MANUAL

DE ROTINAS
DA CIPA
2006

CIPA - GSO
Piracicaba - SP
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Manual de Rotinas da CIPA

Saúde Ocupacional
MANUAL DA CIPA

1. OBJETIVO

A CIPA tem como objetivo identificar as situações de risco e formalmente solicitar à Empresa
medidas de controle para eliminar ou amenizar condições ambientais ou de comportamento para
evitar acidentes ou doenças ocupacionais.

2. CONSTITUIÇÃO

Devem constituir CIPA todas as Empresas que admitam trabalhadores como empregados.

3. ORGANIZAÇÃO

A composição da CIPA será por representação paritária, sendo a dos Empregadores indicados e a
dos Empregados por votação. O mandato será por um ano, sendo permitida aos eleitos uma
recondução. Serão indicados de comum acordo, secretário e seu substituto.

As Empresas que não se enquadrarem na exigência de constituir CIPA, deverão designar

responsável para cumprimento das ações de controle dos riscos existentes no ambiente de trabalho.

É vedada a dispensa arbitraria de representante eleito da CIPA até um ano após o término do seu
mandato.

Será indicado pela Empresa, dentre seus representantes o Presidente e pelos Empregados o Vice-
Presidente.

A posse dos representantes da CIPA deverá ocorrer no primeiro dia útil após o término da última
gestão.

A Empresa deverá protocolizar, em até dez dias, junto a DRT, as cópias das Atas de Eleição e de
Posse e Calendário Anual de Reuniões Ordinárias – modelos de requerimento à DRT (Anexo 01),
Ata de Eleição (Anexo 02), Ata de Posse (Anexo 03) e Calendário Anual de Reuniões Ordinárias
(Anexo 04).

4. ATRIBUIÇÕES

A CIPA tem as seguintes responsabilidades:

Identificar os riscos do processo de trabalho, e elaborar o mapa de riscos – procedimentos, vide

“Questionário Auxiliar” anexo 05.

Elaborar plano de trabalho identificando ações que possibilitem a solução de problemas de

segurança e saúde no trabalho – modelo, vide anexo 06.

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Manual de Rotinas da CIPA

Realizar, periodicamente, inspeções de segurança nos ambientes de trabalho visando a identificação

de situações que venham a trazer riscos para a integridade física dos trabalhadores – modelo de
Relatório de Inspeção de Segurança, vide anexo 07.

Realizar, a cada reunião, avaliação do cumprimento das metas fixadas no plano de trabalho e
discutir as situações de risco que foram identificadas nas Propostas de Segurança verificando seu
andamento e posicionamento – modelo de formulário de Proposta de Segurança, vide anexo 08.

Requerer a paralisação de máquina ou setor onde considere haver risco grave e iminente à
segurança e saúde dos trabalhadores – modelo de formulário de Solicitação de Paralisação de
Máquina e/ou Equipamento ou Atividade, vide anexo 09.

Participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador da análise das causas
das doenças e acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados –
modelo de Relatório de Acidente do Trabalho, vide anexo 10.

5. FUNCIONAMENTO

A CIPA terá reuniões ordinárias mensais, de acordo com o calendário preestabelecido – modelo de
Calendário de Reuniões Ordinárias, vide anexo 04. A presença dos representantes poderá ser
controlada através de formulário de Controle de Frequência, vide modelo anexo 11.

As reuniões ordinárias da CIPA serão realizadas durante o expediente normal da empresa e em local
apropriado - modelo de Edital de Convocação de Reuniões Ordinárias, vide anexo 12.

As reuniões da CIPA terão atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cópias para
todos os membros. As atas ficarão no estabelecimento à disposição dos Agentes da Inspeção do
Trabalho – AIT – modelo de Ata de Reunião Ordinária, vide anexo 13.

Reuniões extraordinárias deverão ser realizadas nas seguintes circunstâncias:

- houver denúncia de situação de risco grave e iminente que determine aplicação de medidas
corretivas de emergência;
- ocorrer acidente do trabalho grave ou fatal;
- houver solicitação expressa de uma das representações.

Modelo de Ata de Reunião Extraordinária, vide anexo 14.

As decisões da CIPA serão discutidas por consenso. Não havendo consenso, e frustradas as
tentativas de negociação direta ou com mediação, será instalado processo de votação, registrando-
se a ocorrência na ata da reunião. Das decisões caberá pedido de reconsideração, mediante
requerimento justificado anexo à Proposta de Segurança. O pedido de reconsideração será
apresentado à CIPA até a próxima reunião ordinária, quando será analisado, devendo o Presidente e
o Vice-Presidente efetivar os encaminhamentos necessários.

O membro titular perderá o mandato, sendo substituído por suplente, quando faltar a mais de quatro
reuniões ordinárias sem justificativa – vide modelo de Carta de Justificativa de Ausência, anexo 15.

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Manual de Rotinas da CIPA

A vacância definitiva de cargo, ocorrida durante o mandato, será suprida por suplente, obedecida à
ordem de colocação decrescente registrada na ata de eleição, devendo o empregador comunicar à
DRT as alterações e justificar os motivos.

No caso de afastamento definitivo do Presidente, o empregador indicará o substituto, em dois dias

úteis, preferencialmente entre os membros da CIPA. No caso de afastamento definitivo do Vice-
presidente, os membros titulares da representação dos empregados, escolherão o substituto, entre
seus titulares, também em dois dias úteis.

