Generalidades Via Aerea

GENERALIDADES EN EL
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
EU. Pablo Miranda Flores

ASIGNATURA ENF 905 Escuela de Enfermería UDLA
INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea ha sido y será siempre una prioridad en la atención del paciente,
costituyéndose su manejo adecuado en uno de los desafíos más importantes para el profesional de
la salud. Sociedades científicas de renombre han enfatizado su importancia en la generación de
algoritmos y nemotecnias que ubican el manejo de la vía aérea y la ventilación como la primera
prioridad de atención, todo ésto respaldado por datos estadísticos que confirman que la principal
causa de muerte está dada o relacionada por el manejo inadecuado de la vía aérea y/o la ventilación.
Un hito improtante impuso la Sociedad Americana de Anestesiología ( American Society of
Anestesiology – ASA) con la publicación del primer Algoritmo de Intubación Difícil el año 1993,
observándose a partir de entonces una significativa disminución de las muertes o muerte cerebral
de causa anestésica, del 65% entre los años 1985 y 1992 al 35% entre los años 1993 y 1999.
Para realizar un manejo aficiente, seguro y responsable de la vía aérea es imprescindible

conocer aspectos elementales de su anatomía, con especial énfasis en aquellos que tienen
implicancias en las maniobras a realizar.
ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA VÍA AÉREA
Clasicamente se ha dividido la vía aérea en una porción superior y una porción inferior,
límite dado por el nivel de las cuerdas vocales o glotis. Esta división tiene varios fundamentos, en
primer lugar la vía aérea subglótica es una cavidad estéril por lo que su instrumentación constituye
la ruptura de una barrera fisiológica a la infección. En segundo lugar, la apertura y cierre de las
cuerdas vocales con cada inspiración – espiración respectivamente permite mantener un PEEP
(Positive End Expitatory Preasure) fisiológico de aproximadamente 2 cmH2O que previene la
atelectasia alveolar durante la fase espiratoria de la ventilación espontánea, por lo que la presencia
de un Tubo Endotraqueal (TET) elimina este factor protector y hace al pulmón mas susceptible al
Atelectrauma.
La vía aerea superior se puede dividir en 3 porciones: cavidad nasal, cavidad oral y faringe.
La vía aérea inferior esta compuesta por la Laringe, Tráquea, Broquios Principales y sus posteriores
divisiones hasta llegar al alvelolo, la unidad anátomo – funcional del intercambio gaseoso. A
continuación revisaremos los hitos más importantes de cada porción utilizando como medidas de
referencia las de un paciente adulto, con las debidas consideraciones acerca de la vía aérea
pediátrica.
Pablo Miranda Flores – 2018

Cavidad Nasal
La cavidad nasal es la principal vía de ingreso de aire a la vía aérea y representa 2/3 de la
resistencia total al flujo de aire. Se extiende desde las aperturas anteriores (narinas) hasta las
posteriores (coanas), dividida en su parte medial en 2 cámaras por el tabique nasal. El techo de cada
cámara está dado por la lámina cribosa del hueso etmoides, estructura frágil cuya lesión
frecuentemente se asocia con fracturas de la base del cráneo, por lo que ante la sospecha de dicha
lesión se debe evitar la instrumentación vía nasal de la vía aérea por la posibilidad de ingresar a la
bóveda craneal y lesionar estructuras encefálicas. El piso de la cavidad nasal está formado por el
paladar que la separa de la cavidad oral.
La pared medial o tabique frecuentemente se encuentra desviada de la línea media y está

compuesta por la lámina perpendicular del Etmoides, el hueso Vómer y el cartílago cuadrangular,
recubierto por una mucosa ricamente vascularizada. Especial importancia tiene el Plexo de
Kisselbach, red capilar ubicada cerca de las narinas y sitio frecuente de sangrado durante el manejo
de la vía aérea.
Las paredes laterales están formadas por los huesos etmoides y maxilar desde los cuales
protruyen los cornetes nasales, estructuras oseas recubiertes de mucosa bajo las cuales se
encuentra un conducto o turbina que permite el paso y entibiado del aire y un orificio que permite
el drenaje de los senos paranasales y los conductos lacrimales. Los cornetes superiores y medio
provienen del etmoides, mientras que el inferior articula con el maxilar pero es un hueso
independiente. Importante es considerar que cualquier dispositivo que ingrese a la cavidad nasal
pasará por debajo del cornete inferior. La permanencia de un dispositivo vía nasal favorece la
obstrucción del drenaje de los senos paranasales, aumentando la incidencia de sinusitis.

Cavidad Oral
La cavidad oral se extiende desde los labios por anterior hasta los pliegues palatoglosos por
posterior. En tu parte anterior merece especial consideración el tamaño de los incisivos y la apertura
bucal que pueden transformarse en factores de dificultad en la intubación. Una apertura bucal
menor a 2 cm es un indicador de intubación imposible. Su porción posterior se encuentran los
pilares que se agrupan en 2 pares, uno anterior (glosopalatino) y uno posterior (faringopalatino),
entre ellos se ubican las amígdalas. La rotura de los pilares pruducto de maniobras bruscas durante
la intubación causa sangrado profuso y difícil de cohibir. La hipertrofia del tejido amigdalino puede
constituir también una dificultad.
La Articulación Temporo – Mandibular (ATM) es la única articulación móvil de la cabeza y

permite movimientos de apertura, cierre, protrusión, retracción y laterales. Posee dos
compartimentos sinoviales con un disco fibrocartilaginoso en su interior. La articulación
propiamente tal da cuenta de los primeros 30 de apertura bucal y una apertura mas allá de ello
requiere la subluxación de la articulación, por lo que patologías que limitan el movimiento articular
podrían dificultar el manejo de la vía aérea.

Las paredes laterales estan compuestas por los musculos Pterigoideos, Maseteros y
Temporales. Especial mención merecen los maseteros, compuestos por un tipo especial de fibra
muscular que ante ciertos estímulos como trauma, dolor o inflamación pueden responder con
espasmo, precipitando Trismus, lo que provoca dificultad en el manejo de la vía aérea.
El piso de la boca está compuesto principalmente por la lengua y la mandíbula. La lengua

está formada por varios músculos (geniogloso, hipogloso, estilogloso) e inervada por el XII par. Se
encuentra insertada de manera importante en la mandídula, por lo que la Maniobra de Safar, que
desplaza la mandibula en dirección anterior tambien moviliza la lengua. La lengua constituye la
estructura más grande de la cavidad bucal y un aumento de su tamaño (Macroglosia) es un factor
de dificultad en la intubación. La pérdida del tono muscular por compromiso de conciencia o uso de
agentes hipnótico – sedantes puede provocar la caída de la lengua hacia la pared posterior de la
faringe provocando la obstrucción de la vía aérea y siendo por lejos ésta la causa más frecuente. En
la parte más posterior de la lengua se ubica el Surco Glosoepiglótico, que separa la lengua de la
Epíglotis y es el punto de ubicación de la hoja curva durante la laringoscopía directa. En dicho surco
se ubica el Ligamento Epiglótico cuya estimulación mecánica genera la elevación de la epíglotis y la
visualización de la glotis durante la laringoscopía.

La mandíbula es la estructra ósea del piso de la boca. Una disminución de la distancia entre
el menton y el hueso hioides (micrognatia) se asocia a dificultades en la intubación.
Faringe
Es una estructura tubular que mide entre 12 y 15 cm en el adulto que se extiende desde la
base del cráneo hasta nivel de C6 donde se continúa con el esófago, formada por 3 capas de
musculos constrictores que permiten el paso del bolo alimenticio. La parte baja del musculo inferior
se inserta en el cartílago cricoides originando el músculo cricofaríngeo o esfínter esofágico superior,
última barrera a la regurgitación de contenido gástrico. En el paciente inconciente o anestesiado,
dicho esfínter disminuye o pierde su tono, aumentando el riesgo de aspiración. En su cara anterior
se comunica con las distintas cavidades dando origen a la Nasofaringe, Orofaringe y Laringofaringe
(Hipofaringe). La estructura tubular de la faringe es mantenida por el tono de los musculos que
conforman su pared, por lo que la pérdida de éste la hace proclive al colapso.
PALADAR DURO
CAVIDAD NASAL
NASOFARINGE
CAVIDAD ORAL
PALADAR BLANDO
LENGUA OROFARINGE
LARINGE
EPIGLOTIS
CARTILAGO CRICOIDE
CUERDA VOCAL
ESOFAGO
TRAQUEA

Laringe
Constituye un estructura tubular que en esencia es la válvula que divide la vía aèrea en
superior en inferior, mide entre 5 y 7 cm y se ubica entre los niveles C4 y C6, comunicándose por
arriba con la faringe y por abajo con la tráquea. Consta de 9 cartílagos, 3 estructuras cartilaginosas
principales únicas (Epíglotis, Tiroides y Cricoides) y 3 pares (Aritenoides, Corniculados y
Cuneiformes) de menor tamaño. Los musculos intrínsecos participan de apertura – cierre de la glotis
y tensión las cuerdas vocales, mientras los extrínsecos se encargan de la elevación – descenso de la
laringe durante la deglución.
El Hueso Hioides se ubica a nivel de C3, entre la mandíbula y la laringe. No forma parte de
la estructura laríngea propiamente tal, pero en él se insertan diversos ligamentos y participa del
proceso de la deglución.
La Epiglotis es un cartílago único que se encuentra ubicado inmediatamente después de la

base de la lengua, separado de ella por el surco glosoepiglótico y sostenida por los ligamentos
tiroepiglótico e hioepiglótico. Durante la deglución, por acción de los músculos extrínsecos la laringe
se eleva al inicio y desciende al final del proceso. Mientras ocurre la elevación, la Glotis se cierra
contra la epíglotis previniendo la entrada de contenido alimentario a la vía aérea. El realizar la
laringoscopía directa, la epíglotis puede ser traccionada mediante la estimulación del ligamento
epiglótico con la hoja curva (Mac) o elevada directamente con la hoja recta (Miller). El surco
glosoepiglótico se encuentra inervado por el nervio del mismo nombre mientras que la epíglotis se
encuentra inervada por el nervio laríngeo superior, rama del nervio vago, por lo que la estimulación
vagal inducida por la laringoscopía es más frecuente al utlizar una hoja recta o Miller.

