Lampiran Surat Pengantar Pengambilan bibit :

Nomor : S. /BPDASHL.SOP/ EV/DAS.2.2/............../2018

Tanggal : ............................................. 2018

Surat Pernyataan Penanaman/ Pembagian *) Bantuan Bibit Persemaian Permanen

Balai Pengelolaan DAS dan Hutan Lindung (BPDASHL) Serayu Opak Progo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat **) : .........................................
Telp./ HP/ Fax. : .........................................
Bertindak untuk dan atas nama instansi/ organisasi/ kelompok masyarakat :
Nama Instansi/Organisasi/Kelompok : .........................................
Alamat **) : .........................................
Telp./ HP/ Fax. : .........................................
Menyatakan bahwa :
1. Kami telah menanam/ membagikan*) bibit Persemaian Permanen BPDASHL Serayu
Opak Progo dengan rincian sebagai berikut :

No Lokasi Tanggal Penerima Alamat Jenis bibit yang

Penanaman/ penanaman/ Bantuan Penerima ditanam/dibagikan*)(batang)
pembagian pembagian Bibit Bantuan Bibit
......... ......... ......... ......... Total
bibit *) bibit *) (Nama) **)
1. .............. .............. .............. ..............

2. .............. .............. .............. ..............

3. .............. .............. .............. ..............

dst dst dst dst

Jumlah ......... ......... ......... ......... .........

2. Luas lokasi penanaman seluruhnya = ........................ m2 atau ha

3. Posisi Koordinat Geografis = ..............................
4. Sketsa/ Peta Lokasi Penanaman, sebagaimana terlampir
5. Dokumentasi kegiatan penanaman/ pembagian *) bibit, sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
........................, ............................ 2018
Yang membuat pernyataan,
Pemohon,

...................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Alamat lengkap (RT/RW, Dusun, Desa/Kel, Kec, Kab/Kota atau alamat lengkap yang
dapat dijangkau oleh pos)
Lampiran Surat Pengantar Pengambilan bibit :
Nomor : S. /BPDASHL.SOP/ EV/DAS.2.2/…..../2018
Tanggal : ............................................. 2018

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Pada hari ini ……………… tanggal ……………….………….….…..…. bulan ……………..………..

tahun Dua Ribu Delapan Belas (………/………/ 2018), yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Jabatan pada instansi/
kelompok/komunitas : .......................................................................................................
Alamat lengkap : .......................................................................................................
.......................................................................................................
No. HP/ Telp. : .......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya/kami *) sanggup :

1. Menanam bibit bantuan dari Persemaian Permanen BPDASHL Serayu Opak Progo
2. Merawat dan memelihara tanaman tersebut pada tahun pertama dan kedua dengan
baik sehingga dapat tumbuh dengan baik
3. Mengirimkan Surat Pernyataan Penanaman/Pembagian *) Bantuan Bibit Persemaian
Permanen kepada Kepala BPDASHL Serayu Opak Progo

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................., ............................................ 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6000

(……………………….…………..)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :