Jânia Oliveira Santos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
JÂNIA OLIVEIRA SANTOS
USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS EM UNIDADES DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM GUIA PARA PREVENÇÃO DE ERROS
FLORIANÓPOLIS
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
JÂNIA OLIVEIRA SANTOS
USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS EM UNIDADES DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM GUIA PARA PREVENÇÃO DE ERROS
Monografia apresentada ao Curso de

Especialização em Linhas de Cuidado em
Enfermagem – Opção: Urgência e Emergência,
do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina como
requisito parcial para a obtenção do título de
Especialista.
Orientadora:
Prof. Dda. Michelle Kuntz Durand.
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS
EM UNIDADES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM GUIA PARA PREVENÇÃO
DE ERROS, de autoria da aluna JÂNIA OLIVEIRA SANTOS foi examinado e avaliado
pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em
Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Urgência e Emergência.
_____________________________________
Prof. Dda. Michelle Kuntz Durand.
Orientadora da Monografia
_____________________________________
Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________
Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................. 7
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ..................................................................................................................... 9
3. MÉTODO ......................................................................................................................................................... 13
4. RESULTADO E ANÁLISE ............................................................................................................................. 14
TABELA-1- EPINEFRINA (ADRENALINA) ................................................................................................ 15
TABELA-2- AMINOFILINA .......................................................................................................................... 16
TABELA- 3- AMIODARONA ........................................................................................................................ 17
TABELA-4- ATROPINA ................................................................................................................................. 18
TABELA-5- DESLANÓSIDO (CEDILANIDE) ............................................................................................. 19
TABELA-6- DIAZEPAM (VALIUM) ............................................................................................................. 20
TABELA-7- DOLANTINA ............................................................................................................................. 21
TABELA-8- DOBUTAMINA (DOBUTREX) ................................................................................................ 22
TABELA-9- DOPAMINA (REVIVAN) .......................................................................................................... 23
TABELA-10- ESTREPTOQUINASE .............................................................................................................. 24
TABELA-11- MIDAZOLAN (DORMONID) ................................................................................................. 25
TABELA-12- FENOBARBITAL..................................................................................................................... 26
TABELA-13- FENTANILA (FENTANIL) ..................................................................................................... 27
TABELA-14- HEPARINA SÓDICA ............................................................................................................... 28
TABELA-15- INSULINAS (REGULAR, NPH E LISPRO) ........................................................................... 29
TABELA-16- MONOCORDIL (MONITRATO DE ISOSSORBIDA) ........................................................... 30
TABELA-17- NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE) .......................................................................... 31
TABELA-18- NOREPINEFRINA (NORADRENALINA) ............................................................................. 32
TABELA-19- PANCURÔNIO (PAVULON) .................................................................................................. 33
TABELA-20- SUXAMETÔNIO (QUELICIN) ............................................................................................... 34
TABELA-21- TRIDIL ...................................................................................................................................... 35
TABELA-22- TRAMADOL (TRAMAL) ........................................................................................................ 36
6. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO APÓS ERRO DE MEDICAÇÃO ............................................... 37
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................................... 38
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................... 39
LISTA DE TABELAS
TABELA-1- EPINEFRINA (ADRENALINA) ........................................................ 15

TABELA-2- AMINOFILINA ................................................................................... 16
TABELA-3- AMIODARONA .................................................................................. 17
TABELA-4- ATROPINA.......................................................................................... 18
TABELA-5- DESLANÓSIDO (CEDILANIDE) ...................................................... 19
TABELA-6- DIAZEPAM (VALIUM) ..................................................................... 20
TABELA-7- DOLANTINA ...................................................................................... 21
TABELA-8- DOBUTAMINA (DOBUTREX) ......................................................... 22
TABELA-9- DOPAMINA (REVIVAN) .................................................................. 23
TABELA-10- ESTREPTOQUINASE ...................................................................... 24
TABELA-11- MIDAZOLAN (DORMONID) .......................................................... 25
TABELA-12- FENOBARBITAL ............................................................................. 26
TABELA-13- FENTANILA (FENTANIL) .............................................................. 27
TABELA-14- HEPARINA SÓDICA........................................................................ 28
TABELA-15- INSULINAS (REGULAR, NPH E LISPRO) .................................... 29
TABELA-16- MONOCORDIL (MONITRATO DE ISOSSORBIDA) ................... 30
TABELA-17- NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE) ................................... 31
TABELA-18- NOREPINEFRINA (NORADRENALINA) ...................................... 32
TABELA-19- PANCURÔNIO (PAVULON) ........................................................... 33
TABELA-20- SUXAMETÔNIO (QUELICIN) ........................................................ 34
TABELA-21- TRIDIL............................................................................................... 35
TABELA-22- TRAMADOL (TRAMAL)................................................................. 36
RESUMO
Introdução: Os medicamentos considerados potencialmente perigosos são amplamente

