blanco
lechoso (loquia alba). La pérdida de loquios puede durar aproximadamente 4 a 6 semanas,
coincidente con el término de la involución uterina.
La decidua basal permanece adherida a la cavidad uterina y a partir de ella se forma el
nuevo endometrio, el cual se regenera a partir de la proliferación de las glándulas
endometriales y el estroma interglandular. El nuevo endometrio está completo a partir de la 3ra
semana. En el sitio de inserción placentaria, la regeneración del endometrio es más lenta y
tarda unas seis semanas.
La menstruación puede aparecer en cualquier momento después de la 3ra semana si la
puérpera no está amamantando. Con la lactancia hay variaciones en la aparición de la

Versión 01 50
menstruación; sin embargo, en mujeres que dan exclusivamente lactancia, aparece
generalmente después de 8 semanas del parto.

Cuello uterino: después del alumbramiento reduce su dilatación a 2-3 cm hasta terminar la
primera semana del puerperio en que se reduce a 1 cm. El orificio cervical externo adquiere
una disposición transversal diferente al aspecto circular de las mujeres nulíparas
Histológicamente se reduce progresivamente la hiperplasia e hipertrofia glandular persistiendo
el edema más allá de la 6º semana.

Trompas de Falopio: en la primera semana post parto las células secretoras disminuyen en
número y tamaño. En la segunda semana, el epitelio está atrófico y con ausencia parcial de
cilios; entre la 6° y 8° semana el epitelio es similar al de la fase folicular.

Vagina: en el post parto su superficie es lisa, edematosa y fláccida; en la 3° semana la

vascularización y edema disminuyen y aparecen las rugosidades. Algunas veces el tercio
inferior sufre laceraciones superficiales múltiples, que se recuperan en la 3° semana.

Modificaciones generales:
Mamas: Entre el segundo y cuarto día post parto, las mamas se observan aumentadas de
volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática
apreciándose además un marcado aumento en la pigmentación de la aréola y pezón. En este
período, el flujo sanguíneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500
veces el volumen de leche secretada. Histológicamente se aprecia una gran hiperplasia de los
lóbulos y lobulillos, mientras que los alvéolos y conductos aparecen dilatados con abundante
secreción en su interior.

Aparato cardiovascular: el volumen sanguíneo disminuye en 16% al 3er día post parto
hasta llegar al 40% en la 6ta semana. El gasto cardiaco aumenta en 13% inmediatamente post
alumbramiento y llega al 40% a la sexta semana. Estos cambios permiten que la frecuencia
cardíaca y la presión arterial regresen a valores pregestacionales.

Aparato respiratorio: el volumen residual aumenta y la capacidad máxima respiratoria

disminuye en la 1ra semana.

Aparato digestivo: en el post parto inmediato se produce un reordenamiento en el tracto

gastrointestinal (ubicación). En la primera semana persiste la atonía intestinal como producto
del efecto relajante de la progesterona sobre la musculatura lisa; una vez recuperada la
tonicidad, cesa el reflujo, la pirosis, el retardo del vaciamiento gástrico y aumenta la motilidad
intestinal.

Versión 01 51
 Aparato urinario: la diuresis esta aumentada en la 1ra semana, con eliminación de los
líquidos retenidos durante el embarazo. Puede haber glucosuria y cetonuria sin significado
patológico. En el postparto, es frecuente la retención de orina debido al espasmo y edema del
musculo pubocoxigeo y edema de la mucosa vesical. La vejiga presenta un aumento de su
capacidad y una insensibilidad a la presión de flujo intravesical, que puede ocasionar
sobredistensión, vaciado incompleto y orina residual excesiva; estos factores, unidos a la
bacteriuria en una vejiga traumática y una pelvis renal dilatada, crean condiciones óptimas para
el desarrollo de infecciones del tracto urinario.

Cambios hematológicos: hay leucocitosis (hasta 25.000 x mm3), reticulositosis y aumento

de eritropoyetina y de la masa eritrocítica en 15% durante la 1ra semana. Después del
alumbramiento hay una disminución en el recuento de plaquetas, para luego incrementarse a
los siete días. El fibrinógeno y el factor de coagulación VIII disminuyen durante el primer día,
para luego incrementarse rápidamente entre el 3° y 5° día y normalizarse en la 2da semana. El
aumento de los factores de coagulación que se observa en el embarazo puede interpretarse
como una reserva fisiológica para compensar el consumo de estos factores durante el parto y
contribuir a la hemostasis del puerperio inmediato.

Cambios endocrinos: los niveles de estrógenos y progesterona disminuyen rápidamente,

recuperando los estrógenos sus valores plasmáticos de la fase folicular a los 19 a 21 días en la
mujer que no lacta; mientras que la progesterona alcanza sus niveles de la fase lútea al 3er día
de puerperio. La prolactina se eleva como respuesta a la succión del bebé.

Agua y electrolitos: el balance hídrico muestra una pérdida de 2 litros de agua extracelular
durante la 1ra semana y de 1.5 litro por semana en la siguientes cinco semanas.

Temperatura: suele estar elevada en las primeras 24 horas, lo que se considera un evento
normal en este periodo, debido al engrosamiento linfático y vascular de la glándula mamaria
(“fiebre de la leche”). Después del parto complicado también se puede observar elevación en la
temperatura corporal, aunque rara vez mayor de 38 °C. Esta elevación y los escalofríos se deben,
en parte, a la absorción de pirógenos a través de los vasos uterinos
abiertos, luego del alumbramiento.

Signos clínicos fisiológicos del puerperio:

Involución uterina: a las 24 horas post parto, el útero se palpa a
nivel de la cicatriz umbilical. En los 10 días siguientes, desciende
clínicamente alrededor de un través de dedo por día. Al 5° día del
puerperio se palpa a la mitad de la distancia entre la cicatriz umbilical

Versión 01 52
y la sínfisis púbica. En el 10° día se palpa a nivel de la sínfisis o 1-2 traveses de dedo por
encima de ella. Posteriormente no debe palparse por el examen abdominal. El útero debe
regresar a su estado pre gestacional entre 5 y 6 semana después del parto. El signo clínico
más importante de la involución uterina es el descenso del fondo del útero día por día. Debe
tenerse en cuenta el estado de la vejiga en el momento del examen, ya que la vejiga llena
eleva el fondo uterino.

Pérdida de peso: con la salida del bebé y la placenta, la pérdida del líquido amniótico y la
pérdida insensible, se produce una disminución ponderal de 5 a 6 kg. Posteriormente, la
puérpera pierde alrededor de 2 kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 kg en las
siguientes semanas.

Micción: hay aumento de la diuresis debido a la reducción del compartimiento extracelular.

Es importante la vigilancia de la evacuación de la orina durante este período, ya que pueden
ocurrir los siguientes problemas:
 Hematuria: puede observarse en las primeras horas debido a traumatismo vesical en el
proceso del parto.
 Retención urinaria: el traumatismo vesico-uretral que acompaña al parto puede producir
edema del cuello vesical y de la uretra, que dificulta la evacuación de la orina. En
algunos casos, es necesario recurrir a la cateterización vesical continua o intermitente.
 Infección urinaria: se produce habitualmente como consecuencia de la retenciṕn urinaria
y de las maniobras de cateterización.

Evacuación del intestino: habitualmente se produce constipación los primeros días del
puerperio por las razones anteriormente expuestas, sumado a las molestias perineales
secundarias a la sutura de la episiotomía. Se recomienda ingesta de líquidos y alimentos ricos
en residuos, administración de lubricantes intestinales.

Reacciones emocionales: las primeras emociones generalmente son de alegría,

satisfacción y gratitud por haber tenido un parto y un bebé sin problemas. Un segunda fase de
reacciones conductuales y sentimientos lo constituye el inicio del lazo madre-hijo. Algunas
madres experimentan cierto rechazo (temporal) que está determinado por inadecuación,
ansiedad y cierta confusión ante la nueva situación.

Versión 01 53
 ATENCIÓN DEL PUERPERIO

Sala de observación:
a) Trasladar a la puérpera a la sala de recuperación (debe permanecer por dos horas como
mínimo).
b) Controlar las funciones vitales (cada 15 minutos).
c) Vigilar el volumen del sangrado vaginal.
d) Comprobar la contractilidad del útero (palpar el fondo uterino).
e) Realizar balance hídrico.

