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Toro, Ronald; Ochoa, Diana

Los perfiles cognitivos psicopatológicos en la formulación cognitiva de caso


Revista Colombiana de Psicología, vol. 19, núm. 1, enero-junio, 2010, pp. 97-110
Universidad Nacional de Colombia
Colombia

Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=80415077009

Revista Colombiana de Psicología


ISSN (Versión impresa): 0121-5469
revpsico_fchbog@unal.edu.co
Universidad Nacional de Colombia
Colombia

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www.redalyc.org
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Los perfiles cognitivos psicopatológicos
en la formulación cognitiva de caso

Psychopathological cognitive profiles in the cognitive case formulation

Ronald Toro
Diana Ochoa*
Fundación Seré, Bogotá, Colombia

Resumen Abstract
Se resaltó la relevancia de incluir los perfiles cognitivos de- This paper emphasizes the relevance of including the cogniti-
sarrollados de acuerdo con las categorías diagnósticas del ve profiles based on DSM-IV TR in the cognitive case for-
DSM-IV TR para los trastornos de la personalidad en la for- mulation criteria for personality disorders. The informational
mulación cognitiva de caso. Los contenidos informacionales contents must explain the specific cognitive profile of the pa-
deben dar cuenta del perfil cognitivo específico del paciente, tient, in order to facilitate the treatment planning and course,
con el fin de facilitar la planeación y el curso del tratamiento according to the patient´s needs, even if he does not show
ajustado a sus necesidades, aunque no presente diagnóstico any diagnosis in the axis II. In addition, the consequences of
en el eje II . También se analizaron las implicaciones del uso an inadequate use of diagnosis categories were analyzed, as
inadecuado de las categorías diagnósticas en los trastornos de well as the need to promote and generate research about the
la personalidad; la necesidad de generar investigación en tor- empirical and psychometric support in this area derived from
no al soporte empírico y psicométrico derivado de la presente this proposal, as much as the need of a training for cognitive
propuesta, y el entrenamiento de terapeutas cognitivos en for- therapists in cognitive case formulation, including cognitive
mulación cognitiva de caso. profiles.
Palabras clave: creencias, estrategias, formulación cognitiva Keywords: beliefs, cognitive case formulation, cognitive profi-
de caso, perfiles cognitivos, terapia cognitiva. les, cognitive therapy, strategies.

Artículo de reflexión
R ecibido: 19 de ag osto del 2009  -  Acepta do: 31 de m ayo del 2010

