Вы находитесь на странице: 1из 27

CASE REPORT SESSION

PNEUMONIA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)


SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Mochamad Rizki Budiman
12100115106

Preseptor:
Nina Surtiretna, dr,. Sp A,.M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
2016
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. G
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : Bandung, 09-mei-2015
 Usia : 1 tahun 3 bulan
 Alamat : Jalan Bojong soang
 Tanggalmasuk RS : 20-Agustus-2016
 Tanggal Pemeriksaan :20-Agustus-2016

IDENTITAS ORANG TUA


 Nama Ayah : Tn. A
 Usia : 36 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Karyawan swasta
 NamaIbu : Ny. A
 Usia : 34 tahun
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : IRT

Keluhan utama : Batuk-batuk.


Anamnesis :
Pasien dibawa orang tuanya ke RSMB dengan keluhan batuk-batuk sejak 10 hari
SMRS. Ibunya menyatakan bahwa batuk seperti berdahak terus menerus hingga pasien
terlihat kesakitan. Batuk dirasakan muncul tiba-tiba, terus menerus,dan terlebih batuk muncul
pada malam hari. Batuk muncul dengan dahak yang berwarna putih dan tidak berdarah.
keluhan batuk didahului dengan adanya demam dan pilek yang berlangsung selama 3
hari. Pilek dirasakan muncul secara tiba tiba, sedikit demi sedikit, dan cairan berwarna putih.
Keluhan demam dirasakan hilang timbul yang dirasakan tidak terlalu demam oleh ibunya,
ibunya merasa demamnya muncul pada malam hari, ibunya menyatakan bahwa tidak pernah
mengecek demamnya dengan termometer sehingga tidak tau suhu tertinggi dan terendah.
demam tidak didahului dengan adanya ruam dikulit. Ibunya menyatakan bahwa keluhan pilek
dengan demam hilang setelah 3 hari. Ibunya menyatakan bahwa pasien tidak terlihat seperti
bernafas cepat, minum ASI sebentar-sebentar, ataupun terlihat seperti sesak nafas. Ibu pasien
menyatakan bahwa pasien juga mengalami mencret sejak tiga hari kemarin dengan sudah tiga
kali, tidak terlalu bau, cair berampas, tidak berlendir ataupun berdarah. Pasien mengeluhkan
adanya muntah yang berisi makanan dan cairan sebanyak dua kali, muntah tidak disertai
dengan adanya darah. Pada saat mencret pasien terlihat seperti lemas, lesu, layu dan
mengantuk.
Ibu pasien mengatakan keluhan pada anaknya tidak disertai dengan adanya sakit di
bagian tenggorokan, nyeri menelan, atau suara serak. Selain itu ibu pasien menyangkal
adanya sesak nafas, tarikan dinding dada. Keluhan batuk yang sekarang tidak disertai suara
mengorok ataupun suara mengi. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan kebiruan di bagian
ujung jari ataupun sekitar mulut. Keluhan tersendak oleh asi, makanan, minuman disangkal
oleh pasien.
Ibu pasien menyangkal adanya keluhan kejang-kejang, penurunan kesadaran ataupun
mengigau. Ibu pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari telinga atau sakit di bagian
telinga. Ibu pasien menyangkal adanya nafas cepat dan dalam, Selain itu keluhan tidak
disertai dengan kelopak mata cekung, air mata yang tak kunjung keluar, tampak kehausan,
bibir kering, kulit menjadi kering, pipis menjadi jarang.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tinggal di panti asuhan yang padat penduduk,
ayah pasien menyatakan bahwa di panti asuhan terdapat 5 anak kecil yang memiliki keluhan
batuk-batuk dan pilek namun tidak lebih dari 3 minggu sebelum anaknya mengeluhkan
batuknya, ayahnya juga menambahkan bahwa ayahnya tertular dari orang tersebut, ayah
pasien menyatakan bahwa pasien sering makan dan minum bersama dengan orang-orang di
panti asuhan. ayah pasien menyatakan bahwa rumahnya terasa lembab, ventilasi kurang, dan
pencahayaan yang kurang.
ibu pasien menyatakan bahwa pasien telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat
grapadon, mucos akan tetapi obat yang diberikannya dimuntahkan kembali dan pemberian
obatnya tidak tuntas, sehingga pasien dibawa ke RSMB. Pada saat ini pasien dirawat pada
hari pertama, perawatan yang sudah diterima adalah pemberian obat antibiotik jalur infus,
rencana untuk di uap. Setelah dilakukan terapi pasien belum menemukan adanya perbaikan
yang signifikan.
Riwayat Penyakit yang ditularkan. :
Ayah pasien menyatakan bahwa diasramanya atau panti asuhan terdapat lebih dari 5
orang anak kecil mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayahnya menyatakan bahwa tidak memiliki penyakit seperti asthma, alergi obat,
ataupun penyakit yang diturunkan lainnya.
Riwayat kehamilan :
ibu pasien menyatakan bahwa pasien tidak memiliki penyakit saat hamil, dan sering
berkunjung ke rumah sakit untuk mengontrol kehamilannya dan hanya meminum vitamin
saja.
pasien adalah anak ke tiga dari tiga bersaudari dari seorang ibu P3A0 32 tahun lahir
cukup bulan, Berat badan lahir 3.300 gr dan panjang bayi 51 cm, lahir sesar karena riwayat
sesar sebelumnya, lahir langsung menangis dan tidak memiliki riwayat kebiruan ataupun
kekuningan.