Sala de puerperio:
Además de la asistencia anteriormente mencionada, debe agregarse lo siguiente:
 La puérpera debe permanecer hospitalizada por un mínimo de 48 horas y ser dada de alta.
Antes es importante instruir a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el puerperio,
incluyendo el patrón de los loquios, pérdida ponderal por diuresis y el descenso de la
leche. Asimismo, se le explicará lo que debe hacer en caso de fiebre, hemorragia vaginal
excesiva y/o maloliente, dolor de piernas, edema o hipersensibilidad.
 La deambulación precoz debe ser a las seis horas post parto, ya que ayuda a drenar el
contenido uterino y disminuir las complicaciones urinarias, digestivas y vasculares
(trombosis, embolias). Cuando menos durante la primera deambulación, alguna persona
deberá acompañar a la puérpera para ayudarla en caso de lipotimia.
 La dieta de la puérpera debe ser completa inmediatamente después del parto, si no
existen complicaciones. Es necesario administrar un suplemento de hierro en dosis de 100
mg/día, al menos durante tres meses. No existen limitaciones en la alimentación.
 Si la puérpera está amamantando, no requiere la administración de ocitócicos, salvo en
aquellas que hayan presentado hemorragias.
 Debe asearse con un antiséptico no irritante el área perineal (2-3 veces al día). Es
importante instruir a la mujer a que limpie la vulva de la parte anterior hacia la posterior (de
la vulva hacia el ano). La aplicación de una bolsa de hielo en el perineo ayuda a reducir el
edema y el dolor durante las primeras horas después de la episiotomía. A partir de las
primeras 24 h después del parto, el calor húmedo en forma de baños de agua tibia ayuda
a reducir el dolor local.
 El llenado vesical después del parto es variable. Como resultado de los líquidos
administrados durante el trabajo de parto y la suspensión repentina del efecto antidiurético
de la oxitocina, a menudo se produce un llenado vesical rápido. Además, tanto la
sensibilidad vesical como su capacidad para vaciarla espontáneamente se encuentran

Versión 01 54
 reducidas por la anestesia, sobre todo la analgesia de conducción y por la episiotomía, las
laceraciones o los hematomas. Por lo tanto, es relativamente frecuente observar que la
retención urinaria con distensión vesical excesiva sea una complicación del puerperio
temprano.
 Cuando el abdomen se encuentra excesivamente flojo o péndulo, casi siempre una faja
común es suficiente. Los sujetadores abdominales no ayudan a restablecer la figura. La
mujer puede comenzar a realizar ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominal
en cualquier momento después del parto vaginal y en cuanto el dolor abdominal disminuye
después de una cesárea.

Algunas complicaciones del puerperio

Depresión post parto: muchas mujeres exhiben cierto grado de
depresión durante algunos días después del parto y es probable que
sea producto de varios factores:
 El decaimiento emocional posterior a la excitación y los temores
que la mayoría de las mujeres percibe durante el embarazo y el
parto.
 Las molestias del puerperio inmediato.
 La fatiga por falta de sueño durante el trabajo de parto y el
puerperio.
 La angustia sobre su capacidad para atender al recién nacido una vez que abandona el
hospital.
 El temor de ser menos atractiva.

En la mayor parte de los casos, el tratamiento más efectivo consta únicamente de

reconocimiento y tranquilidad, ya que puede ceder por sí mismo y desaparecer después de dos
o tres días, si bien en ocasiones persiste hasta 10 días. En caso de persistir o empeorar será
necesario buscar síntomas de depresión mayor, que ocurre en casi 20% de las puérperas. Si
es pronunciada se consultará con el especialista correspondiente. De igual forma, las ideas
suicidas o infanticidas se tratan con carácter de urgencia. La depresión posparto tiende a ser
recurrente.

Neuropatías obstétricas: la compresión de las ramas del plexo lumbosacro durante el

trabajo de parto origina en ocasiones una neuralgia intensa o un dolor tipo calambre que se
extiende a lo largo de una o ambas piernas en cuanto la cabeza del producto desciende dentro
de la pelvis. Si el nervio se lesiona, el dolor persiste después del parto y se acompaña de
diversos grados de pérdida sensible o parálisis muscular en la región inervada por el nervio

Versión 01 55
lesionado. La nuliparidad y la segunda fase prolongada del trabajo de parto constituyen
factores de riesgo independientes para la lesión nerviosa. Además, las mujeres lesionadas
pujaron durante mayor tiempo en posición de semi-Fowler que las demás. La duración
promedio de los síntomas es de dos meses.

Separación de la articulación pélvica: la

separación de la sínfisis del pubis o de alguna de
las sincodrosis sacroiliacas durante el trabajo de
parto produce dolor e interfiere con la locomoción.
Cuando es sintomática, el dolor comienza
repentinamente durante el parto. El tratamiento por
lo general es conservador, con reposo en decúbito
lateral y con un sujetador pélvico apropiado.
Algunas veces es necesario operar, cuando la
separación de la sínfisis es mayor de 4 cm. La
separación es recurrente en más de 50% de los casos en los embarazos siguientes.

Cuidados en el domicilio
Coito: no existe un momento definido después del parto en el que se deba reanudar el
coito. Si el coito se reanuda demasiado pronto puede ser desagradable, si no es que doloroso,
por la cicatrización incompleta de la episiotomía o las laceraciones. Los problemas que se citan
más a menudo para abstenerse del coito son el temor al dolor perineal, hemorragia y fatiga. La
mejor regla a seguir es el sentido común. Después de dos semanas, se puede reanudar el
coito según el deseo y sensación de bienestar de la paciente. Es importante explicar a la mujer
que la lactancia materna origina un período prolongado de supresión de estrógenos con la
resultante atrofia y sequedad vaginal. Este estado fisiológico reduce la lubricación vaginal
durante el estímulo sexual.

Seguimiento: cuando reciben el alta, las mujeres que han tenido un parto y puerperio
normales pueden reanudar la mayor parte de sus actividades, como bañarse, conducir y
realizar labores domésticas. Lo ideal es que la madre atienda y alimente al neonato, pero con
la ayuda del padre, para ello, deberá permanecer en casa con el recién nacido, lo que le impide
volver a trabajar o estudiar a tiempo completo. Es importante concertar una cita con las mujeres
que reciben el alta para su seguimiento durante la tercera o cuarta semana de puerperio, con la
finalidad de identificar cualquier anormalidad del puerperio tardío y para comenzar la
anticoncepción. Se ha demostrado que las mujeres que no reciben atención prenatal tienen
entre tres y cuatro veces más posibilidades de no acudir a sus citas durante el puerperio que
las demás mujeres.

Versión 01 56
 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO NORMAL

Definición:
Son un conjunto de actividades que se deben realizar con la finalidad de facilitar el período
de transición entre la vida intrauterina y la vida neonatal.

Objetivo:
Detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido.

Actividades:
1. Prevenir la pérdida de calor: secar con toalla precalentada; cambiar los paños húmedos.
2. Permeabilizar vías aéreas: apenas se produce la salida de la cabeza a través de la vulva,
aspirar con una bombilla de jebe. Debe aspirarse
con sonda sólo si hay líquido meconial o se escucha
que hay mucho líquido en las vías respiratorias:
primero en la boca y luego en las fosas nasales
(posición de la cabeza: ligera extensión).
3. Evaluar si respira espontáneamente: si no respira
espontáneamente o la ventilación es inadecuada,
realizar estimulación táctil frotando el dorso del tórax
o palmoteando los talones, durante 1 ó 2 segundos.
4. Evaluar la frecuencia cardiaca: a través de un
estetoscopio o colocando la mano sobre el tórax del
bebé. Debe ser mayor de 100 latidos por minuto.
5. Evaluar el color de la piel: rosado o cianosis periférica (extremidades superiores e
inferiores) es normal.
6. Evaluar el tono muscular: la actitud del neonato debe ser de hiperflexión.
7. Ligar el cordón: ligar con pinza elástica descartable (clamp), hilo grueso estéril o anillos de
silastic (jebe), previamente preparado para evitar infección, a 1-3 cm de la piel,
seccionando el excedente con una tijera estéril distinta a la usada para la episiotomía.
Aplicar una solución yodada sobre la sección del cordón y envolverlo con una gasa estéril.
8. Evaluar el APGAR al minuto:
CRITERIOS 0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente Menor de 100 x' Mayor de 100 x'
Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular. Llanto débil Regular. Llanto vigoroso
Tono muscular Flaccidez Algo de flexión Movimientos activos
Irritabilidad refleja Ausente Muecas, respuesta mínima Llanto, respuesta completa
Color de la piel Cianosis o palidez total Cuerpo rosado, cianosis distal Completamente rosado

Versión 01 57
 9. Realizar contacto precoz con la madre dentro de los primeros 30 minutos por lo menos 30
minutos: si el recién nacido y la madre están en buen estado, colocarlo en contacto piel a
piel con su madre por lo menos 30 minutos e iniciar la lactancia materna. Evaluar el Apgar
a los 5 minutos.
10. Realizar profilaxis ocular y de enfermedad hemorrágica del recién nacido: se puede
aplicar solución de nitrato de plata al 1% o gotas de algún antibiótico para uso oftálmico.
Vitamina K: 01 miligramo intramuscular.
11. Tomar la temperatura rectal: permite medir la temperatura central y además descartar
imperforación anal. La temperatura debe oscilar entre 36.5 y 37.5.
12. Realizar la antropometría del neonato: peso, talla, perímetro cefálico y perímetro
toráxico.
13. Identificación del recién nacido: colocar una pulsera en la muñeca del RN con los datos
de identificación (apellidos paterno y materno, fecha/hora del nacimiento y sexo),
finalmente tomar la huella plantar del recién nacido y la del dedo índice materno que
quedarán impresos en la historia clínica de la madre y del neonato.