* Correspondencia: tororonald@gmail.com; dcarolina8a@psicologos.com

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Las psicoterapias cognitivo conductuales se Shaw & Emery, 1979; Clark, Beck & Alford, 1999;
han caracterizado por tener un riguroso mane- Sacco & Beck, 1995). Este modelo terapéutico, A.
jo metodológico de caso y una estructura defi- T. Beck et al. (1979) lo definen como terapia cog-
nida, además de ser directivas y limitadas en el nitiva (TC), procedimiento activo, directivo, es-
tiempo (Brewin, 1996; Still & Dryden, 2003); se tructurado, de tiempo limitado y utilizado para
valen de diferentes estrategias metodológicas de tratar distintas alteraciones psiquiátricas.
recolección y organización de la información a La organización cognitiva, según Clark et al.
través de la formulación de caso y la adecuada (1999) y Clark y Beck (1997), contiene dos niveles
estructuración del plan de tratamiento (Persons estructurales: uno superficial y otro profundo. El
& Bertagnolli, 1999). El objetivo de la siguiente primero corresponde a los productos cognitivos
revisión teórica es proponer la inclusión de los llamados pensamientos automáticos; el segundo
perfiles cognitivos (A.T. Beck et al., 1990; J. S. está relacionado con las reglas que condicionan
Beck, 2005) en la formulación cognitiva de caso la manera de estructurar el significado llamadas
(FCC), la cual es un marco de referencia para supuestos subyacentes, que incluyen, a la vez, las
organizar la información recolectada y el esta- creencias intermedias, creencias nucleares y los es-
blecimiento de hipótesis acerca del desarrollo y quemas (J. S. Beck, 2000). Estos últimos, según
mantenimiento de las problemáticas psicológi- Clark y Beck (1997), son “estructuras funcionales
cas, que facilita la planeación y el curso del tra- de representaciones de conocimiento y de la ex-
tamiento psicoterapéutico al estar ajustado a las periencia anterior más o menos permanentes, que
necesidades y características del paciente. guían la búsqueda, codificación, almacenamiento
y recuperación de la información” (p. 120).
Fundamentos En ese orden, Clark et al. (1999) afirman
de la terapia cognitiva que los esquemas se encuentran en el nivel es-
El campo de la psicoterapia cognitiva se ini- tructural más básico de conceptualización cog-
ció con estudios relacionados con la depresión, nitiva, y se entienden como las unidades básicas
los cuales se centraron en el procesamiento de la de información y significados. En el siguiente
información; se encontró que los individuos de- nivel están los esquemas en agrupaciones de-
presivos presentan errores sistemáticos comunes nominados modos, los cuales determinan las
que reflejan la actividad disfuncional cognitiva, representaciones cognitivas de los diferentes
con fenómenos tales como la inferencia arbitra- trastornos psicológicos; por último, la interco-
ria, abstracción selectiva, sobregeneralización, nexión de varios modos conforma la estructura
magnificación y minimización, personalización de la personalidad.
y pensamiento de todo o nada (A.T. Beck, 1967; Por otra parte, en lo relacionado con los
Sacco & Beck, 1995); posteriormente, tales estu- contenidos, es decir, lo almacenado en las estruc-
dios se extendieron a una amplia gama de tras- turas cognitivas nombradas, están las creencias
tornos (p. e., Clark & Beck, 1997). y los pensamientos automáticos. Las creencias
A partir de esto, el supuesto básico de la te- son cualquier idea verbal o gráfica (cogniciones)
rapia cognitiva sostiene que la modificación de consideradas como el paradigma personal del pa-
cogniciones genera cambios en el afecto y en el ciente acerca de sí mismo y del mundo; en el caso
comportamiento, mediante el uso de una varie- de la depresión, por ejemplo, se encuentra que
dad de técnicas cognitivas y conductuales que los pacientes presentan una visión distorsionada
cambian los estilos de pensamiento disfuncio- negativa, la cual es su propia representación verí-
nales presentes en el síndrome depresivo y otros dica de la realidad. Las creencias, por tanto, son
trastornos (A.T. Beck, 1967; A.T. Beck, Rush, todas las observaciones e interpretaciones de los

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fenómenos, que tienen un marco de referencia e inamabilidad. Las primeras guían el proce-
personal a nivel conceptual (A.T. Beck et al., 1979). samiento de la información y sus repertorios
Los pensamientos automáticos son cogni- comportamentales referentes a las capacidades
ciones superficiales relativamente estables, transi- personales (autonomía), y las segundas, a las ca-
torias y específicas para cada situación; suelen ser pacidades de relacionarse interpersonalmente
rápidos y parecen reflejos. Se constituyen como el (sociotropía). J. S. Beck (2005) agrega otra cate-
resultado de la activación de las reglas de procesa- goría denominada creencias de inutilidad (wor-
miento de información, es decir, un producto de thless core beliefs), orientada a considerarse sin
los procesos y de las estructuras que comprenden valor y sin mérito; a diferencia de las anteriores,
los esquemas, que finalmente influyen en la repe- estas son creencias con un tono moral evidente
tición del contenido central y su tono emocional en frases como “no merezco vivir” y “soy malo”.
acompañante (Freeman & Oster, 1997). Agregando al modelo descrito, en los pro-
A su vez, las creencias pueden ser centrales cesos esquemáticos se encuentran diversas es-
o intermedias, y se hallan distribuidas en diferen- trategias comportamentales, llamadas también
tes niveles de accesibilidad y conciencia (Clark et estrategias compensatorias, que tienen como
al., 1999); las creencias intermedias están en un función evitar la activación del contenido de
nivel más profundo que los pensamientos auto- las creencias nucleares (J. S. Beck, 2005; Young,
máticos. Estas creencias, según J. S. Beck (2000), 1999). Estas estrategias han servido filogené-
se subdividen en actitudes, reglas, y supuestos o ticamente para garantizar la supervivencia de
suposiciones, formadas por lo general del con- la raza humana (A. T. Beck et al., 1990; A. T.
tenido de una creencia más profunda llamada Beck et al., 2004). Robins y Hayes (1997) lla-
creencia central o nuclear. Las actitudes son una man a estas respuestas procesos defensivos guia-
opinión sobre alguna problemática específica y dos por esquemas compensatorios, en los que
son expresadas como una proposición. Las reglas la activación del esquema central se evita cog-
se caracterizan por ser imperativos que inducen nitivamente por medio de represión de recuer-
comportamientos y tienen un alto componente dos, minimización de experiencias dolorosas y
emocional/motivacional. Por último, las supo- de situaciones que logren activar el contenido
siciones son conjeturas que responden a la regla informacional. En los trastornos de la perso-
“si…, entonces” (J. S. Beck, 2000; Riso, 2006). nalidad, los procesos defensivos o estrategias
En el siguiente nivel del funcionamiento compensatorias se vuelven desadaptativos, lo
cognitivo están las creencias centrales o nu- que llega a interrumpir el funcionamiento per-
cleares, que son ideas fundamentales y profun- sonal normal (A. T. Beck et al., 1990, 2004; J. S.
das que el paciente tiene acerca de sí mismo, Beck, 2005; Young, 1999).
las otras personas y el mundo; son creencias Al presentarse en función de la superviven-
consideradas por las personas como verda- cia y la reproducción, estos comportamientos se
des absolutas debido a su rigidez y globalidad, evidencian en patrones tales como la predación
y se constituyen como las ideas acerca del yo. en la consecución de alimentos o el dominio te-
Aunque algunos autores las toman como es- rritorial, la evitación del peligro y la amenaza,
quemas, A.T. Beck et al. (2004) diferencian es- para asegurar la supervivencia, y el galanteo en la
tos conceptos sugiriendo que los esquemas son necesidad de la reproducción. Debido a las trans-
estructuras cognitivas y su contenido específico formaciones culturales, los patrones filogenéticos
son las creencias nucleares. Además, agregan cambian a estrategias que obedecen demandas de
que las creencias nucleares negativas se pueden tipo social, que en muchos casos pueden resultar
dividir en dos amplias categorías: indefensión hiperdesarrolladas o infradesarrolladas, como es