Riwayatnutrisi :
• 0-6 bulan : ASI ekslusif
• 6-12bulan : ASI + bubur+ nasi lembek + buah-buahan
• 12 bulan – sekarang : ASI+ bubur+ nasi lembek + buah-buahan + sayuran
Riwayat tumbuh kembang :

Riwayatimunisasi :
pasien mengikuti imunisasi lengkap sampai 9 bulan di puskesmas tanpa
penambahan booster sampai saat ini.
Imunisasi dasar usia Skar ulangan

BCG + 1 bln - -

Hep B + 0 bln - 2,3,4 bln

Polio + 1 bln - 2,3,4 bln

DPT + 2 bln - 3,4 bln

HiB + 2 bln - 3,4 bln

Campak + 9 bln - -

Riwayat penyakit dahulu:


Ibu pasien menyatakan bahwa baru kali ini pasien memiliki keluhan kesehatan, dan
tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat sosial ekonomi:
Pasien tinggal di asrama bersama ayah ibunya dan orang orang yang tinggal di asrama
tersebut, kebutuhan keluarga dapat tercukupi dengan penghasilan dari pekerjaan ayahnya,
keluarga tersebut memiliki status ekonomi menengah ke bawah.

Pemeriksaan fisik :
 KeadaanUmum : sakit sedang
 Kesadaran : composmentis, PCS 15 (E4V5M6)
 Tanda vital :
◦ Tekanan darah : sulit dinilai
◦ Nadi : 100x/ menit, teratur, isi dan tegangan cukup, equal, regular
◦ Suhu : 36,4oC
◦ Pernafasan : 48 x/menit, abdominotorakal

 BeratBadan : 10 kg
 Tinggi Badan : 82 cm
 Lingkar Kepala : 46 cm
 Head circumference diatara 0-(-1) maka normocephali
 TB/U: diantara 0-2 SD maka tinggi dalam rata-rata
 BB/U: diantara 0-(-2) maka berat badan dalam rata-rata
 BMI/U: diantara (-1)-(-2) maka dalam rata rata
Kesimpulan status gizi: baik

 Kulit : kuning langsat, biru –, pucat -, ikterik -.


 Otot : eutrofi
 Tulang : tidak terdapat pembesaran atau tanda radang
 Sendi : tidak terdapat pembesaran atau tanda radang
 Kepala
◦ Bentuk : normocephal
◦ Ubun-ubun : datar, ubun-ubun menutup
◦ Mata : conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, cekung -/-, air mata
+/+ pupil isokor, reflek cahaya +/+.
◦ Hidung : deviasi septum -, sekret -/-, pasase +/+, pch -
◦ Telinga : simetris, sekret -/-,
◦ Mulut : perioral sianosis -, lembab, berwarna merah.
◦ Lidah : kemerahan
◦ Faring : hiperemis -, pus –
◦ Tonsil : T1/T1 hiperemis -, detritus –
 Leher : pembesaran KGB -, pembesaran tiroid -, retraksi suprasternal -
 Thoraks : simetris, bentuk kanan = kiri
◦ Cor : ictus kordis teraba di ICS 4 linea midclavicula sinistra, tidak kuat
angkat, thrill -/-, S1 dan S2 murni reguler, murmur -, gallop-
◦ Pulmo :
 I : bentuk normal, simetris, retraksi intercostal -
 P : bentuksimetris, vocal fremitus: sulit dilakukan.
 P : sonor
 A : VBS kanan=kiri, ronchi +/-, wheezing -/-
 Abdomen :
◦ I : cembung, jelas, retraksi epigastrium
◦ P : lembut, massa -, nyeri tekan -, nyeri lepas -, DM - ,
skin turgor <2 detik.
◦ P : timpani
◦ A : bising usus + normal
◦ Hepar : hepar tidak teraba
◦ Limfa : limfa tidak teraba
 Extrimitas :
◦ Kananatas :bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2
detik,
◦ Kananbawah : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2
detik,
◦ Kiriatas : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2
detik,
◦ Kiribawah : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2
detik,
 Gerakan : aktif
 Tonus : normal
 Trofi : eutrofi
 Clonus :-
 Neurologis
◦ Refleks fisiologis : +/+
◦ Refleks patologis : -/-
◦ Sensibilitas : tidak ada hipestesia
◦ Saraf otak : NVII tidak tampak parese, NXII tidak tampak atrofi,
reflex cahaya +/+
 Rangsang meningen
◦ Kaku kuduk :-
◦ Brudzinski I/II/II :-/-/-
◦ Laseque : tidak terbatas/tidak terbatas
◦ Kernig : tidak terbatas/tidak terbatas