Pelmatoscopía: disciplina que se ocupa del estudio, clasificación, archivo y homologación

de las crestas papilares que se encuentran en las plantas de los pies, con fines de
identificación personal. Su objetivo es identificar a los recién nacidos para evitar que sean
cambiados, abandonados o robados.

Técnica para la toma de las huellas (Pelmatograma):

a) Limpieza de la planta del pie: con una torunda de algodón empapada en alcohol, para
sacar restos de unto sebáceo y trozos de epidermis
descamados.
b) Con la mano izquierda se toma el pie del RN con la
planta hacia arriba, dejando libres 2 dedos para
estimularle el empeine (tensa los dedos y extiende el
pie).
c) Se aplica la tinta sobre la planta del pie en una sola Zona
Hallucal
pasada, poniendo cuidado en la Zona Hallucal.
d) Se toma la Historia Clínica o Tarjeta Pelmatoscópica con
la mano derecha y se contacta con una suave presión.
Las siguientes situaciones pueden ocasionar impresiones
defectuosas:
 Demasiada tinta (mancha oscura).
 Insuficiente tinta (dificulta ver las características).

Versión 01 58
  Mucha presión al momento de imprimir.
 Resbalamiento del pie en lugar de presión.
 Presión repetida del pie.
14. Examinar al recién nacido: descartar anomalías congénitas y signos de alarma.
 ACTITUD: flexión hipertónica.
 CABEZA: deformación de la cabeza por moldeamiento, caput succedaneum,
cabalgamiento de suturas.
 PABELLÓN AURICULAR: implantación es baja cuando el borde superior del pabellón
queda por debajo de la línea que prolonga la unión de los ángulos externos del ojo.
 OJOS: párpados edematosos, hemorragia subconjuntival (ruptura capilares de la
esclerótica, es secundaria a la compresión de la cabeza en el parto).
 NARIZ: puede estar aplastada o deformada por compresión en el parto. Millium:
pápulas blanquecinas amarillentas.
 BOCA: quistes de retención en paladar óseo, encías (perlas de Epstein). Frenillo
sublingual corto, no precisa tratamiento. Observar fisura del paladar.
 CUELLO: corto. Descartar fractura clavícula.
 TÓRAX: hipertrofia mamaria uni o bilateral, algunas veces con secreción láctea; no
exprimir la glándula. Hay cierta frecuencia en la protrusión anterior del cartílago
xifoides del esternón. Frecuencia respiratoria: 40-60 x'. Tiraje, hiperventilación.
Frecuencia cardíaca normal: 90-180 latidos x'. Eritema tóxico frecuente en los
primeros tres días.
 ABDOMEN: es prominente a consecuencia del escaso desarrollo de la musculatura de
la pared abdominal, del aumento tamaño del hígado y del patrón respiratorio de
predominio diafragmático. Cordón umbilical: observar dos arterias (orificios pequeños)
y vena (orificio grande), se seca y desprende entre 7 y 14 días. Gelatina Wharton es
abundante en el hijo de madre diabética y es escasa en RN con RCIU. El borde
hepático se palpa 1-2 cm por debajo del reborde costal. Es frecuente palpar el polo
del bazo (si el tamaño es superior a 1.5 cm, investigar causa).
 GENITALES: después del nacimiento están aumentados (influencia hormonal
materna). En las niñas, los labios mayores cubren a los menores y al clítoris;
apéndice himeneal; presencia de secreción vaginal mucosa blanquecina, a veces con
sangre. Mientras que en los niños, los testículos deben estar en el escroto. Epispadia:
apertura de la uretra en cara dorsal del pene; Hipospadia: meato urinario se abre en
la parte ventral del pene. Hidrocele: escroto aumentado de tamaño (asociado a hernia
inguinal).

Versión 01 59
 





 ANO: comprobar permeabilidad. Retraso en 48 horas en la eliminación meconio obliga

a descartar presencia de obstrucción intestinal o malformación. Estimulación repetida
para evacuar.
 EXTREMIDADES: falta de movimiento o presencia de dolor sugiere fractura, lesión
plexo braquial. Polidactilia, sindactilia.
15. Pasar a alojamiento conjunto: si el recién nacido no tiene signos de alarma, debe pasar
inmediatamente con su madre, adecuadamente abrigado y asegurándose que el ambiente
no esté frío, observar el patrón respiratorio, color, actitud, postura y tono del recién nacido.
El personal de salud debe apoyar la lactancia materna exclusiva. Sólo deberá bañarse al
recién nacido si se contaminó con heces maternas o después de haber transcurrido por lo
menos 12 horas. Controlar que la temperatura axilar del recién nacido esté entre 36.5 y
37.5°C.

Versión 01 60
Referencias bibliográficas:
1. Avery G et al. Evaluación física y clasificación. En: Neonatología. 5ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana, 2011: 304-314.

Versión 01 61
 CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

Después de haber revisado los contenidos de la III Unidad de Aprendizaje, responde

las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son las modificaciones del útero durante el puerperio?

2. ¿Qué cambios hematológicos se pueden encontrar en los primeros días post parto?
3. ¿Cuáles son los principales cuidados que se le brinda a la puérpera inmediata?
4. ¿Cuáles son los criterios que evalúa el Test de Apgar?
5. ¿Qué importancia tiene el contacto precoz piel a piel?

Versión 01 62
 Capítulo

IV UNIDAD

LACTANCIA MATERNA

Versión 01 63
 FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA

MORFOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y está presente en ambos sexos; en el
hombre se mantiene rudimentaria toda la vida, mientras que en la mujer alcanza su máximo
desarrollo durante el embarazo y especialmente durante la lactancia.
Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y su base se extiende desde la
segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media.
Los músculos con los que se relaciona son el pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior o
mayor, dorsal ancho. La irrigación arterial proviene de las arterias axilar, mamaria interna e
intercostales; mientras que las venas desembocan en la vena axilar y en la mamaria interna. La
inervación proviene de las ramas del 4°, 5° y 6° nervios toráxicos, mientras que los vasos
linfáticos del pezón, areola y lóbulos drenan hacia el plexo linfático subareolar.
La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta
cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La
base del pezón está rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 cm denominada
areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las
que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola
posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas se encuentran las denominadas glándulas
de Montgomery, que producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la
areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que
acumulan leche que el recién nacido debe exprimir al succionar.
La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar,
conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios interlobulares. El tejido
celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde
éste se dirigen hacia el interior
numerosos tabiques de tejido
conectivo: Ligamentos de Cooper.
Cada glándula mamaria tiene de
quince a veinte lóbulos, cada uno
con su aparato excretor, que se abre
en el pezón por medio de un seno
lactífero. Los lóbulos mamarios
están constituidos por numerosos
lobulillos que se encuentran unidos
entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos
galactóforos. Los lobulillos están formados por diez a cien alveolos (acinos), que son las

Versión 01 64
células secretoras encargadas de producir la secreción láctea y conforman una cavidad a la
cual vierten esta secreción; están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de
singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche. Los alveolos activos
sólo aparecen durante el embarazo, período en el que los conductos se ramifican y en su parte
terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de
secreción.

Secreción de leche:
Es el proceso mediante el cual las células epiteliales de los alvéolos de la glándula mamaria
sintetizan los constituyentes de la leche y los entregan al lumen (espacio) glandular. La leche
obtiene sus componentes por síntesis en los alvéolos o por transporte desde el plasma
sanguíneo a través de estas células.
La biosíntesis de la lactosa es el principal regulador del contenido de agua de la leche y por
lo tanto del volumen de ésta; la lactosa se sintetiza en el aparato de Golgi de las células
alveolares. La caseína es sintetizada a partir de los aminoácidos del plasma sanguíneo y de
otros sintetizados en la célula alveolar misma. Los ácidos grasos se obtienen por la captación
que realiza la célula mamaria de triglicéridos y ácidos grasos libres del plasma.