El Cartílago Tiroides es la estructura más grande la de laringe. Está compuesto por 2 láminas
que se fusionan en la región anterior formando una prominencia y un ángulo de 90 en los hombres
y 120 en las mujeres, lo que la hace más visible en hombres. En su borde superior se ubica la glotis,
estructura que incluye las cuerdas vocales y el espacio entre ellas (rima glotidis). En su parte
posterior se ubican los cuernos superiores que lo unen con el hueso hioides y los inferiores que lo
unen con el cartílago cricoides. Cabe resaltar que no es un anillo completo ya que su pared posterior
no es rígida.
El Cartílago Cricoides es el único anillo completo de la vía aérea y es fácilmente palpable

como una prominencia ubicada inmediatamente inferior al cartílago tiroides. En su porción anterior
mide entre 5 y 7 mm de altura, mientras que la porción posterior es mas ancha midiendo entre 2 y
3 cm. Al ser el único anillo completo, su desplazamiento hacia posterior permite comprimir el
esófago entre el cricoides y la columna cervical para así disminuir la posibilidad de regurgitación,
procedimiento conocido como Maniobra de Sellick. Entre los cartílagos cricoides y tiroides de
encuentra la Membrana Cricotiroídea, la cuál mide aproximadamente 2 cm de ancho y 1 cm de alto
y es el punto de referencia para la Cricotiroidotomía, Ventilación Transtraqueal e Intubación
Retrógrada. Cerca de un 60% de los individuos posee en la porción superior de la membrana la
arteria cricotiroidea, por lo que la punción debe siempre realizarse en la parte inferior de la
membrana.

1. Epíglotis
2. Hioides
3. Membrana Cricotiroídea
4. Membrana Tirohioídea
5. Cartílago Tiroides
6. Cartílago Corniculado
7. Cartílago Aritenoides
8. Cartílago Cricoides
9. Tráquea
10.
Tráquea y Bronquios
Estructura tubular que se extiende entre los niveles C6 y T5, limita por arriba con el cartílago
cricoides y por abajo con la carina donde se divide en los 2 bronquios pricipales. Mide entre 10 y 15
cm de largo y su diámetro promedio es de 2,5 cm. Está formada por 18 a 22 cartílagos incompletos
en forma de herradura abiertos en su parte posterior, con alturas variables entre si, conectados
anteriormente por tejido fibroelástico y posteriormente por el músculo traqueal. Su región posterior
o zona membranosa es el sitio más frecuente de lesión por instrumentación de la vía aérea. En su
región proximal ocupa la línea media, mientras en su proción distal es desplazada a la derecha por
el arco aórtico.
La Carina se ubica a nivel de T5, dando origen a los bronquios principales derecho e
izquierdo. El bronquio izquierdo mide 3 a 7 cm y deja la carina en un ángulo de 45 en relación a la
tráquea. El bronquio derecho mide cerca de 2 cm y deja la carina en un ángulo de 25 a 30 en
relación a la tráquea. El desplazamiendo de la tráquea hacia la derecha y el ángulo de salida del
bronquio derecho son los factores que influyen en la tendencia del TET de ir hacia dicho lado al
insertarlo con demasiada profundidad.

Diferencias Anatómicas entre la Vía Aérea del Adulto y la del Niño
Existen diferencias notables entre la vía aérea del adulto y la del niño, algunas por
diferencias en la vía aérea propiamente tal, como otras dadas por estructuras distintas.
La cabeza del niño es proporcionalmente mas grande que la del adulto y el hueso occipital
en mas prominente, lo que puede llevar a subestimar el tamaño de la mascarilla facial a utilizar.
Producto de esta diferencia anatómica, en posición supina la cabeza del niño tiende a la flexión,
faroreciendo la obstrucción de la vía aérea. Una forma de solucionar dicha situación es colocar,
siempre que sea posible, algún elemento bajo los hombros del niño que permita alinear en un
mismo plano el conducto auditivo externo con la cara anterior del hombro. La cara más ancha y
aplanada puede dificultar la adaptación de la mascarilla facial. El cuello es corto y el mentón choca
con el tórax a nivel de la segunda costilla en el niño pequeño.
Fosas nasales estrechas, fácilmente obstruíbles con secreciones o edema. Esta

consideración es fundamental pues los niños son respiradores nasales obligados hasta alrededor de
los 5 meses.
El tamaño de la lengua es propocionalmente más grande en el niño, lo que genera

tendencia al colapso, la obstrucción y podría hacer más dificil la visualización de la glotis durante la
laringoscopía.
El ángulo de la mandíbula es de 140o en el lactante, comparado con los 120o del adulto, lo
que puede suponer una dificultad en la ventilación con bolsa – mascarilla.
La laringe se encuentra a un nivel más alto (C3 – C4) y en un plano más anterior que
en el adulto. Esto hace dificíl su visualización mediante la laringoscopía directa. La laringe del niño
es una estructura menos rígida y por tanto más colapsable. Si la vía aérea superior no está
permeable, la presión negativa generada al inicio de la inspiración puede colapsar también la vía
aérea inferior. El descenso del nivel de la laringe se produce en 2 periodos, el primero cerca de los
3 años y el segundo durante la pubertad (por crecimiento del cartílago tiroides).
La vía aérea del adulto tiene una estructura tubular, a diferencia de la pediátrica que es de
forma cónica. En el adulto el punto mas estrecho de la vía aérea está a nivel de las cuerdas vocales
mientra en el niño está a nivel del cartílago cricoides. Esto supone un cuff fisiológico y por tanto en
pacientes pediátricos no está indicada de rutina la utilización de TET con manguito.

La epíglotis del niño tiene forma de omega, es más flexible, estrecha y pequeña que
en el adulto, lo que la hace más difícil de manipular con la hoja Mac del laringoscopio, razón por la
cual en pediatría se sugiere la utilización de hojas rectas Miller que levantan directamente la
epíglotis. Además por su inclinación de 45o a la pared anterior de la laringe, ocluye parcialmente la
entrada de la glotis.
La cuerdas vocales tienen un ligero desplazamiento inferior en su comisura anterior, a

diferencia del adulto en el que forman un ángulo recto con la traquea. Esta diferencia hace más
probable la lesión de las cuerdas vocales durante la intubación en pediatría.
Esternón de consistencia blanda, base inestable para las costillas, que son casi
horizontales. Las costillas inferiores carecen de movimiento, al contrario que en niños mayores y
adultos, por lo la expansión anteposterior y transversal del tórax es menos acentuada en el recién
nacido y lactante menor y su ventilación es fundamentalmente diafragmática. Los músculos
intercostales son poco desarrollados y los músculos accesorios proporcionan muy poca asistencia
en caso de ser requeridos.
Mayor reactividad de la vía aérea, donde estímulos menores pueden desencadenar

espasmos con compromiso obstructivo significativo. La vía aérea superior posee mayor tono
vasovagal en los menores de 1 año por lo que su estímulo puede provocar bradicardia.

OXIGENOTERAPIA
La administración de oxígeno con fines terapéuticos es una de las indicaciones más

frecuentes en el manejo de aquellas situaciones que comprometen la adecuada función de la vía
aérea, central o periférica, y sin duda es una de las principales indicaciones en el manejo de las
urgencias respiratorias. La oxigenoterapia es la principal herramienta para el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria, ya sea aguda o crónica, y para pacientes de todas las edades.
Como definición, se puede considerar que la oxigenoterapia es la administración de oxígeno,

a la vía aérea central de un paciente, en un porcentaje de proporción mayor al 21% con respecto al
resto de los gases que componen el aire atmosférico, todo esto con un objetivo terapéutico. La
utilización del oxígeno debe siempre obedecer a una indicación basada en el correcto juicio clínico
de cada paciente, dependiendo su condición y puede incluso apoyarse en la objetivación de los
gases arteriales. Sin embargo, la falta de este examen no debe en ningún caso posponer el inicio de
la administración de oxígeno a un paciente con signos clínicos de una oxigenación defectuosa.
El principal efecto de la oxigenoterapia es el aumento de la Presión parcial arterial de O2

(PaO2), y con ello la disminución del trabajo respiratorio y/o miocárdico según corresponda. Es
sabido que el aire ambiental contiene alrededor de un 21% de oxígeno, lo que al nivel del mar se
traduce en una presión parcial cercana a 159 mmHg. Al inspirar, el aire pasa por las vías respiratorias
altas, las que se encargan de saturarlo de humedad y calentarlo hasta la temperatura corporal, sin
embargo esa humedad en forma de vapor de agua, pasa a ocupar parte en la composición
porcentual del gas inspirado, haciendo disminuir la presión parcial de oxígeno a valores cercanos a
100 mmHg a nivel alveolar (PAO2). Al pasar al torrente sanguíneo, esa presión parcial tiende a caer
levemente, encontrándose a nivel arterial una PaO2 de alrededor de 98 mmHg. Cuando esa presión
parcial cae por debajo de 60 mmHg, hay un mayor compromiso en la entrega del oxígeno a los
tejidos, y el aporte externo se hace muy necesario.
Indicaciones:
La oxigenoterapia está indicada en aquellos casos en que exista una deficiencia en la

cantidad de oxígeno presente en la sangre (hipoxemia) o en los tejidos (hipoxia), o exista riesgo de
aparición de estos signos, debido a alguna alteración o problema relacionado directa o
indirectamente con la vía aérea. Como regla general, en todos aquellos pacientes que ingresen a un
servicio de urgencia, con algún signo de dificultad respiratoria y/o signos de hipoxia, se debe iniciar
la administración de oxígeno con una fracción inspirada de O2 (FiO2) alta, idealmente de 1 (100%),
acompañado de la medición de la saturación de la hemoglobina mediante un Oxímetro de Pulso, y
si es posible una medición de la gasometría arterial (GSA), para luego titular la FiO2 a aquella
suficiente para que el paciente mantenga una saturación de O2 igual o superior a 90%. Al recordar
la curva de saturación de la hemoglobina, es posible observar que una saturación de 90% está en
relación a una PaO2 de 60 mmHg, donde se produce una inflexión.

En aquellos pacientes crónicos, como es el caso de los pacientes EPOC, y en aquellos que
presenten reagudizaciones, la oxigenoterapia comienza con la menor cantidad de oxígeno necesaria
para mantener el suministro de éste a la sangre y consecuentemente a los tejidos. El nivel adecuado
se logra manteniendo una saturación sobre 90%, y evitando llegar a saturaciones de 100%. Se debe
recordar que los pacientes retenedores crónicos de CO2 gradualmente transforman los bajos niveles
de oxigenación en el principal estímulo para el centro respiratorio, y un aporte exagerado de O2,
puede provocar una hipoventilación. Otro caso, en que debe administrarse oxígeno con precaución,
es en los pacientes recién nacidos, que están comenzando su adaptación a las nuevas condiciones
que suponen un ambiente rico en oxígeno como es el aire atmosférico, con respecto al medio
intrauterino. Un excesivo aporte de O2 puede provocar alteraciones tales como las retinopatías,
displasia broncopulmonar o acelerar una descompensación en el caso de un paciente con una
cardiopatía congénita no diagnosticada previamente. Es por esto que las recomendaciones actuales
indican iniciar la reanimación de recién nacidos de término con FiO2 21%y titular posteriormente de
acuerdo a la Oximetría. Para pacientes prematuros la recomendación es iniciar la reanimación con
una FiO2 un poco mas alta (entre 30 y 90%).
Métodos de administración de oxígeno medicinal
Existe una gran variedad de medios de administración de oxígeno o sistemas de

oxigenoterapia, con diversas características técnicas y propósitos. A modo didáctico, se puede hacer
una división entre sistemas de alto flujo y sistemas de bajo flujo, dependiendo si son o no capaces
de satisfacer completamente las demandas ventilatorias del paciente. En los sistemas de bajo flujo,
la FiO2 resultante es imposible de determinar, pero no se debe caer en el error frecuente de
considerar alto flujo a aquellos sistemas que son capaces de generar FiO2 altas y de bajo flujo
aquellos que generan FiO2 bajas, ya que la FiO2 no depende del flujo entregado y viceversa,