Resume :
Seorang anak laki-laki umur 1 tahun 3 bulan dengan status gizi baik, mengeluhkan
batuk sejak 10 hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih, sebelum batuk
didahului dengan pilek dan demam sejak 13 hari SMRS dan menghilang setelah 3 hari
kemudian, orang tua pasien tidak mengetahui adanya keluhan sesak/nafas cepat. Selain itu
keluhan disertai dengan adanya mencret 3x/hari dan muntah-muntah 2x/hari sejak 3 hari
SMRS.
Pada pemeriksaan fisik keadaam umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos
mentis, pernafasan meningkat, tanda vital lain dalam batas normal, pada pemeriksaan fisik
thorak ditemukan adanya fine crackles di paru kanan, retraksi epigastrium. Tidak ditemukan
tanda-tanda dehidrasi. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

Diagnosis banding :
 Bronkopneumonia e.c Streptokokkus pneumonia
 Bronkopneumonia e.c Streptokokkus pneumonia + Diare akut non disentri e.c
rotavirus tanpa dehidrasi
 Bronkopneumonia e.c H. Influenza type B
 Bronkopneumonia e.c Respiratory syncitial virus

Usulan Pemeriksaan :
 Darah rutin (Hb. Ht, leukosit, trombosit, diff.count).
 Foto thorax AP.
 Kultur darah dan test resistensi.
 Feses rutin
 Pulse oxymetry

Hasil Pemeriksaan :
 Tanggal 20-agustus-2016
◦ Hb : 11,1 mg/dL (10,7-13,1)
◦ Ht : 34% (33-39%)
◦ Leukosit : 13.700 sel/mm3 (4.000-10.000)
◦ Trombosit : 620.000 sel/mm3 (150.000-400.000)
◦ Diff count : -/4/68/5/23 (0-1/1-4/35-70/2-10/20-40).
Foto roentgen:

 Kesan foto:
◦ Cor dan diafragma normal, sinus-sinus terbuka
◦ Pulmo: bercak-bercak lunak pericardial kanan.
 Interpretasi :
◦ Bronkopneumonia.

Diagnosis Kerja :
Bronkopneumonia e.c Streptokokkus pneumonia

Tatalaksana :
Umum :
 Rawat inap
 Infus RL 1000 ml/hari 20 gtt/ menit makrodrip.
 Nutrisi: kalori: 810 kkal/hari, dengan protein 11 gr/hari.
Khusus :
 Amoxicillin 50-100 mg/kgBB/hari x 10 kg= 500 mg /hari iv diberikan tiap 8 jam,
3x200mg/IV. Setelah test resistensi muncul berikan terapi antibiotik yang sesuai.
 Ambroxol 0,5 mg/kgBB/kali x 10kg = 5 mg, 1/3 Corg tiap 8 jam.
Pencegahan :
- Menjaga kebersihan lingkungan, terutama di kawasan rumah bersama/asrama.
- Jika terdapat orang yang skait segera ke dokter.
- Hindari penggunaan alat alat secara bersamaan jika lagi ada yang sakit.
- Imunisasi PCV, HiB, influenza.

Penyuluhan :
- Menjelaskan tentang penyakitnya.
- Menjelaskan etika batuk

Prognosis :
 Quo ad vitam: ad bonam.
 Quo ad functionam: ad bonam
 Quo ad sanationam: ad bonam

Follow-Up :
20 -agustus -2016
 S :Batuk berdahak belum berhenti, mencret 3x, tidak ada muntah dan demam
 O:
 KU : CM
◦ Tanda vital : T: 36,4 derajat celsius, R: 48 x/menit, tensi: , nadi 110 x/menit.
◦ Kulit : skin turgor < 2 detik.
◦ Thorax: pulmo: fine cracles +/-
◦ Abdomen : BU +
◦ Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 detik
 laboratorium
◦ Hb : 11,1 mg/dL (10,7-13,1)
◦ Ht : 34% (33-39%)
◦ Leukosit : 13.700 sel/mm3 (4.000-10.000)
◦ Trombosit : 620.000 sel/mm3 (150.000-400.000)
◦ Diff count : -/4/68/5/23 (0-1/1-4/35-70/2-10/20-40).
 A : bronkopneumonia
 P : infus Ka En IB 20 gtt/menit
 Cefotaxime 3x500 mg
 Mucos 2x0,5 mg
 Ondansentron 3x0,8 mg

21 –agustus-2016
 S :Batuk berdahak, muntah 2 kali, tidak demam.
 O: CM
◦ Tanda vital : T: 37,0 derajat celsius, R: 44 x/menit, tensi: , nadi 120 x/menit.
◦ Kepala : normocephal
◦ Kulit :skin turgor <2 detik
◦ Pulmo: fine cracles +/-
◦ Abdomen : BU (+)
◦ Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 detik

 A : bronkopneumonia
 P:
 infus Ka En IB 20 gtt/menit
 Cefotaxime 3x500 mg
 Mucos 2x0,5 mg
 Ondansentron 3x0,8 mg
 Sanmol drop 3x1 cc

22 –agustus-2016
 S :Batuk berdahak, muntah 1 kali, mencret sudah tidak ada, demam tidak ada
 O:
◦ KU : CM, T: 36,2 derajat celsius, N: 120 x/menit, R: 42 x/menit, Tensi:
◦ Kepala : normocephal
◦ Kulit :skin turgor <2 detik
◦ Pulmo: fine cracles +/-
◦ Abdomen : BU (+)
◦ Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 detik
 A : bronkopneumonia
 P:
 infus Ka En IB 20 gtt/menit
 Cefotaxime 3x500 mg
 Mucos 2x0,5 mg
 Nebulisasi dengan bisolvon 8gtt dengan NaCl 0,9 %.