A empresa deverá promover treinamento para os membros da CIPA, titulares e suplentes, antes da
posse, à ser realizado no prazo máximo de trinta dias, contados a partir da data da posse. O
treinamento terá carga horária de vinte horas, distribuídas em no máximo oito horas diárias e será
realizado durante o expediente normal da empresa

O treinamento para a CIPA deverá conter, os seguintes itens:

- estudo do ambiente, das condições de trabalho, bem como dos riscos originados do
processo produtivo;
- metodologia de investigação e análise de acidentes e doenças do trabalho;
- noções sobre acidentes e doenças do trabalho decorrentes de exposição aos riscos
existentes na empresa;
- noções sobre a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS, e medidas de prevenção;
- noções sobre as legislações trabalhista e previdenciária relativas à segurança e saúde no
trabalho;
- princípios gerais de higiene do trabalho e de medidas de controle dos riscos;
- organização da CIPA e outros assuntos necessários ao exercício das atribuições da
Comissão.

6. PROCESSO ELEITORAL

Compete ao empregador convocar eleições para escolha dos representantes dos empregados na
CIPA, até sessenta dias antes do término do mandato em curso. O Presidente e o Vice Presidente
da CIPA constituirão dentre seus membros, com no mínimo 55 dias do inicio do pleito, a Comissão
Eleitoral - CE, que será a responsável pela organização e acompanhamento do processo eleitoral -
modelo de Cronograma de Atividades – Processo Eleitoral, anexo 16.

O processo eleitoral observará as seguintes condições:

- publicação e divulgação de edital, em locais de fácil acesso e visualização, no mínimo 45

dias antes da data marcada para a eleição – modelo de Edital de Inscrição para Eleição,
anexo 17 e modelo de Edital de Convocação para Eleição, anexo 18;
- inscrição e eleição individual, sendo que o período mínimo para inscrição será de quinze
dias;
- liberdade de inscrição para todos os empregados do estabelecimento, independentemente
de setores ou locais de trabalho, com fornecimento de comprovante – vide modelo de Ficha
de Inscrição de Candidato, anexo 19;
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Manual de Rotinas da CIPA

- garantia de emprego para todos os inscritos até a eleição;

- realização da eleição no mínimo trinta dias antes do término do mandato da CIPA;
- realização de eleição em dia normal de trabalho, respeitando os horários de turnos e em
horário que possibilite a participação da maioria dos empregados;
- voto secreto – vide modelo de Cédula, anexo 20;
- apuração dos votos, em horário normal de trabalho, com acompanhamento de representante
do empregador e dos empregados, em número a ser definido pela comissão eleitoral – vide
modelo de Mapa de Apuração, anexo 21;
- faculdade de eleição por meios eletrônicos;
- guarda de todos os documentos relativos à eleição, por um período mínimo de cinco anos.

Havendo participação inferior a cinqüenta por cento dos empregados na votação, não haverá a
apuração dos votos e a Comissão Eleitoral deverá organizar outra votação que ocorrerá no prazo
máximo de dez dias.

7. CONTRATANTES E CONTRATADAS

Quando se tratar de empreiteiras ou empresas prestadoras de serviços, considera-se

estabelecimento, o local em que seus empregados estiverem exercendo suas atividades.

Sempre que duas ou mais empresas atuarem em um mesmo estabelecimento, a CIPA ou designado
da empresa contratante deverá, em conjunto com as das contratadas ou com os designados, definir
mecanismos de integração e de participação de todos os trabalhadores em relação às decisões das
CIPA existentes no estabelecimento.

A contratante e as contratadas, que atuem num mesmo estabelecimento, deverão implementar, de

forma integrada, medidas de prevenção de acidentes e doenças do trabalho, decorrentes da
presente NR, de forma a garantir o mesmo nível de proteção em matéria de segurança e saúde a
todos os trabalhadores do estabelecimento.

A empresa contratante adotará medidas necessárias para que as empresas contratadas, suas
CIPAs, os designados e os demais trabalhadores lotados naquele estabelecimento recebam as
informações sobre os riscos presentes nos ambientes de trabalho, bem como sobre as medidas de
proteção adequadas.

A empresa contratante adotará as providências necessárias para acompanhar o cumprimento pelas

empresas contratadas que atuam no seu estabelecimento, das medidas de segurança e saúde no
trabalho.

Esta norma poderá ser aprimorada mediante negociação, nos termos de portaria específica. Atenção
especial deve ser dada às Convenções e Acordos Coletivos celebrados entre Empresa e Sindicatos
no tocante as clausulas relativas à atuação das CIPAs.

As sugestões de modelos de documentos encontradas a seguir devem ser alteradas quando

necessário para adequação do formulário à realidade da Empresa.

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 01
NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado

Requerimento à DRT

Ilmo Sr. Delegado Regional do Trabalho - DRT-SP

A ( Nome da Empresa )., estabelecida à ( Enderêço ), CEP ( 00000-000 ), no município de ( Cidade,

Estado ), CGC ( 00.000.000/0000-00 ), com ramo de atividade 00.00-0, grau de risco 0 ( zero ) de
conformidade com o artigo 163, da CLT e a NR 5, da Portaria n o 3214/78 com as alterações da
Portaria no 8/99 vem, mui respeitosamente encaminhar os seguintes documentos: cópias das Atas
de Eleição e de Posse e Calendário Anual das reuniões ordinárias da CIPA-( Nome da Empresa ).

Piracicaba, 00 de mnmnm de 2006

( NOME DA EMPRESA )

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 02
NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado
ATA DE ELEIÇÃO E APURAÇÃO

Aos vinte e quatro dias do mês de janeiro de dois mil e seis, reuniram-se os funcionários da ( Nome da Empresa ),
estabelecida à ( Enderêço ), CEP (00000-000), no município de ( Cidade, Estado ), CGC 00.000.000/0000-00, a fim de
procederem a eleição dos membros titulares e respectivos suplentes que representarão os funcionários na Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA-( ), gestão 06/2007.