Lactogénesis:
Es el inicio de la secreción de leche. Para ello, es necesario un adecuado proceso de
mamogénesis gestacional. Parece ser necesaria la Prolactina (PRL) hipofisaria (células
lactotropas) para establecer la lactancia. El cortisol, la insulina, las hormonas tiroideas, y quizás
la hormona del crecimiento también han demostrado tener algún rol en la lactogénesis. La
insulina y las hormonas tiroideas juegan un rol permisivo del proceso más que efecto
específico.
Al final de la gestación los niveles de PRL alcanzan los 150 a 200 ng/ml, sin embargo, su
acción lactogénica permanece bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios,
especialmente progesterona. El alumbramiento desbloquea este mecanismo, debido al
descenso brusco de las hormonas placentarias. Aunque descienden los niveles de PRL luego
del parto, se mantienen mucho más altos en las que amamantan que en la no puérpera.
Además, la succión del pezón, incrementa en forma importante la PRL plasmática.
La secreción de PRL es habitualmente bloqueada por el hipotálamo, a través del PIF (factor
inhibidor de prolactina), que es la dopamina. Drogas como la reserpina, sulpiride, fenotiazina,
metoclopramida, que bloquean la acción de la dopamina o su síntesis, aumentan la PRL. Al
contrario, la administración de dopamina o drogas dopaminérgicas como la bromocriptina,
disminuyen la PRL e inhiben la secreción láctea.

Galactopoyesis:

Versión 01 65
 Es el proceso de mantenimiento de la lactancia una vez establecida, siendo la PRL la más
importante aunque sin un rol preciso conocido, pero se sabe que inhibiéndola se inhibe la
lactancia. Son también necesarios en este proceso, el cortisol, la insulina, y la hormona del
crecimiento, aunque no en niveles superiores al embarazo. Es importante el adecuado y
frecuente vaciado de la glándula, ya que la acumulación de la leche comprime a las células
secretoras, incluso pudiendo producirse alteraciones degenerativas epiteliales. Además, se
conoce que existe una sustancia proteica en la leche residual, que actuaría inhibiendo la
producción de leche a nivel local. Después de finalizar una toma de leche, la glándula mamaria
demora aproximadamente dos horas en producir el 80% de leche que es capaz de almacenar;
de lo que se deduce que el vaciamiento frecuente de la mama estimula la producción de leche.
En las madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a los valores de la mujer no
gestante en 1 a 2 semanas postparto. En las que amamantan exclusivamente, los niveles se
mantienen elevados hasta las 18 semanas de puerperio, siendo de unos 60 ng/ml en las
primeras 9 semanas y de unos 33 ng/ml entre las semanas 10 y 18.
Los niveles de PRL se elevan por estímulo del pezón y aréola, siendo mayor luego del
medio día que por la mañana. La frecuencia, duración e intensidad de la succión determinan
una mayor elevación de PRL como respuesta hipofisaria a la succión. La incorporación de la
alimentación complementaria disminuye la frecuencia de las tomas, la duración de ellas y el
nivel de PRL plasmática.

REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA

La estimulación del pezón y aréola debida a la
succión, por vía neurohormonal, inhibe la secreción
de dopamina (PIF) y como consecuencia, la
liberación de PRL hipofisiaria. El reflejo se inicia por
la estimulación de las terminaciones nerviosas del
pezón y de la aréola, debida a la succión del recién
nacido, pudiendo también ser desencadenado por
otros estímulos. La inervación del pezón y areola es
muy rica en interconexiones entre los sistemas
nerviosos autónomo y sensitivo. Gran cantidad de
terminaciones nerviosas libres se encuentran en la
piel de la areola y pezón; en la dermis hay
corpúsculos táctiles muy sensibles. La inervación sensitiva de aréola y pezón parece influida
por factores hormonales, aumentando significativamente luego del parto, con variaciones en las

Versión 01 66
diferentes fases del ciclo ovárico, y tiene importancia en la iniciación del reflejo secretor de PRL
y liberación de oxitocina.
El reflejo generado viaja por las fibras de los nervios torácicos 4°, 5° y 6° para llegar a los
segmentos medulares correspondientes y conectar con las neuronas ubicadas en la eminencia
media del hipotálamo. Estas neuronas, al ser estimuladas inhiben la secreción del PIF,
liberando PRL, la que por vía sanguínea llega a las células alveolares estimulando la secreción
de leche.
Unos 30 minutos de amamantamiento aumentan niveles plasmáticos de PRL por 3 a 4
horas, con pico a los 20 a 40 minutos de iniciado el estímulo de succión. La frecuencia
adecuada de las tomas (7 o más en 24 horas), es necesaria para mantener los niveles de PRL
sobre la basal. Lo que no está claro es si el reflejo, además de inhibir el PIF libera TRH
(Hormona Liberadora de Tirotropina), aumentando la liberación de PRL por las células
lactotropas de la hipófisis anterior.

REFLEJO EYECTOLÁCTEO
Es el reflejo neuroendocrino para evacuar la glándula mamaria, ya que la leche que
encuentra en los alvéolos no fluye
espontáneamente hacia los senos lactíferos,
debido a la presión capilar dentro de los
conductos lobulillares y, por lo tanto no se
encuentra disponible para el bebé. Este reflejo
se inicia en los receptores sensitivos y táctiles
del pezón y la aréola, desde donde los nervios
toráxicos 4°, 5° y 6° lo transmiten a los cordones
posteriores medulares, para ser conectado con
las neuronas hipotalámicas productoras de
oxitocina, localizadas principalmente en los
núcleos supraóptico y paraventricular. Los axones de estas neuronas hipotalámicas llegan a la
neurohipófisis y, a través de ella el estímulo originado en la aréola y pezón produce liberación
de oxitocina a la sangre, la que llega a las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios
provocando su contracción y vaciamiento. También el sistema canalicular de la glándula posee
receptores, cuyo estímulo desencadena el reflejo eyecto-lácteo, sea estiramiento o distensión
de los conductos. Se estima que el período de latencia promedio entre inicio de la succión y la
eyección láctea, es aproximadamente de 58 a 60 segundos, con variantes individuales.
El reflejo eyecto-lácteo puede llegar a ser en la mujer un reflejo condicionado que se
desencadene con el llanto e incluso el recuerdo del bebé, produciendo eyección de leche sin

Versión 01 67
mediar estímulo. El estrés puede inhibir el reflejo eyecto-lácteo quizás por medio de la
epinefrina a nivel de la célula mioepitelial y por la norepinefrina a nivel hipotálamo-hipófisis. La
morfina y análogos también bloquean este reflejo.
La descarga de oxitocina como consecuencia de la succión del pezón produce
contracciones miometriales útiles para mantener las ligaduras vivientes y colaborar con la
involución uterina en el puerperio. La respuesta contráctil uterina a la estimulación del pezón y
aréola, se utiliza en el último trimestre de gestación como prueba de tolerancia fetal a las
contracciones uterinas.

REFLEJOS DEL NEONATO QUE PARTICIPAN EN LA LACTANCIA

La boca del recién nacido constituye una estructura anatómica y funcional adaptada para
succionar. Los labios, los maxilares, las encías, la lengua, las mejillas, el paladar duro y blando
y la epiglotis conforman esta estructura anatómica que remueva la leche disponible.

Reflejo de búsqueda: el lactante busca el pezón con la boca suficientemente abierta para
introducir en ella, el pezón y la aréola, de tal manera que la punta del pezón alcance el paladar
blando. Se desencadena al estimular el labio inferior o la mejilla del lactante y éste voltea de
inmediato en la misma dirección, tratando de agarrar con la boca el objeto que lo toca.

Reflejo de succión: es la reacción normal del recién nacido a cualquier objeto que toque su
paladar; se desencadena cuando el pezón y aréola se encuentran introducidos en la boca del
lactante y éste desplaza su lengua hacia adelante sobrepasando la encía inferior y luego
comprime con ella la aréola contra el paladar duro por medio de movimientos ondulares
(2/seg), exprimiéndola y evacuando la leche, para lo cual ejerce una discreta presión negativa
en su boca para introducir la aréola y pezón y mantenerlos en ella, pero no succiona la leche
desde la glándula mamaria.

Reflejo de deglución: es el paso de la leche que fluye por el pezón hacia la región posterior
de la boca del lactante, camino hacia el estómago, por medio de movimientos voluntarios e
involuntarios que se suceden automáticamente.

Versión 01 68
Referencias bibliográficas:
1. Cunningham F et al. Puerperio. En: Williams Obstetricia. 22 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2011:
700-701.
2. Labbok M, Peŕez A, Valdés V. Morfología y fisiología de la glándula mamaria y lactancia. En: Lactancia para la
madre y el niño. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1996: 13-18, 23-37.