23-agustus -2016
 S :Batuk berdahak sudah agak mendingan, mencret -, tidak ada muntah dan demam
 O:
 KU : CM
◦ Tanda vital : T: 36,4 derajat celsius, R: 44 x/menit, tensi: , nadi 110 x/menit.
◦ Kulit : skin turgor < 2 detik.
◦ Thorax: pulmo: fine cracles +/-
◦ Abdomen : BU +
◦ Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 detik
 A : bronkopneumonia
 P : boleh pulang.
PEMBAHASAN
PNEUMONIA
Definisi
Pneumonia adalah radang paru dengan konsolidasi (proses ketika paru menjadi keras
karena radang, udara terisi dengan eksudat. Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru
yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial.

Epidemiologi
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak usia kurang dari 5 tahun di
seluruh dunia, terutama di negara berkembang.Pneumonia merupakan penyebab kesakitan
dan kematian pada anak-anak usia <5 tahun. Biasanya mengenai anak pada usia 4 bulan – 5
tahun. Haemophilus Influenzatype B menjadi penyebab utama pneumonia yang disebabkan
oleh bakteri sehingga pada anak dilakukan vaksin rutin. Penyebab kematian anak 20%
disebabkan oleh pneumonia dan angka kejadian di Afrika dan Asia Tenggara sebanyak 70%.
Angka kejadian biasanya lebih sering di negara berkembang dan Indonesia menduduki
peringkat keenam. Vaksin yang dilakukan rutin berdampak baik pada angka kejadian
pneumonia di US, insidensi menurun pada infant dan anak di United States. Usia 1 tahun
kehidupan terjadi penurunan kejadian pneumonia yaitu 30%, pada 2 tahun kehidupan
menurun sebanyak 20%, dan lebih dari 2 tahun kehidupan penurunnya hanya 10%.

Etiologi
Penyebab dari pneumonia yaitu bakteri, virus, mikobakterium, dan jamur. Bakteri
adalah penyebab utama untuk pneumonia di negara berkembang, taitu Streptoccus
pneumonia (30-50%), Haemophilus influenza type b (Hib), Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumonia. Tetapi berbeda dengan negara maju, di negara maju penyebab
utamanya adalah virus yaitu RSV sebanyak 15-40%, Virus Influenza A dan B, Parainfluenza,
Human metopneumovirus, Adenovirus.
Di negara industry, epidemic RSV danatau influenza koinsidensi dengan epidemic S.
Pneumonia. Di negara berkembang, infeksi virus sering disertai infeksi sekunder. Selain itu
juga usia menjadi predictor yang baik untuk memperkirakan pathogen penyebab pneumonia.
- Virus penyebabutama pneumonia padaanakusialebihmuda (<2 tahun)
- Bakteripenyebabsebagianbesar pneumonia padaanakbesar
Table. Penyebab Utama Pneumonia yang Didapat di Masyarakat pada Anak
berdasarkan Usia
Usia PenyebabTersering Penyebabjarang
Bakteri
Bakteri Organisme
Escherichia coli Group B streptococci
0-20 hari
Group B streptococci Haemophillus influenza
Listeria monocytogenes Streptococcus pneumonia
Ureaplamaurealyticum
Bakteri
Bakteri Bordetella pertussis
Chlammydia trachomatis H. Influenzaetipe B dannon-
S. pneumonia Typeable
Virus Moraxella catarrhalis
3 minggu – 3 bulan
Adenovirus Staphylococcus aureus
Influenza virus U. urealyticum
Parainfluenza virus 1,2, 3
Respiratory syncytial virus Virus
Cytomegalovirus
Bakteri
Chlammydia trachomatis Bakteri
Mycoplasma pneumonia H. influenza tipe B
S. pneumonia M. catarrhalis
Virus Mycobacterium tuberculosis
4 bulan – 5 tahun
Adenovirus Neisseria meningitis
Influenza virus S. aureus
Parainfluenza virus Virus
Rhinovirus Varicella-zoster virus
Repiratory syncytial virus
Bakteri
H. Influenza
Legionella species
M. tuberculosis
S. aureus
Bakteri
Virus
C. pneumonia
6 tahun – 18 tahun Adenovirus
M. pneumonia
Epstein-Barr virus
S. Pneumonia
Influena virus
Parainfluenza virus
Rhinovirus
Respiratory syncytial virus
Varicella-zoster virus
Patogen yang Menyebabkan Pneumonia Berdasarkan Umur
Dikutip dari: Sectish TC, Prober CG. Nelson Textbook of Pediatrics. Pediatrics. 18t ed. 2007.