Realizada a eleição e respectiva apuração, de um total de 00 (nnmn mnm) votos, obteve-se o seguinte resultado:

Nome do candidato Votos apurados

1. Francisco da Silva 00
2. Alexandre da Silva 00
3. José da Silva 00
4. Renato da Silva 00
5. Altair da Silva 00
 Votos nulos 00
 Votos brancos 00
 Total de votos 00

Pelo exposto, verificou-se que foram eleitos os seguintes candidatos:

Titulares: Francisco da Silva

Alexandre da Silva

Suplentes: José da Silva

Renato da Silva

Piracicaba, 00 de nmnm de 2006

( NOME DA EMPRESA )

Presidente da Mesa:

Nome: Luiz da Silva Ass.

Mesário

Nome: Antonio da Silva Ass.

Mesário:

Nome: Gilmar da Silva Ass.

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 03
NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado
ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE

Aos dezenove dias do mês de janeiro de dois mil e seis, reuniram-se os funcionários da ( Nome da Empresa ),
estabelecida à ( Enderêço ), CEP (00000-000), no município de ( Cidade, Estado ), CGC 00.000.000/0000-00, a fim de
procederem a instalação e posse dos membros titulares e suplentes que representarão os Empregados na Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA-( ), bem como dos membros titulares e suplentes representantes do
Empregador, a saber:

Representantes dos Empregador

Titulares: Suplentes:
Luiz da Silva Geraldo da Silva
Ronaldo da Silva Maria da Silva

Representantes do Empregados

Titulares: Suplentes:
Francisco da Silva José da Silva
Alexandre da Silva Renato da Silva

A seguir, o Presidente escolhido Sr. Luiz da Silva, informou que as secretárias serão:

Titular: Suplente:
Aparecida da Silva Rose da Silva

e, solicitou aos membros representantes dos empregados, que elegessem dentre os seus titulares o Vice-Presidente da
CIPA-( ), a saber:

Vice-Presidente: Francisco da Silva

Na sequência os membros da CIPA-( ), escolheram o calendário anual das reuniões ordinárias, e também analisaram e
concordaram com os nomes dos secretários escolhidos.
Nada mais havendo, o Presidente, deu por encerrada a reunião. Para constar lavrou-se a presente Ata, que lida e
aprovada foi assinada por mim, secretária, por todos os representantes titulares e suplentes eleitos e indicados e os
secretários escolhidos.

Representantes dos Empregador

Titulares: Assinatura Suplentes: Assinatura

Luiz da Silva Geraldo da Silva
Ronaldo da Silva Maria da Silva

Representantes dos Empregados

Titulares: Assinatura Suplentes: Assinatura

Francisco da Silva José da Silva
Alexandre da Silva Renato da Silva

Secretárias

Titular: Assinatura Subsecretária: Assinatura

Aparecida da Silva Rose da Silva

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 04
NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado

CIPA- ( NOME DA EMPRESA )

CALENDÁRIO ANUAL DE REUNIÕES ORDINÁRIAS - GESTÃO 06/2007

REUNIÃO DIA MÊS HORA LOCAL

1a 19 Agosto 08:30 Sala de Reuniões

2a 16 Setembro 08:30 Sala de Reuniões
3a 21 Outubro 08:30 Sala de Reuniões
4a 18 Novembro 08:30 Sala de Reuniões
5a 16 Dezembro 08:30 Sala de Reuniões
6a 20 Janeiro/00 08:30 Sala de Reuniões
7a 17 Fevereiro 08:30 Sala de Reuniões
8a 17 Março 08:30 Sala de Reuniões
9a 22 Abril 08:30 Sala de Reuniões
10a 19 Maio 08:30 Sala de Reuniões
11a 16 Junho 08:30 Sala de Reuniões
12a 21 Julho 08:30 Sala de Reuniões

Qualquer alteração neste calendário será comunicada com antecedência.

Atenciosamente,

Luiz dos Santos Ass.

Presidente da CIPA

José da Costa Ass.

Vice-Presidente da CIPA

Adriana da Silva Ass.

Secretária da CIPA

Piracicaba, 00 de mnmn de 2006

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Manual de Rotinas da CIPA
MAPA DE RISCO - “QUESTIONÁRIO AUXILIAR”
Área Avaliada:
Riscos Químicos
1. Existem produtos químicos na seção?  Sim  Não
Quais?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Existem emanações de gases, vapores, névoas, fumos, neblinas e
outros?  Sim  Não
De onde são provenientes?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Os produtos químicos são manipulados de maneira adequada?
 Sim  Não - Se não, explicar por quê?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4. Existem equipamentos de proteção coletiva na seção?  5. Existem problemas com o frio na seção?  Sim  Não
Sim  Não - Quais?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5. Estes equipamentos são eficientes?  Sim  Não
Se não forem eficientes, indique as causas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
6. Quais são os EPIs utilizados na seção?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
7. Existem riscos de respingos na seção?  Sim  Não - Por quê?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
8. Existe risco de contaminações?  Sim  Não - Através de que?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
9. Usam óleos/graxas e lubrificantes em geral?  Sim  Não
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Usam solventes?  Sim  Não - Quais?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
11. Sobre os processos de fabricação existem outros riscos a considerar?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
12. Observações complementares:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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Anexo 05-A
Data: / /
Riscos Físicos
1. Existe ruído constante na seção?  Sim  Não
2. Existe ruído intermitente na seção?  Sim  Não
Indique os equipamentos mais ruidosos.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Os funcionários utilizam protetor de ouvido?  Sim  Não
Se não utilizam, por quê?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4. Existe calor excessivo na seção?  Sim  Não
Se existe, indique função/atividade:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Se existe, indique função/atividade:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
6. Existe radiação na seção?  Sim  Não
Se existe, indique função/atividade:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
7. A iluminação é adequada e suficiente?  Sim  Não
Indique os pontos deficientes:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
8. Existem problemas de vibrações?  Sim  Não
Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
9. Existe umidade na seção?  Sim  Não
Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Existem Equipamentos de Proteção Coletiva?  Sim  Não
São eficientes?  Sim  Não - Se não, justificar:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
11. Observações complementares:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 05-B
Riscos Biológicos Riscos de Acidente