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el caso de la predación exagerada manifestada perfiles cognitivos psicopatológicos. En el mode-


en comportamientos de violencia presentes en lo cognitivo, la hipótesis de especificidad de con-
el trastorno de la personalidad antisocial, o el tenido afirma que cada estado afectivo y trastorno
galanteo exagerado manifestado en el trastorno psicológico se deriva de un perfil cognitivo espe-
histriónico de la personalidad. Estas estrategias cífico que determina, acorde con el significado
pueden ser valoradas como adaptativas o desa- asignado a los eventos, una emoción especifica;
daptativas, ya sean hiperdesarrolladas o infrade- por ejemplo, en la depresión, los eventos relacio-
sarrolladas de acuerdo con las características de nados con deprivación o pérdida serán afines al
un contexto cultural específico (A. T. Beck et al., sentimiento de tristeza, o las situaciones amena-
2004; J. S. Beck, 2005). zantes o percepciones de peligro estarán acordes
Según J. S. Beck (2005), estas estrategias, con la ansiedad y el temor (Clark et al., 1999).
presentes la mayoría del tiempo en diferentes Precisar el perfil cognitivo le permite al te-
situaciones (aunque hayan sido desarrolladas rapeuta comprender el tipo de procesamiento de
como una forma de afrontar las propias creen- información del paciente en los diferentes tras-
cias nucleares negativas), se pueden convertir tornos psicológicos, evidenciado en el contenido
en disfuncionales, y, aunque no siempre son de esquemático particular y en el tipo de estrategias
contenido consciente, contribuyen al mante- instrumentales utilizadas para mantener una
nimiento de unas estrategias conductuales que consistencia interna en los esquemas de base
perpetúan el contenido esquemático negativo. (Riso, 2006). Los perfiles cognitivos específicos
Prueba de esto se encuentra en el estudio lle- descritos en A. T. Beck et al. (1990), A. T. Beck et
vado a cabo por A. T. Beck et al. (2001), en el al. (2004) y Clark et al. (1999), dentro del modelo
cual identificaron las creencias centrales propias psicopatológico cognitivo, basados en el DSM-
de cinco trastornos de personalidad (evitativo, IV TR (APA, 2002), se definen como un conjun-
dependiente, obsesivo-compulsivo, narcisista y to específico y personal de contenidos cognitivos
paranoide), lo que se constituyó en soporte del disfuncionales, cuyas estrategias interpersonales
modelo cognitivo de estos trastornos. se evidencian en función del modo en que la
Cuando existe algún tipo de trastorno, un persona se relaciona consigo misma y el mundo;
síndrome sintomático (eje I) o un trastorno de la y están caracterizados no solo por conductas ob-
personalidad (eje II), dada la importancia de los servables, sino también por una agrupación de
procesos informacionales en la dinámica de la creencias, actitudes, afectos y estrategias.
personalidad, los contenidos esquemáticos y sus No obstante, para el desarrollo de la TC ba-
procesos de preservación (no solamente para sado en el modelo de A.T. Beck, la recolección
los trastornos de la personalidad) se constituyen de la información en etapas tempranas de la
como componentes de vulnerabilidad cognitiva atención psicológica hace necesario poseer un
para el desarrollo de la psicopatología, ya que marco de referencia para la agrupación de los
la activación producida por situaciones ame- componentes cognitivos personales, es decir,
nazantes y su mantenimiento se dan a través de una estructura para organizar la información
estrategias interpersonales perpetuadas en ciclos recolectada que permita el establecimiento de
disfuncionales característicos de los trastornos hipótesis acerca del desarrollo y mantenimien-
del eje II (A. T. Beck et al., 2004; J .S. Beck, 2005; to de las diversas problemáticas psicológicas a
Knapp & Beck, 2008). partir de la identificación del perfil cognitivo
Lo anterior permite establecer agrupaciones (Bieling & Kuyken, 2003; Persons & Bertag-
de creencias y sus repertorios comportamenta- nolli, 1999; Persons & Davidson, 2001; Persons
les (estrategias compensatorias) denominados & Tom pkins, 2007); dicho de otra forma, el