Sistemas de bajo flujo:
Son aquellos que no satisfacen las demandas ventilatorias del paciente y en consecuencia,
la FiO2 también es imposible de determinar.
Naricera o Cánula Nasal:
Es uno de los sistemas de oxigenoterapia más utilizado, debido a su buena tolerancia,

principalmente por parte de los pacientes adultos. Pese a que es imposible de determinar, existen
tablas que pretenden establecer una correspondencia entre el flujo entregado y la FiO2 desarrollada.
La literatura menciona que el rango de FiO2 entregado por la naricera va desde 0,24 a 0,4. En
cualquier caso, la FiO2 no aumenta en igual proporción en la medida que se aumenta el flujo, ya que
se van generando turbulencias y parte de ese volumen se pierde. No se puede utilizar flujos mayores
a 5 l/min en adultos y a 3 l/min en niños debido a la irritación de la mucosa nasal. Otro factor
importante a considerar es que en respiradores bucales exclusivos, la eficacia de la naricera
disminuye notablemente. Algunas ventajas de la naricera son que no interfiere con la Kinesiterapia,
el habla ni la alimentación.
Mascarilla Simple:
Con esta mascarilla teóricamente se pueden lograr mayores FiO2 (0,35 a 0,5) que con la
naricera y se debe utilizar con flujos de al menos 5 l/min para evitar la reinhalación del gas espirado
hacia la mascarilla. La principal desventaja con respecto a la naricera, es que el paciente debe utilizar
un sistema alternativo durante la alimentación.

Mascarillas Con Reservorio:
Existen dos variantes de mascarillas con reservorio de O2. La mascarilla con reinhalación
parcial y la mascarilla sin reinhalación. El flujo de oxígeno va desde la fuente al reservorio, y desde
éste a la mascarilla, sin embargo, en el caso de la mascarilla con reinhalación parcial, parte del aire
exhalado, puede ser nuevamente inspirado por el paciente. Para disminuir esta probabilidad, el
reservorio debe permanecer siempre con contenido de oxígeno, y nunca colapsarse. Para esto es
necesario utilizar un flujo de al menos 8 a 10 l/min. La FiO2 que es posible desarrollar con este tipo
de mascarilla va entre 0,4 y 0,7, pero como todo sistema de bajo flujo, depende del patrón
ventilatorio del paciente.
En el caso de la mascarilla sin reinhalación, la única diferencia estructural con la mascarilla

de reinhalación parcial, consiste en un sistema de válvulas unidireccionales que permiten el paso
del oxígeno proveniente del reservorio hacia la mascarilla e impiden que el gas que está en la
mascarilla vuelva a ingresar al reservorio. La otra válvula permite el paso del aire espirado desde la
mascarilla hacia el ambiente, impidiendo a su vez que ingrese  aire ambiente a la mascarilla. Por las
características de esta mascarilla, permite entregar FiO2 bastante altas, muy cercanas a 1, razón por
la que son el sistema de oxigenoterapia de elección para el tratamiento de urgencias. En el medio
nacional esta mascarilla  es conocida erróneamente como “mascarilla de alto flujo”, haciendo
referencia a la capacidad de entregar alta FiO2, pero en realidad debe considerarse un sistema de
bajo flujo, dado que no es posible satisfacer la demanda ventilatoria y determinar la FiO2 entregada.
En relación a la humidificación, este tipo de mascarilla puede o no utilizarlo, de acuerdo a la urgencia
con la que se necesite administrar.

Sistemas de alto flujo:
Los sistemas de oxigenoterapia de alto flujo son aquellos capaces de satisfacer

completamente las demandas ventilatorias de los pacientes, todo el gas inspirado proviene del
propio sistema de administración de oxígeno. Por lo tanto, dado que no hay mezcla con aire
ambiental, la FiO2 es aquella que está siendo entregada por el sistema y que no necesariamente
resulta ser más alta. Entonces, como consecuencia de que el paciente no tome aire ambiental para
completar el volumen corriente, la FiO2 es conocida, lo que constituye una característica de los
sistemas de oxigenoterapia de alto flujo.
Mascarilla Tipo Venturi:
Este tipo de mascarilla utiliza el principio físico descrito por Bernoulli, que explica el
comportamiento de un fluido que se mueve a lo largo de un conducto cerrado. Cada mascarilla tipo
venturi está diseñada para trabajar con flujos de oxígeno específicos, combinado con aberturas de
tamaño determinado, generando grandes flujos finales de gas con una FiO2 conocida.
Pueden considerarse como sistemas de oxigenoterapia de alto flujo otros equipos como los
generadores de flujo utilizados en ventilación mecánica no invasiva, también conocidos como BiPAP,
y los ventiladores mecánicos, pese a que su propósito primordial no es sólo el aporte de oxígeno. 
Humidificación:
En todos los servicios hospitalarios se utilizan métodos de humidificación de los gases

inspirados para las diversas formas de oxigenoterapia. Los sistemas de humidificación pueden
clasificarse en activos y pasivos, dependiendo si entregan humedad tomándola desde un suministro
de agua propio o toman el agua del aire espirado. Los más utilizados en el medio nacional son:
 Humidificador de Burbuja
 Humidificador de Sobrepaso
 Intercambiador Calor Humedad
MANEJO BÁSICO DE LA VIA AEREA

La letra A del cásico ABC de la evaluación corresponde a la apertura o permeabilización de
la via aérea, que debe ser siempre acompañada por la estabilización de columna cervical en aquellos
pacientes que han sufrido trauma o se sospecha de ello.
En el paciente inconciente, la primera causa en frecuencia de obstrucción de la vía aérea

superior es la caída de la lengua hacia la orofaringe debido a la pérdida del tono de los músculos
que sostienen el piso de la lengua.
El paciente inconciente presenta depresión de sus reflejos de protección ya que el esfínter

esofágico superior se encuentra también con su tono muscular disminuido, favoreciendo la
regurgitación y aspiración de contenido gástrico. Por otro lado, las secreciones producidas por un
proceso patológico o por un traumatismo, pueden llegar a comprometer la ventilación por
obstrucción de la via aérea. Por tanto, los objetivos del manejo de la via aérea son:
- Mantener la via aérea permeable

- Proteger la via aérea
- Proveer una via aérea en ausencia de una
Existen diferentes métodos que permiten solucionar las dificultades para mantener
espontáneamente la permeabilidad de la vía aérea. Estos métodos se pueden clasificar en tres
categorías; manual, mecánico y transtraqueal.
MÉTODO MANUAL
El control manual de la vía aérea se logra a través de dos maniobras, una llamada Maniobra
Frente-Mentón (o Maniobra de Safar) y otra llamada Subluxación de la Mandíbula (o Tracción
Mandibular). En pacientes Inconcientes Con Pulso, la sóla apertura de la vía aérea mediante técnicas
manuales puede ser suficiente para la reanudación del esfuerzo respiratorio espontáneo.
La maniobra Frente-Mentón se utiliza en pacientes sin evidencia de trauma ni sospecha de

ello. Consiste en tomar la cabeza del paciente y llevarla a la “posición de olfateo” a través de la
hiperextensión del cuello y la elevación del mentón. En pacientes pediátricos sólo se busca

extensión del cuello, ya que la hiperextensión podría ocluir la vía aérea. Se debe tener especial
cuidado en no comprimir con los dedos las estructuras blandas bajo el mentón ya que eso podría
ocluir aún más la vía aérea. De ser posible se debe realizar la elevación de la cabeza mediante la
utilización de cojines.
En niños menores de 2 años, se debe colocar el paciente sobre una superficie dura con el
mentón elevado. Estos pacientes no requieren desplazamiento anterior del cuello ya que éste se
produce naturalmente al tener un occipucio más prominente. La elevación de los hombros mediante
cojines facilita la maniobra.
La maniobra de Subluxación o Tracción Mandibular se utiliza cuando se sospecha y/o hay

evidencia de trauma. Fije la columna cervical con la palma de ambas manos en posición neutra
apoyado sobre puntos óseos, a la vez que se tracciona ligeramente la cabeza en sentido axial. Luego
tome la mandibula con ambas manos desde sus ángulos con 2 o 3 dedos, desplazándola en sentido
anterior para abrir la via aérea.

Una vez abierta la via aérea busque la presencia de cuerpo extraños en la boca del paciente,
retirándolos sólo si son visibles realizando la maniobra de pinza con los dedos índice y pulgar.
Intentar retirar cuerpos extraños no visibles puede agravar la obstrucción. En el caso de existir
secreciones y/o sangre, se debe proceder a su aspiración utilizando un dispositivo rígido o de
Yankahuer. La utilización de dispositivos flexibles no se recomienda para la atención inicial por su
menor calibre, posibilidad de colapso e imposibilidad de dirigir la aspiración. Se pueden requerir
altas presiones de succión para lograr la aspiración de secreciones espesas (ver más adelante).
MÉTODO MECÁNICO
Si la vía aérea fue permeabilizada efectivamente con maniobras y el paciente continúa

inconciente y sin posibilidad de mantener por si solo su vía aérea, se debe considerar recurrir a
alguno de los métodos y dispositivos mecánicos básicos para lograrlo, como la cánula orofaringea o
la cánula nasofaríngea.
Cánula Orofaringea
Es un dispositivo curvo en forma de J que permite mantener la lengua lejos de la pared

posterior de la faringe. Sólo debe emplearse en pacientes inconcientes, sin reflejo nauseoso y sin
reflejo tusígeno. Facilita la aspiración de la faringe y puede evitar que el paciente muerda un tubo
endotraqueal ya colocado. Los diapositivos que se emplean con mayor frecuencia son de plástico y
desechables, los más comunes son la Cánula de Guedel que es tubular y Cánula de Berman que
posee canales a ambos lados. La técnica para introcucirlas es la misma.

Para su inserción se debe liberar la cavidad bucal de secreciones o vómitos con un catéter
rígido previamente. La elección del tamaño tanto en niños como adultos se realiza midiendo la
distancia entre los incisivos y el ángulo de la mandibula. Una alternativa es medir la distancia entre
la comisura labial y el lóbulo de la oreja.
En el adulto con trauma, así como en el niño menor de 8 años, la cánula se introduce en la
misma posición en que va a quedar, es decir con la concavidad hacia la lengua y con la ayuda de un
bajalenguas. En el adulto sin trauma ni sospecha de ello se introduce en posición invertida y se gira
en 180 hacia la posición final a medida que se introduce en la boca. Una alternativa es insertarla
de costado con la concavidad hacia lateral y girarla en 90 para posicionarla.
Existen complicaciones importantes derivadas de su elección o instalación incorrectas. Si el

dispositivo es muy largo, puede presionar la epiglotis contra la entrada de la laringe produciendo
una obtrucción respiratoria completa. Si la cánula es muy pequeña o no se inserta en forma correcta
puede empujar la lengua hacia atrás agravando la obstrucción de la via aérea superior. Una
instalación demasiado enérgica puede lesionar estructuras generando sangrado y mayor
obstrucción.
Dispositivo Nasofaríngeo
Es tubo de goma o plástico blando con un extremo en bisel que crea un conducto para el
flujo aéreo entre las narinas y la faringe. Se puede usar en paciente concientes, pacientes con
deterioro neurológico, hipotónicos y que mantienen reflejo nauseoso ya que es mejor tolerada que
el dispositivo orofaríngeo.
Para su inserción se debe previamente elegir el tamaño, se debe utilizar una cánula cuya
longitud sea igual a la distancia entre la aleta nasal y el conducto auditivo externo. Antes de
introcucirla se debe lubricar el dispositivo con un lubricante hidrosoluble como la glicerina, se
inserta con delicadeza y movimientos rotatorios cerca de la línea media a lo largo del piso de la fosa
nasal hasta la faringe posterior, más allá de la lengua. Si se encuentra resistencia al introducirla,
retírela 1 a 2 cm e intente nevamente. Si sigue existiendo resistencia, retírela completamente e
intente por el otro orificio nasal. No se deben realizar repetidos intentos de instalación.
Existen también complicaciones de su mala utilización. Si el tubo es muy largo puede entrar
en el esófago ocasionando distención gástrica e hipoventilación durante la respiración asistida. Es
mejor tolerada en pacientes concientes, sin embargo también puede producir vómito y espasmo
laríngeo. La inserción del dispositivo puede ocasionar hemorragia de la mucosa nasal y posible
aspiración de sangre hacia la tráquea.
Aspiración de secreciones

En ocasiones puede ser necesario aspirar secreciones, sangre, vómitos, meconio, etc. desde
la orofarnge, la nasofaringe o la tráquea para lograr o mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Los dispositivos de aspiración portátil son fáciles de transportar, pero pueden no tener la
potencia de aspiración suficiente. Por lo general se requiere una fuerza de aspiración de 60 a 80
mmHg en neonatos, 80 a 120 mmHg en niños y 100 a 120 mmHg en adultos para lograr retirar
secreciones espesas. Una unidad de aspiración fija en óptimas condiciones debe generar un vacío
de 300 mmHg cuando el tubo está pinzado y en aspiración completa. A fin de no traumatizar la via
aérea, el dispositivo debe tener un regulador de aspiración ajustable para cuando se emplea en
niños o en pacientes intubados. Siempre se deben unir tubos no colapsables y de gran calibre a la
unidad de aspiración, y se debe disponer de sondas rígidas o semirígidas para aspiraciones faríngea.
Los catéteres de aspiración plástico flexibles son útiles para aspirar secreciones fluidas
desde un Tubo traqueal (TT), la nasofaringe o la boca. Los catéteres o sondas de aspiración tiene
varios diseños, lo habitual es que midan aproximadamente 56 cm de largo y poseen diferentes
medidas en French referente a la circunferencia externa, si esta fuera muy grande en relación a la
vía aérea se producirá hipoxia y atelectasias rápidamente, por lo que lo ideal es que el diámetro del
catéter sea una vez y media menor que el diámetro del TT. Para calcular la medida ideal de la sonda
se multiplica por 2 el número del tubo y se utiliza la sonda con la medida inmediatamente inferior
al resultado de la multiplicación. Por ejemplo: si el diámetro del tubo es 8 mm, se multiplica por 2
y el resultado es 16, entonces la sonda a elegir será de 14 French.

EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA VENTILACIÓN
Una vez que se ha permeabilizado efectivamente la vía aérea, se debe evaluar la calidad de
la respiración. Evalúe la frecuencia respiratoria, la expansión torácica, el uso de musculatura
accesoria, el color del paciente y la Oximetría de Pulso si está disponible. Si la ventilación es fectiva
y el paciente no presenta trauma, puede dejarlo en posición de seguridad y aportar Oxígeno de ser
necesario, las recomendaciones actuales mencionan sólo administrar la FiO2 (Fracción Inspirada de
Oxígeno) necesaria para lograr una Oximetría de 94%. Oximetrías mayores a 94% en pacientes que
reciben oxígeno suplementario se correlacionan con PaO2 mayores a 100 mmHg, apareciendo
riesgo de toxicidad por oxígeno. Sin embargo, ante Oxímetría desconocida en pacientes con
dificultad respiratoria, la recomendación es administrar Oxígeno 100% y titular posteriormente.
Si el paciente ventila de manera adecuada pero existe sospecha o evidencia de trauma,

mantenga al paciente alineado y con apertura manual o macánica de la vía aérea hasta que disponga
de equipo más avanzado. Administre Oxígeno si es necesario.
Si la ventilación no es efectiva, se debe administrar ventilación asistida. El método preferido

para realizar asistencia ventilatoria es con un dispositivo Bolsa – Válvula – Mascarilla o Resucitador
Manual, comúnmente llamado Ambú. Este dispositivo consiste en una bolsa autoinflable conectada
a un sistema de válvulas que sólo permiten el flujo unidireccional, una entrada para Oxígeno
suplementario, una bolsa reservorio de Oxígeno y un conector adaptador de 15mm de diámetro
interno que permite conectarla a una mascarilla o a un dispositivo avanzado para la vía aérea. La
mayoría de las mascarillas de tamaño adulto tienen forma de triángulo, se debe ubicar el vértice de
éste sobre el puente nasal y la base sobre el mentón cubriendo completamente la boca y nariz del
paciente. Las mascarillas de tamaño pediátrico con frecuencia son circulares, por lo que su
colocación puede ser más fácil. La mascarilla debe ser transparente para permitir visualizar si se
producen vómitos o regurgitación, y su borde debe ser acolchado para permitir un mejor ajuste al
rostro del paciente.
Utilizar el dispositivo Blosa Mascarilla sin conección a Oxígeno entrega sólo la FiO2
ambiental, es decir 21%. Si se utiliza oxígeno suplementario, puede entregar FiO2 entre 24% y 40%,

dependiendo del flujo de éste. Si se utiliza oxígeno a 12-15 lpm y una bolsa reservorio conectada al
resucitador manual, se pueden entregar FiO2 cercanas al 100%.
Para administrar ventilación asistida mediante el dispositivo bolsa mascarilla, se necesita

formar un sello hermético entre la cara del paciente y la mascarilla. Para ello se utiliza la técnica
denominada C-E. Se toma la mascarilla por la parte superior, cerca de su conección al dispositivo,
formando una letra C con los dedos índice y pulgar, presionando firmemente contra la cara del
paciente. A continuación, con los 3 dedos restantes formando una letra E se eleva la mandídula
tomándola desde el ángulo y sin presionar partes blandas. Realizar ésta técnica con una cánula
orofaríngea o nasofaríngea ya colocada puede resultar más fácil. El Volumen Corriente fisiológico es
de 6 a 8 ml/kg de peso, sin embargo medir ese volumen es imposible al administrar ventilación con
un dispositivo manual. El indicador más fiable para evaluar la efectividad de la ventilación es
observar la expansión torácica con cada intento de ventilación, pudiendo utilizarse también la
auscultación de los campos pulmonares, la mejoría del color y la Oximetría de Pulso. Factores que
pueden dificultar la ventilación asistida son la presencia de barba, sondas gástricas o la ausencia de
dientes con retracción de las encías.
Si la ventilación con bolsa mascarilla no es efectiva, la causa más probable y frecuente es

una falla en la técnica del operador. Vuelva a posicionar la vía aérea e intente nuevamente la
ventilación, asegurándose de que la vía aérea se encuentra permeable e insertando una cánula si
aun no lo había hecho.
Otra alternativa cuando la ventilación resulta inefectiva o dificultosa, consiste en realizar la

ventilación mediante 2 operadores, uno de los cuales realiza el sello entre la cara y la mascarilla y el
segundo operador comprime la bolsa auto inflable. El operador que realiza el sello de la mascarilla
utiliza la técnica C-E ya descrita, a ambos lados de la mascarilla y utilizando ambas manos. Al utilizar
ésta técnica se pueden conseguir mejores volúmenes corrientes, sin embargo ocupa un operador
más en la maniobra.
Para pacientes sin pulso, se deben realizar 2 ventilaciones luego de cada 30 compresiones
si no hay un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado, pero no debe tardar mas de 10
segundos en ello. Para pacientes que no respiran, o no lo hacen adecuadamente pero tienen pulso,

se debe administrar una ventilación cada 5 a 6 segundos, es decir, 10 a 12 respiraciones por minuto.
Se debe evaluar cada 2 minutos la presencia de pulso carotídeo. Si el pulso sigue presente, continúe
solamente con ventilaciones durante 2 minutos más. Si ya no encuentra pulso, inicie las
compresiones torácicas en una relación 30:2 con las ventilaciones.
La Maniobra de Sellick, o presión cricoídea, puede ser de utilidad para prevenir la aspiración
de contenido gástrico. Consiste en tomar con los dedos pulgar e índice el cartílago Cricoides y
desplazarlo hacia posterior, ocluyendo de esta manera el esófago entre el cricoides y la columna
cervical. No está claro su real utilidad, sin embargo muchos especialistas recomiendan utilizarlo de
existir un operador disponible. A partir de las Guías AHA 2010 no se recomienda su utilización de
forma rutinaria durante la RCP ya que puede obstruir aún más la vía aérea, no prevenir
considerablemente la aspiración y dificultar la instalación de un TET.
Una maniobra aparentemente similar, pero que persigue un objetivo distinto es la maniobra
BURP (Back Up Rigth Position). Esta maniobra consiste en tomar el cartílago Tiroides y llevarlo hacia
un plano posterior, cefálico y a la derecha del paciente. Durante un intento de intubación con
laringoscopía directa, la maniobra BURP lleva la glotis hacia el campo visual del operador.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
El manejo avanzado de la vía aérea ha sido considerado tradicionalmente una destreza

imprescindible para el personal que se desempeña en urgencias o unidades críticas. Sin embargo,
deficiencias en éste pueden llevar a complicaciones graves e incluso a la muerte. Antes de plantear
el manejo avanzado de la vía aérea, es adecuado revisar las indicaciones para la instalación de un
dispositivo avanzado, las competencias del operador, los recursos disponibles y la posibilidad de
ayuda precoz por personal experto.
Durante la RCP, debemos comprender que el manejo de la vía aérea y la instalación de

dispositivos avanzados no son sinónimos. Si durante un intento de reanimación se logran
ventilaciones efectivas con métodos manuales o mecánicos básicos, la instalación de un dispositivo
avanzado muy probablemente no sea necesaria. Sin embargo, la instalación de un dispositivo
permite entre otras cosas mantener la continuidad de las compresiones torácicas ya que se pierde
la relación 30 compresiones: 2 ventilaciones. Otra ventaja de la utilización de dispositivos avanzados
durante la RCP es que permite supervisar la calidad de las maniobras y detectar precozmente el
Retorno a Ciculación Espontánea (RCE) mediante el uso de la Capnografía.
Entre las desventajas de la utilización de dispositivos avanzados durante la RCP están la

interrupción de las compresiones torácicas y/o la ventilación, la que puede durar varios minutos y
finalmente empeorar el pronóstico, especialmente si se va a utilizar un Tubo Endotraqueal (TET).
Intentos repetidos de instalación de un TET también pueden ser deletéreos al producir trauma y
sangrado hacia la vía aérea inferior. Por tanto, se deben sopesar los riesgos de la instalación del
dispositivo avanzado v/s la interrupción de las compresiones torácicas para ello.
Una vez que se ha logrado el RCE y como parte de los Cuidados Post Reanimación, la
instalación de un dispositivo avanzado para la vía aérea puede ser de utilidad, en especial si el
paciente va a ser trasladado a otra unidad o centro asistencial. Para la elección del dispositivo a
utilizar se consideran varios factores, entre ellos el objetivo final de su instalación, la disponibilidad
de dispositivos y las competencias del operador.
Tradicionalmente se ha considerado como Gold Estándar el Tubo Endotraqueal.

Efectivamente, el TET es el único dispositivo que una vez instalado correctamente permeabiliza,
provee y protege completamente la vía aérea de la aspiración. Sin embargo su utilización por
personal poco entrenado puede tener consecuencias nefastas. Expertos concuerdan en que un
operador habitual requiere alrededor de 12 intubaciones exitosas en un año para mantener su
competencia mínima.
Existen distintos dispositivos avanzados alternativos para el manejo de la vía aérea, con
múltiples variaciones de cada uno de ellos. Una clasificación fundamental es entre aquellos
dispositivos que atraviesas la barrera impuesta por las cuerdas vocales (Dispositivos Intraglóticos) y
auqellos que quedan posicionados fuera de ella (Dispositivos Extraglóticos).
El manejo avanzado de la vía aérea y la elección del dispositivo a utilizar han planteado
desde siempre interrogantes que es necesario resolver sistemáticamente, apareciendo producto de
dicha necesidad el concepto de Vía Aérea Difícil.

VÍA AÉREA DIFÍCIL
La vía aérea difícil (VAD) puede definirse como la complicación en el acceso al conducto por
el cual pasa el aire desde la nariz o la boca hacia los pulmones. La ASA (American Society of
Anesthesiologist) define la VAD como la situación clínica en la cuál un Anestesiólogo con
Entrenamiento Convencional experimenta dificultad para la ventilación con una mascarilla facial
(no se puede mantener la saturación de oxígeno por arriba de 90% administrando oxígeno al 100%),
dificultad para la intubación traqueal o ambas. La VAD representa una compleja interacción entre
factores del paciente, el entorno, habilidades y preferencias del operador. Se puede declarar la
presencia de una VAD cuando se han realizado más de tres intentos con laringoscopía convencional
en las condiciones ideales, es decir, con un operador experimentado y en las mejores condiciones
clínicas. Entidades clínicas que han sido asociadas a una VAD son:
 Intubaciones previas
 Patología respiratoria
 Alteraciones dentarias
 Artritis reumatoide
 Coagulopatías
 Síndromes congénitos
 Diabetes Mellitus
 Patologás maxilofaciales ( incluido el trauma)
 Obesidad
Si bién existe una serie de escalas para clasificar a los pacientes y predecir una VAD antes
de la intubación traqueal, se ha demostrado que éstas por si solas no aseguran una evaluación
certera del paciente. Lo más correcto y que da una noción más acertada es la combinación de los
sistemas de evaluación en el adulto. Esta debe considerar el tamaño de la lengua, la movilidad del
cuello, la proximidad de la laringe a la base del cuello y la distancia entre los incisivos superior e
inferior. A continuación se mencionan algunos indicadores de VAD.
Escala para la valoración de la apertura de la boca tomando los incisivos superiores o

inferiores como referencia
Clase I Más de 3 cm.

Clase II 2,6 a 3 cm.
Clase III 2 a 2,5 cm.
Clase IV menos de 2 cm.

Escala para la valoración de la protusión mandibular.
Clase I Los incisivos inferiores pueden ser

llevados más adelante de la arcada dental
superior.
Clase II Los incisivos inferiores se deslizan hasta el
nivel de la arcada dental superior, es decir,
quedan a la misma altura.
Clase III Los incisivos inferiores no se proyectan
hacia adelante y no pueden tocar la arcada
dentaria superior.
Escala de Mallampati (modificada por Samson y Young) que mide los grados de acuerdo a
las estructuras visibles con el máximo de apertura bucal que tenga la persona.
Grado I Paladar blando + úvula + pilares.

Grado II Paladar blando + úvula.
Grado III Exclusivamente se ve el paladar
blando.
Grado IV No se logra ver el paladar blando.
Escala de Patil–Aldreti para valorar la distancia entre la escotadura del cartílago tiroides y el
mentón (Distancia Tiro-Mentoniana), realizada con el paciente en sedente, cuello extendido y boca
en máxima apertura. Un valor menor a 6 cm (Clase III) es predictor de intubación difícil.
Más de 6.5 Laringoscopía e Intubación

Clase I
cm. sin dificultad
De 6 a 6.5 Laringoscopia e Intubación
Clase II
cm con cierto grado de dificultad
Menos de 6 Laringoscopia e Intubación
Clase III
cm. muy difíciles

Escala para valorar la Distancia Esterno-Mentoniana. Se valora la longitud de una línea recta
que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón. Una distancia menor a 12
cm es predictor de intubación difícil. Sin embargo, algunos autores consideran 12.5 cm.
Clase I Más de 13 cm
Clase II 12 a 13 cm
Clase III 11 a 12 cm
Clase IV Menos de 11 cm
Escala para valorar el grado de movilidad de la cabeza y el cuello con respecto a los 35° de
movilidad normal (Escala de Bellhouse-Doré)
Clase I Ninguna
Clase II 1/3
Clase III 2/3
Clase IV Completa
Parametros de las escalas anteriores para clasificar a los pacientes como con VAD hecha por
Benumof.
Grado orofaríngeo (Mallampati) Grado III/IV

Rango de movilidad de cabeza Clase III
Distancia tiromentoniana Clase III
La presencia de estos 3 signos indica probabilidad de VAD

Una vez que se ha realizado la Laringoscopía en óptimas condiciones, se puede ocupar la
clasificación de Cormack y Lehane para evaluar la dificultad en la intubación orotraqueal.
Grado I Se observa el anillo glótico en su

totalidad (intubación muy fácil).
Grado II Sólo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo glótico (cierto
grado de dificultad)
Grado III Sólo se observa la epiglotis, sin
visualizar el orificio glótico
(intubación muy difícil pero posible)
Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso
la epiglotis (intubación sólo posible
con técnicas especiales.
A pesar de la existencia de múltiples escalas e indicadores que intentan anticipar la

probabilidad de dificultad en el manejo de la vía aérea, ninguno de ellos por si sólo muestra un alto
valor predictivo, por lo que la combinación de varios de ellos constituye el mejor método de
abordaje. En relación a lo anterior, la combinación que muestra un mejor valor predictor es la Escala
de Mallampati más la Distancia Esterno-Mentoniana.
El ASA, en un esfuerzo por estandarizar y guiar la toma de decisiones ante la presencia de

una VAD, propuso el Algoritmo para el Manejo de la vía Aérea que aparece a continuación.

DISPOSITIVOS INTRAGLÓTICOS
El dispositivo intraglótico por definición es el Tubo Endotraqueal de Murphy (TET). El TET es

un tubo transparente, graduado, con 2 orificios distales, un extremo en bisel, línea radio opaca y
con un conector proximal estándar de 15 mm de diámetro externo. Algunos cuentan con un balón
o cuff que permite realizar un sello entre el TET y la mucosa traqueal. El extremo en bisel permite
separar las cuerdas vocales sin traumatizarlas a medida que pasa entre ellas.
Existe en diferentes medidas, desde el 2.5 al 9.0, número que representa su diámetro
interno en milímetros. Existen diferentes recomendaciones para la elección del tamaño apropiado.
En adultos por regla general se utilizan los tamaños 7.0 a 8.0 en mujeres y 7.5 a 8.5 en hombres.
Para pacientes pediátricos se utiliza una fórmula que permite elegir el tamaño de acuerdo a la edad,
(Edad / 4) + 4. Por ejemplo, para un paciente de 2 años, (2/4) + 4, TET 4.5. Para recien nacidos,
podemos utilizar la siguiente tabla propuesta por el Programa de Reanimación Neonatal de la
American Academy of Pediatrics (AAP):
Edad Gestacional Peso Tamaño del TET Profundidad de Inserción

(semanas) (kg) (diámetro interno en (cm al labio superior)
mm)
 28 1 2.5 6–7
28 – 34 1–2 3 7–8
34 – 38 2–3 3.5 8–9
 38 3 3.5 – 4 9 – 10
Como las recomendaciones anteriores no son medidas exactas, se debe disponer siempre
de un TET del tamaño inmediatamente inferior y superior al estimado al realizar un intento de
intubación.
La graduación en centímetros de la longitud del TET permite medir la distancia entre su

extremo y la comisura labial. En general la distancia correcta de introducción en adultos es entre 19
y 22 cm en mujeres y entre 20 y 23 cm en hombres, sin embargo esto se debe corroborar
posteriormente con elementos clínicos y/o imagenológicos. Para pacientes pediátricos la regla de
introducción inicial es la medida del TET multiplicada por 3 (Ej. TET n 4.0 x 3 = 12 cm). En pacientes
neonatales un método fácil de estimación es sumar 6 al peso en kilógramos del paciente (Ej.
Paciente de 2 Kg, distancia de introducción 8 cm).