1. Existe contaminação por vírus, bactérias, protozoários, fungos e 1. Os corredores e passagens estão desimpedidos e sem obstáculos?
bacilos na seção?  Sim  Não - Onde?  Sim  Não - Indique os locais obstruídos.
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________

2. Existe problema de parasitas?  Sim  Não
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Existe proliferação de insetos?  Sim  Não - Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4. Existe problema de aparecimento de ratos?  Sim  Não - Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5. Existe mau acondicionamento de lixo orgânico?  Sim  Não
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Observações complementares:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Os serviços de limpeza são eficientes?  Sim  Não - Indique os
locais sujos e desarrumados.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. As ferramentas manuais estão em bom estado?  Sim  Não
São adequadas?  Sim  Não - Indique os problemas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4. As máquinas/equipamentos estão em bom estado:  Sim  Não São
adequadas?  Sim  Não - Indique os problemas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5. O piso oferece segurança aos trabalhadores?  Sim  Não
Indique os problemas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Riscos Ergonômicos 6. A chave geral é de fácil acesso?  Sim  Não

Indique a situação:
1. O trabalho exige esforço físico pesado?  Sim  Não ___________________________________________________________
Indique as funções e o local relativo a esforços físicos: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 7. As máquinas tem proteção?  Sim  Não - Indique as que
necessitam de proteção.
2. O trabalho é exercido em postura incorreta?  Sim  Não ___________________________________________________________
Indique as causas da postura incorreta: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 8. As instalações elétricas estão em bom estado de conservação?
 Sim  Não - Indique a situação.
3. O trabalho é exercido em postura incômoda?  Sim  Não ___________________________________________________________
Indique a função, o local, e equipamentos ou objetos relativos à posição ___________________________________________________________
incômoda:
___________________________________________________________ 9. A sinalização de segurança é suficiente?  Sim  Não
___________________________________________________________ Indique a situação.
___________________________________________________________
4. O ritmo de trabalho é excessivo?  Sim  Não ___________________________________________________________
Em que funções?
___________________________________________________________ 10. A movimentação de materiais é efetuada de maneira segura?
___________________________________________________________  Sim  Não - Indique a situação.
___________________________________________________________
5. O trabalho é monótono?  Sim  Não - Em que funções? ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 11. Existem riscos relativos a edificação?  Sim  Não
Indique a situação.
6. Há problema de adaptação com EPIs?  Sim  Não - Quais? ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________
12. Observações complementares.
7. Observações complementares: ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Visto:
Gerência Departamento Gerência Administrativa CIPA CIPA
Presidente Vice-Presidente

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 06
NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado

CIPA - PLANO DE TRABALHO

Atividades – Gestão 06/2007 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

1. Reunião Mensal            

2. Inspeção de Segurança            

3. Elaboração – Mapa de Risco 

4. SIPAT 

5. Análise - Acidentes / Incidentes            

6. Análise – Medidas Propostas            

7. Elaborar/Rever – Plano Trabalho    

8. Inspeção de Extintores     

9. Inspeção de Segurança Terceiros            

10. Processo Eleitoral 

11. Curso de Treinamento CIPA 

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 07-A
INSPEÇÃO DE SEGURANÇA
CIPA CIPA
RELATÓRIO MENSAL DE INSPEÇÃO DE SEGURANÇA

Área: Data: / /

ÍTENS RECOMENDAÇÕES

1.1 limpeza ( )
1.2 conservação geral ( )
1.3 iluminação ( )
1.4 instalações elétricas ( )
1.5 arranjo físico ( )
1.6 movimentação materiais ( )
1.7 máquinas/equipamentos ( )
1.8 ferramentas ( )
1.9 proteção coletiva ( )
1.10 EPI/vestuário ( )
1.11 sinalização ( )
1.12 proteção contra incêndio ( )
1.13 outros ( )

CONCEITO: B: Bom A: Aceitável* R: Ruim*

* assinalar irregularidades e elaborar “Proposta de Segurança”

Obs:

CIPA Data: ___/___/___

Presidente: Ass.

Vice-Presidente Ass.

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 07-B
INSPEÇÃO DE SEGURANÇA
Parecer da Segurança do Trabalho:
CIPA

Acompanhamento das Recomendações de Segurança:

Data Item/Histórico Responsável

Observações:

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 08-A
Proposta no ____/____-____ CIPA no ___/__
PROPOSTA DE SEGURANÇA
Sugestão de Segurança ( ) Inspeção de Segurança ( ) Acidente do Trabalho ( ) Mapa de Risco ( ) Outros ( )
1. Departamento/Setor/Seção:

2. Medida(s) Proposta(s) - Descrição:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Autor da Proposta - Nome e matrícula: Visto Data

4. Cipeiro - Nome e matrícula: Visto: Data:

5. Supervisor / Chefe da Seção - Nome e matrícula: Visto: Data:

6. Execução:
Comentários / Ocorrências:
Data Início: _____/_____/_____
________________________________________________________________________________________
Data Término: _____/_____/_____ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

6.1. Responsável pela Execução - Nome e matrícula: Visto: Data:

7. Parecer GT seg - Descrição:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7.1. Nome: Visto: Data:

8. Visto das Áreas Envolvidas:

Gerência Departamento. Gerência Administrativa – RH CIPA CIPA
Presidente Vice-Presidente

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA
Anexo 08-B
9. Autorização da Execução - Diretoria:
Justificativa:
 Vamos executar  ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 Indeferida  ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

9.1. Nome - Diretoria Visto: Data:

10.Acompanhamento da Proposta de Segurança:

( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / /
( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / /
( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / /
A - Em andamento B - Em projeto C - Em estudo D - Executada E - Indeferida

10.1 Evolução da Proposta de Segurança:

Data Histórico Responsável / Setor

10.2 Responsável pelo Acompanhamento - Nome e matrícula: Visto: Data:

11. Observações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 09
Solicitação de Paralisação de Equipamento

De: CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes

Para: Diretoria

Piracicaba, 00 de mnmn de 2006

ref: Solicitação de Paralisação de Equipamento

Em razão da existência de risco grave e iminente, existente em local e equipamento

abaixo relacionados, solicitamos o mais breve possível as providências para
eliminação da situação encontrada, conforme determinação da NR 5, item 5.16, letra
h.