Dari data kelompok usia penyebab pneumonia salah satu penyebab tersering
peumonia adalah bakteri seperti S. Pneumonia dan salahsatu kelompok virus adalah
Respiratory syncitial virus.

Faktor risiko
Beberapa factor meningkatkan risiko kejadian dan derajat pneumonia antara lain
defek anatomi bawaan, deficit imunologi, aspirasi, gizi buruk, malnutrisi, berat bdan lahir
rendah (BBLR), tidak mendapat ASI eksklusif, tidak mendapat imunisasi campak, ada
saudara serumah yang menderita batuk, polusi udara dalam rumah dan kepadatan hunian.

Pada kasusu ini pasien memiliki faktor risiko saudara serumah atau
selingkungan yang batuk, polusi udara dan kepadatan hunian.

Klasifikasi
1. Berdasarkan klinis dan epideologis :
a.Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b.Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial pneumonia)
c.Pneumonia aspirasi
d.Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting untuk
memudahkan penatalaksanaan.
2. Berdasarkan bakteri penyebab
a.Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri
mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada
penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza.
b.Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
c.Pneumonia virus
d.Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada
penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3. Berdasarkan predileksi infeksi
a.Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan orang
tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder
disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses
keganasan
b. Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru.
Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang
dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c.Pneumonia interstisial
4. Klasifikasi berdasarkan MTBS
a. Pneumonia sangat berat : sianosis sentral dan tidak dapat minum
b. Pneumonia berat : tarikan dada dalam, tidak sianosis, dapat minum
c. Pneumonia : tidak ada tarikan dada dalam, nafas cepat
d. Bukan pneumonia : tidak aada tarikan dada dalam, tidak ada nafas cepat

5. Klasifikasi derajat berat menurut WHO


Menurut WHO derajat brat pneumonia pada anak usia 2 bulan sampai 5 tahun seperti table
dibawah ini:

Gambaranklinis Beratpenyakit
Batukataukesulitanbernapasdengan:
SaturasiOksigen< 90% atausianosissentral
Distress saluranrespiratoriberat (tarikandinding dada Pneumonia sangatberat
bagianbawahberat, grunting)
tanda pneumonia disertaitandabahaya (tidakdapat
minum, penurunankesadaran, kejang)
Tarikandinding dada bagianbawah Pneumonia berat
Napascepat:
≥50x/menitpadaanakusia 2-11 bulan Pneumonia
≥40x/menitpadaanakusia 1-5 tahun
Bukan pneumonia; batukatau
Tidakadatanda pneumonia atau pneumonia sangatberat
“flu”
• Pada kasus ini adalah pneumonia komuniti karena di asramanya
terdapat orang yang menderita hal yang sama. Termasuk pneumonia bakteri
karena berdasarkan epidemiologi terbanyak adalah S. Pneumonia dengan
gambaran klinis batuk berdahak berwarna putih. Berdasarkan tempatnya
termasuk bronkopneumonia dilihat dari hasil radiologi. Dan termasuk
pneumonia karena terdapat nafas cepat.

Patogenesis

Pada kondisi normal saluran pernafasan bawah merupakan area yang selalu steril
karena terdapat sistem pertahanan, yakni adanya mucociliary clearence, disekresikannya
Immunoglobulin A (IgA) dan membersihkan udara dengan cara batuk. Mekanisme lainnya
yaitu didalam paru terdapat makrofag yang ada di alveoli dan bronchiol. Sistem pertahanan
ini nantinya akan membatasi atau mencegah patogen invasi kedalam paru-paru.

Ketika terdapat bakteri menginfeksi kedalam sistem pernafasan yaitu kedalam alveoli
maka akan menyebabkam reaksi inflamasi di alveoli dengan adanya infiltrasi sel-sel radang.
Pertahanan awalnya nanti akan terjadi fagositosis yang akan mengelilingi dan
menghancurkan bakteri yang menginfeksinya, yang kemudiaan akan terbentuk zona-zona.
Tapi tidak semua jenis bakteri cara merusaknya sama. Misalnya pada Mycoplasma
pneumoniae, jenis bakteri ini akan menempel pada epitel pernafasan, menghambat peran silia
yang kemudian akan meusak sel dan terjadilah respon inflamasi pada submukosa. Pada
Streptococcus pneumonia akan menghasilkan edema lokal yang kemudian akan membantu
proliferasinya organisme tersebut yang kemudian meluas kebagian paru-paru lainnya.

Pneumonia yang disebabkan oleh virus biasanya dihasilkan dari infeksi pernafasan
yang menyebar disepanjang saluran pernafasan, disertai dengan adanya jejas di lapisan epitel
pada saluran pernafasan. Adanya edema, sekresi yang tidak normal semuanya ini akan
memperparah infeksinya. Terjadinya atelektasis, edema interstitial dan tidak seimbangnya
ventilasi-perfusi akan menyebabkan hipoksemia. Infeksi virus pada saluran pernafasan juga
dapat menjadi predisposisi infeksi sekunder dengan mengganggu mekanisme pertahanan,
mengubah sekresi dengan memodifikasi flora normal bakteri.