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contenido esquemático particular y las diferen- Así, una definición de formulación de


tes estrategias de afrontamiento o defensivas caso desde la perspectiva cognitivo-conductual
del contenido informacional. A continuación se se plantea, según Nezu et al. (2006), como una
profundiza con respecto a la conceptualización descripción detallada de síntomas ambientales e
de caso en la TC y su relación con los perfiles intrapersonales, que faculta la comprensión del
cognitivos psicopatológicos. modo en que coexisten estos y, a su vez, provee
una explicación del porqué persisten a través
Conceptualización cognitiva del tiempo. Este proceso permite al terapeuta
de caso en la terapia cognitiva identificar, a partir de la historia del paciente, los
En el intento de organizar las variables factores de adquisición y mantenimiento de los
implicadas en cada trastorno psicológico par- síntomas reportados, y luego plantear objetivos
ticular, el psicólogo clínico se debe valer de es- y metas para la intervención.
trategias metodológicas para la recolección de En el marco del modelo cognitivo tradicio-
información (entrevistas, pruebas psicométri- nal, J. S. Beck (2005) define la conceptualización
cas, observación) (Trull & Phares, 2003), formu- de caso como “la piedra angular de la terapia
lación de caso y estructuración de tratamiento, cognitiva” (p. 17), al constituirse esta, para el te-
con el fin de dar un manejo conceptual de los rapeuta, en la guía para un tratamiento efectivo
casos (Persons & Bertagnolli, 1999), sean co- y eficiente, ya que permite organizar los cientos
mórbidos o “casos difíciles” en muchas ocasio- de experiencias y cogniciones disfuncionales, y
nes (p. e., Mumma & Mooney, 2007). discrimina aquellos focos del problema (como
Teniendo en cuenta esto, el manejo me- pensamientos y creencias disfuncionales), así
todológico de caso desde los postulados teóri- como otras dificultades específicas de las expe-
cos iniciales de Albert Ellis y Aaron T. Beck se riencias presentes en la cotidianidad.
caracteriza por tener una estructura definida, La FCC, según la definición de Bieling y
por ser estos directivos y limitados en el tiempo Kuyken (2003), y Kuyken y Beck (2006), es un
(Still & Dryden, 2003), aunado esto a los traba- proceso inferencial sobre factores de causa y
jos empíricos que les han permitido sustentar mantenimiento de problemáticas clínicas deriva-
su teoría de una manera consistente y fiable das de la teoría cognitiva de los trastornos emo-
dentro del campo de la psicoterapia, ya sea apo- cionales que, en términos actuales, se describen
yado en un conjunto de normas que sirven de al establecer qué creencias centrales disfunciona-
herramientas de evaluación de sus resultados, o les, creencias intermedias y estrategias compen-
por las evidencias recogidas como apoyo a los satorias subyacentes, ya sea por el perfil cognitivo
principios teóricos de la terapia sustentada en el disfuncional o sus patrones comportamentales,
modelo cognitivo (A. T. Beck, 1995). mantienen la problemática psicológica.
Desde sus inicios, este modelo ha desa- La propuesta desarrollada por J. S. Beck
rrollado sistemas de conceptualización para el (2000, 2005) para el manejo de la información
caso individual que permiten la integración de comprende un diagrama de conceptualización
los postulados teóricos (posturas nomotéticas) de caso en el cual se deben ubicar las creencias
con los trabajos en la práctica clínica individual centrales o nucleares, las creencias intermedias
(posturas idiográficas) (Nezu, Nezu & Lombar- y las estrategias defensivas o de afrontamien-
do, 2006; Persons & Tompkins, 2007), como un to. Las creencias centrales deben ser divididas
mapa provisional de los problemas que presenta en creencias acerca de sí mismo, los demás y el
la persona, tanto en adquisición como en man- mundo. Las creencias intermedias clasificadas
tenimiento (Bieling & Kuyken, 2003). como  reglas,  actitudes  y  suposiciones,  como