utilizados nos setores de urgência e emergência, o que exige do profissional do setor, um
grande entendimento referente a estes medicamentos, devido ao risco que este traz quando
não são utilizados corretamente. Objetivos: Criar um guia de consulta, diluição, cuidados na
administração de medicamentos potencialmente perigosos e recomendações para uma prática
segura e elaborar um fluxograma de conduta após ocorrências de erros de medicamentos.
Método: Metodologia de Intervenção na Pratica Profissional, foi elaborado uma guia que
servirá de recurso tecnológico e material educativo. A reflexão e análise situacional foram
realizadas com maior ênfase nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2013; vale
ressaltar que toda a experiência já vivida em relação às dúvidas referentes à utilização destes
medicamentos no setor foram consideradas. Após a observação foram levantados os
medicamentos potencialmente perigosos, em seguida foi realizada uma ampla revisão da
literatura e elaborado o guia. Resultados e Análise: Foi possível identificar 22 medicamentos
considerados potencialmente perigosos rotineiramente utilizados no setor, que freqüentemente
geravam dúvidas referente ao preparo e administração. As classes farmacológicas mais
utilizadas de Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) foram respectivamente
vasopressores, vasodilatadores e analgésicos; a maior parte das drogas atuam no sistema
cardiovascular. Considerações finais: Acreditamos que por meio deste guia podemos intervir
indiretamente na prática profissional, garantindo assim o esclarecimento de dúvidas que
possam culminar em erros e contribuindo para promoção de uma assistência de enfermagem
de qualidade.
1. INTRODUÇÃO
A enfermagem é uma profissão que tem como um dos seus princípios básicos o cuidado
na sua integralidade, exigindo a execução de várias atividades, dentre estas a administração de
medicamentos, um dos procedimentos mais executados principalmente na rotina hospitalar.
Administrar medicamentos é uma das maiores responsabilidades do profissional de
enfermagem, que respaldados em suas competências técnicas e científicas, atualizações
constantes de seus conhecimentos, atenção e habilidade, são capazes de realizar o planejamento
das ações a fim de submeterem os pacientes a ações corretas, seguras e efetivas (MIASSO &
CASSIANI, 2000).
Quando administrados corretamente os medicamentos podem propiciar a prevenção,
diagnóstico e tratamento de doenças, restaurando assim o estado de saúde do cliente. No entanto,
os erros de medicação podem ocorrer mesmo em ambientes considerados seguros, exigindo da
equipe adoção de medidas para correção do problema e prevenção das complicações (PADILHA
et. al, 2002).
No que se refere ao uso de medicação é importante destacar a existência de
Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPPs), que são amplamente utilizados em unidades
de pronto socorro e Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e que quando não utilizados de modo
correto podem trazer conseqüências danosas que podem ser letais; de modo geral os
medicamentos têm uma margem terapêutica segura, porém, alguns têm risco inerente de lesar o
paciente mediante falha no processo de utilização (COHEN, 2006; ROSA, 2011).
O setor de urgência e emergência por possuir grande rotatividade, exigir dinâmica e
atendimento rápido e preciso, pode gerar estresse e escassez profissional; que associado ao fato
deste setor fazer uso de MPPs em grande proporção, fazem desta unidade uma área de alto risco
para ocorrência de vários tipos de eventos adversos que envolvem medicações, tais como: as
reações adversas, interações medicamentosas, reações alérgicas e os erros de medicação
(OLIVEIRA et. al, 2005).
Estudo realizado em um hospital de Goiás identificou que 37,4% dos medicamentos
envolvidos eram potencialmente perigosos, e foram responsáveis por 37% dos erros de
medicação, e destacou a importância de implementar medidas voltadas a prevenção destes
eventos (SILVA et al., 2011).
7
O fato é que erros são cada vez mais comuns e existem vários fatores que contribuem
para ocorrência destes, entre estes a administração de medicamentos sem conhecimento
adequado ou com dúvidas em relação a sua indicação, preparo, administração entre outros.
A administração de medicamentos propriamente dita é uma das práticas de saúde que
está sob domínio da equipe de enfermagem, no entanto estudos vêm evidenciando que os
enfermeiros não estão devidamente qualificados para supervisionar com segurança a sua equipe
durante a medicação.
Estudo realizado por Telles & Cassiani (2004) identificou que os enfermeiros referem
várias dúvidas em relação à administração de medicamentos. Os dados apontam que o
enfermeiro pode estar supervisionando e administrando medicamentos com conhecimento
insuficiente em questões essenciais o que favorece a ocorrência de erros. Fontenele & Araújo
(2006) em estudo semelhante concluíram que o enfermeiro apresenta déficit de conhecimento em
relação à farmacologia, o que possibilita a ocorrência de associações medicamentosas indevidas
e efeitos adversos no paciente.
Pesquisa realizada por Santana (2006) sobre conhecimentos dos enfermeiros em relação
ao uso de medicamentos específicos identificou que 79,2% dos enfermeiros entrevistados
informaram que o conhecimento de farmacologia adquirido durante a graduação foi insuficiente
para dar embasamento à prática profissional; 81,1% consideraram que o conteúdo ministrado e a
carga horária da disciplina foram insuficientes e 96,2% afirmaram que a relação da teoria de
farmacologia com a prática hospitalar foi insatisfatória. Vale ressaltar que 41,5% dos
enfermeiros acertaram menos da metade das questões propostas sobre a utilização de alguns
fármacos.
São várias as evidencias que apontam que existe um despreparo dos enfermeiros para
supervisionarem a administração de medicamentos, já que isto exige desses conhecimentos sobre
farmacologia. Em unidade de urgência e emergência estes problemas somados a outros fatores
de risco configuram um grave risco para ocorrência de eventos adversos com medicamentos.
Uma das medidas sugeridas por vários autores a fim de minimizar e prevenir as
ocorrências de erros e suas complicações é a elaboração de protocolos especificando o que deve
ser feito em situações específicas. Esses protocolos auxiliam significativamente a assistência de
enfermagem já que em boa parte das situações direciona a conduta a ser tomada, facilitando tanto
o trabalho dos enfermeiros quanto dos auxiliares e técnicos de enfermagem (GROU et al, 2004;
SILVA et al, 2004; CASSIANI et al, 2004).
No que se refere à implementação de protocolo para o uso de medicação, os MPPs
constituem um grupo prioritário de drogas ao se escolher um programa de prevenção de erros já
8
que são medicamentos de alto risco, devem ser embalados, armazenados, prescritos e
administrados de forma diferente, visando evitar falha no processo prescrição e administração
evitando erros que possam culminar em sérios danos aos pacientes (COHEN, 2006; ROSA
2011).
Os protocolos que indiquem as ações a serem adotadas após a ocorrência de erros podem
ser de grande utilidade considerando, pois no momento em que esses acontecem desencadeia-se
uma tensão psicológica no profissional e na equipe gerando sentimentos indesejados que
interferem na assistência ao cliente e perdura na lembrança dos profissionais, fato que exigindo
do enfermeiro habilidade e conhecimento para conduzir a situação de modo a minimizar as
conseqüências ao cliente e o profissional (SANTOS, 2007).
O uso de protocolos, manuais e/ou guias na assistência, pois direciona o serviço e embasa
a tomada de decisão e as ações desenvolvidas pelos profissionais de saúde garantindo assim
maior segurança ao profissional no ato de qualquer procedimento/intervenção e maior garantia a
segurança do paciente (MACHADO, 2012).
Um exemplo de instrumento que facilitou a atuação da enfermagem e que tem sido
bastante utilizado em nossa prática é o protocolo de acidente com material biológico. Um guia de
consulta que abranja protocolo de condutas e intervenções diante do erro de medicação pode ser
um grande auxílio para a abordagem do erro.
É importante que as instituições apresentem diante da ocorrência de erros, instrumentos
de avaliação dos mesmos, elaborados com o propósito de direcionar as medidas administrativas e
preventivas, orientando o profissional, administradores e evitando efeitos cascatas no sistema
(MIASSO et al, 2006).
O desenvolvimento de pesquisas com esta temática também se faz necessário, pois
através delas torna-se possível conhecer a realidade e traçar medidas efetivas que possam
prevenir ou minimizar suas ocorrências.
A enfermagem é uma ciência e não somente uma profissão e precisa de embasamento
teórico para subsidiar sua prática, este só é adquirido através de pesquisas que buscam responder
questões como as que estão apresentadas neste trabalho.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
9
Unidades de urgência e emergência são locais destinados a pacientes cuja condição
clínica exige atendimento imediato ou o mais rápido possível devido ao risco potencial de vida
ou grande sofrimento físico (BRASIL, 2013).
O setor de emergência é um local dinâmico, e possui uma alta rotatividade, característica
que quase sempre condiciona a equipe de saúde problemas como o stress e escassez de
profissionais, entre outros problemas, que fazem este setor ser considerado uma área de alto risco
para ocorrência de vários tipos de eventos adversos, dentre os quais, os relacionados com os
medicamentos, tais como: as reações adversas, interações medicamentosas, reações alérgicas e
os erros de medicação (SANTOS & PADILHA, 2005).
O conhecimento atual sobre erros de medicação ainda não possibilita uma visão real e
sistêmica da dinâmica destes eventos; sabe-se que eles não ocorrem isoladamente, mas que são
resultados de problemas do sistema de medicação no qual a equipe de enfermagem atua na
última fase: a administração propriamente dita (SILVA, 2011). Para Rosa & Perine (2003), erro
