Вы находитесь на странице: 1из 1

SURAT MANDAT

Nomor: PAN/13/B/K-S/000/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dewan Pimpinan Wilayah (DPW) Partai Amanat Nasional
(PAN) Jawa Timur, memberikan mandat kepada saudara:

Nama :………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir :………………………………………………………
No. KTP :………………………………………………………
Jenis Kelamin :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
No. HP/WA :………………………………………………………

Untuk menjadi saksi Partai Amanat Nasional (PAN), mengamati proses pemungutan suara dan
perhitungan suara dalam Pemilu Calon Presiden dan Wakil Presiden, Calon Anggota DPD, DPR RI,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kab/Kota, dari jam 07.00 WIB s/d Selesai di :

TPS :……………………………………………………….
Kelurahan/Desa :……………………………………………………….
Kecamatan :……………………………………………………….
Kabupaten/Kota :……………………………………………………….
Provinsi : Jawa Timur

Demikian Surat Mandat ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Surabaya, 16 Maret 2019

DEWAN PIMPINAN WILAYAH


PARTAI AMANAT NASIONAL JAWA TIMUR

MASFUK A. BASUKI BABUSSALAM


Ketua Sekretaris

Вам также может понравиться