La presencia de 2 orificios distales permite mantener la ventilación ante la oclusión de uno
de ellos. Su extremo en bisel permite separar gradualmente las cuerdas vocales durante su
introduccióny así disminuir la probabilidad de daño de éstas.
En el dorso del dispositivo y siguiendo su curvatura mayor, se encuentra una línea raio opaca
que corre de extremo a extremo. Una vez instalado el TET y confirmada su posición de vía aérea, la
línea radio opaca permite constatar la distancia entre el extremo del TET y la carina.
En el extremo proximal, los TET así como otros dispositivos avanzados, posee un conector
estándar con un diametro externo de 15 mm. Este conector universal permite conectar el TET a un
resucitador manual de cualquier marca, así como a sistemas electrónicos de ventilación.
Algunos TET cuentan con un manguito o cuff unos centímetros antes de su extremo distal.
Dicho manguito en un reservorio de alto volumen/baja presión que permite realizar un sello
hermético entre el TET y la pared interna de la tráquea. Como se mencionó anteriormente, las
características de la vía aérea del adulto y la del niño son distintas, lo que hace que estos manguitos
rara vez sean necesarios en niños pequeños. La presión de perfusión de la mucosa traqueal en
pacientes normotensos es de 25 a 30 mmHg, por lo que presiones de inflado del cuff mayores a ese
valor pueden producir isquemia y necrosis de la mucosa. La presión ideal de inflado del manguito
va de 18 a 30 mmHg, valores inferiores a estos valores permitirán fugas excesivas de aire que
dificultarán la administración de la ventilación. Estos manguitos existen también en varias formas,
algunas circulares y otras alargadas. Aquellos manguitos circulares concentran la presión en un área
menor de la mucosa con un mayor potencial de producir lesión, e cambio aquellos alargados
distribuyen la presión en un area más extensa de la mucosa por lo que podrían ser mas seguros.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
La intubación endotraqueal, como todo procedimiento, tiene determinadas indicaciones y

riesgos. Antes de decidir llevar a cabo un intento de intubación se deben revisar las indicaciones,
material y personal disponible, y alternativas ante eventuales dificultades. Las indicaciones para la
intubación son ampliamente conocidas y se resumen a continuación:
 Apnea
 Incapacidad para mantener por si solo la permebilidad de la vía aérea
 Compromiso potencial o inminente de la Vía Aérea
 Incapacidad de mantener la oxigenación adecuada con dispositivo de mascarilla
 TEC con Escala de Coma de Glasgow  a 8 puntos
 Politraumatizado con Escala de Coma de Glasgow  a 10 puntos
La intubación endotraqueal consiste en la ntroducción de un Tubo Traqueal a través de las

cuerdas vocales para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. En primer lugar revisaremos los
implementos necesarios para su realización para finalmente describir la técnica propiamente tal.
Laringoscopio
Instrumento que permite la vsualización de las cuerdas vocales mediante la maniobra

denominada laringoscopía. Consta de 2 componente principales: el mango y la hoja. El mango en
una estructura cilíndrica, usualmente metálica, que en su interior contiene las baterías que permiten
el fincionamiento de la fuente de luz. Existen devarios tamaños, que difieren entre si mas en grosor
que en longitud. En su extremo posee el sitio de anclaje de la hoja, con un sistema estándar que
permite la conexión de cualquiera de sus tamaños y/o tipos.
La hoja de laringoscopio es una estructura plana, que permite apartar y sostener la lengua
para la visualización de la glotis. Existen en varios materiales siendo las más frecuentemente
metálicas, desechables y reutilizables. En su extremo proximal posee su sitio de anclaje al mango y
en su extremo distal cuenta con una fuente de luz dada por una bombilla o ampolleta, o bien por
fibra óptica. Existen varios tipos de hojas, y dentro de cada tipo encontramos distintas medidas. Los
2 tipos más comunes son las hojas curvas o Macintosh y las hojas rectas o Miller. La utilización de
una u otra depende de las características del paciente y la preferencia personal del operador,
aunque la literatura recomienda la utilización de hojas Mac en pacientes adultos y hojas Miller en
pacientes pediátricos. La hoja Mac tiene su extremo distal engrosado y romo, y está diseñada para
ubicarse en el surco glosoepiglótico y elevar la epíglotis por estimulación del ligamento del mismo
nombre. La hoja Miller no posee dicho engrosamiento y está diseñada para levantar directamente
la epíglotis y exponer las cuerdas vocales. Otras variaciones de los tipos de hoja mencionados le
confieren características adicionales, por ejemplo la Hoja McCoy es en esencia una Hoja Mac con un
extremo distal móvil que permite mediante el accionamiento de un control ubicado en el mango,
elevar la epiglotis.

Cada tipo de hoja tiene distintos tamaños. Las hojas Mac existen desde el tamaño 1 al 4,
siendo el tamaño 1 apropiado para lactantes, el 2 para niños y los tamaños 3 y 4 para adultos. Las
hojas Miller existe desde el tamaño 00 al tamaño 3, siendo los tamaños 3 para pacientes adultos, 2
para pacientes pediátricos, 1 para recien nacidos de término, 0 para recién nacidos prematuros y 00
para prematuros extremos. De todas maneras, se recomienda contar con distintos tipos y tamaños
de hojas al realizar un intento de intubación.
Estilete de Intubación
El estilete es una guía semirígida de uso opcional que se puede introducir en el

lumen del TET para mantener cierto grado de rigidez y curvatura y permitir direccionar con mas
facilidad su extremo distal. Existen de distintos materiales, usualmente desechables, y distintos
grosores de acuerdo al tamaño del TET. Para su utilización se debe tener especial cuidado en
mantener su esterilidad ya que se inserta en la zona mas estéril del TET, ubicando su extremo de tal
manera que no sobresalga por ninguno de los orificios distales del TET. Para impedir su
desplazamiento durante el procedimiento de intubación, se debe acodar su extremo proximal para
que funcione como tope. Una vez insertado el TET, se debe fijar firmente en su posición para el
retiro del estilete.

Dispositivo de fijación.
Una vez insertado el TET y corroborada su correcta ubicación, se debe fijar en su

lugar para prevenir su desplazamiento. Para esto podemos utilizar dispositivos diseñados para tal
fin disponibles en el mercado, como también cintas textiles o tela adhesiva. Al utilizar cintas textiles
alrededor de la cabeza y el cuello, se debe tener especial cuidado en no dejarla demasiado ajustada
ya ue ello podría interferir con el retorno venoso desde la cabeza. En pacientes pediátricos
usualmente de prefiere el uso de tela adhesiva que se fija al rostro y envuelve la zona del TET mas
cercana a la boca. Independiente del método utilizado, se debe verificar constantemente la correcta
ubicación del TET, especialmente después de mover al paciente.
Dispositivo de inflado del cuff
Si bien durante la atención de emergencia usualmente no se dispone de dispositivos

para este fin, lo correcto en conseguir a la brevedad un cuffómetro para regular la presión de inflado
del manguito. La práctica habitual consiste en inflar el manguito con 5 a 10 ml de aire en pacientes
adultos, y volúmenes menores en pacientes pediátricos, sin embargo el tamaño y forma del cuff y
la relación entre el tamaño del TET y el diámetro interno de la tráquea hacen impredecible la presión
que ejercerá el manguito contra la mucosa. Se debe evitar presiones insuficientes ya que permitirá
la filtración, como presiones excesivamente altas que provocarán isquemia de la mucosa. El rango
aceptable en pacientes normotensos va entre 18 a 30 mmHg.
Sistema de Aspiración de Secreciones

En ocasiones la visualizacion de las cuerdas vocales puede verse dificultada por la presencia
de secreciones, sangre o contenido alimentario. Por ello, al realizar un intento de intubacion debe
siempre contarse con sistema de aspiracion funcionando, con cánulas rídas de aspiración tipo
yankahuer. Este tema ya fue revisado anteriormente.
Monitorización
Diversos elementos de monitorización deben estar disponibles durane un intento de

intubación. Se debe conectar el monitor electrocardiográfico, la Oximetría de pulso y em monitor
de presión arterial. Se deben registrar sus valores pre intubación como posterior al procedimiento.
El registro continuo de la frecuencia cardiaca y la oximetría nos indican también como esponde el
paciente al procedimiento y cuando es adecuado detenerse. La capnografía debe estar tambien
disponible para verificar y monitorizar la posición del TET ya insertado.
Técnica de Intubación
Una vez reunidos y escogidos los materiales adecuados y comprobado su correcto

funcionamiento, se debe posicionar al paciente para el procedimiento. La posición del paciente debe
permitirnos alinear los 3 ejes de la vía aérea: oral, faríngeo y laríngeo. Para alinear el eje faríngeo
con el laríngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 10 cm de espesor
que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros
dos ya alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme. De
esta manera la exposición de la glotis será la mejor y nos permitirá realizar la intubación. En el
paciente pediátrico esta alineación puede ser más fácil de lograr mediante el uso de cojines bajo los
hombros del paciente que permitan alinear en el mismo plano horizontal el conducto auditivo
externo y el borde anterior del hombro. Si el paciente tiene esfuerzo vetilatorio espontáneo,
administre O2 al 100% durante 3 a 5 minutos previo a la intubación, esto permite hacer mas lenta
la caída de la oximetría durante la laringoscopía. Se debe en lo posible evitar la ventilación asistida
durante el periodo inmediatamente anterior a la laringoscopía ya que podría provocar distensión
gástrica y vómitos o regurgitación durante el procedimiento.

Una vez posicionada y despejada la vía aérea, se debe tomar el Laringoscopio con la mano
izquierda e introducirlo por la comisura labial derecha del paciente. A medida que se introduce se
debe llevar hacia la línea media desplazando la lengua hacia la izquierda, hasta ubicar el extremo de
la hoja en pocisión. Como comentamos anteriormente, la hoja Mac se ubica en el surco
glosoepiglótico mientras la hoja Miller eleva directamente la epíglotis. En ocasiones deberemos
desplazar la hoja mas adentro o mas afuera para ubicar los puntos de referancia. De ser necesario
se deben aspirar las secreciones antes de introducir el TET. Una vez posicionada la hoja, se debe
realizar tracción en el sentido del mango del laringoscopio, con especial cuidado en no apoyar la
hoja en la arcada dentaria y sin vascular el laringoscopio en la boca. Para conseguirlo, la fuerza para
la tracción debe nacer desde el hombro del operador y la muñeca debe permanecer inmóvil.

Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin quitar la vista de ellas, el operador debe recibir
el TET previamente revisado e introducirlo por la comisura labial del paciente con la curvatura en el
sentido horizontal y el bisel hacia arriba pasando lenta y cuidadosamente entre las cuerdas vocales.
Para aquellos TET que cuenten con un marcador para las cuerdas vocales, se debe introducir el TET
hasta que dicha marca esté a nivel de las cuerdas, mientras que para aquellos que no cuenten con
marcadores se debe introducir hasta que el cuff atraviese las cuerdas vocales y se alcance la
profundidad previamente definida desde la comisura labial, siempre manteniendo la visualización
del ingreso.
Una vez posicionado el TET, se debe retirar con cuidado el estilete si se había utilizado,
fijando firmemente el TET e inflar el manguito para proceder a corroborar su correcta ubicación.
Existen métodos primarios y secundarios de verificación de la correcta ubicación del TET. Los
primarios son elementos clínicos como la visualización del TET pasando entre las cuerdas vocales, la
elevación del tórax al comprimir la bolsa de reanimación, la presencia de vapor de agua en la pared
interna del TET durante la exhalación, el aumento de la frecuencia cardíaca y Oximetría de pulso
inicialmente bajas y la aucultación de 5 puntos. Para auscultar, se debe realizar primero a nivel del
epigastrio ya que la presencia de burbujeo a éste nivel al comprimir la bolsa indica que el TET se
encuentra en esófago y se debe retirar inmediatamente. De no existir burbujeo en epigastrio, se
deben aucultar la región axilar izquierda y luego la derecha para terminar con ambas bases
pulmonares. Un TET bien posicionado genera ruidos simétricos en ambos campos pulmonares y
ausencia de ruidos en epigastrio. En el caso de pacientes pequeños se debe utilizar idealmente un
Fonendoscopio pediátrico ya que utilizar uno de tamaño adulto puede llevar a confusión por
transmisión de sonidos en un tórax pequeño.