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condicionantes que conectan con el contenido in- En síntesis, para el modelo sustentado en la
formacional de las creencias centrales, las cuales TC, la FCC se define como una teoría idiográfi-
deben ser identificadas analizando el contenido ca y nomotética que explica los problemas y los
de los pensamientos automáticos principalmen- síntomas que, en particular, presenta el paciente,
te. Agrega, además, tres situaciones de registro en y representa una base para estructurar un plan
las cuales se desglosan los componentes cogni- individualizado de tratamiento, que permite,
ción, emoción y conducta; a su vez, en los niveles además, un desarrollo teórico en el área clínica
superiores del diagrama se deben señalar los da- cognitiva en cuanto a la planeación de interven-
tos relevantes de la infancia que ayudaron a con- ciones para diversas problemáticas, inclusive
formar el contenido del esquema nuclear. casos particulares difíciles o comórbidos, par-
La autora sugiere, en principio, identificar tiendo del manejo idiográfico a partir de hipóte-
los componentes enunciados en el párrafo an- sis que relacionen problemas específicos con sus
terior para entender por qué desarrollaron estas potenciales variables causales (Kuyken & Beck,
creencias extremas acerca de ellos mismos, de 2006; Mumma & Mooney, 2007). Siguiendo la
los demás y del mundo; a continuación, cómo postura de Persons y Davidson (2001), Persons
las estrategias conductuales están conectadas y Tompkins (2007) y J. S. Beck (2000, 2005), la
con las creencias centrales, y luego determinar FCC le aporta al clínico el marco necesario para
cuáles creencias y estrategias conductuales son comprender al paciente, establecer una hipóte-
más relevantes en el trabajo clínico. Finalmen- sis acerca del modo como llegó a desarrollar su
te, entender por qué los pacientes reaccionan de trastorno psicológico particular y organizar de
una manera particular, debido a sus percepcio- forma clara la información desde el primer con-
nes que influyen en las reacciones emocionales, tacto, la cual ha de ser profundizada constante-
comportamentales y fisiológicas. mente hasta la última sesión.
En Colombia, Riso (2006) aborda la FCC Además, se evidencia la disponibilidad
desde una perspectiva multinivel, denominada de diversas propuestas en psicología clínica en
conceptualización clínica cognitiva multinivel cuanto a la conceptualización cognitiva de caso,
(CCCM), definida en tres niveles que permiten las cuales pretenden ser una guía para la inda-
al terapeuta comprender de manera secuencial gación y el análisis de los datos específicos del
las problemáticas del paciente: nivel sintomático paciente, su ambiente físico y social, los facto-
descriptivo (identifica la interrelación del triple res desencadenantes de los síntomas, así como
sistema de respuesta —cognitivo, motor, emo- las relaciones de causalidad que guardan; que,
cional/biológico— y las consecuencias derivadas según el modelo clínico de base, proporcionan
de dicha interrelación), nivel explicativo preven- al psicólogo una estructura organizativa que lo-
tivo (identifica el esquema nuclear, las creencias gra establecer diversas hipótesis de trabajo para
trágicas de las que se desprenden las creencias comprender (describir y explicar) de manera
compensatorias, las estrategias de evitación y congruente el caso clínico particular, de acuer-
compensatorias/aseguradoras, y los componentes do con el modelo cognitivo (p. e., Eells, 2006;
de economía cognitiva como los sesgos percep- In gram, 2006; Sturmey, 2009).
tuales, sesgos atencionales y sesgos de memoria)
y el nivel de estilo de vida saludable (esquemas de Perfiles cognitivos psicopatológicos
tercer orden que se clasifican en esquemas ideo- en la formulación cognitiva de caso
lógicos/conceptuales, valorativos, motivacionales En la teoría desarrollada por A. T. Beck los
superiores y constructivos) (Riso, 2006). esquemas son las estructuras fundamentales del