Setor Local Máquina/Equip/Outros Situação

Produção Seção Estamparia Prensa Inexistência de
comando bi-manual

Atenciosamente,

Carlos da Silva
Presidente da CIPA

Alberto da Silva
Vice-Presidente da CIPA
Visto:

Gerência Departamento Gerência Administrativa Segurança do Trabalho

PORTARIA Nº 8, DE 23 DE FEVEREIRO DE 1999

5.16 A CIPA terá por atribuição:

h) requerer ao SESMT, quando houver, ou ao empregador, a paralisação de máquina ou setor onde considere haver
risco grave e iminente à segurança e saúde dos trabalhadores;

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 10-A
RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO - RAT
Com Afastamento ( ) - Sem Afastamento ( )
Departamento Divisão Setor Acidente nO

Nome do Acidentado Registro Sexo Idade

Data do Acidente: Hora:

Após horas de trabalho

Função:
Tempo na Empresa: anos

Nome do Supervisor:

Local da Ocorrência:

Elementos Básicos do Acidente - Assinalar

Tipo de Acidente Fonte da Lesão Ato Inseguro Condição Insegura Natureza da Lesão
 Batida contra  Portas  Deixar de usar EPI  Arranjo físico  Escoriação
 Batida de  Janelas  Usar EPI inadequado inadequado  Corte
 Prensamento  Parede  Usar vestimenta  Defeito de edificação  Contusão
 Queda  Coluna inadequada  Defeito de  Distensão
 Atrito  Pisos  Usar ferramenta instalações  Luxação
 Reação do corpo  Rampa insegura  Arrumação ou  Fratura
 Esforço excessivo  Móveis  Usar ferramenta de limpeza deficiente  Queimadura
 Exposição a  Escadas forma incorreta  Defeito do projeto ou  Congelamento
eletricidade  Equipamento de  Manusear objetos construção  Asfixia
 Exposição à radiação transporte pesados  Equipamento  Insolação
 Exposição ao ruído  Máquinas  Operar em posição inadequado ou  Choque elétrico
 Exposição ao calor  Tubulações insegura defeituoso  Amputação
 Exposição ao frio  Equipamento Elétrico  Trabalhar a  Proteção coletiva  Envenenamento
 Exposição à pressão  Ferramenta velocidade insegura inadequada ou  Lesões múltiplas
 Exposição à vibração  Veículo  Correr inexistente  Outras
 Contato com Produto  Produto Químico  Consertar  Desconforto acústico
Químico  Via Pública equipamento em  Iluminação
 Ataque de ser vivo  Outros movimento inadequada
 Outros  Reparar equipamento  Instalação elétrica
Agente do Acidente Fator Pessoal sem permissão defeituosa Localização da Lesão
 Remover dispositivo  Método inseguro de
 Portas  Desajustamento de segurança trabalho  Cabeça
 Janelas físico  Empilhar de maneira  Falta de EPI  Face
 Parede  Desajustamento insegura  EPI impróprio  Olhos
 Coluna emocional  Não obedecer aviso  Falta de sinalização  Tórax
 Pisos  Desajustamento  Distrair, brincar,  Risco de terceiros  Região dorsal
 Rampa mental assustar  Risco de transporte  Mãos
 Móveis  Falta de  Ato inseguro de público  Punho
 Escadas conhecimento terceiro  Outros  Antebraço
 Equipamento de  Falta de experiência  Outros  Braço
transporte  Outros  Pé
 Máquinas  Tornozelo
 Tubulações  Perna
 Equipamento Elétrico  Joelho
 Ferramenta  Coxa
 Veículo  Multiplas partes
 Produto Químico
 Via Pública
 Outros

Visto:
Gerência Departamento Gerência Administrativa CIPA CIPA
Presidente Vice-Presidente

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 10-B
Parecer da Segurança do Trabalho:

Visto:
Gerência Departamento Gerência Administrativa Segurança do Trabalho

Acompanhamento das Medidas Preventivas:

Data Histórico Responsável

Observações:

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 11
Controle de Frequência de Reuniões

REUNIÃO DIA MÊS HORA LOCAL

1a 00 Mnmn 08:30 Sala de Reuniões

Representantes dos Empregador

Titulares: Assinatura Suplentes: Assinatura

Luiz da Silva Geraldo da Silva
Ronaldo da Silva Maria da Silva

Representantes dos Empregados

Titulares: Assinatura Suplentes: Assinatura

Francisco da Silva José da Silva
Alexandre da Silva Renato da Silva

Secretárias

Titular: Assinatura Subsecretária: Assinatura

Aparecida da Silva Rose da Silva

Convidados

Nome: Assinatura Nome: Assinatura

João da Silva Roberto da Silva
Nome: Assinatura Nome: Assinatura
Jair da Silva Roberval da Silva

Gerência Administrativa – RH CIPA CIPA CIPA

Presidente Vice-Presidente Secretário

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 12

Edital de Convocação de Reunião Ordinária

NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado

EDITAL DE CONVOCAÇÃO

REUNIÃO ORDINÁRIA N O 01/06

GESTÃO 06/2007

Ficam convocados os funcionários titulares, componentes da Representação dos Empregados da

CIPA, gestão 06/2007, para reunião ordinária, a ser realizada no dia 00 de mnmn de 2006,
Segunda-feria, às 08h30, na Sala de Reuniões, com a seguinte ordem do dia:

1. Aprovação da Ata da Reunião Anterior

2. Andamento das Propostas de Segurança
3. Estatística de Acidentes
4. Análise dos Acidentes
5. Avaliação das Inspeções de Segurança
6. Novas Sugestões – Propostas
7. Assuntos Gerais
8. Encerramento

Piracicaba, 00 de mnmn de 2006

Carlos da Silva
Presidente da CIPA

Alberto da Silva
Vice-Presidente da CIPA

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 13-A
ATA DE REUNIÃO ORDINÁRIA- modelo padrão

EMPRESA: GTseg - Gerenciamento Técnico em Segurança S.C. Ltda.