de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso
inadequado de medicamentos.
De uma forma mais abrangente erros de medicação são considerados eventos adversos a
medicamentos que podem ser prevenidos e ocorrem em um ou mais fases do sistema de
medicação, que vai desde a prescrição até a administração propriamente dita (GANDHI;
SEGER; BATES, 2000).
Em um hospital o sistema de medicação é complexo e composto por equipe
multiprofissional: médicos, farmacêuticos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. O
sistema envolve de 20 a 30 etapas diferentes que estão interligadas e se desenvolvem durante os
processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, envolvendo vários
indivíduos, o que pode favorecer a ocorrência de erros (LEAPE et al., 2000).
Na abordagem do erro de medicação, estes podem ser classificados em onze tipos
distintos: erro de prescrição, erro de dispensarão, erro de omissão, erro de horário, erro de
administração não autorizada de medicamento, erro de dose, erro de apresentação, erro de
preparo, erro de administração, erro com medicamentos deteriorados, erro de monitoração e erro
em razão da não aderência do paciente e família; todos estes relacionados às etapas do processo
de administração de medicamentos. Assim para evitar a ocorrência dos erros o entendimento do
processo e de como este ocorre dentro do sistema se faz necessário. (COREN-SP &
REBRAENSP, 2011).
A equipe de enfermagem constituindo a última fase do sistema de medicação é
responsável pelos atos que marcam a transição do erro, isto exige uma grande responsabilidade
10
destes profissionais já que está em suas mãos a última chance de interceptá-lo, e quando isso não
acontece são eles que normalmente respondem pelo erro e suas conseqüências (MIASSO &
CASIANI, 2000).
A abordagem sobre o erro de medicação pode ser feita de duas maneiras: a abordagem
pessoal e sistêmica. A pessoal considera os erros como resultados de atos inseguros cometidos
por pessoas; a visão sistêmica mostra que os homens são vulneráveis e que todas as
organizações, incluindo aquelas de excelência em segurança, convivem com um percentual de
erros. Quando os erros são abordados como conseqüência e não causas, remetem todo o sistema
a assumir a responsabilidade (ROSA & PERINE, 2003).
Considerando a gravidade das conseqüências atribuídas aos erros de medicação é
importante ressaltar que, um erro não ocorre de forma consciente pela simples ação de querer,
pois o ato de agir e cuidar é normalmente realizado com a intenção de acerto; pesquisas
realizadas apontam que erros também acontecem em situações em que aparentemente temos
controle (COIMBRA, 1999).
Uma redução dos erros de medicação somente será obtida com uma análise sistêmica do
processo, a detecção de seus pontos vulneráveis e a implementação de medidas para diminuir as
taxas dos eventos evitáveis (LEAPE et al., 2000).
Os erros de medicação são quase sempre danosos e trazem sérias conseqüências para o
paciente, instituição e profissionais envolvidos. A equipe de enfermagem merece destaque neste
contexto já que é a responsável legal pela administração de medicamentos. Assim é de
fundamental importância que a enfermagem possua conhecimentos e habilidades para uma
correta administração dos mesmos (MIASSO & CASIANI, 2000).
Para administrar medicamentos a equipe de enfermagem precisa conhecer a ação desses
no organismo, suas vias de administração e eliminação, reações adversas, dose terapêutica,
efeitos tóxicos e técnicas de administração. O enfermeiro como supervisor de equipe, mesmo não
sendo responsável pela prescrição do medicamento, deve ter conhecimento de todos estes
aspectos e fases envolvidas no processo, de modo a evitar erros e prejuízos aos usuários ou saber
atuar diante da ocorrência destes (BUENO; CASSIANI; MIQUELIM, 1998).
No que se refere à medicação o enfermeiro pode atuar no planejamento, organização,
coordenação, execução, avaliação, prescrição de cuidados e prevenção e controle dos danos ao
cliente durante a assistência, além de promover a educação continuada frente à sua equipe. Nas
prescrições de enfermagem devem conter orientações sobre a administração de medicamentos,
seus efeitos adversos e prováveis intercorrências além dos cuidados gerais relativos a
especificidades de cada indivíduo (CARVALHO; CASSIANI; CHIERICATO, 1999; BUENO;
11
CASSIANI; MIQUELIM, 1998); e fundamental a responsabilidade do enfermeiro em relação a
este aspecto, já que ele é o supervisor da equipe e deve estar mais qualificado cientificamente
para responder por esta ação.
Na prática é observável o despreparo de parte de enfermeiros no que se refere à execução
de atividades relativas à administração de medicamentos, tais como: conhecimento de fármacos,
aprazamento, interações medicamentosas, manuseio de bombas de infusão entre outros
(PADILHA & SECOLI, 2002).
Devemos destacar ainda a inexistência de recursos atualizados destinados a consultas
disponíveis nas unidades como livros, informes técnicos ou programas de computador,
protocolos, manuais, guias e farmacêuticos auxiliando as equipes médicas e de enfermagem na
retirada de possíveis dúvidas geradas na rotina diária. Outro problema relevante, que fica
evidenciado ao analisar o fluxograma do sistema de medicação, é o fato do enfermeiro não
apresentar uma função bem definida dentro dele, mesmo atuando na supervisão da equipe.
(CASSIANI et al, 2004).
Diante de um erro os técnicos nem sempre sabem como agir, e na maioria das vezes não
estão cientes de quais atitudes deveriam ter sido tomadas, assim o enfermeiro como gerente de
equipe deve estar apto a atuar frente ao inevitável. Neste contexto ressalta-se a necessidade das
organizações de saúde adotarem uma cultura de transparência em relação aos erros de
medicação, com a criação de ações que estimulem a comunicação dos erros pelos profissionais,
direcionando suas condutas frente aos mesmos, auxiliando-os na tomada de decisão (SANTOS et
al, 2010)
Estudo realizado por Santos et al, 2010 identificou que a existência de protocolos e
formulários para notificação, divulgação e monitoramento do erro, favorecer o desenvolvimento
de ações preventivas e aumentar a segurança dos pacientes.
O fato é que estes erros são cada vez mais comuns em nosso cotidiano e para mudar esta
realidade é necessário estar atualizado, desenvolver estudos e difundir conhecimentos sobre erros
de medicação, e assim garantir melhores práticas na segurança do paciente, o que configura um
desafio ao profissional enfermeiro.
Em vista de todas as considerações apresentadas até estudo tem como objetivos: Criar
um guia de consulta, diluição, cuidados na administração de medicamentos potencialmente
perigosos e recomendações para uma prática segura isenta de erros de medicação e elaborar um
fluxograma de conduta após ocorrências de erros de medicamentos.
12
3. MÉTODO
Por meio da Metodologia de Intervenção na Pratica Profissional, foi elaborado uma guia
que servirá de recurso tecnológico e material educativo, onde a equipe de enfermagem poderá
realizar consultas rápidas sempre que tiver dúvidas referentes ao preparo e administração dos
principais medicamentos potencialmente perigosos utilizados na unidade.
O Hospital Geral Público de Palmas (HGPP) é uma instituição publica do Sistema Único
de Saúde (SUS), que atende diversas áreas da saúde e serve de referência no estado do Tocantins
e estados vizinhos para os atendimentos de alta complexidade. Inaugurado em 10 de agosto de
2005, possui 205 leitos, 6 salas cirúrgicas, UTI com capacidade para 22 leitos e mais de 25
especialidades; possui o maior corpo efetivo de enfermagem do estado do Tocantins, atende a
tríplice finalidade (ensino, pesquisa e assistência) e integra a rede nacional de hospitais sentinela
da Agência Nacional de Vigilância (ANVISA), para notificação de queixas técnicas e efeitos
adversos relacionados a produtos de saúde.
Assim como vários hospitais públicos de grande porte do país, possui limitações e
dificuldades, e quase sempre atende uma demanda muito acima de sua capacidade o que gera
sobrecarga do sistema e dos profissionais.
A unidade de urgência e emergência do HGPP atende toda a demanda da capital e serve
de referência dentro da RUE (Rede e Atenção as Urgências e Emergências) servindo como
portas hospitalares e referência aos atendimentos de alta complexidade.
A reflexão e análise situacional foram realizadas com maior ênfase nos meses de
outubro, novembro e dezembro de 2013; porém vale ressaltar que toda a experiência já vivida
em relação às dúvidas referentes à utilização destes medicamentos no setor foram consideradas.
Após a observação foram levantados os medicamentos potencialmente perigosos que são
utilizados com maior freqüência no setor e que freqüentemente despertavam dúvidas em relação
ao seu uso.
Diante deste levantamento foi realizada uma ampla revisão da literatura e elaborado o
guia para administração de medicamentos potencialmente perigosos, que seja rápido e prático
abrangendo os MPPs mais utilizadas no setor.
Juntamente com o guia foi disponibilizado link do endereço eletrônico que da acesso à
ficha de notificação sigilosa e voluntária de erros e eventos adversos com medicamentos modelo
da ANVISA (Agência Nacional de vigilância Sanitária), e foi elaborado um fluxograma de
condutas após ocorrência de erro na administração de medicamentos, que indica quais as
13
condutas a serem realizadas, guiando as ações dos profissionais responsáveis pelo paciente
envolvido.
Após a elaboração final será realizada uma reunião com os gestores onde será
apresentado este instrumento, afim de que este seja analisado e protocolado por uma equipe
multidisciplinar, após esta etapa será disponibilizado no setor.
Vale enfatizar que por não se tratar de pesquisa, o projeto não foi submetido ao Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) e não foram utilizados dados relativos aos sujeitos ou descrições
sobre as situações assistenciais prestadas a estes.
4. RESULTADO E ANÁLISE
Após a observação da realidade foi possível identificar 22 medicamentos considerados