Versión 01 69
 COMPONENTES, VENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE LA
LECHE MATERNA

La composición de la leche varía en las distintas etapas de la lactancia, a diferentes horas

del día y durante una misma toma, al comienzo y al final.

ESTADIOS DE PRODUCCIÓN
Precalostro: se encuentra durante la gestación en el lumen de los alvéolos, compuesto por
exudado de plasma, sodio, cloro, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina y
pequeña cantidad de lactosa.

Calostro: se produce en los primeros 4 días postparto, es un fluido amarillento y espeso. Su

volumen alcanza unos 2 a 20 ml por cada toma en los primeros 3 días postparto, suficiente
para satisfacer las necesidades del recién nacido. Produce unas 54 Kcal/100 ml, contiene 2.9
g/100 ml de grasa, 5.7 g/100 ml de lactosa y 2.3 g/100 ml de proteínas (3 veces más proteínas
que la leche madura). Se destaca su alta concentración de Ig A y de lactoferrina que junto a la
gran cantidad de linfocitos y macrófagos (100.000/mm3), le confieren una acción protectora al
recién nacido frente a los gérmenes del medio ambiente. Entre las vitaminas liposolubles de
alta concentración en el calostro, destaca el ß-caroteno (responsable del color amarillento).

Leche de transición: se produce entre el 4° y 15° día postparto. Entre el 4° y 6° día se

observa un brusco aumento de la producción de leche, que sigue aumentando
progresivamente hasta estabilizarse en unos 600 a 700 ml/día entre el 15° y 30° día postparto
con importantes variaciones individuales.

Leche madura: se produce a continuación de la de transición. Aporta 70 Kcal/100 ml y su

volumen promedio es de 700 a 900 ml/día en los 6 primeros meses postparto, descendiendo a
unos 600 ml/día en el 2do semestre. Sus principales componentes son: proteínas, minerales,
hidratos de carbono, grasas, agua y vitaminas.
La leche materna contiene un 88% de agua. La lactosa (disacárido compuesto de glucosa y
galactosa) es su principal carbohidrato (7.3 g/100 ml) y la principal fuente energética del
lactante. La galactosa es utilizada en la síntesis de galactolípidos, de importancia en el
desarrollo del SNC del niño. El alto contenido de lactosa determina las deposiciones blandas
del lactante que permite la absorción del calcio a nivel del colon. Otros carbohidratos complejos
se encuentran libres o unidos a proteínas, como la N-acetilglucosamina y los oligosacáridos.
Estos carbohidratos y glicoproteínas estimulan el desarrollo del lactobacilo bífido, bacteria
predominante en el intestino del lactante que lo protege de los gérmenes patógenos. Algunos

Versión 01 70
oligosacáridos se adhieren a los receptores ubicados en las células de las membranas
mucosas de la faringe, impidiendo la adherencia de bacterias patógenas.
Las proteínas están
compuestas por caseína (30%) y
proteínas del suero (70%); de
estas últimas las principales son
alfa-lactoalbúmina, lactoferrina,
lisozima, IgA, IgG, IgM y
albúmina; también otras proteínas
en baja concentración tales
como: enzimas y moduladores
del crecimiento.
La alfa-lactoalbúmina tiene un
alto valor biológico (capacidad
para formar otras proteínas). La lactoferrina favorece la absorción del hierro en el intestino,
además de su acción bacteriostática. La lisozima tiene propiedades bacteriolíticas y
antiinflamatorias. La IgA es la principal inmunoglobulina de la leche humana; su función
principal es la protección de la glándula mamaria contra las infecciones, además protege las
mucosas del lactante durante el período en que la secreción de IgA es insuficiente. Tiene alto
contenido de nitrógeno no proteico (NNP), que corresponde al 15-20% del nitrógeno total;
contiene aminoácidos libres como la taurina (el lactante no la sintetiza), necesaria para
conjugar los ácidos biliares y como posible neurotransmisor.
Las grasas aportan el 50% de las calorías de la leche, siendo el componente más variable.
Su concentración aumenta con las sucesivas eyecciones de leche y es mayor al final de la
toma, por lo que es esencial el vaciamiento completo de la mama, para que el lactante reciba la
leche más rica en grasas. La leche humana contiene ácidos grasos omega 3, entre los cuales
el DHA es necesario en el desarrollo de la retina y el cerebro.
Algunas enzimas permanecen activas en el tubo digestivo del lactante cumpliendo funciones
en la digestión de los nutrientes de la leche (amilasa, lipasa) y en la protección contra
infecciones (lisozima, peroxidasa). También tiene un gran número de leucocitos vivos, 90%
macrófagos y 10% de linfocitos. Los macrófagos mantienen su capacidad fagocitaria en el
aparato digestivo del lactante, así como los linfocitos mantienen su capacidad de producir
anticuerpos.

Leche de pretérmino: cuando ocurre un parto de pretérmino se produce durante uno o más
meses, leche con mayor proporción de proteínas, grasas y calorías, y menor de lactosa que la
leche madura, más adecuada al lactante inmaduro en sus requerimientos proteicos. También

Versión 01 71
contiene mayor proporción de lactoferrina e IgA. Es insuficiente para cubrir los requerimientos
de calcio y fósforo de un recién nacido de bajo peso, por lo que es necesario suplementarlos.

Ventajas:
Nutrición óptima: la cantidad, calidad y
proporción de los componentes de la leche
humana le confieren máxima biodisponibilidad,
permitiendo un adecuado crecimiento y desarrollo
del lactante. El riesgo de desnutrición infantil es
mucho menor en los niños amamantados.
Protege la salud del niño: disminuye el riesgo
de enterocolitis y la incidencia de infecciones
respiratorias y de alergias; además, protege de
las infecciones por parásitos intestinales, en
especial de Giardia lamblia y menor incidencia de
diabetes juvenil.
Estimula adecuado desarrollo maxilofacial: mejor desarrollo de los arcos dentales, paladar y
otras estructuras faciales y menor incidencia de caries.
Favorece el desarrollo intelectual: los niños amamantados son más activos, presentan mejor
desarrollo psicomotor, mejor capacidad de aprendizaje y menos trastornos del lenguaje;
también se ha demostrado una mayor agudeza visual a los 4 meses y a los 3 años, con
respecto a los niños alimentados con fórmulas lácteas.
Favorece la relación madre hijo: para la mujer la lactancia exitosa significa satisfacción en su
rol de madre, lo que retroalimenta en forma positiva su relación con el niño, motivándola a darle
más afecto y atención; a su ves, favorece el desarrollo psicosocial del niño al recibir éste la
atención y afecto que significa el contacto piel a piel con su madre.
Beneficia la salud materna: el amamantamiento contribuye a la retracción uterina post parto,
disminuyendo la pérdida de sangre, lo que protege las reservas maternas de hierro. La mujer
que amamanta mejora su eficiencia metabólica, permitiendo una óptima utilización de los
nutrientes. La lactancia genera una movilización del calcio con reducción de la masa ósea, la
cual se recupera después de la ablactancia; se sugiere un factor protector de la lactancia sobre
la masa ósea a largo plazo y se asocia con menor riesgo de cáncer de ovario, de endometrio y
de mama.
Aumenta el intervalo entre embarazos: la amenorrea de la lactancia exclusiva ofrece 99% de
protección frente a un nuevo embarazo, durante los primeros seis meses. El espaciamiento de
los embarazos permite al mayor de los hijos tener más autonomía antes del nacimiento del
siguiente, y favorece al hijo menor, ya que la madre ha recuperado reservas de nutrientes y a la

Versión 01 72
vez puede proporcionarle mayor dedicación. Los niños nacidos con un intervalo entre dos y
cuatro años tienen la mitad del riesgo de morir que aquellos que nacen con un intervalo menor
de dos años.
Ahorro de recursos: disminuye la compra de leche de fórmulas, las que en su mayoría son
importadas, lo que significa gastos de divisas. También significa un ahorro de recursos para los
servicios de salud, en relación a las fórmulas, biberones y personal. Además la menor
morbilidad infecciosa del lactante determina menor gasto de recursos de hospitalización,
medicamentos y atención profesional.