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P er files cognitivos en la f ormulación de c a s o 10 3

sistema cognitivo que dirigen de forma estable, en diferentes situaciones, los individuos y su
flexible y permanente el procesamiento de la entorno social pueden darse cuenta de dicho
información del medio o autorreferente, en di- desajuste; y es desadaptativo cuando las manifes-
ferentes niveles de accesibilidad y conciencia, taciones conductuales no permiten al individuo
conformado por los pensamientos automáticos un ajuste dinámico y permanente al contexto.
y los supuestos subyacentes agrupados en perfi- Sin embargo, un comportamiento no puede ser
les cognitivos particulares. completamente desadaptativo si persiste, pues las
Los perfiles cognitivos son patrones idiosin- consecuencias producidas serían totalmente des-
crásicos aprendidos por el sujeto que permiten favorables; por tanto, se constituye una mezcla
su adaptación y son definidos como pautas per- entre adaptativo y desadaptativo (Wessler, 1993).
manentes en la forma de sentir, pensar y actuar, Ahora bien, si los términos inflexibilidad y
que guían, además, la activación del contenido desadaptación son reevaluados y, por el contra-
esquemático disfuncional, incluido el afecto ne- rio, se habla de rasgos de personalidad, la tarea
gativo acompañante (A. T. Beck et al., 1990; A. T. de describir a una persona es más comprensible
Beck et al., 2004); además, la combinación de las y clara, pues, al no forzar el diagnóstico hacia
creencias intermedias derivadas de los supues- un trastorno de personalidad, es posible ver a
tos subyacentes y sus repertorios instrumentales la persona como una combinación de distintos
conforman el perfil cognitivo de los trastornos de rasgos en grados diferenciados, en lugar de ver-
la personalidad y otras psicopatologías. la como un miembro de una categoría discreta,
El DSM-IV TR, al respecto, considera un lo que permite una descripción más detallada
trastorno de personalidad (TP) cuando los rasgos (Wessler, 1993).
pasan a ser inflexibles y desadaptativos causando Según lo anterior, se plantea que las caracte-
deterioro funcional y malestar subjetivo signifi- rísticas descritas en el DSM-IV TR para cada uno
cativo (APA, 2002). En estos casos, cuando una de los perfiles de los trastornos de personalidad
estrategia no puede ser desplegada o, por el con- (TP) pueden utilizarse en la FCC como (a) eje
trario, se manifiestan estrategias desadaptativas, diagnóstico o (b) eje guía. El primero hace refe-
la persona puede desarrollar patologías sintomá- rencia a la identificación propia de la presencia
ticas como ansiedad y depresión (Arntz, Dres- de psicopatología del eje II, en el que se encuen-
seen, Schouten & Weertman, 2004). Así mismo, tran una serie de comportamientos desviados,
se encuentran casos en los cuales se evidencia inflexibles y relativamente estables en el tiempo;
más de un perfil; por tanto, se sugiere considerar además, la persona es incapaz de reconocer los
la evaluación de las cogniciones base, de acuerdo componentes de su problemática y comporta-
con los tipos sociotropía y autonomía (Clark & mientos desadaptados (Millon, 1997; Millon &
Beck, 1997; Clark et al., 1997; Clark et al., 1999). Davis, 2000) (lo que origina, naturalmente, difi-
A.T. Beck et al. (2004) sugieren que, dado el caso cultades en la mayoría, si no en todas, de sus áreas
de diagnosticar varios trastornos en el eje II, el de funcionamiento), así como, en algunos casos,
terapeuta puede dejar a consideración un perfil comorbilidad con otros trastornos del eje I, como
dominante, o aquel que genere mayor desajuste. lo indican algunos estudios sobre TC para los TP
Es difícil precisar cuándo un rasgo es in- (p. e., Vallis, Howes & Standage, 2000).
flexible o desadaptativo; aparentemente, un El segundo, el eje guía, puede utilizarse
rasgo es inflexible cuando no se presentan va- para los casos en los que las pautas comporta-
riaciones en los patrones de comportamiento y mentales, estrategias, cogniciones superficiales
pensamiento, donde la persona tiene una inca- y el tono afectivo acompañante no son suficien-
pacidad para modificar sus acciones, aunque, tes para establecer un patrón de personalidad