Mikroorganisme penyebab masuk


kedalam paru melalui sal respirasi

Reaksi inflamasi yang menyebabkan


edema di jaringan parenkim

Mikroorganisme masuk ke
jaringansekitar dan berproliferasi

Bagian yang terkena mengalami konsolidasi

Terdapat serbukan sel darah putih, PMN , fibrin,


eritrosit, cairan edema, dan ditemukan kuman
di alveoli

Memasuki stadium
hepatisasi merah

Deposisi fibrin yang


semakin bertambah

Fibrin dan leukosit PMN di


alveoli dan terjadi proses
fagositosis yang cepat

Memasuki stadium
hepatisasi kelabu
Jumlah makrofag
meningkat di alveoli

Sel mengalami degenerasi


dan fibrin menipis, kuman
dan debris menghilang

Stadium resolusi

Patofisiologi

Makrofag dengan protein lokal yaitu surfaktan A dan D yang memiliki sifat
opsonisasi, antibakteri dan antivirus akan menghancurkan bakteri dengan cara fagositosis.
Tapi pada saat makrofag tidak mampu menghancurkan bakteri tersebut makan akan terjadi
respon inflamasi untuk memperkuat sistem pertahanan tubuh. Respon inflamasinya berupa
dilepaskannya mediator inflamasi yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF)
yang akan menyebabkan demam. Selain itu juga ada IL-8, granulosit colony-stimulating
factor yang akan merangsang pelepasan neutrofil, menyebabkan leukositosis dan
meningkatkan sekresi purulent. Adanya pelepasan makrofag dan direkrutnya neutrofil akan
mengakibatkan kapiler menjadi bocor yang sifatnya terlokalisasi. Sehingga sel darah merah
dapat keluar dari pembuluh darah kemudian akan menuju alveoli yang kemudian akan
membentuk zona red hepatisasi.

Terjadi juga ekstravasasi cairan ke interstitial yang mengakibatkan edema sehingga


pada pasien akan terasa sesak, terjadi retraksi dinding dada, respiratory rate meningkat dan
adanya pernafasan cuping hidung. Pada gambaran radiologinya akan ada gambaran infiltrasi,
pada pemeriksaan auskultasi akan terdengar suara rales. Selain itu juga pada pneumonia akan
terjadi batuk-batuk dikarenakan terdapat sputum yang banyak.
Manifestasi klinis
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pneumonia yang disebabkan oleh virus akan
terjadi demam yang lebih tinggi dibandingkan pneumonia yang disebabkan oleh bakteri.
Selain itu juga akan timbul rhinitis, batuk, takipnea, retraksi dinding dada, pernafasan cuping
hidung dan saat bernafas menggunankan otot-otot aksesori. Saat dilakukannya auskultasi
akan didapatkan suara wheezing tersebar di lapang paru dan ada ronki yang terjadi di lapang
paru yang terkena. Biasanya pada bayi gejala dan tandanya akan terjadi penurunan nafsu
makan, demam yang terjadi tiba-tiba, gelisah, gangguan pernafasan, pernafasan cuping
hidung, retraksi supraklavikula, intercostal, subcostal, takipnea, takikardi, kekurangan udara
dan sering terjadi sianosis.
Sebagian besar pneumonia pada anak menunjukkan gambaran klinis yang ringan
sampai sedang sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian ank kecil anak mengalami
pneumonia berat yang mengancam kehidupan dan mungkin terdapat komplikasi, sehingga
memerlukan perawatan di rumah sakit. Gambaran klinis pada pneumonia pada bayi dan anak
bergantung pada berat ringan infeksi.
Gejala infeksi umum adalah demam, sakit kepala, gelisah, malaise, nafsu makan
menurun, keluhan gastrointestinal seperti mual muntah atau diare, malnutrisi berat dan
demam jarang terjadi. Selain itu juga terdapat gejala gangguan respiratori yaitu batuk sesak
napas, retraksi dinding dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan
sianosis. Gambaran klinik pneumonia pada anak dengan malnutrisi berat kurang spesifk dan
dapat tumpang tindih dengan sepsis.
Pneumonia bacterial harus dipertimbangkan pada anak usia < 3 tahun yang
mengalami panas bada > 38.5 ˚C disertai dengan dinding dada dan frekunsi nafas
>50x/menit. Pneumonia yang disebabkan pneumococcus spp. Biasanya diawali dengan
demam dan napas cepat. Gejala lain yang umum dtemukan adalah kesukaran bernaps, retraksi
dinding dada, dan anak tampak tidak sehat (unwell appearance).Pneumonia yang disebabkan
staphylococcus spp. Mempunyai gejala yang sama degan pneumonia yang disebabkan
pneumococcus, sering ditemukan pada bayi, tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih
besar sebagai komplikasi dari influenza. Pneumonia yang disebabkan Mycoplasma spp.harus
dicurgai pada anak usia sekolah yang menunjukkan gejala demam, nyeri sendi, sakit kepala
dan batuk.
Padapasieniniuntukmanifestasinyasesuaidengan pneumonia, sepertidemam,
batuk dan sesak nafas, malaise,mual, muntah, diare, batukpilek.