potencialmente perigosos (MPP) rotineiramente utilizados no setor, são: adrenalina, aminofilina,
amiodarona, atropina, cedilanide, diazepam, dolantina, dobutamina, dopamina, estreptoquinase,
dormanid, fenobarbital, fentanil, heparina, insulinas, monacordil, nipride, noradrenalina,
pavulon, quelicin, tridil e tramadol. Todos estes medicamentos quando não utilizados de maneira
adequada podem trazer sérios riscos a saúde do paciente.
As classes farmacologias mais utilizadas de MPP foram respectivamente vasopressores,
vasodilatadores e analgésicos. As maiores partes das drogas atuam no sistema cardiovascular.
Para classificação dos medicamentos em potencialmente perigosos, utilizamos a lista de
MPP do ISMP Brasil (Instituto para Práticas Seguras no Uso dos Medicamentos). O ISMP Brasil
foi fundado em 2010 é uma entidade não governamental, sem fins lucrativos, e é filiado ao ISMP
(Institute for Safe Medication Practices) dos EUA. O objetivo geral do instituto e a prevenção
dos erros de medicação (ISMP, 2014).
O fluxograma foi elaborado com base nos estudos que mostram qual foi a conduta do
profissional após o erro e como este deve agir após esta ocorrência. A ficha de notificação da
ANVISA será anexada ao manual quando este estiver disponível no setor; o erro também pode
ser notificado diretamente de forma anônima, no endereço:
https://www.anvisa.gov.br/multimidia/form_erro/index.asp. Vale ressaltar que a notificação é
importante para o entendimento do erro, e contribui para evitar que novos erros aconteçam.
A partir do levantamento das medicações foram elaboradas as tabelas que resumidamente
trazem informações sobre o medicamento e os devidos cuidados ao administrá-los.
14
TABELA-1- EPINEFRINA (ADRENALINA)
Nome Genérico Apresentação Vias de Reconstituição Diluente/ Tempo de Efeitos adversos comuns
Nome Comercial administração Volume infusão
Classe Farmacológica
EPINEFRINA Solução IM (bolus) Não é SG 0,5% e 3 segundos Taquicardia, hipertensão,
Adrenalina, Epifrin injetável EV direta (bolus) necessário SF0,9% na Ou ACM arritmias, fibrilação ventricular
(Broncodilatador, 1 mg/ml EV infusão (solução pronta concentração fatal, isquemia vascular renal,
vasopressor, Estimulante (1:1000) para de 1 a 64 hipertensão severa com
cardíaco) ampola com 1 Uso) mcg/ml. hemorragia intracraniana,
ml Fotossensível. ansiedade, cefaleia, angina,
obstrução da artéria central da
retina, náusea, vômito,
retenção urinária, disúria,
espasmo vesical, queimação
transitória, visão turva,
glaucoma, fraqueza,
debilidade, tremor, falta de
memória, insônia. Após
reanimação pode ocorrer
taquicardia e hipertensão,
palidez, sudorese,
hiperglicemia, edema
pulmonar.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais.
Fontes Consultadas:
 CLAYTON, Bruce D. STOCK, Yvonne N. Farmacologia na Pratica da Enfermagem. Edição: 13ª . Rio de Janeiro.Editora: Elsevier. 2006.
 Dicionário de Administração de medicamentos na Enfermagem (AME) 2013. Edição: 9ª. Rio de Janeiro Editora de Publicações Biomédicas (EPUB). 2013.
 Dicionário de Especialidades Farmacêuticas DEF 2014. Edição: 42. ed. – Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas (EPUC). 2014.
 FAKIH, Flavio Trevisani. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis - Rio de Janeiro. Editora: Reichamann & Affonso. 2000.
15
TABELA-2- AMINOFILINA
AMINOFILINA Ampola de 5ml VO Não é SF 0,9% ou 30min Náuseas e vômitos, hipotensão
Asmafin, Minoton EV infusão necessário SG5% 90mL e PCR.
(Broncodilatador) (solução pronta Contínuo:
para SF 0,9% ou
Uso) SG5% 230mL
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e ECG.
Fontes Consultadas:
16
TABELA- 3- AMIODARONA
Nome Genérico Apresentação Vias de Reconstituição Diluente/ Volume Tempo de Efeitos adversos comuns
Nome Comercial administração infusão
AMIODARONA Comprimidos de VO Não é Bradicardia, hipotensão,
Ancoron, Angyton 100 e 200mg EV direta necessário Bolus 5 min. taquicardia ventricular
(Antiarritmico) Solução injetável EV infusão (solução pronta Diluída em SG 30-60 min paroxística, choque
de 50 mg/ml para uso) 0,5% ou SF 0,9% cardiogênico, fraqueza
ampola com 3ml na concentração muscular, tontura, parestesia,
de 1 a 6mg/ml incoordenação, constipação,
(máxima) bloqueio atrioventricular,
toxicidade, pele de cor
azulada, fotossensibilidade,
rash, prurido, angioedema,
fadiga, cefaleia, insônia,
ataxia, mal-estar, marcha
anormal, pesadelo, mudança
nos hábitos, febre,
hiperglicemia, coagulação
anormal, pancitopenia, necrose
hepatocelular, flebite,
distúrbios oculares, disfunção
renal, anafilaxia.
Fontes Consultadas:
17
TABELA-4- ATROPINA
SULFATO DE ATROPINA Amp. Solução Oftálmico Não é Não e Bolus Náusea, vômito, disfagia, azia,
Atropion 0,25 mg/1ml IM necessário recomendado a lento constipação, midríase, boca seca
(Antiespasmódico/ 0,50mg/1ml EV em bolus (solução pronta infusão. 1mg/min. sede exagerada, disuria, rubor
parassimpaticolitico, para uso) facial, palpitação, bradicardia
midríatico e ciclopégio) paroxística, taquicardia, cefaléia,
sonolência, insônia, nervosismo,
reações alérgicas, incluindo
anafilaxia e urticária, diminuição
da sudorese, arritmias,
hiperpirexia, alucinação, ataxia,
delírio, taquipneia, edema
pulmonar.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e reações adversas.
Fontes Consultadas:
FAKIH, Flavio Trevisani. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis - Rio de Janeiro. Editora: Reichamann & Affonso. 2000.
18
TABELA-5- DESLANÓSIDO (CEDILANIDE)
DESLANÓSIDO Solução injetável IM (bolus) Não é SG 0,5%, SF 30 min Anorexia, náusea, vômito,
Cedilanide, Deslanol de 0,2 mg/ml - EV direta necessário 0,9% e água para confusão, desorientação,
(Cardiotônico digitálico de ampola com 2 ml. (lento) (solução pronta injeção diluir em afasia, sudorese fria, urticárias,
ação curta) EV infusão Para uso) 50 ml de solução convulsões, síncope, morte;
(lento) distúrbios da freqüência
cardíaca, condução e ritmo
(bradicardia acentuada e
parada cardíaca); no ECG
rebaixamento do segmento ST
com inversão pré-terminal da
onda T, prurido, urticária.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e reações adversas.
Fontes Consultadas:
19
TABELA-6- DIAZEPAM (VALIUM)
DIAZEPAN Solução injetável IM (bolus) Não é SF 0,9% e ACM ou (lento) Arritmia cardíaca, síndrome,
Dienpax, Valium 10 mg - ampola EV direta necessário SG 0,5% 2mg/min apnéia, hipotensão, bradicardia,
(Ansiolítico) com 2 ml. (lento) (solução pronta Ou tremor, tromboflebite, vasculite,
EV infusão Para uso) Diluido em soro rash, vasodilatação, anafilaxia,
(lento) 0,1mg/kg/hora acidose, hipertermia,
(dose inicial). constipação, diarréia, sialorréia,
Não e xerostomia, neutropenia, ataxia,
recomendado confusão, sonolência, vertigem,
infusão. cefaleia, inquietação paradoxal,
taquipneia, laringo-espasmo,
diplopia, pode ocorrer necrose
tecidual se extravasar.
Cuidados especiais na administração: Observar nível de ansiedade, verificar sinais vitais. Evitar extravasamento.
Fontes Consultadas:
20
TABELA-7- DOLANTINA
CLORIDRATO DE MEPERIDINA Solução SC Não é SF ou SG Aplicar Depressão circulatória, PCR, rubor
Dolantina, Dolosal injetável IM necessário Endovenosa lentamente facial, taquicardia, bradicardia,
(Analgésico entorpesente) 50 mg e EV (solução pronta - 25 a 100 (aproximadam arritmia, hipertensão, palpitações,
100mg – Para uso) mg, ente 2 sincope, hipotensão, sudorese,
ampola com 2 dissolvidos minutos). urticária, prurido, náuseas, vômitos,
ml. em 10 ml de boca seca, depressão respiratória,
solução. apnéia, parada respiratória, sedação,
euforia, delírio, insônia, agitação,
medo, confusão mental, sonolência,
letargia, coma, cefaléia.
Cuidados especiais na administração: Deve ser utilizada com precaução em pacientes com risco de depressão respiratória: tais como alterações do centro
respiratório, aumento da pressão intracraniana, alteração da consciência, dependência de drogas e álcool, hipotensão devido à hipovolêmica. Monitorar
alterações do nível de consciência e padrão respiratório.
Fontes Consultadas:
21
TABELA-8- DOBUTAMINA (DOBUTREX)
DOBUTAMINA Solução injetável EV infusão Não é SG 0,5% e SF A critério Angina, Aumento da freqüência
Dobutrex, Celotrex 12,5 mg/ml – necessário 0, 9% médico cardíaca, da PA sistólica e PVC,
(Agente inotrópico, ampola com 20 ml (solução pronta Diluído para: cefaléia, náusea, vômito, flebite.
Cardiotônico não-digitálico) (equivalente a 250 para uso) 5 mg/ml
mg de dobutamina (máximo)
em 20 ml)
Fontes Consultadas:
22
TABELA-9- DOPAMINA (REVIVAN)
DOPAMINA Solução EV infusão Não é SG 0,5% e À critério Arritmias, taquicardias, angina,
Revivan, Vasomine, Dopacris injetável necessário SF 0,9%, Medico hipotensão, vasoconstrição,
(Vasopressor, Cardiotônico de 5 mg/ml – (solução pronta Na concentração de bradicardia, hipertensão, dispnéia,
não-digitálico) ampola com para uso) 0,2mg/ml até 3,2 cefaléia, ansiedade, extra-sistolia,
10 ml mg/ml (máximo) alargamento de QRS, náusea,
Infusão lenta em vômito, necrose tecidual (se
BIC infiltrar), parestesia, câimbra nas
Fotossensível. pernas, vasoconstrição.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais. Estar atento aos sinais de reações adversas.
Fontes Consultadas:
FAKIH, Flavio Trevisani. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis - Rio de Janeiro. Editora: Reichamann & Affonso. 2000.