ENDEREÇO: Rua Tiradentes, 848 - 6o andar - salas 62
CIDADE: Piracicaba
ESTADO: São Paulo
CIPA no DRT-00/92
DATA: 20/01/06
HORÁRIO: 9:00 horas
LOCAL: Sala de Reuniões - Setor Administrativo

PRESENTES: Representantes do Empregador: Representantes dos Empregados:

Antonio da Silva, Presidente João de Freitas Vice-Presidente
José de Souza Roberto Carvalho
Jair Gonçalves Ronaldo Azevedo
Benedito de Oliveira Paulo Pereira

Secretária: Convidados:
Márcia Toledo Fábio Cardoso, Engenharia de Produção
Maria da Silva, Contrôle de Qualidade

ASSUNTOS TRATADOS:

1. Aprovação da ata da reunião anterior.

A secretária efetuou a leitura da ata da reunião anterior, sendo a mesma aprovada e assinada por todos a ela
presentes.

2. Andamento das Propostas de Segurança.

PS no 012/06 - Instalação de um extintor de incêndio no Setor de Expedição.

Acompanhamento: 15/01/06 - Executada.
PS no 015/06 - Instalação de uma guarda protetora na máquina MX-80, Setor de Produção.
Acompanhamento: 10/01/06 - Em andamento: em fase de acabamento no Setor de Manutenção.

3. Estatística de Acidentes

Estatística No Mês No Ano

Horas Homens Trabalhadas 995.000 3.615.000
Acidentes com afastamento 15 78
Acidentes sem afastamento 35 167
Dias perdidos 405 1.455
Dias debitados 3.000 3.000
Taxa de frequência 15.54 21.57
Taxa de gravidade 3.549 1.481

4. Análise dos Acidentes

AT no 035/06 - João da Silva - Setor de Manutenção.

PS no 013/06 - Elaborar plano de treinamento para todos os torneiros do Setor de Manutenção.

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 13-B
Acompanhamento: 15/04/06 - Em andamento: em fase de elaboração no Setor de Treinamento.

AT no 036/06 - José da Silva - Setor de Produção.

PS no 014/06 - Providenciar aquisição de protetor auricular para operadores de lixadeiras.
Acompanhamento: 10/05/06 - Executado.

5. Inspeção de Segurança

IS no 034/06
Local: Manutenção Mecânica
Data: 10/01/06
Recomendação: Instalação de Extintor de Incêndio de Pó Químico Seco.
PS no 018/06 - Aquisição de Extintor de Incêndio de Pó Químico Seco.
Acompanhamento: 14/01/06 – Em andamento: Pedido de Compra n 0 667/06.

6. Novas Sugestões - Propostas

PS no 016/06 - Instalação de adesivo anti-derrapante no piso da cozinha do Restaurante.

Autor: José de Oliveira - Cozinheiro.
PS no 017/06 - Pintar tubulações segundo as Normas Técnicas existentes.
Autor: Jaime de Souza - Supervisor Industrial.

7. Assuntos Gerais

Palestra: "Primeiros Socorros" - Objetivo: Orientar os cipeiros no atendimento de acidentados.

Palestrante: Dr. Abraão Ur - Médico do Trabalho - ABC S.A.

8. Encerramento

Nada mais havendo a tratar, o Sr. Presidente declarou encerrada a reunião, e eu, Márcia Toledo,secretária,
lavrei a presente ata que vai por mim e pelos demais participantes assinada. Piracicaba, 25 de janeiro de 2006.
Segue assinatura dos participantes.

Representantes do Empregador: Ass.

Antonio da Silva, Presidente
José de Souza
Jair Gonçalves
Benedito de Oliveira

Representantes dos Empregados: Ass.

João de Freitas Vice-Presidente
Roberto Carvalho
Ronaldo Azevedo
Paulo Pereira

Secretária: Ass.
Márcia Toledo

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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 14
ATA DE REUNIÃO EXTRAORDINÁRIA - modêlo padrão

EMPRESA: GTseg - Gerenciamento Técnico em Segurança S.C. Ltda.

ENDERÊÇO: Rua Tiradentes, 848 - 6o andar - salas 62
CIDADE: Piracicaba
ESTADO: São Paulo
CIPA no DRT-00/92
DATA: 24/01/06
HORÁRIO: 9:00 horas
LOCAL: Sala de Reuniões - Setor Administrativo
PRESENTES: Representantes do Empregador: Representantes dos Empregados:
Antonio da Silva, Presidente João de Freitas Vice-Presidente
José de Souza Roberto Carvalho
Jair Gonçalves Ronaldo Azevedo
Benedito de Oliveira Paulo Pereira
Secretária: Convidados:
Márcia Cardoso Fábio Cardoso, Engenharia de Produção
Maria da Silva, Controle de Qualidade
ASSUNTOS TRATADOS:

1. Abertura da Reunião.

O Senhor Presidente declarou aberta a reunião extraordinária, solicitando que a secretária efetuasse a leitura do Relatório
de Acidente do Trabalho - RAT.

2. Análise do Acidente

AT no 037/06 - João de Oliveira - Setor de Manutenção.

Resumo do Acidente:
PS no 015/06 - Elaborar plano de treinamento para todos os torneiros do Setor de Manutenção.

