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ANAMNESIS

Fecha: ___/___/____

Historia #: ________

En el presente cuestionario se pretende recabar alguna información acerca de su representado, con el


fin de realizar una mejor evaluación y una intervención más efectiva para una mejor integración en el mundo
social que le rodea. Usted solo deberá responder las preguntas que se le realizarán a continuación según se le
indique en cada caso. Intente recordar la mayor cantidad de datos posible. Gracias por su colaboración.

 Datos de identificación
 Nombres y apellidos del(la) niño(a) o adolescente _________________________________
 Sexo ________________
 Lugar y fecha de nacimiento ________________________
 Edad _________
 Documento de identidad Nº __________
 Tipo de Sangre _____________
 Nivel Educativo Preescolar ________ Primaria ______ Bachillerato ______ Educación
Especial ____________ Talleres especiales ______________
 Institución __________________________

Datos de identificación de la madre

 Nombres y apellidos ______________________________


 Estado civil ________________
 Lugar y fecha de nacimiento ________________________
 Edad __________
 Documento de identidad Nº __________
 Tipo de Sangre _____________
 Nivel Educativo Preescolar ______ Primaria ______ Bachillerato _____ Superior _________
 Ocupación _________________________________________
 Dirección de habitación ___________________________________ Teléfono ___________

Datos de identificación del padre

 Nombres y apellidos ______________________________


 Estado civil ________________
 Lugar y fecha de nacimiento ________________________
 Edad __________
 Documento de identidad Nº __________
 Tipo de Sangre _____________
 Nivel Educativo Preescolar ______ Primaria ______ Bachillerato _____ Superior _________
 Ocupación _________________________________________
 Dirección de habitación ___________________________________ Teléfono ___________
Favor identificar otras personas que vivan con el(la) niño(a) o adolescente:

Nombre y apellido Parentesco Edad Nivel educativo

__________________________ _______________ __________ __________________

__________________________ _______________ __________ __________________

__________________________ _______________ __________ __________________

__________________________ _______________ __________ __________________

__________________________ _______________ __________ __________________

__________________________ _______________ __________ __________________

__________________________ _______________ __________ __________________

 Antecedentes

 Gestación

 Indique qué número de embarazo fue el de su representado y a que edad se presentó


_______________________________________________________________________________
 Indique si el embarazo fue planificado
_______________________________________________________________________________

 Explique el desarrollo del embarazo

 Cómo fue su alimentación? _____________________________________________________


____________________________________________________________________________.
 Consumió sustancias como antibióticos, drogas, otras? Explique porqué _________________
____________________________________________________________________________.
 Se realizó exámenes durante el embarazo? Explique ________________________________
____________________________________________________________________________.
 Indique si tuvo complicaciones durante el embarazo como: Agentes infecciosos Diabetes
Incompatibilidad de tipo sanguíneo -Retención de líquidos -Hipertensión -Preclapsia -Caídas o
resbalones -Fracturas -Emociones maternas. Subraye y explique la(s) opción(es) __________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
 Explique su control médico prenatal _______________________________________________
_____________________________________________________________________________.
 Duración del embarazo _________________________________________________________
 Parto
 Indique las circunstancias que rodearon el parto y explique su selección
 Natural _________________________________________________________________
 Artificial (Cesárea) _____________________________________________________________
 A término _____________________________________________________________________
 Prematuro _____________________________________________________________________
 Prolongado ____________________________________________________________________
 Complicado ____________________________________________________________________
 Sin complicaciones ______________________________________________________________
 Espontáneo ____________________________________________________________________
 Provocado ____________________________________________________________________

 Período Post natal


 Peso y talla al nacer _____________ ______________
 Condiciones del nacimiento
 Falta de oxigeno o dificultad para respirar _________
 Al nacer el llanto fue inmediato ___ cinco minutos después __ diez o más minutos después __

 Período Neo natal Primer mes de nacido(a)


 Hospitalizaciones _________________________________________________________________
 Complicaciones __________________________________________________________________
 Otras __________________________________________________________________________

 Desarrollo Psicomotor (anote las edades en las que lo logró y posibles demoras o complicaciones)
 Control
 Sentarse ________________________________________________________________________
 Balconeo ________________________________________________________________________
 Arrastrarse ______________________________________________________________________
 Gateo __________________________________________________________________________
 Pararse _________________________________________________________________________
 Caminar ________________________________________________________________________