Las recomendaciones actuales sugieren la utilización de dispositivos de confirmación
secundaria para corroborar con mayor seguridad la correcta ubicación del TET. Entre los dispositivos
de confirmación secundaria están el detector esofágico, el detector colorímetro de CO2 y el registro
cuantitativo de la onda de Capnografía (PETCO2).
El detector esofágico es una pera de goma autoinflable que se conecta desinflada al extremo
del TET. Si el TET está en vía aérea, no será difícil extraer aire de ella y el detector esofágico
recuperará rapidamente su forma original. Si el TET está en esófago el autoinflado de la pera de
goma hará colapsar sus paredes y no volverá a expandirse.
El detector colorímetro de CO2 es un dispositivo de un solo uso que se conecta entre el TET
y la bolsa de reanimación. Luego de aproximadamente 5 ventilaciones, si el TET está en vía aérea el
detector cambiará de color de púrpura a amarillo. Si el TET no está en vía aérea el detector no
mostrará cambios. Entre sus desventajas se encuentra que si el flujo sanguíneo pulmoner es
demasiado bajo (PCR, TEP) el dispositivo podría mostrar un falso negativo. Otra desventaja es que
sólo permite conocer la correcta ubicación inicial del TET, pero no un posterior desplazamiento.

El registro cuantitativo de la onda de Capnografía es actualmente considerado el mejor
método para corroborar y monitorizar la correcta ubicación del TET, además de permitir supervisar
la calidad de las compresiones torácicas y el retorno de la circulación espontámea (RCE) durante la
reanimación cardiopulmonar. Si es utilizado junto a dispositivos avanzados para la vía aérea
distintos al TET, la evidencia disponible dice que no es más fiable que los métodos primarios de
confirmación.
Una vez confirmada su correcta ubicación, se fija correctamente con el método disponible
y se debe corroborar la adecuada profundidad de la línea radiopaca del TET con una Radiografía de
Tórax AP.

DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS
Los dispositivos extraglóticos para el manejo de la vía aérea incluyen aquellos cuyo extremo
se ubica fuera de la región estéril de la vía aérea. Constutiyen una alternativa ante la intubación
fallida o necesidad de manejo avanzado de la vía aérea en ausencia de un operador experimentado
en intubación traqueal, disminuyen el espacio muerto en comparación a la ventilación con
mascarilla facial, no dañan las cuerdas vocales y mantienen el efecto protector que éstas ofrecen
ante el atelectrauma. Dentro de esta categoría podemos mencionar varios dispositivos y distintas
variantes de cada uno, que comparten la característica de insertarse a ciegas, es decir, sin la
necesidad de realizar una laringoscopía directa, lo que permite una fácil intalación con un menor
entrenamiento. Sin embargo, debido a que cuentan con un manguito de baja presión, no ofrecen
una protección completa ante el riesgo de aspiración como si lo hace el TET, por lo que su instalación
correcta no asegura la no aspiración de contenido gástrico. Estos dispositivos fueron diseñados para
su uso es la sala de operaciones, es decir en pacientes con estómago vacío, por lo que su uso en el
contexto de la atención de urgencia debe considerar los riesgos y beneficios. A continuación se
expondrán las características y técnica de instalación de los dispositivos extraglóticos más comunes.
MASCARILLA LARÍNGEA (LMA)
Dispositivo que remeda a la mascarilla facial, pero con la característica de que el sello se
realiza a nivel de la hipofaringe. Su instalación a ciegas se basa en la alta probabilidad (90%) de que
un dispositivo insertado por vía oral realice un trayecto hacía la vía digestiva, bloqueando
parcialmente el extremo proximal del esófago y envolviendo con su manguito la entrada de la
laringe. Para esto dispone en su extremo inferior de una estructura piriforme con un orificio central
y rodeado de un manguito que, una vez inflado, permite la adaptación de la misma a la entrada de
la laringe. Esta estructura está unida a un tubo de silicona que en su extremo proximal tiene un
conector universal de 15 mm, no posee látex en su composición. El inflado del manguito se realiza
a través de un canal diseñado para ello que cuenta con un balón piloto y una válvula unidireccional
a la cual se conecta una jeringa. Existe en distintos materiales, algunos desechables y otros
reutilizables, pero su manejo es esencialmente el mismo. Para su elección se utiliza el peso del
paciente. Existen máscaras laríngeas para pacientes de todos los tamaños, desde el número 1 para
pacientes de menos de 5 kg hasta mascarillas número 6 para pacientes de 100 kg y más. Cada
máscara laríngea además de estar rotulada con el número del tamaño (nº1 al nº6) , indica el rango
de peso para el cuál es adecuada y la cantidad máxima de aire que se debe utilizar para inflar el
manguito y obtener un buen sello.

Para su inserción se debe comprobar previamente la indemnidad del manguito insertando
la cantidad de aire recomendada de acuerdo al tamaño y luego desinflando el dispositivo con la
precaución de no dejar pliegues en su dorso. Cada fabricante entrega recomendaciones para su
dispositivo en particular, algunos recomiendan retirar todo el aire mientras otros recomiendan dejar
una pequeña cantidad en su interior. Sujetándola de la misma forma que un lápiz, con la estructura
piriforme hacia abajo y la concavidad mirando hacia el paladar, se introduce desde la boca
realizando una discreta presión con ella sobre el paladar duro hasta donde alcancen nuestros dedos.
En ese momento se retira la mano guía realizando una pequeña presión hacia abajo con la
otra mano sobre el tubo de silicona hasta sentir un tope, que indica la insinuación de la punta de la
máscara en la porción proximal del esófago. Se procede entonces al inflado del manguito. Una vez
inflada es probable que la máscara tenga un ligero desplazamiento hacia afuera debido a la
acomodación del manguito en la hipofaringe, no se debe introducir más. Una vez posicionada se
debe confirmar su ubicación mediante visualización de la elevación torácica y auscultación. Se
puede fijar con cinta o con un dispositivo de fijación, al igual que un TET.
Existen algunas variantes de máscara laríngea que poseen prestaciones adicionales y tienen
algunas diferencias en su modo de uso, entre las que se encuentran la máscara laríngea de
intubación (Fastrach), máscara laríngea Proseal y máscara laríngea Supreme.
MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN (LM FASTRACH)

Variante de la mascarilla laríngea convencional que presenta características diferenciales
que hacen posible la intubación traqueal a ciegas a través de ella. Montada sobre un tubo de acero
que facilita su manipulación e introducción, su menor longitud y mayor diámetro (>13 mm) permite
el paso de un TET con punta siliconada (TET especial para Fastrach) por su interior. Posee un diseño
anatómico en su forma, adaptándose a las curvaturas y angulaciones fisiológicas de la vía aérea
facilitando con ello su colocación con una sola mano y manteniendo la columna cervical en una
posición neutra.
Posee en su extremo distal una barra elevadora de la epiglotis, la cual la desplaza hacia
arriba al pasar el TET. La técnica de colocación es similar a la de la LMA convencional, pero al tomarla
desde su mango metálico se facilita su instalación. Está construida en materiales de fácil limpieza y
esterilización. Entre sus desventajas está que no existen tamaños para pacientes de menos de 30
Kg.

MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL
Variante de la mascarilla laríngea convencional que posee un tubo de drenaje paralelo al

tubo de la vía aérea que desemboca en el extremo distal de la estructura piriforme, quedando por
tanto enfrentado al Esfínter Esofágico Superior.
La entrada y trayecto de dicha vía adicional se ubica lateral al conector de 15 mm y el tubo

de silicona, migrando a la línea media al ingresar a la estructura piriforme. Este lumen anexo permite
el paso de una sonda gástrica a su través con la posibilidad de descomprimir el estómago. Posee
además un introductor metálico similar al que posee la máscara laríngea Fastrach, pero en este caso
es desmontable lo que permite que su inserción se realice utilizando los dedos como guía o
utilizando el introductor metálico, el cual será retirado una vez colocada la máscara laríngea.
MASCARILLA LARÍNGEA SUPREME
Variante de la mascarilla laríngea convencional, que reúne propiedades de las LMA Fastrach
y Proseal. Sus características principales son un lumen mas corto que la LMA convencional y más
rígido, pero su fabricación es en material no metálico y no permite la intubación a través de ella. Al
igual que la mascarilla laríngea Proseal, posee un segundo lumen para el paso de una sonda gástrica
pero utiliza la línea media desde su origen hasta la desembocadura en su extremo distal, lo que
impide acodamientos de dicha sonda o atrapamientos de la misma. Debido a su rigidez, la técnica
de inserción es la misma que para la mascarilla laríngea Fastrach.

TUBO LARÍNGEO (LT)
Tubo con forma de S inicialmente cerrado en su parte distal, aunque los desarrollados mas
recientemente poseen un extremo distal abierto que permite el paso de una sonda gástrica a través
de un segundo lúmen. Se instala a ciegas, siguiendo la regla de que en más del 90% de los casos el
dispositivo se introduce en esófago. Posee dos balones, uno proximal de gran tamaño (50 a 80 ml)
que queda situado en la orofaringe cuya función es fijar el tubo a este nivel y un segundo balón de
menor tamaño (5 a 8 ml) a nivel distal, el cual debería quedar situado en esófago, sellándolo al ser
inflado.
Ambos balones se inflan a través de una misma válvula. Entre ambos balones, en la zona del
Tubo Laríngeo que enfrenta la entrada de la laringe, existen perforaciones por las cuales se
administra la ventilación. En su extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm junto al
cual se encuentra la entrada para el lumen gástrico (si dispone de el). Cerca del conector universal
posee 2 líneas negras entre las cuales se debe ubicar la arcada dentaria superior.
Existen 7 tamaños de Tubo Laríngeo, 4 para adultos y 3 para niños. Los 4 tamaños para
adultos se eligen de acuerdo a la estatura del paciente, mientras que los 3 tamaños para niños se
eligen de acuerdo al peso. Cada tamaño posee un conector universal de distinto color y el LT trae
en su kit una jeringa de 60 ml graduada de acuerdo a dichos colores, lo que permite identificar
rápidamente el volumen a utilizar. Además, el kit trae una cinta que permite estimar la estatura del
paciente y elegir el tamaño adecuado de LT en cada caso.
Para su inserción, previamente elegido el tamaño del LT, se introduce hasta que la arcada
dentaria superior se ubique entre ambas marcas negras. Una vez posicionado, se inflan ambos

balones con el volumen de aire que corresponde al tamaño del LT y se comprueba su correcta
ubicación mediante la visualización de la expansión torácica y auscultación.
COMBITUBO ESÓFAGO TRAQUEAL (CET)
El Combitubo Esófago Traqueal es un dispositivo de doble lumen con 2 manguitos inflables

independientes, que posee aperturas laterales para el lumen n°1 de color azul o lumen faríngeo, y
una apertura distal para el lumen n°2 de color blanco o lumen traqueoesofágico. El manguito
proximal se infla con 85 a 100 ml y el manguito distal con 12 a 15 ml. Existe únicamente en 2 tamaños
para pacientes adultos, por lo que sólo se puede utilizar en pacientes que miden desde 122 cm.
Debe ser utilizado solamente por personal entrenado, ya que se han descrito
complicaciones graves e incluso mortales relacionada con su uso inadecuado, fundamentalmente
durante la inserción. El dispositivo se inserta a ciegas, hasta que la arcada dentaria se sitúa entre las
2 marcas negras impresas en el tubo. Debido a la anatomía de la vía aérea y a las características del
dispositivo, es más probable que el Combitubo ingrese al esófago (90%) que a la tráquea. Una vez
en su lugar, se inflan ambos manguitos y se intenta la ventilación por el lumen n°1 visualizando si
hay expansión torácica y auscultando en 5 puntos.