Contraindicaciones:
 Absolutas:
a) Galactosemia del bebé, en la que carece de la enzima que metaboliza la galactosa.
b) Quimioterapia oncológica de la madre, porque contiene drogas que pueden dañar al
bebé.
 Contraindicaciones relativas:
1. SIDA/VIH de la madre, ya que el VIH puede pasar a través de la leche de una mujer
VIH+ o con SIDA y contagiar al lactante si éste no se contagió durante la gestación.
Una mujer que tiene riesgo de contraer el SIDA durante la lactancia (pareja VIH+,
promiscuidad) no debe amamantar a su hijo, ya que si se contagia durante la lactancia
tiene un alto riesgo de transmitir la enfermedad al niño.
2. Alcoholismo o drogadicción, si la madre se niega a suspender su ingesta, la lactancia
está contraindicada, ya que éstas pasan a la leche y afectan al niño.
3. Ictericia por leche materna, es una forma de hiperbilirrubinemia benigna, infrecuente y
prolongada, producida por la presencia de alguna sustancia que aún no ha podido ser
identificada en la leche materna. Se inicia al final de la primera semana y puede
persistir de uno a tres meses. Se debe interrumpir el amamantamiento por 24 horas,
mientras la madre se extrae la leche para mantener la producción y evitar la
congestión.
4. Cáncer, la posibilidad que la madre portadora de cáncer activo amamante dependerá
de su estado general y del tipo de tratamiento que esté recibiendo. Amamantar
después de un cáncer mamario tratado no significa riesgo para la madre ni para el hijo.
5. Lesiones orales del bebé por herpes simplex, es una contraindicación transitoria
mientras el bebé presenta las lesiones, por el riesgo de contagio a la madre; ella debe
extraerse la leche y darle al niño.
6. Lesión mamaria por herpes simplex, la madre puede amamantar con la mama sana
cuidando las medidas higiénicas.

Versión 01 73
 7. Tuberculosis, el bebé puede recibir recibir la leche materna protegiéndolo del contacto
de la vía aérea de la madre (mascarilla) o manteniéndolo separado hasta que las
baciloscopías de la madre sean negativas. Si la madre tiene TBC activa, el niño debe
ser tratado con Isonizida y no recibir la vacuna BGC.
8. Varicela, contraindicado en forma transitoria si la madre se hace sintomática entre los
seis días antes y dos días después del parto; se restablece la lactancia cuando la
madre deja de ser infectante.
9. Hepatitis A no es contraindicación al amamantamiento, tampoco la Hepatitis B siempre
que el recién nacido reciba la inmunoglobulina (HBIG) y la vacuna Heptavax al nacer,
al mes y a los seis meses.
10. Epilepsia, sólo debe estarse atento a los efectos de los medicamentos que ingiere la
madre, sobre el recién nacido, ya que éste puede presentar somnolencia y alimentarse
en forma insuficiente; se recomienda despertarlo frecuentemente para amamantarlo.
11. Mastitis, si la madre suspende la lactancia tiene mayor riesgo de complicarse de un
absceso mamario; tampoco es riesgo para el lactante recibir esta leche.
12. Absceso mamario, si es drenado cerca de la aréola la madre tendrá dificultades para
amamantar de esa mama, pero puede amamantarlo de la mama sana.

Versión 01 74
Referencias bibliográficas:
1. Labbok M, Peŕez A, Valdés V. Morfología y fisiología de la glándula mamaria y lactancia. En: Lactancia para la
madre y el niño. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1996: 41-46, 49-52, 99-103.

Versión 01 75
 PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA y TÉCNICA DE
AMAMANTAMIENTO

Si bien la lactancia es un proceso natural, el amamantamiento requiere una destreza que

debe ser aprendida tanto por la madre como por el bebé. El profesional obstetra debe orientar
este proceso, para lo cual debe conocer la morfofisiología de la glándula mamaria y de la boca
del neonato, conocer la técnica de amamantamiento y saber prevenir y tratar los problemas del
amamantamiento. Este apoyo debe brindarse durante la atención prenatal, el parto y el
puerperio.

Atención prenatal:
En la primera consulta prenatal se debe
realizar un minucioso examen de mamas; se
proscribe el uso de jabón, cremas y lociones
sobre la aréola y pezón, porque interfieren con
la lubricación natural de la secreción de las
glándulas de Montgomery. Si se detectan
pezones planos, se pueden indicar los ejercicios
de Hoffman para elongarlos: colocar un dedo a
cada lado del pezón y estirar suavemente la aréola en dirección lateral y longitudinal (2-3 veces
al día por 5 minutos). Los pezones invertidos son más difíciles de corregir; además de los
ejercicios de Hoffman, la gestante debe colocarse un dispositivo de acrílico que comprime la
aréola y hace protruir el pezón a través de una perforación central que tiene el dispositivo.

Parto:
Considerar los siguientes aspectos, ya que pueden tener efecto sobre el éxito de la
lactancia:
1. Suprimir el uso de analgésicos y de ciertas drogas: los barbitúricos, la petidina o
derivados de la morfina interfieren con el estado de alerta del recién nacido y su
capacidad de alimentarse.
2. Se ha demostrado menor éxito de la lactancia en mujeres a quienes se les indujo el
trabajo de parto.
3. Minimizar el temor y el dolor de la parturienta a través de cambios de posición, técnicas
de relajación, masaje y apoyo emocional.
4. Permitir el contacto piel a piel del recién nacido con la madre (30-40 minutos), ya que éste
tiene reflejos que le permiten reptar sobre el abdomen de su madre, buscar el pezón,

Versión 01 76
 abrir ampliamente la boca para espontáneamente introducir el pezón y la aréola y recibir
el calostro.

Puerperio:
Antes del alta:
1. Facilitar el alojamiento conjunto hace que la madre pueda reconocer y satisfacer las
necesidades del recién nacido oportunamente.
2. Fomentar la lactancia a libre demanda, ya que permite la regulación fisiológica de la
producción de leche.
3. Mostrar a la puérpera la correcta técnica de amamantamiento, para prevenir problemas
como el dolor, las grietas o la congestión mamaria.
4. No dar al recién nacido ningún otro alimento para no correr el riesgo de sensibilizarlo a las
proteínas de la leche de vaca y además, que la madre pueda recibir el mensaje de que
no es capaz de alimentar a su hijo.
5. No ofrecer chupones al bebé, debido a que la mecánica de la succión es muy diferente a
la que resulta funcional para amamantar el seno materno.
6. Mostrar a la madre cómo mantener la lactancia incluso si tiene que separarse de su hijo,
practicando la extracción manual de leche, para evitar la congestión mamaria, mantener
la producción de leche y para almacenarla.
Después del alta:
La mayoría de problemas de lactancia se presentan dentro de los 7 a 10 días postparto, por
lo que la primera consulta posnatal debe incluir una completa anamnesis obstétrica; el peso del
recién nacido en relación con su peso el día del alta; el tipo, cantidad, frecuencia y duración de
las tomas del bebé; la frecuencia y características de las deposiciones; problemas encontrados;
alimentación de la madre; uso de medicamentos por la madre y el niño; estado de ánimo de la
madre; situación familiar; planes de trabajo; futura planificación familiar y la importancia del
control periódico del niño. En esta consulta se debe observar una toma del recién nacido para
revisar la técnica del amamantamiento y detectar y corregir problemas.

TÉCNICA DE AMAMANTAMIENTO
La técnica correcta es la base de una lactancia exitosa. Los requisitos básicos para un buen
amamantamiento son:
 Buena disposición y confianza de la madre en su capacidad de amamantar, lo que se logra
si el Obstetra demuestra interés, promueve, apoya y facilita la práctica de la lactancia
materna.
 Una técnica adecuada de amamantamiento debe considerar: la correcta posición de la
madre y del niño, la correcta ubicación del niño con respecto al cuerpo de la madre, y la

Versión 01 77
 frecuencia de las tomas según demanda y duración de las tomas que aseguren la
extracción de los tipos de leche.

Posiciones de la madre y del niño:

Posición sentada de la madre con el niño recostado de lado en sus brazos:
1. Debe sentarse cómoda con la espalda apoyada, colocando los pies en un pequeño piso.
Si el niño es demasiado pequeño es útil usar una almohada para acomodarlo a la altura
del pecho.
2. El niño debe recostarse en decúbito
lateral sobre uno de los antebrazos de la
madre, que debe ser el homólogo de la
mama en que será amamantado.
3. La cabeza del niño debe apoyarse en la
parte interna del ángulo que forman el
brazo con el antebrazo de la madre
(parte interna del codo) y quedar
orientada en el mismo sentido que el eje
de su cuerpo.
4. La mano que corresponde al antebrazo
donde el niño está recostado, debe
tomarlo firmemente de la región glútea,
de tal manera que la madre con sólo
desplazar el brazo pueda acercar o
alejar al niño de la mama.
5. Con la otra mano, la madre debe
sostener la mama, con el dedo pulgar
colocado en la parte superior y los otro cuatro dedos en la parte inferior (formando una
“C”) por detrás de la areola y en esta forma llevar el pezón a estimular el centro del labio
inferior del niño, con la finalidad de estimular el reflejo de búsqueda.
6. Con un movimiento rápido, la madre atrae el niño hacia la mama, no la mama al niño,para
que el pezón y la areola queden completamente introducidos en su boca, de manera que
la nariz y el mentón queden en íntimo contacto con la piel de la mama, lo cual no impide
que el niño pueda respirar normalmente debido a la conformación anatómica de su nariz.