Diagnosis
- Anamnesis
Dari anamnesis akan didaptakan bahwa ada demam, batuk, gelisah, rewel dan sesak
napas. Pada bayi gejala tidak khas sering kali tanpa demam dan batuk. Pada anak besar
kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen disertai dengan muntah
- Pemeriksaanfisik
Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok usia
tertentu. Pada neonates sering dijumpai takipnea, grunting, pernapasan cuping hidung retraksi
dinding dada, sianosis, dan malas menetek. Pada bayi yang lebih besat jarang ditemui
grunting. Gejala lain yang sering terlihat adalah batuk, panas dan irritable. Pada anak
prasekolah selain gejala-gejala yang telah disebutkan dapat juga ditemui batuk yang produktif
dan dyspnea. Pada anak sekolah dan remaja gejala lainnya yang dapat dijumpai yaitu nyeri
dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi.
Takipnea berdasarkan WHO:
Usia <2 bulan → ≥ 60x/menit
Usia 2-<12 bulan → ≥ 50x/menit
Usia 1-5 tahun → ≥ 40x/menit
Takipnea terbukti memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dalam mendiagnosis
pneumonia.
Auskultasi ditemukan fine crackles (ronki basah halus) yang khas pada anak besar, mungkin
tidak ditemukan ada bayi. Iritasi pleura akan menyebabkan nyeri dada bila gerakan dada
tetinggal waku inspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki fleksi. Kemudian
didapatkan rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu, dan perut.

Pemeriksaan penunjang
Radiologis
Foto rontgen toraks proyeksi posterior-anterior (PA) merupakan diagnosis utama
pneumonia, tetapi foto rontgen toraks ini tidak dapat membedakan antara pneumonia batkteri
atau pneumonia virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat berupa:
- Konsolidasi lobar atau segmental disertai air bronchogram, biasanyadisebabkainfeksi
pneumococcus spp. Ataubakteri lain
- Pneumonia interstitial biasanyakarena virus ataumikoplasma. Gambaran berupa corak
bronkovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeration, bila kejadian
berat terjadi patchy consolidation karena atelectasis
- Gambarandifus bilateral, coracanperibronkialbertambah, dan infiltrate halus sampai
keperifer. Gambaran pneumonia karena S. aureus biasanya menunjukkan
pneumatokel

Laboratorium
Jumlah leukosit >15.000/uL dengan dominasi neutrophil sering didaptkan pada
pneumonia bakteri, tetapi dapat pula karena pneumonia nonbakteri. Diagnosis pasti
pneumonia bakteria adalah dengan isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura, atau
darah. Pengambilan specimen dari paru sangat invasive dan tidak rutin diindikasikan dan
dilakukan. Pada pemriksaan kultur darah hanya (+) ppda 10-3-% kasus. Pemeriksaan c-
reactive protein perlu dipertimbangkan pada pneumonia dega komplikasi dan dapat
bermanfaat untuk melihat respon antibiotik.
Meskipiun penyebabpneumonia sulit di tentukan, tetap pada beberapa gejala dan tanda yang
dapat dikenali secara klinis, yaitu:
- Staphylococcus aureus:
progresivitaspenyakitsangatcepatdengangejalarespiratorisangatberat: grunting,
sianosis,takipneadangambaranradiollogis necrotizing pneumonia, pneumonia dengan
komplikasi (efusi pleura, empyema, piopneumotoraks), perburukan klinis dan
radiologis yang sangat cepat, atau pada keadaan pascainfeksi campak (saat ini atau 4
minggu sebelumnya)
- Streptococcus group A: penyebab tersering faringitis, tonsillitis dengan limfadenitis
koli, demam, malaise sakit kepala dan gejala pada abdomen. Sering merupakan
komplikasi infeksi kulit pada anak dengan varisela. Biasanya pneumonia yang
disebabkan streptococcus group A ini memburuk dalam 24 jam, dan seriing diikuti
dengan syok septik, empyema, dan pneumatokel yang terjadi dalam beberapa hari
sampai 1 minggu sesudah pengbatan.

Pulse oxymetri
Pengukuran saturasi O2 merupskan pemeriksaan noninvasive yng dapat memperkirakan
oksigensi arteri. Semua anak yang dirawat inap karena pneumonia seharusnya diperiksa pulse
oxymetri. Pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk negara berkembang dengan keterbatasan
sarana untuk mendeteksi hipoksemia.

Pemeriksaan mikrobiologis
Pemeriksaan biakan dara harus dilakukan pada semua anak yang dicurigai menderita
pneumonia bakteri, pneumonia berat, pneumonia dengan kommplikasi.

Pemeriksaan sputum
Walaupun kurang berguna, tetapi jika anak memungkinkan untuk mengeluarkan sputum
lakukan pemeriksaan preparat gram. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai
spesifitas dan sensitivitas rendah.