23
TABELA-10- ESTREPTOQUINASE
ESTREPTOQUINASE Frasco-ampola de EV infusão SF 0,9% ou SG SF0,9% Dose de ataque Hipotensão, arritmia,
Streptokin, Solustrep, Streptase, Pó liofilizado (lento) 0,5% em 5ml (preferencialment 30 a 60 min equimose, rubor, urticária,
(Fibrinolítico) com 250.000 UI e) ou SG 0,5% Dose de sangramentos, hemorragias,
ou 750.000 UI ou em 100 mL. manutenção epistaxe, broncospasmos,
1.500.000 UI 1000 U/kg/hora hemoptise, flebite, cefaléia,
por 24 a 72h. hemorragia intracraniano.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais. Estar atento aos sinais de reações adversas. Antes de iniciar o tratamento
observar os resultados do tempo de trombina basal, TTP, TP, Ht, plaquetas, informar alterações.
Fontes Consultadas:
24
TABELA-11- MIDAZOLAN (DORMONID)
MIDAZOLAN Solução injetável 1 IM (profundo) Não é SG/SF/RL EV direta
Hipotensão, parada cardíaca,
Dormonid mg/ml – ampola EV direta necessário Concentração Lento (2-3
trombose, anorexia, icterícia,
(Sedativo, hipnótico, com 5 ml. Solução (lento) (solução pronta para diluição min).
mudanças na salivação, anafilaxia,
anticonvulsivante) injetável EV infusão para uso) em soro: EV infusão:
reações de pele (rash),
5 mg/ml – ampola (lento) 0,5 mg/ml. A critério
laringoespasmo, broncoespasmo,
com 3 ml e 10 ml. Conc. Máxima medico.
depressão e parada respiratória,
1 mg/ml. sonolência, confusão, ataxia,
amnésia, cafaleia/enxaqueca,
euforia, nistagmo, náusea, vômito,
visão borrada, convulsão,
vertigem, tontura, movimentos
involuntários, excitação e agressão
paradoxal (crianças e idosos),
apneia, tosse, obstrução de vias
aéreas, tremores, hipertonia
agitação e inquietação, diplopia,
retenção urinária.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e diurese. Em pacientes for diabéticos monitorar a glicemia capilar. Estar
atento aos sinais e sintomas de reações adversas.
Fontes Consultadas:
25
TABELA-12- FENOBARBITAL
FENOBARBITAL Comprimidos de SC, IM, IV, VO Não é SF 0,9% Em bolus: lento
Torpor, sonolência, tonteira,
Gardenal, fenocris 50 mg ou 100mg necessário SG 0,5% 60mg/min.
ansiedade, confusão,
(anticonvulsivante, Ampola de (solução pronta SGF Ou 10 a 15 min
cefaléia, insônia,
hipnótico) 200mg/2ml ou de para uso) Ringer lactato em BI. irritabilidade, depressão
100mg/ml Ou ACM mental, nervosismo,
pesadelos, excitação,
alucinações, dificuldade
respiratória. náusea, vômitos,
constipação,
hepatotoxicidade. dermatite
alérgica, reações alérgicas,
dermatite esfoliativa,
exantema, fraqueza, calafrio,
osteopenia, síndrome de
Stevens-Johnson.
Cuidados especiais na administração: Monitorar funções cardíacas, renais e hepáticas. Estar atento aos sinais e sintomas de reações adversas. Evitar
extravasamento pode ocorrer necrose tecidual.
Fontes Consultadas:
26
TABELA-13- FENTANILA (FENTANIL)
FENTANILA Solução injetável IM (Não Não é SF 0,9% Bolus: 1-2
Bradicardia, diaforese, rigidez
Fentanil, Fentanest de 0,05 mg/ml - recomendado) necessário SG 0,5% min, ou A
torácica e músculo-esquelético,
(Analgésico Narcótico) ampolas com 2 e EV direta (lento) (solução pronta Diluído ACM critério
convulsão, sedação, náuseas,
10 ml. EV infusão para uso) Médico.
vômitos, sudorese, confusão,
(lento) desorientação, hipotensão
ortostática.
Cuidados especiais na administração: Monitorar sinais vitais e observar sinais e sintomas de reações adversas. Suspender medicação caso a respiração esteja
abaixo de 12 ipm e comunicar ao médico. Realizar avaliação da dor antes, durante e após a infusão do medicamento.
Fontes Consultadas:
27
TABELA-14- HEPARINA SÓDICA
HEPARINA SÓDICA Solução injetável SC: bolus Não é SG 0,5% A critério Trombocitopenia,
Heptar, Liquemine 5.000 UI/ml - EV: direta necessário SF 0,9%. Médico em hemorragia, exantema,
(Anticoagulante) frasco contendo EV infusão (solução pronta
Diluição em soro: até 24h. hipersensibilidade, febre,
5 ml Existe a para uso) Infusão contínua cefaléia, urticária, náusea,
Apresentação. (usar BI): vômito, alergia, tremores,
Ampolas de 0,25 - Diluir 0,1 ml em anafilaxia, formigamento,
ml em solução 500 ml SF vasoespasmo, distúrbio
aquosa. (= 5000 UI) - Diluir 0,05 ml em respiratório. Uso subcutâneo:
250 ml SF pode causar necrose cutânea
- Diluir 0,025 ml ou subcutânea, eritema,
em 100ml SF hematoma, anemia.
Cuidados especiais na administração: Monitorar sinais vitais e observar sinais e sintomas de reações adversas com especial atenção as hemorragias.
Fontes Consultadas:
28
TABELA-15- INSULINAS (REGULAR, NPH E LISPRO)
INSULINA Pode variar de SC Não é Se necessário SC e IM: Hipoglicemia (leve, moderada ou
Diversos acordo com a IM necessário fica ACM. Bolus; grave), ansiedade, taccardia, confusão
(Antidiabético, tipo de insulina. EV Conforme (solução pronta Infusão fica a mental; anorexia, diaforese, cefaléia,
Hipoglicemiantes) recomendação para uso) ACM. dislalia; fome excessiva, fraqueza,
do fabricante. vertigem, instabilidade, mudanças do
comportamento, náusea, diarréia,
vômitos, nervosismo, pele pálida e fria,
parestesia, letargia, depressão, coma,
sonolência, suores frios, , lipodistrofia.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais, glicemia capilar e sinais e sintomas de reações adversas. Assegurar que a
terapia nutricional esta sendo utilizada conforme planejamento, se ocorrer mudanças relacionar com a dose de insulina a ser administrada. O medicamento
deve ser armazenada na geladeira.
Fontes Consultadas:
29
TABELA-16- MONOCORDIL (MONITRATO DE ISOSSORBIDA)
MONONITRATO DE Ampola de 10 mg EV bolus Não é necessário SF 0,9% ou Correr no Cefaléia, hipotensão, taccardia,
ISOSSORBIDA EV infusão (solução pronta SG 5% - 100 intervalo de sincope, dor abdominal, náuseas,
Monocordil, Coronar para uso) ml. de 2 a 3 horas vômitos, tremor, fraqueza, rubor,
(Vasodilatador coronariano) em BI Ou vertigem.
ACM.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e PVC. Observar sinais e sintomas de reações adversas. Avaliar o nível e
características da dor.
Fontes Consultadas:
30
TABELA-17- NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE)
Nitroprussiato de Sódio Solução EV infusão Sim 2ml de SG 5% para 4h Em BI – ou Hipotensão, Choque, PCR
Nipride injetável 50 diluente 248mL. ACM taquicardia reflexa, bradicardia,
(Vasodilatador arterial e MG em uma próprio. (=0,2 mg/ml) Fotossensível rubor, palidez, cefaleia, tontura,
venoso) ampola. inquietação, transpiração,
náusea, vômito, síncope.
Fontes Consultadas:
31
TABELA-18- NOREPINEFRINA (NORADRENALINA)
Norepinefrina Solução injetável EV infusão Não é SG 0,5% Em BI – Arritmia cardíaca, palpitação,
Noradrenalina de 8 mg/4 ml de necessário 0,004 mg/ml ACM bradicardia, taquicardia, dor no
Novanor hemitartarato de (solução pronta ou peito, palidez, ansiedade,
(Vasoconstritor) norepinefrina – para uso) 2 mg em 500 ml cefaléia, vômitos, contração
ampola de 4 ml (4 mcg/ml) uterina, bradicardia reflexa
(corresponde a 1 (bloqueável com atropina),
mg/ml de necrose intersticial (se
norepinefrina extravasamento), isquemia das
base) artérias renal e mesentérica,
fotofobia, diaforese.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais. Em pacientes for diabéticos monitorar a glicemia capilar.
Fontes Consultadas:
32
TABELA-19- PANCURÔNIO (PAVULON)
PANCURÔNIO Solução injetável EV direta Não é SF0,9%, 30 a 60 Min Hipotensão, taquicardia,
Pavulon, Pancuron 2 mg/ml – ampola (lento) necessário SG 0,5% ou ACM arritmia, hipertensão, edema
(Bloqueador neuromuscular) com 2 e 5 ml. EV infusão (solução pronta RL periférico e pulmonar,
1mg/ml em frasco (lento) para uso) Na concentração sialorréia, rash, urticária,
de 10 ml. de 0,01 a 0,8 paralisia respiratória, sibilos,
mg/ml dispnéia, broncoespasmo,
astenia, depressão respiratória.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e observas sinais e sintomas de reações adversas.
Fontes Consultadas:
33
TABELA-20- SUXAMETÔNIO (QUELICIN)
SUXAMETÔNIO cloreto Pó liófilo para IM (Não Em 9 ml de SF EV infusão: EV Direto: Depressão respiratória e apnéia,
SUCCINILCOLINA solução injetável recomendado) 0,9% SG 0,5% (10 a 30 bradicardia, hipertensão,
Succinil Collin, Quelicin – ampola com EV direta SF 0,9% seg) hipotensão, taquicardia,
(Bloqueador neuromuscular 100 ou 500 mg (lento) RL E a critério broncoespasmo, salivação,
despolarizante) EV infusão Concentração médico rubor, rash, hipercalemia,
(lento) para diluição (ACM). salivação, mialgia, apnéia e
em soro: 1 a 2 parada cardíaca.
mg/ml.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e sinais e sintomas que indicam reações adversas.
Fontes Consultadas:
34
TABELA-21- TRIDIL
NITROGLICERINA Solução injetável EV infusão Não é SG 0,5% e SF O critério Hipotensão, taquicardia reflexa,
Tridil (Agente vasodilator) 5mg/ml - ampola necessário 0,9% na medico em colapso cardiovascular,
com 5 ml ou 10 ml (solução pronta concentração até 24 horas bradicardia, rubor, palidez,
para uso) de 50 a 100 cefaléia, tontura, inquietação,
mcg/ml. transpiração, náusea, vômito,
Fotossensível. síncope, choque (mesmo em
pequenas doses).
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais e sinais e sintomas de reações adversas.
Fontes Consultadas:
35
TABELA-22- TRAMADOL (TRAMAL)
TRAMADOL Solução injetável IM (Não Não é Solução 30 min.Depressão respiratória, náusea,