Posición del niño sentado frente a la madre:

Esta posición es útil en los casos de gemelos, mamas muy grandes, grietas del pezón, niños
hiper o hipotónicos. Para esto, la madre sostiene la cabeza del niño entre el dedo pulgar y el

Versión 01 78
dedo medio de la mano del mismo lado del que ofrecerá la mama, su antebrazo sostiene la
espalda del recién nacido, quien se encuentra sentado frente a ella con sus piernas entre el
brazo y el tronco de la madre; la mano contraria ofrece la mama. Esta posición resulta más
cómoda sentando al niño sobre un cojín.

Posición del “caballito”:

Es una modificación del de la posición anterior, en la que el niño se sienta montado sobre la
pierna de la madre, con su cuerpo enfrentándola.

Posición del niño recostado en posición ventral sobre la madre:

Es la de la madre acostada de espalda con el niño recostado en posición ventral sobre ella;
esta posición es útil en casos de reflejo de eyección excesivo.

Aspectos a tener en cuenta:

Si el niño está bien adherido al pecho, al succionar,
no debe provocar dolor. Si duele, se debe revisar que
los labios estén evertidos, bajando el mentón y
levantando el labio superior. Si persiste el dolor se
debe retirar al niño de la mama, evitando traccionarlo,
porque esta maniobra puede producir dolor e incluso
lesionar el pezón. Para hacerlo, la madre debe
introducir su dedo índice o meñique por la comisura
labial de la boca del niño hasta las encías, presionando
suavemente la encía inferior, de tal manera que el dedo reemplace por un momento al pezón,
para evitar que el niño muerda el pezón al ser retirado.
Es conveniente que el niño vacíe totalmente una mama antes de ofrecerle la otra, de forma
que reciba la leche del final que tiene un mayor contenido de grasa. La duración de cada toma
es variable; en una lactancia establecida se puede lograr el vaciamiento de una mama entre 2
a 20 minutos; por eso no se debe restringir el tiempo de las tomas, ya que cada binomio
madre-niño tiene su propio ritmo.
Se recomienda el amamantamiento a libre demanda, es decir, cuando el niño lo requiera y
no con un horario preestablecido. Se aconseja que durante el período de recién nacido, la
madre lo despierte para amamantarlo si pasan más de 3 horas, por lo que es necesario que
pasen juntos las 24 horas del día. El número de tomas en este período debe oscilar entre 7 y
12, en las 24 horas, tomando en cuenta que el vaciamiento gástrico del niño alimentado con
leche materna, es de aproximadamente una hora y media, por lo que el niño puede volver a
sentir hambre pasado este período.

Versión 01 79
 Para el cuidado de las mamas, lo más importante es observar una correcta técnica de
amamantamiento. No se necesita limpiar los pezones antes o después de la toma, ni aplicar
cremas o lociones; basta lavar las mamas con agua, sin usar jabón, una vez al día. Después de
la toma es conveniente cubrir el pezón y la aréola con algunas gotas de leche materna que se
dejan secar al aire.

Versión 01 80
Referencias bibliográficas:
1. Labbok M, Peŕez A, Valdés V. La leche humana. En: Lactancia para la madre y el niño. Santiago de Chile:
Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1996: 53-60, 62-68.

Versión 01 81
 PROBLEMAS FRECUENTES DE LA LACTANCIA

PROBLEMAS DE LA MADRE
Dolor al amamantar:
Amamantar no debe producir dolor. La causa más frecuente de dolor en los pezones es la
mala posición de la boca del niño al lactar; si éste introduce en su boca sólo el pezón y no la
aréola, la presión de las encías sobre el pezón produce dolor. Otra causa de dolor es la
alteración de la piel del pezón, siendo la micosis la más frecuente. El dolor interfiere el reflejo
de eyección, lo que provoca que el niño no reciba suficiente leche al succionar, generándole
inquietud y llanto, lo que produce angustia a la madre, inhibiendo más aún la eyección láctea.

Grietas del pezón:

Son la solución de continuidad del tejido que cubre el pezón
y/o aréola producida por presión de la boca del niño. La causa
más frecuente es la mala técnica de amamantamiento. Si la
grieta es leve se corregirá mejorando la técnica. No usar cremas
ya que sólo mantienen la humedad y retardan la curación.
Después de cada toma, cubrir la aréola y pezón con leche
materna y dejarla secar al aire o exponerla al sol o a calor seco
por unos minutos. Si la grieta es extensa y dolorosa y se abre al
amamantar, se debe extraer la leche manualmente y ofrecerla al lactante con cuchara hasta
que se cure la grieta. Toda madre con grietas debe ser controlada hasta resolver el problema,
ya que existe el riesgo de complicarse con una mastitis.

Congestión mamaria:
Es la retención de leche producida por el vaciamiento infrecuente o insuficiente de las
mamas. Puede ser primaria o secundaria. La congestión primaria se evidencia por mamas
voluminosas, duras y sensibles, pero de las cuales se puede extraer leche; es conveniente el
vaciamiento efectivo por el niño. Si la congestión compromete la aréola, ella no podrá ser
introducida en la boca del lactante, debiendo extraerse por succión mecánica hasta ablandar la
aréola.
La congestión secundaria presenta acumulación de leche, edema intersticial que puede
obliterar los conductos impidiendo la salida de leche; las mamas están muy duras, dolorosas,
calientes, enrojecidas. El manejo incluye analgésicos, calor local para favorecer el vaciamiento
y luego frío para disminuir la congestión. El cuadro cede al disminuir el edema, permitiendo que
la leche fluya.

Versión 01 82
 Micosis mamaria:
Es la infección de la zona del pezón y de la aréola producida por Candida albicans; en casos
severos, puede llegar a comprometer los conductos mamarios. El pezón y la aréola presentan
un color rosado y en ocasiones grietas; el lactante puede presentar muguet en la boca. Otros
síntomas son dolor muy intenso, quemante y punzante, durante y después de las tomas, lo que
refleja el compromiso de los conductos. El tratamiento debe incluir a la madre y el niño, con
antimicóticos locales (nistatina), por lo menos durante diez días.

Mastitis:
Es un proceso infeccioso del intersticio que rodea un lóbulo mamario, cuya puerta de
entrada más frecuente es una grieta del pezón; hay dolor, congestión y eritema localizado,
malestar general, fiebre y escalofríos. Los factores predisponentes además de las grietas, son
el vaciamiento incompleto de las mamas, la retención de leche, el aumento del intervalo entre
las tomas, el destete brusco, el amamantamiento a gemelos y el agotamiento de la madre,
siendo este último factor de primordial importancia.
La incidencia es de 2,5%, de las cuales un 4,6% evolucionan al absceso mamario; el
tratamiento incluye reposo en cama por 24-48 horas, analgésicos/antiinflamatorios, abundantes
líquidos, vaciamiento frecuente de la mama y antibióticos. El germen más frecuente es
Staphylococcus aureus, el cual debe ser tratado con dicloxacilina (500 mg c/6 horas por 10
días). La recurrencia de mastitis puede deberse a un tratamiento antibiótico incompleto, por lo
que se debe completar el tratamiento insistiendo en la importancia del vaciamiento completo de
las mamas y el reposo.

Absceso mamario:
Se produce como consecuencia de una mastitis tratada inadecuada o tardíamente. Su
manejo es el drenaje quirúrgico, el cual se complementa con antibióticos y antiinflamatorios. Si
el drenaje se ubica lejos de la aréola, la madre puede seguir amamantando; si se efectúa cerca
de la aréola, deberá suspenderse temporalmente la lactancia de la mama afectada. Es
importante controlar frecuentemente a la madre y al niño hasta la resolución del problema, ya
que durante el período agudo la producción de leche puede ser insuficiente.

Pezones planos o invertidos:

Se deben aprovechar los primeros tres días, en que la
mama está blanda, para que el niño aprenda a introducir el
pezón y aréola dentro de su boca. El amamantamiento
puede ayudar a elongar el pezón, pero también se puede
lograr usando una pezonera, que es una bomba pequeña
que se coloca sobre el pezón para protruirlo unos minutos antes de iniciar la lactancia.

Versión 01 83
 Cirugía mamaria previa:
La cirugía tiene el riesgo de comprometer conductos lactíferos y de interferir con la
inervación de la aréola. Se recomienda amamantar lo más frecuentemente posible y extraer
manualmente o con pezonera después de lactar para incrementar el estímulo y la producción
de leche. Los implantes de silicona no interfieren con la lactancia, ya que son colocados por
detrás de la glándula mamaria.