Padapasieninisudahdilakukanpemeriksaanpenujangfotothoraksdanpemeriksaan
laboratorium.Padafotothoraksmenunjukanadanya bercak-bercak lunak pericardial
kanan yang menunjukan bronkopneumonia. Pada pemeriksaan laboratorium darah
rutin menunjukkan adanya peningkatan leukosit sebesar 13.700. sedangkan untuk
pemeriksaan penunjang lainnya tidak dilakukan.

Tatalaksana
Kriteria rawat inap
Bayi:
- Saturasioksigen ≤92%, sianosis
- Frekuensinapas>60x/menit
- Distress pernapasan, apnea itermitte, atau grunting
- Tidakmauminum/menetek
- Keluargatidakbisamerawatdirumah
Anak:
- Saturasioksigen ≤92%, sianosis
- Frekuensinapas>50x/menit
- Distress pernapasan
- Grunting
- Terdapattanda-tandadehidrasi
- Keluargatidakbisamerawatdirumah

Perawatan umum di Rumah Sakit


- Terapioksigen: bayidananak yang mengalamihipoksiamungkintidaktampaksianosis,
agitasmungkinindikasihipoksia. Oksigen diberikan pada penderita dengansaturasi
oksigen < 90% pada udara kamar untuk mempertahankan saturasi oksigen ≥90% dan
pada penderita dengan distress napas.
- Analgetik antipiretik: amak yang terkena infeksi saluran respiratori bagian bawah akut
umumnya mengalami pireksia dandapatmerasakan nyeri seperti nyeri kepala, nyeri
dada, nyeri sendi, nyeri perut dan nyeri telinga.
- Terapicairan: anak yang tidak mampu mempertahankan asupan cairan akibat sesak
atau kelelahan memerlukan terapicairan. Pipa NGT dapatmempengaruhipernapasan
dank arena itu bayi dengan lubang hidung yang kecil diperlukan terapicaran.
Penderita dengan muntah-muntah atau sakit berat memerlukan cairani.v.bila
diperlukan cairaniv diberikan 80% dari kebutuhan basal dan perlu dipantau elektrolit
serum.
- Pemberian antibiotic: antibiotic diberikan berdasarkan usia dan derajat penyakit.
Untuk pneumonia atau bukan pneumonia berat dapat diberikan kotrimoksazol
(8mg/kgBB/dosis trimetropim dalam 2 dosisp.o) atau amoksisilin 25 mg/kgBB/dosis
diberikan tiap 12 jam p.o.selama 3-5 hari. Efikasi kedua obat sama kecuali daerah
yang mengalami resistensi pada salah satu obat. Antibiotic parenteral harus diberikan
pada anak dengan pneumonia berat. Pemilihan antibiotic inisalpada pneumonia anak
diberikan ampisilin 50mg/kgBB/dosisi iv setiap 6 jam yang harus dipantau selama 24
jam selama 48-72 jam pertama, bila keadaan klinis berat pengobata inisial berupa
kombinasi ampisilin-gentamisin. Padabayiusia<2 bulanatau pneumonia sangatberat,
ampisilindosisditambahgentamisin 7,5 mg/kgBB iv atauimsekalisehari. Padakeadaan
yang dicurigai meningitis (malasmenetek, letargis, kejang menangis lemah, fontanel
menonjol) dan septicemia maka obat pilihan pertama adalah sefotaksim atau
seftriakson i.v.sesudah 48 jam pengobatan pneumonia sangat berat tidak tampak
perbaikan, antibiotic diubah menjadi sefalosporin generasi ketiga seperti seftrakson
dan sefotaksim.
Berdasarkanpedoman diagnosis danpenatalaksaan di Indonesia pemilihan antibiotic
untuk pneumonia sebagaiberikut:
o Streptococcus pneumoniae (PRSP): Betalaktam oral dosistinggi
(untukrawatjalan), Sefotaksim, Seftriaksondosistinggi, Makrolid baru dosis
tinggi, Fluorokuinolon respirasi
o Pseudomonas aeruginosa: Aminoglikosid, Seftazidim, Sefoperason, Sefepim,
Tikarsilin, Piperasilin, Karbapenem (Meropenem, Imipenem), Siprofloksasin,
Levofloksasin
o Legionella: Makrolid, Fluorokuinolon, Rifampisin
o Mycoplasma pneumoniae: Doksisiklin, Makrolid, Fluorokuinolon, Chlamydia
pneumoniae,, Doksisikin, MakrolidFluorokuinolon
Tatalaksana pada pasien ini sudah tepat dilakukan rawat inap dan diberikan
antibiotik serta nebulisasi untuk melepaskan dahaknya.

Indikasi penderita dipulangkan


Perbaikan secara klinis, nafsu maksn membaik, bebas demam 12-24 jam, stabil , saturasi
O2> 92% dalam udara ruangan selama 12-24 jam (tanpa O2), orang tua sudah mengerti untuk
melanjutkan pemberian antibiotic oral.

Pencegahan
Vaksinasi dengan vaksin pertussis (DTP), campak, pneumokokus dan H. influenza.
Vaksin influenza untuk bayi > 6 bulan dan usia remaja. Untuk orang tua atau pengasuh bayi <
6 bulan disarankan untuk diberikan vaksin influenza dan pertusis.