Tramal, Sylador 50 mg/ml - ampola recomendado) necessário Compatível: dor abdominal, constipação,
(Analgésico opióide) com 1 ml e 100mg EV direta (solução pronta SG 0,5% vômito, boca seca, dispepsia,
em ampolas de 2ml. (lento) para uso) SF 0,9% flatulências, sonolência,
EV infusão Na hipotensão, anorexia, vertigem,
(lento) concentração de cefaléia, ansiedade, euforia,
0,5 a 4 distúrbios de coordenação,
mg/ml fraqueza, distúrbios do sono,
sudorese, prurido hipertonia, e
confusão mental.
Cuidados especiais na administração: Aferir inicialmente e monitorar sinais vitais. Monitorar e avaliar o nível de dor antes, durante e depois da infusão do
medicamento.
Fontes Consultadas:
36
6. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO APÓS ERRO DE MEDICAÇÃO
Profissional envolvido
(se técnicos, auxiliares de enfermagem, acadêmicos de enfermagem)
Comunicar a enfermeira supervisora
(monitorar o paciente)
Comunicar ao médico plantonista responsável pelo paciente
(analisar o caso e orientar as condutas)
Realizar medidas para reverter ou amenizar as conseqüências decorrentes do erro
Notificar a ocorrência no sistema da ANVISA
Encaminhar o profissional para o serviço de educação continuada
(se necessário)
Encaminhar o profissional para o serviço de psicologia
(se necessário)
Realizar uma investigação para entender o erro e evitar que este se repita
(gerencia do setor)
Esperamos que este instrumento possa contribuir para implementação de uma pratica
de enfermagem mais segura.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi possível observar que na unidade de urgência e emergência os (MPP) são