3. Encerramento

Nada mais havendo a tratar, o Senhor Presidente declarou encerrada a reunião, e eu, Márcia Toledo, secretária, lavrei a
presente ata que vai por mim e pelos demais participantes assinada. Piracicaba, 24 de maio de 1998. Segue assinatura
dos participantes.

Representantes do Empregador: Assinatura

Antonio da Silva, Presidente ___________________________________________________
José de Souza ___________________________________________________
Jair Gonçalves ___________________________________________________
Benedito de Oliveira ___________________________________________________

Representantes dos Empregados: Assinatura

João de Freitas Vice-Presidente ___________________________________________________
Roberto Carvalho ___________________________________________________
Ronaldo Azevedo ___________________________________________________
Paulo Pereira ___________________________________________________

Secretária: Assinatura
Márcia Toledo ___________________________________________________

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo15
Carta de Justificativa de Ausência

De:
Para: Presidente da CIPA

Piracicaba, 10 de janeiro de 2006

ref: Justificativa de Ausência - Reunião Ordinária da CIPA

Venho por meio desta justificar V.Sa., minha ausência da Reunião Ordinária da CIPA,
de 12 de janeiro de 2006, conforme motivo assinalado abaixo:

- Trabalho:
- Doença/Acidente:
- Particular:
- Outro:

Atenciosamente,

Carlos Alberto da Silva

Membro da CIPA

Visto:

Gerência Departamento Gerência Administrativa Segurança do Trabalho

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 16
PROCESSO ELEITORAL – CRONOGRAMA DE ATIVIDADES*

Atividade Prazo de Execução Previsão de Datas Responsável

1. Convocar Eleições 1. Até 60 dias antes do Data do término do mandato Empregador

término do mandato
Data da Convocação
em curso.
2. Comunicar ao 2. Até 60 dias antes do Data do término do mandato Empregador
Sindicato da término do mandato
Data da Comunicação
Categoria em curso.
Profissional
3. Constituição da 3. Até 55 dias antes do Data do término do mandato Presidente da
Comissão Eleitoral - término do mandato CIPA
Data da Constituição da
CE em curso.
Comissão Eleitoral Vice-Presidente
4. Publicação e 4. Até 45 dias antes da Data limite para publicação e Comissão Eleitoral
divulgação de edital data marcada para a divulgação da eleição
para a eleição eleição.
5. Inscrição de 5. Até 15 dias após Data limite para convocação da Comissão Eleitoral
Candidatos convocação da eleição + 15 dias
eleição
6. Realização da 6. Até 30 dias antes Data da eleição Empregador
Eleição do término do
Comissão
mandato
Eleitoral
7. Apuração da Eleição 7. No término da Data da eleição; e/ou Comissão Eleitoral
eleição no dia
Dia seguinte do pleito
seguinte do pleito
8. Posse da Nova CIPA 8. Primeiro dia útil após Dia seguinte ao término do CIPA
o término do mandato
mandato anterior
9. Elaborar Calendário 9. Na reunião de Posse - CIPA
de Reuniões
Ordinárias
10. Protocolar Atas de 10. Até 10 dias após a Data limite Empregador
Eleição e Posse e posse
Calendário
11. Guarda de 11. Até 5 anos - Empregador
documentos
12. Curso da CIPA 12. Antes da Reunião de - Empregador
Posse para CIPAs já
instaladas.
* Consultar Convenções e Acordos Coletivos

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 17

NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado

EDITAL DE CONVOCAÇÃO

INSCRIÇÃO DE CANDIDATOS CIPA

GESTÃO 06/2007

Ficam convocados os funcionários interessados para inscrição, como candidatos, à Representação

dos Empregados da CIPA, gestão 06/2007, a ser organizada, de acordo a Norma Regulamentadora
- NR-5, aprovada pela Portaria 3214/78, alterada pela Portaria 8/99 do Ministério do Trabalho.

A eleição deverá ser realizada conforme cronograma para composição da CIPA, à disposição dos
interessados, no Setor de Recursos Humanos.

Piracicaba, 12 de janeiro de 2006

_________________________________________
Nome da Empresa

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 18

NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado

EDITAL DE CONVOCAÇÃO
ELEIÇÃO CIPA- (Nome da Empresa)

GESTÃO 06/2007

Ficam convocados todos os empregados desta Empresa para eleição dos Membros da
Representação dos Empregados da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, de acordo
com a Norma Regulamentadora - NR 5, aprovada pela Portaria n o 3214 de 08 de junho de 1978,
alterada pela Portaria 08 de 23 de fevereiro de 1999, baixada pelo Ministério do Trabalho, a ser
realizada, em escrutínio secreto, no dia 12 de janeiro de 2006, das 11:30 às 12:30 e das 16:45 às
17:30 horas.

Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos:

 Alexandre da Silva
 Ademir da Silva
 Francisco da Silva
 Renato da Silva
 José da Silva

Piracicaba, 07 de janeiro de 2006

_________________________________________
Nome da Empresa

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 19
NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado
GESTÃO 06/2007

FICHA DE INSCRIÇÃO DE CANDIDATO

NOME: REGISTRO: CTPS:

CARGO: SEÇÃO:

ENDERÊÇO: BAIRRO:

CIDADE: ESTADO:

DATA: ASSINATURA:

Protocolo:

Recebemos a inscrição de Candidato a Representante dos Empregados da CIPA, gestão 06/2007,

do funcionário acima identificado.