De no ser así, probablemente se haya intubado la tráquea (10%) y se debe intentar la
ventilación por el lumen n°2, repitiendo el procedimiento de confirmación. De existir dudas acerca
de la ubicación del dispositivo, éste se debe retirar inmediatamente. Cabe decir que el alto costo
del dispositivo, el cual es desechable, se ha convertido en el principal limitante para su uso masivo.
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
La secuencia de intubación rápida (SIR) es un concepto anestésico que ha trascendido a la

atención del paciente grave en la Sala de Emergencias, cuyo objetivo es lograr la intubación traqueal
en el menor tiempo posible y con mínimas dificultades y/o complicaciones. Se refiere a una
secuencia de pasos previos al procedimiento de intubación que incluye la preparación del paciente
y los equipos, la oxigenación, la pre-medicación, la inducción utilizando generalmente un agente
hipnótico – sedante o anestésico, seguido de la relajación muscular mediante el uso de un
paralizante. Se debe atender las condiciones especiales de cada paciente, por lo que la utilización
de premedicación y la elección del sedante no sólo dependerán de los agentes disponibles sino
también de las características particulares del paciente. En el presente texto nos referiremos a
aquellos de uso habitual en nuestro medio.

Preparación:
Esta una fase crucial de la SIR, ya que en situaciones de extrema urgencia debe ser muy
breve y por tanto, a veces, incompleta. Existe la necesidad de tener todo el material previamente
ordenado y revisado.  El responsable de la intubación debe decidir si está indicada la SIR o alguna
de las modalidades alternativas de control de vía aérea, que requieren otras técnicas y secuencias
de actuación
 Intubación inmediata (crash intubation): se realiza sin preoxigenación, sin premedicación y

sin inducción. Está indicada en pacientes con PCR o parada cardio respiratoria inminente.
 Vía aérea difícil (VAD): situación que requiere la puesta en marcha del algoritmo tras la
evidencia de dificultad en la intubación y/o la ventilación manual.  El responsable de la
intubación debe evaluar la reserva fisiológica del paciente (cardiovascular y respiratoria),
posibilidad de preoxigenación, necesidad de premedicación, riesgo de aspiración, necesidad
de ventilación manual, elección de fármacos a utilizar en la inducción, selección del tamaño
de TET, comprobación y preparación del material a utilizar y elección de un plan alternativo
si la SIR resulta fallida (Dispositivos Extraglóticos).
Preoxigenación:
Durante la SIR el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente

muy corto (menor a 1 minuto), en el que se debe intentar evitar la ventilación manual para disminuir
el riesgo de aspiración. La preoxigenación es fundamental para que el paciente supere el periodo de
apnea sin que se produzca desaturación arterial de O2 e hipoxia tisular.  La preoxigenación crea un
reservorio de oxígeno que permite varios segundos de apnea (situación no aplicable a pacientes con
IRA hipoxémica). El principal reservorio de oxígeno es la Capacidad Residual Funcional (CRF,
aproximadamente 30ml/kg) y para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las
siguientes maneras:
 Oxígeno a alto flujo (12-15lt/min) con mascarilla con reservorio y no reinhalación durante 5
minutos (si la situación clínica lo permite).
 Oxígeno a alto flujo (12-15lt/min) con mascarilla con reservorio y no reinhalación durante
mínimo 3 minutos.
 Oxígeno a alto flujo (12-15lt/min) con mascarilla con reservorio y no reinhalación /
mascarilla tipo venturi (FiO2 50% - 15lt/min) y de 4 a 8 inspiraciones máximas consecutivas,
lo que requiere la cooperación del paciente.
 Algunos pacientes deben que ser ventilados manualmente antes de la inducción, siempre
con oxígeno a flujo máximo y ajuste cuidadoso de mascarilla (idealmente técnica con 2
personas), administrando insuflaciones suaves, con presión cricoidea y acoplándose a la
respiración espontánea del paciente mientras esta persista, con el único objetivo de
mantener SatO2 por sobre 90%, hasta que se complete la IOT.

Pre-medicación:
Administración de medicamentos cuyo objetivo es inhibir/reducir la respuesta a la

estimulación orofaríngea producida por la laringoscopía y el paso de TET, compuesta por el aumento
de la secreción de NorAdrenalina, estimulación simpática con Hipertensión y y Taquicardia,
estimulación parasimpática con bradicardia (sobre todo en niños), laringoespasmo,
broncoespasmo, aumento del metabolismo sistémico y cerebral (con aumento de la PIC). Para
disminuir estas respuestas, además de la pre-medicación, debemos realizar las siguientes maniobras
de manera suave y disminuyendo al máximo el tiempo de estímulo (idealmente menos de 15
minutos).
Fármaco Dosis Comentarios

Importante efecto analgésico con mínima
repercusión hemodinámica. Efecto
vagatónico que se potencia con el uso de
Fentanyl 1 – 3 mcg/kg
propofol, lo que requiere la premedicación
con Atropina.  Permite disminuir la dosis de
fármacos de inducción.
Anestésico que disminuye la respuesta
hemodinámica a la laringoscopía y la
intubación. Útil en el manejo de pacientes
con sospecha de aumento de la PIC (TEC,
HIC), aunque la evidencia no es
Lidocaína 1.5 mg/kg concluyente. Previene también el
laringoespasmo y brocoespasmo
secundarios a la laringoscopía, por lo que
también es de utilidad en el Asma Grave.
Debe administrarse al menos 3 minutos
antes de realizar la laringoscopía.
Útil para disminuir los afectos vagotónicos
de la laringoscopía en niños, como también
Niños: 0.02 mg/kg (mín 0.1 mg) en adultos que reciben Propofol. Si la
Atropina
Adultos: 0.5 mg Frecuencia Cardiaca es manor a 60 lmp,
debe administrarse Atropina previo a la
Laringoscopía.

Inducción
Corresponde a la administración de un agente Hipnótico – Sedante, cuyo objetivo es llevar

al paciente a un estado de inconciencia previo a la intubación.

Provoca hipnosis en 15 a 20 segundos y la duración de su efecto es
de 5 a 15 minutos. No aumenta la PIC y produce una discreta
disminución del metabolismo cerebral, sin efecto inótropo ni
Etomidato 0.2-0.3 mg/kg cronótropo negativo, por lo que constituye la mejor alternativa en
pacientes hipotensos – inestables con PIC aumentada. Genera
supresión de la secreción adrenal (cortisol), por lo que debe
evitarse su uso en pacientes sépticos.
de 5 minutos. Genera una importante disminución de la PIC,
asociada a una marcada depresión cardiovascular con caída de
hasta un 30% de la PA en pacientes ancianos e hipovolémicos.
Propofol 2-5 mg/kg Posee efecto inotrópico negativo y efecto vagotónico
(bradicardia).  Es una buena alternativa en pacientes estables con
PIC aumentada. Utilizar con precaución en pacientes hipotensos,
cardiópatas con FE (fracción de eyección) diminuida, uso previo de
fármacos bradicardizantes y tono vagal aumentado.
de 15 a 30 minutos. Disminuye el flujo cerebral, la PIC y es un
anticonvulsivante dosis dependiente, pero genera hipotensión
Midazolam 0.2-0.3 mg/kg importante en pacientes ancianos y con depleción de volumen, ya
que reduce la PAM (presión arterial media). A dosis menores (0.1
mg/kg), produce amnesia retrógrada que puede ser de utilidad en
procedimientos médicos.
de 5 a 15 minutos. Proporciona simultáneamente sedación y
analgesia manteniendo los reflejos protectores de la vía aérea y la
respiración, sin repercusión hemodinámica por lo que constituye
una excelente alternativa en pacientes severamente inestables. Es
Ketamina 1.5 – 3 mg/kg
un potente broncodilatador, lo que lo hace de elección en Estatus
Asmático. Provoca intensa actividad del sistema límbico (anestesia
disociativa), como también aumento de la PIC y la PIO (presión
intraocular), por lo que debe evitarse en patología psiquiátrica y
situaciones de PIC elevada.

Parálisis neuromuscular
Es la administración de un bloqueador neuromuscular, siempre posterior a la inducción, que

permite la manipulación e instrumentación de la vía aérea en el menor tiempo posible y con las
menores dificultades.

Con aparición del efecto en 45 segundos y
duración de 3 a 5 minutos, es el de acción más
rápida. Produce fasciculaciones que marcan el
inicio de su actividad, siendo el único de tipo
despolarizante en uso clínico. Produce aumento
de la PIC, la presión intragástrica e hiperkalemia.
Tiene múltiples contraindicaciones entre las que
se encuentran enfermedades neuromusculares,
Succinilcolina antecedentes personales o familiares de
1 – 1.5 mg/kg
(Suxametonio) Hipertermia Maligna y pacientes
politraumatizados y/o grandes quemados en fase
tardía. Sin embargo, por lo breve de su efecto y la
pronta reanudación de la ventilación espontánea,
sigue siendo una buena alternativa en aquellos
casos en que se experimenta dificultad en el
manejo de la vía aérea. Sólo debe utilizarse para
producir la relajación para la intubación, no para
mantener el bloqueo neuromuscular posterior.
Aparición del efecto en 60 segundos y duración de
30 a 85 minutos. No produce fasciculaciones y no
posee los afectos adversos de la Succinilcolina, sin
0.6 mg/kg asociado a
embargo su efecto prolongado puede complicar
Propofol
una situación en la que no se logró la intubación.
Rocuronio 0.9 – 1.2 mg/kg asociado
Permite la ventilación asistida adecuada durante
a cualquier otro
periodos prolongados, por lo que es de utilidad en
hipnótico
la preparación de traslados a distancia, siempre
considerando los tiempos de acción de los
sedantes y/o analgésicos utilizados en conjunto.
Aparición del efecto en 60 segundos,
alcanzándose las condiciones óptimas para la
Vecuronio 0.1 – 0.2 mg/kg intubación en 2.5 a 3 minutos. Su efecto se
prolonga por un máximo de 45 minutos. Posee un
perfil similar a Rocuronio.


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GENERALIDADES EN EL

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

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