amplamente utilizados e as dúvidas referentes ao preparo e administração destas são
freqüentes; fato preocupante devido à periculosidade e ao potencial letal que estes
medicamentos podem ter quando não são utilizados corretamente, podendo ocasionar entre
outros prejuízos a morte do individuo.
A enfermagem deve estar comprometida com a qualidade da assistência prestada ao
cliente e com sua prática profissional. Assim estes profissionais devem buscar minimizar e ou
eliminar ocorrências de erros e/ou outras falhas que possam ocorrer durante o processo de
assistência ao cliente.
Vale destacar que ao entregar o corpo doente para o cuidado o individuo e/ou seus
familiares depositam toda a sua confiança nas mãos dos profissionais de saúde, incluindo a
enfermagem, assim compete à responsabilidade de prestar uma assistência satisfatória que
favoreça a recuperação do cliente.
Acredito que este manual possa contribuir para o esclarecimento de dúvidas durante o
preparo e administração de medicamentos potencialmente perigosos e oriente como proceder
diante destas ocorrências a fim de minimizar as conseqüências para o paciente, contribuindo
assim para uma prática segura.
38
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BUENO, E.; CASSIANI. S.H.B.; MIQUELIM, J.D.L. Erros na administração

medicamentos: fatores de risco e medidas empregadas. Rev. Baiana de Enfe. v.11,
n.1, p.101-119, 1998.
2. BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de segurança na prescrição, uso e
administração de medicamentos. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/Protoco
lo%20Identifica%C3%A7%C3%A3o%20do%20Paciente.pdf, capturado em 29
de novembro de 2013. Brasília, 2013.
3. CASSIANI, S.H.B.; MIASSO A.I.; SILVA A.E.B.C.; FAKIN, F.T.; OLIVEIRA R.C.
Aspectos gerais e números de etapas do sistema de medicação de quatro hospitais
brasileiros. Rev. Latino-Americana de Enfermagem. v.12, n.5, p. 781-9, 2004.
4. CLAYTON, Bruce D. STOCK, Yvonne N. Farmacologia na Pratica da
Enfermagem. Edição: 13ª . Rio de Janeiro.Editora: Elsevier - 2006.
5. COIMBRA, J. A. H. Interpretando o processo da administração de medicamentos sob
a ótica do enfermeiro. 1999. 133p. Dissertação (Mestrado). Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto.
6. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO
(COREN-SP); REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO
PACIENTE – REBRAENSP . Erros de Medicação Definições e Estratégias de
Prevenção. São Paulo. 2011.
7. DICIONÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS NA
ENFERMAGEM (AME) 2013. Edição: 9ª. Rio de Janeiro Editora de Publicações
Biomédicas (EPUB), 2013.
8. DICIONÁRIO DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS (DEF) 2014. Edição:
42. ed. – Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas (EPUC), 2014.
FAKIH, Flavio Trevisani. Manual de diluição e administração de medicamentos
injetáveis - Rio de Janeiro Reichamann & Affonso Ed.2000.
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research to pratice. Int J Quality Health Care. v.12 n.1, p.69-76.
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http://www.segurancadopaciente.com.br/. Capturado em 19 de março de 2014.
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41

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS EM UNIDADES DE

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM GUIA PARA PREVENÇÃO DE ERROS

JÂNIA OLIVEIRA SANTOS

USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS EM UNIDADES DE

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM GUIA PARA PREVENÇÃO DE ERROS

Monografia apresentada ao Curso de

Prof. Dda. Michelle Kuntz Durand.

O trabalho intitulado USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS

EM UNIDADES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM GUIA PARA PREVENÇÃO

DE ERROS, de autoria da aluna JÂNIA OLIVEIRA SANTOS foi examinado e avaliado

pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em

Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Urgência e Emergência.

TABELA-1- EPINEFRINA (ADRENALINA) ........................................................ 15

Introdução: Os medicamentos considerados potencialmente perigosos são amplamente

Após a observação da realidade foi possível identificar 22 medicamentos considerados

TRAMADOL Solução injetável IM (Não Não é Solução 30 min.Depressão respiratória, náusea,

(se técnicos, auxiliares de enfermagem, acadêmicos de enfermagem)

Comunicar a enfermeira supervisora

Comunicar ao médico plantonista responsável pelo paciente

(analisar o caso e orientar as condutas)

Realizar medidas para reverter ou amenizar as conseqüências decorrentes do erro

Notificar a ocorrência no sistema da ANVISA

Encaminhar o profissional para o serviço de educação continuada

Encaminhar o profissional para o serviço de psicologia

Foi possível observar que na unidade de urgência e emergência os (MPP) são

1. BUENO, E.; CASSIANI. S.H.B.; MIQUELIM, J.D.L. Erros na administração

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