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catalogado como anormal o patológico, pero que describen, la hipótesis del tratamiento diferen-
aun así genera en el individuo, de manera direc- cial, la cual dice que la respuesta al tratamiento
ta, estrategias y cogniciones disfuncionales; o in- está influida por dimensiones cognitivas domi-
directa, trastornos sindromáticos, ocasionando nantes de la personalidad, como en el caso de los
malestar, discapacidad o riesgo (sea psicológico, individuos sociotrópicos que responden mejor al
social o ambos) (APA, 2002; Caspi, Roberts & apoyo, mientras que los autonómicos responden
Shiner, 2005). Para dichos casos, la identifica- mejor a la resolución de problemas, lo que se ha
ción del perfil sirve, entre otras, para la planea- constituido como un extenso cuerpo de investi-
ción del tratamiento ajustado a las necesidades gación aún en desarrollo (p. e., Clark et al. 1999).
del paciente, apuntando desde la cognición base Sin embargo, Persons y Tompkins (2007),
a las problemáticas encontradas. aunque afirman que no es frecuente tener en
Es por eso que se ha considerado que los cuenta la relación entre los trastornos del eje I
perfiles cognitivos psicopatológicos incluidos y el eje II en la lista de problemas del paciente
en la estructura de la FCC pueden constituirse porque un solapamiento de síntomas de ambos
como una guía acertada para la planeación del ejes es demasiado extensivo, y además no se co-
tratamiento acordes con las cogniciones y es- noce el soporte empírico que dé sustento a esta
trategias defensivas del paciente; permiten el relación, recomiendan enlistar únicamente los
estudio del caso organizando la información re- síntomas y comportamientos relevantes detecta-
colectada y las variables de una forma validada dos del eje  II, lo que puede facilitar la concep-
desde el modelo teórico adoptado; incrementan tualización de la problemática y la planeación del
los niveles de empatía con el paciente (A. T. Beck tratamiento.
& Kuyken, 2006), y reducen los fallos que se pre- Por su parte, J. S. Beck (2005) afirma que
senten en el curso del tratamiento (eficiencia, es de gran ayuda para el terapeuta comprender
eficacia), entre otras ventajas. los perfiles cognitivos de cada trastorno del eje
Por otra parte, al hacer revisiones teóricas II a la hora de hacer la FCC; además, conocer los
referentes a los perfiles cognitivos incluidos en perfiles de cada paciente sirve para desarrollar
la conceptualización de caso, en la práctica de expectativas más realistas del resultado y curso
la TC (p. e., Bieling & Kuyken, 2003; Kuyken, del tratamiento; por ejemplo, cuando el terapeu-
2006), no existen reportes en los que se especi- ta cognitivo pretende que un paciente con un
fique cómo realizar un análisis sistemático del perfil cognitivo pasivo-agresivo cumpla con sus
perfil cognitivo del paciente dentro de la formu- tareas intersesiones. Igualmente, con respecto a
lación del caso, lo que representa limitaciones al los patrones permanentes identificables en el eje
responder a las necesidades acordes con los ras- II a incluir en la FCC, Persons y Davidson (2001)
gos característicos de personalidad, y que iden- concluyeron que esta labor permite al terapeuta
tifiquen claramente la validez de la intervención tener un panorama más claro sobre el proceso
terapéutica en los cambios generados. terapéutico al establecer metas realistas, siguien-
Dentro de los trabajos en los que se realizó do las metodologías de caso único.
una propuesta similar a esta, de incluir los perfiles J. S. Beck (2005) agrega que identificar las
cognitivos de A. T. Beck et al. (1990) en la FCC, creencias descritas para cada trastorno del eje II
está el de A. T. Beck et al. (2001), en el que se afir- permite conceptualizar rápidamente los proble-
mó que es importante resaltar los aspectos cogni- mas de los pacientes y, asimismo, soporta la de-
tivos como las creencias disfuncionales en cada cisión del terapeuta de cómo intervenir de una
categoría diagnóstica del DSM-IV TR. Igualmen- forma más efectiva, y, aunque no todos los pa-
te, el trabajo previo de Clark y Beck (1997) en el cientes presenten trastorno del eje II, se requiere