Piracicaba, 00 de mnmn de 2006

________________________________________
Nome da Empresa

1a via Funcionário
2a via Empresa

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 20-A

CIPA - GESTÃO 06/2007

CÉDULA DE ELEIÇÃO

* assinale com “X” seu candidato

 - Alexandre Cláudio - 891

 - Altamiro Munhoz - 684
 - Francisco Pinheiro - 1023
 - César Bosque - 985
 - Marcos Giban - 921

GTseg
 31
Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 20-B

CIPA
GESTÃO 06/2007

CÉDULA DE ELEIÇÃO
Presidente da Mesa:
Antonio Franco
Ass.
________________________

Mesários:
1 - Carlos Guerra
Ass.
________________________

2 - Pedro de Andrade
Ass. ________________________

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 21

MAPA DE APURAÇÃO DE ELEIÇÕES DA CIPA

GESTÃO: 06/2007
A - Número de empregados relacionados para votar:

B - Número de empregados que votaram: 92

C - Porcentagem: %

D - Número de cédulas na urna: 92

E - Número de votos apurados: 92

Nome do candidato Votos apurados

1. Francisco da Silva 18
2. Alexandre da Silva 16
3. José da Silva 16
4. Renato da Silva 15
5. Altemar da Silva 12

 Votos nulos 03
 Votos brancos 02
 Total de votos 92

Presidente da Mesa:

Nome: Luiz da Silva Ass.

Mesários:

Nome: Antonio da Silva Ass.

Nome: Gilmar da Silva Ass.

Piracicaba, 00 de mnmn de 2006

Nome da Empresa

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 22

Nome da Empresa
(contratada)

DESIGNAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

O Sr. José da Silva, portador da CTPS no 000000, série 000, na função de Eletricista
de Manutenção é designado responsável pelos objetivos da CIPA, conforme
determina a NR 5, item 5.6.4, da Portaria n o 08 de 23 de fevereiro de 1999,
independentemente de outras atribuições, durante as atividades de Prestação de
Serviços da (contratada), junto à (contratante), devendo participar das ações de
prevenção adotadas durante a vigência do contrato de prestação de serviços.

Piracicaba, (data)

______________________________
(nome e assinatura do preposto)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO
Portaria 08/99

NR 5 - CIPA

5.2 Devem constituir CIPA, por estabelecimento, e mantê-la em regular funcionamento as empresas privadas, públicas, sociedades de economia mista,
órgãos da administração direta e indireta, instituições beneficentes, associações recreativas, cooperativas, bem como outras instituições que admitam
trabalhadores como empregados.

5.6 A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I desta NR,
ressalvadas as alterações disciplinadas em atos normativos para setores econômicos específicos.

*5.6.4 Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, a empresa designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos desta NR,
podendo ser adotados mecanismos de participação dos empregados, através de negociação coletiva.

**5.1 A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA - tem como objetivo a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de
modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 23

FICHA DE REGISTRO DE DESIGNADO*

NOME: REGISTRO: CTPS:

CARGO: SEÇÃO:

ENDERÊÇO: BAIRRO:

CIDADE: ESTADO:

EMPRESA ONDE PRESTA SERVIÇOS DATA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO

Protocolo:
Declaro que, nesta data, fui designado responsável pelo cumprimento dos objetivos** da NR 5, conforme
determina a legislação vigente, Portaria 08/99, item 5.6.4*.

DATA: ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO:

Declaramos que, nesta data, o Sr. José da Silva, foi designado como responsável pelo cumprimento dos
objetivos** da NR 5, conforme determina a legislação vigente, Portaria 08/99, item 5.6.4*.

DATA: ASSINATURA DO PREPOSTO:

1a via: Empresa
2a via: Funcionário

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO
Portaria 08/99
NR 5 - CIPA
5.2 Devem constituir CIPA, por estabelecimento, e mantê-la em regular funcionamento as empresas privadas, públicas, sociedades de
economia mista, órgãos da administração direta e indireta, instituições beneficentes, associações recreativas, cooperativas, bem como
outras instituições que admitam trabalhadores como empregados.
5.6 A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no
Quadro I desta NR, ressalvadas as alterações disciplinadas em atos normativos para setores econômicos específicos.
*5.6.4 Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, a empresa designará um responsável pelo cumprimento dos
objetivos desta NR, podendo ser adotados mecanismos de participação dos empregados, através de negociação coletiva.
**5.1 A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA - tem como objetivo a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do
trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do
trabalhador.

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Relação de Anexos
01 - Requerimento à DRT
02 – Modelo de Ata de Eleição
03 – Modelo de Ata de Posse
04 - Calendário Anual de Reuniões Ordinárias
05 - Mapa de Riscos – “QUESTIONÁRIO AUXILIAR”
06 - Plano de Trabalho
07 - Relatório de Inspeção de Segurança
08 - Proposta de Segurança
09 - Solicitação de Paralisação de Máquina e/ou Equipamento ou Atividade
10 – Relatório de Acidente do Trabalho
11 – Controle de Frequência nas Reuniões
12 – Edital de Convocação de Reuniões Ordinárias
13 - Ata de Reunião Ordinária
14 – Ata de Reunião Extraordinária
15 – Carta de Justificativa de Ausência
16 – Processo Eleitoral - Cronograma de Atividades
17 – Edital de Inscrição de Candidatos
18 – Edital de Convocação de Eleição
19 – Ficha de Inscrição de Candidatos
20 – Modelo de Cédula de Votação
21 – Mapa de Apuração
22 – Designação de Responsabilidade – Terceiros/Prestadores de Serviços
23 – Ficha de Registro de Designado - Terceiros/Prestadores de Serviços

Bibliografia

Brasil. Ministério do Trabalho. Portaria 3214/78 – NR 5.

Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria 8/99 – NR 5.

GT seg - GERENCIAMENTO TÉCNICO EM SEGURANÇA S.C. LTDA

Rua Tiradentes, 848 – 6o andar - sala 62 - Centro - Fone: 19 3434-4634
13400-760 PIRACICABA SP

MANUAL DA CIPA

Elaboração:

- Divisão Cursos - Equipe Técnica

Edição:

- Janeiro de 2001

Revisão:

- Janeiro de 2006

GTseg