 Desarrollo del lenguaje (anote las edades en las que lo logró y posibles demoras o complicaciones)
 La sonrisa social _________________________________________________________________
 Balbuceo ________________________________________________________________________
 Repetición de palabras _____________________________________________________________
 Primeras palabras _________________________________________________________________
 Frases __________________________________________________________________________
 Oraciones _______________________________________________________________________
 Comprensión de lo que le decían _____________________________________________________

 Hábitos de rutina diaria ( Diga a que edad lo logró)


 Control de esfínteres Anales ________ Genitales ________
 Aseo
 Se bañó solo(a) _________
 Se lavó las manos solo(a) _________
 Ensucia o no su vestimenta _______
 Cuida sus útiles escolares ________
 Alimentación
 Edad en la que pasó de alimentos líquidos a sólidos _________
 Edad en la que utilizó los cubiertos ________
 Lugar en donde come ____________
 Dieta diaria ___________________________________________________________________
 Vestimenta
 Se viste solo(a) _______
 Se abotona solo(a) _______
 Baja y sube el cierre solo(a) _______
 Se peina solo(a) _______
 Sueño
 A que hora se duerme ________
 Se duerme solo(a) _______
 Miedos
 Pesadillas ______________________
 Necesita cuentos _________________
 Necesita canciones ________________
 Necesita compañía ________________

 Enfermedades eruptivas tales como


 Lechina _________
 Rubeola _________
 Sarampión _________
 Paperas _________
 Otras _________

 Antecedentes psicológicos personales


____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

 Escolaridad
 Edad en la que inició primaria ________________________
 Explique la adaptación social y académica _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Explique su relación con las figuras de autoridad como sus maestros ________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 Explique su relación con sus compañeros de colegio o liceo ________________________________


_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 Intereses
Qué hace la familia junto con su representado en particular para recrearse? Actividades deportivas.
Hobbies, pasatiempos, actividades extra-académicas. _____________________________________
_________________________________________________________________________________

 Relación entre los miembros de la familia y los miembros de su comunidad ______________________


_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 Antecedentes familiares de los progenitores

 Herencia dominante
 Acondroplastia o desorden del crecimiento (enanismo)
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Enfermedad de Corea de Hungtinton (Degenerativa de SNC)


 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Herencia Recesiva
 Anemia de la célula falciforme (forma anormal de los glóbulos rojos, lo cual provoca dolor severo,
retardo de crecimiento, úlceras en las piernas, ojos amarillentos e infecciones frecuentes.
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Fibrosis quística o cística (el organismo produce demasiado moco el cual se acumula en pulmones y
tubo digestivo)
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____
 Fenitonuria (desorden metabólico que ocasiona retardo mental y perturbaciones neurológicas)
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Tay Sach (enfermedad degenerativa del cerebro y las células nerviosas que llevan a la muerte.
Impide que el organismo descomponga grasas)
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Herencia ligada al sexo


 Hemofilia (incapacidad de la sangre de coagular, afecta a los hombres)
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Daltonismo
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 La calvicie
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Distrofia muscular de Duhenne ( solo afecta a los hombres. Debilidad muscular, retardo mental
menor, falla respiratoria.
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Herencia Multifactorial
 Espina Bífida ( el canal de la espina dorsal no está cerrado por completo lo que produce debilidad
muscular o parálisis perdida del control de esfínteres)

 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Labio Leporino fusión incompleta de la parte superior del paladar
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Psicosis
 Problemas Nerviosos
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____
 Problemas Depresivos
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Esquizofrenia
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Trastorno Bipolar
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Depresión (parientes medicados)


 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Dificultades de Aprendizaje
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Dificultades del Lenguaje


 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

 Consumo de Drogas
 Sí ____ Que pariente la padece? __________
Qué tipo de drogas? _______________________________________________
Desde que edad consume Drogas? ____________________________________
Con qué frecuencia y qué cantidad consume? ____________________________
Estaba bajo los efectos de la droga en el momento de la gestación? __________
 No ____

 Consumo de Alcohol

Sí ____ Que pariente la padece? __________


Desde que edad consume Drogas? ____________________________________
Con qué frecuencia y qué cantidad consume? ____________________________
Estaba bajo los efectos de la droga en el momento de la gestación? __________
No ____

 Fuma
 Sí ____ Que pariente la padece? __________

 No ____

Psic. Johanna Patricia Meza Di Prizio