Mamas supernumerarias.
Es la presencia de tejido mamario en una ubicación inhabitual, siendo la más frecuente la
axilar. Puede tratarse de una glándula completa, con conductos de salida, en cuyo caso puede
haber salida de leche, pero con mayor frecuencia sólo hay tejido glandular y se presenta como
un aumento de volumen doloroso. Para aliviar las molestias se recomienda el uso de
analgésicos y el frío local; al no vaciarse, la glándula regresará al estado previo en pocos días.

Reflejo de eyección inhibido:

La inseguridad, la tensión y el dolor al amamantar pueden interferir con el reflejo eyecto-
lácteo, impidiendo un buen vaciamiento mamario, lo que genera disminución de la producción
de leche. Esta situación determina que el bebé se frustre al lactar, al no obtener leche y al
percibir la tensión de la madre, intensificando el ciclo. La repetición de la experiencia
condiciona al bebé a rechazar el pecho, especialmente con el uso de suplementos en
biberones, de los que extrae la leche con poco esfuerzo. El manejo de estos casos se orienta a
revisar la técnica de amamantamiento y a solucionar la causa del dolor y de la tensión de la
madre.

Reflejo de eyección excesivo:

En este caso también se puede condicionar un rechazo al amamantamiento por el siguiente
mecanismo: al poner al bebé a lactar, la madre presenta una gran descarga de leche que lo
atora o si es capaz de tragarla lo hace a una velocidad tal, que le produce distensión gástrica y
dolor tipo cólico. Ante esta situación la madre debe estar muy atenta a retirar el niño de la
mama al observar que éste no es capaz de manejar el volumen de leche que se descarga,
siendo conveniente amamantar al niño en posición ventral sobre la madre o sentado frente a
ella.
A pesar del gran volumen de leche, estos niños no aumentan el peso esperado y lloran con
frecuencia por hambre o cólicos. Esto ocurre porque la madre lo amamanta de ambas mamas,
de manera que el bebé sólo recibe la leche del inicio, la cual tiene menos grasa y por el
contrario, recibe una sobrecarga de lactosa que le produce cólicos.

PROBLEMAS DEL NIÑO

Versión 01 84
 Disfunción motora oral:
Es la alteración del patrón funcional característico del recién nacido que le permite acoplarse
adecuadamente al pecho. La Disfunción Motora Oral (DMO) puede ser primaria o secundaria.
a) DMO primaria se presenta en niños con inmadurez o por problemas neurológicos
transitorios o permanentes o por anormalidad anatómica de la boca del niño.
 Hipertonía: niño en posición de extensión con las extremidades en tensión y la cabeza
hacia atrás, los músculos del cuello traccionan la mandíbula hacia abajo y atrás y los
labios tienden a invertirse. Al succionar el niño muerde el pezón con las encías
aprisionándolo y provocando dolor a la madre. Luego de la toma el pezón se observa
blanco y deformado; se alivia masajeando la encía previo a la toma y usando la postura
en caballito.
 Hipotonía: se presenta con frecuencia en los prematuros o de bajo peso al nacer que
tienen poca vitalidad y se duermen al lactar, o en niños con síndrome de Down, en los
que el tono muscular está reducido, las extremidades muestran una flexión disminuida y
al sostener al niño de la cintura escapular, este tiende a deslizarse hacia abajo, la
succión es débil, la lengua se presenta plana, si se examina no envuelve al dedo y este
se retira fácilmente porque el niño opone escasa fuerza de succión. Es necesario
además estimular la producción mediante la extracción láctea.
b) DMO secundaria al uso de chupón o biberón.
 Se produce por modificación del patrón original de succión-deglución.
 Se manifiesta durante la succión en que el niño agarra sólo el pezón y lo empuja con la
lengua en vez de envolverlo, los labios se cierran verticales en la base del pezón en
lugar de evertirse alrededor de la aréola y las encías comprimen firmemente el pezón
para evitar que se escape, originando una erosión en la punta del pezón y/o una fisura
circular en la base, generando dolor e inhibiendo el reflejo de eyección y dificultando la
extracción de leche.
 Se corrige haciendo masajes con el pulpejo del dedo índice en la boca del niño,
ejerciendo presión sobre la lengua y retirando el dedo paulatinamente, se debe repetir
varias veces al día hasta que la lengua envuelva al dedo y sobrepase la encía inferior.
 Mientras se reeduca se debe dar la leche materna con vaso o cuchara o con un
facilitador (jeringa con sonda adosada) mientras el dedo estimula la succión.

LACTANCIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Parto gemelar:
Es conveniente amamantar a ambos bebés simultáneamente para ahorrar tiempo y esfuerzo
a la madre y lograr un mejor estímulo hormonal. La posición más cómoda es la del niño

Versión 01 85
enfrentando a la madre; se recomienda que la madre ingiera por lo menos 1,000 calorías sobre
su dieta habitual.

Madre cesareada:
El profesional Obstetra debe ayudar a la madre acomodándola para que amamante
acostada, de lado con el bebé recostado junto a ella; iniciar la lactancia durante los primeros
30' post parto.

Reinducción de lactancia:
Si por alguna razón el bebé está siendo suplementado, se debe explicar a la madre que
puede producir nuevamente la leche que su niño requiere. Esto se logra amamantando
frecuentemente, cada 1-2 horas inicialmente y reduciendo progresivamente la cantidad de
suplemento. La dificultad de este proceso es lograr que el bebé succione de una mama
inicialmente con muy poca leche; para este fin se le puede aportar leche por medio de una
sonda conectada por un lado a un recipiente de leche y por el otro lado, introducida a la boca
del bebé, de manera que al succionar, el niño obtiene leche de la sonda y a su vez
desencadena los reflejos de producción y eyección.

Madres que trabajan:

Los profesionales Obstetras enfrentamos un gran desafío en la mantención de la lactancia
materna en las madres que trabajan, ya que habitualmente, éstas la interrumpen o disminuyen.
Una de las alternativas para mantener la lactancia exclusiva es extraerse la leche para que el
niño la reciba mientras la madre está ausente y asegurar la producción de leche.

Técnica de extracción manual de leche:

1 Escoger un lugar tranquilo, tener pensamientos gratos en relación al bebé. La relajación favorece el reflejo de eyección.
2 Lavado de manos.
3 Masaje circular de la mama, seguido de otro desde arriba hacia la aréola; estimulando suavemente la aréola y pezones para
desencadenar el reflejo eyecto-lácteo.
4 Extraer la leche hacia un envase limpio de vidrio.
5 Colocar el pulgar por arriba y el índice por debajo en el borde externo de la aréola, mantenerlos fijos y no deslizarlos.
6 Compresión rítmica hacia las costillas con los dedos abiertos, juntándolos luego hacia el pezón, con la frecuencia del bebé al
succionar.
7 Rotación de la posición de los dedos alrededor de la aréola para vaciar todas las áreas.
8 Alternar la mama cuando disminuya el flujo de leche y repetir el masaje y el ciclo varias veces.

Tiempo recomendado de conservación de la leche extraída:

Temperatura ambiente 12 horas
Refrigerador (no en la puerta) 72 horas
Congelador (dentro del refrigerador) 14 días
Congelador (externo) 3 meses

Versión 01 86
 Utilización de la leche extraída:
Para entibiar la leche, agitar el envase con la leche en agua caliente, no hacerla hervir ni
usar microondas, ya que el calor excesivo destruye las enzimas y proteínas. Se debe advertir a
la madre que la grasa de la leche extraída se separa y se homogeniza al agitarla suavemente.
Después de descongelar la leche, debe ser usada dentro de las siguientes 24 horas. La madre
debe preferir dar siempre leche fresca, dejando la congelada para emergencias; se administra
con vaso o cuchara.

Versión 01 87
Referencias bibliográficas:
1. Labbok M, Peŕez A, Valdés V. La leche humana. En: Lactancia para la madre y el niño. Santiago de Chile:
Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1996: 69-80, 84-87, 91-97.

Versión 01 88
 CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

Después de haber revisado los contenidos de la IV Unidad de Aprendizaje, responde

las siguientes preguntas:

1. ¿En qué consiste el reflejo liberador de prolactina?

2. ¿Cuál es el rol del Obstetra en la promoción de la lactancia materna?
3. ¿Cuáles son las ventajas de la lactancia materna?
4. ¿Cuáles son los componentes de la leche materna que tienen propiedades inmuno-
protectoras?
5. ¿Qué es la mastitis y cómo se previene?

Versión 01 89