FICHA CLINICA DE CORPORAL

Nombre: __________________________ Apellidos: _________________________

Dirección: _________________________ Teléfonos: _________________________
Profesión: __________________________________ Edad: ____________________
Motivo de consulta: ___________________________________________________
Fecha:______________________________________________________________

Problemas Cardiacos: ___________ Circulación: ____________ Varices: __________

Problemas Digestivos: ___________________________ Digestión: ______________
Problemas Renales: ____________________________ Menstruación: ___________
Sistema Nervioso: _____________________________ Alergias: ________________
Diabetes: _______ Tiroides: _____________ Cigarrillo: ________ Bebida: ________
Prótesis: _______ Antecedentes Familiares: ________________________________
Embarazos: ________ Nº Hijos: _________ Planificación: _____________________
Cirugías Plásticas: __________________________ Queloides: __________________
Medico: ___________________________ Teléfono: _________________________
Consume algún medicamento: ____________________ Motivo: ________________
Horas de sueño: ______________ Deporte: __________ Frecuencia: ____________

ALIMENTACION
Desayuno: ___________________________________________________________
Almuerzo:___________________________________________________________
Cena: _______________________________________________________________
Entre Comidas: _______________________________________________________
Agua / Líquidos: __________________ Nº de vasos al día: _____________________

Nota: Certifico que la información aquí contenida es verdadera, así mismo que
eximo a la esteticista __________________________________________________
de cualquier responsabilidad por las complicaciones que se pudieran presentar por el
tratamiento estético.

Firma: _______________________________________
Nombre: _____________________________________
Cedula: ______________________________________
 FICHA CLINICA DE CORPORAL
ANALISIS ESTETICOS:
Peso actual: _______________ C.F: _____________ Peso ideal: ________________
Estatura : _________________ I.C.C: ____________ % Graso: __________________
Peso Graso : _______________ Peso Magro: ______________ I.M.C: ____________
Obesidad: _____________ Generalizada: _____________ Localizada: ___________
Androide: ________________________ Geniode: ___________________________
P.E.F.E: ____________________ Dura: ________________ Blanda: _____________
Fase: ______________________ Color: _______________ Dolor: _______________
Temperatura: _________________ Estrías: _________ Localización: ____________

FICHA CLINICA DE CORPORAL

 FICHA PROGRAMACION DE SESIONES
ESTETICISTA: _________________________________________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ___________________________________ identificada con la cedula de
ciudadanía Nº ____________________ en pleno uso de mis facultades mentales.
Otorgo en forma libre y voluntaria, mi consentimiento a la esteticista Ashley Vanessa
Velasco Salamanca identificada con la cedula Nº 1013660040 para que realice el
siguiente tratamiento
____________________________________________________________________
Ventajas
 Mejora su autoestima
 Mejora su calidad de vida
 Mejora su apariencia estética
 Adquiere hábitos alimenticios
 Mejora la calidad de la piel
Consecuencias o riesgos

 Puede presentar reacciones a un producto cosmetológico

 El no seguir las recomendaciones de la estética puede retrasar el resultado
del tratamiento
 Por incumplimiento de sesiones no se verán los resultados esperados
Molestias o complicaciones :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Productos a utilizar:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Equipos:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

La esteticista para garantizar el tratamiento se compromete a:

 Me comprometo a poner en practica toda mi ética, mis conocimientos es por
el beneficio del usuario.
 Cumplir con todas las normas de bioseguridad.
 Explicarle al paciente los procedimientos.
 Cumplir con todas las citas acordadas.
El paciente para que vea los resultados se compromete a:

 Cumplir con todas las citas sin perder las secuencia de las sesiones que serán
en total ______.
 Seguir las recomendaciones y usar los productos cosméticos sugeridos.
 Pagar lo pactado.
 Mejorar los hábitos alimentarios y sociales.
Se me ha explicado la naturaleza propósito, ventajas, molestias y complicaciones que
pueden presentarse en el tratamiento, todas las inquietudes han sido contestadas de
manera satisfactoria y no me queda ninguna duda.

Nombre y Cedula : ____________________________________________________

Firma: _________________________________________
 REMISION Y CONTRA REMISION DE USUARIOS
Nombre del Usuario: _______________________________________ Edad: _______
Examen Físico : Signos o Síntomas
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
EVOLUCION:

 Cuando Comenzó:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 Proceso en el tiempo:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 Actualmente:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Diagnostico Presuntivo:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Posible tratamiento
esteico:___________________________________________________________
_________________________________________________________________
Autorización medica
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________

____________________________ ___________________________
Esteticista Medico
AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO A MENORES DE EDAD
Yo _____________________________________________ identificado con cedula
de ciudadanía Nº _________________ en mi condición de tutor legal de menor
___________________________________________ identificado con tarjeta de
identidad Nº ________________________ autorizo a la esteticista Ashley Vanessa
Velasco Salamanca identificada con cedula Nº 1013660040 para que realice a mi
hijo(a) el siguiente tratamiento: _________________________________________
VENTAJAS
 Modificar su aspecto y protegerlo o mantenerlo en buen estado.
 Mejorar el autoestima del paciente.
 Mejorar su entorno social y calidad de vida.

MOLESTIAS O COMPLICACIONES

 No seguir a cabalidad con las indicaciones dadas por la esteticista.

 Al no cumplir con las citas no va a obtener los resultados que espera.
 Al no aplicarse un buen protector solar puede complicarse el tratamiento.
CONSECUENCIAS O RIESGOS:
 Desmejorar o afectar la calidad de la piel por no seguir indicaciones dadas
por la esteticista.
Me comprometo a que mi hijo(a) siga con las instrucciones dadas por la esteticista y
cumpla con todas las citas para obtener un buen resultado del tratamiento.
__________________________ ___________________________
FIRMA DEL TUTOR FIRMA DEL PACIENTE

__________________________ ___________________________
C.C Nº T.I Nº
 VALORACION FINAL DEL TRATAMIENTO DE CORPORAL

Yo Ashley Vanessa Velasco Salamanca con C.C 1013660040 autorizada por la paciente
__________________________________ Identificada con C.C _________________
Para realizar el tratamiento corporal de ____________________________________
___________________________________________________________________.

Hago Constancia que los resultados obtenidos durante el tratamiento, fueron los
que nombran a continuación:

Peso Inicial: ____________________ Peso ideal: ____________________

Peso Final: _____________________ Resultado final: ________________
El compromiso adquirido por el paciente para obtener para obtener resultados
durante el tratamiento.
GRADO DE SATISFACCION DEL USUARIO
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

_______________________________ ________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA ESTETICISTA