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P er files cognitivos en la f ormulación de c a s o 10 5

de una combinación de técnicas ajustadas, que trastornos de la personalidad. El PBQ presenta


apunten a la modificación de las creencias y estra- 126 ítems distribuidos en nueve agrupaciones de
tegias de perpetuación esquemática del paciente, catorce ítems, con un alfa de Cronbach de .77 a
considerando que, por lo general, las emplean en .93 entre las escalas de cada contenido evaluado,
el contexto terapéutico, como es el caso de pa- creados a partir de la lista propuesta en el trabajo
cientes esquizoides que despliegan un conjunto de A. T. Beck et al. (1990).
de estrategias por temor a que, durante el proceso Una versión más corta del PBQ fue elabo-
terapéutico, les sea invadida su privacidad. rada por Butler, Beck y Cohen (2006), llamada
De acuerdo con lo anterior, una vez resaltada PBQ-SF, Personality Beliefs Questionnaire Short
la importancia del uso de los perfiles en la FCC, a Form. En este cuestionario de elevada consisten-
continuación se proponen las estrategias de identi- cia interna test-retest, pese a que solo posee siete
ficación de los perfiles cognitivos, haciendo uso de ítems por cada constructo evaluado, encontraron
las herramientas disponibles en la práctica clínica. durante su construcción que un amplio espectro
de variables clínicas correlacionaron entre los
La identificación de los perfiles trastornos de personalidad internalizantes (evi-
cognitivos en la formulación tativo, obsesivo compulsivo, dependiente) ansie-
cognitiva de caso dad y depresión. El PBQ-SF es un cuestionario
De acuerdo con lo descrito por A. T. Beck clave para la identificación de los contenidos es-
et al. (1979) y A. T. Beck et al. (1990), el desa- quemáticos de cada trastorno del eje II, ya que
rrollo adecuado de la metodología para la for- provee, en primera instancia, una medida confia-
mulación de caso debe considerar, en primer ble de la presencia o ausencia del trastorno.
lugar, la observación, el contacto directo desde En Colombia, Londoño et al. (2007) presen-
la primera entrevista y la misma entrevista como taron el Cuestionario de Creencias Centrales de
instrumentos fundamentales del terapeuta cog- los Trastornos de la Personalidad (CCE-TP), dise-
nitivo. Segundo, se sugiere tener presentes las ñado para evaluar creencias centrales (creencias
diferentes herramientas psicométricas provistas con relación a sí mismo, los demás, las amenazas
por los investigadores del contenido estructural percibidas y las estrategias interpersonales) aso-
del aparato cognitivo como una ayuda para el ciadas con los trastornos del eje II, fundamenta-
repertorio heurístico del terapeuta, teniendo en das desde el modelo de la TC. Este instrumento
cuenta, claro está, los errores de validez presen- fue validado (validez de contenido) en varios
tes en toda la evaluación psicopatológica, inclui- grupos de estudiantes universitarios de la ciudad
da la elaboración de la FCC (Bieling & Kuyken, de Medellín, con una muestra representativa to-
2003; Kuyken, 2006). tal de 809 sujetos, logrando un alfa de Cronbach
Siguiendo este precepto, es necesario valer- de .93. Es un cuestionario de 65 ítems que deben
se de estrategias específicas de evaluación para ser contestados marcando una escala de 1 a 6 de
identificar las creencias propias de cada perfil acuerdo con el nivel de concordancia con la auto-
cognitivo, con el fin de facilitar la concepción descripción (1 significa “no me describe en nada”
idónea del tratamiento de acuerdo con los re- y 6, “me describe perfectamente”). Este instru-
querimientos y características propias de cada mento se constituye como una herramienta útil
paciente. En este punto, desde la psicometría se para la identificación de las creencias centrales
propone el uso extensivo del PBQ, Personality presentes en los trastornos de la personalidad,
Beliefs Questionnaire, (Beck & Beck, 1991), desa- estandarizada en el contexto nacional.
rrollado como un instrumento de investigación Otro instrumento útil en la identificación
que categoriza cada creencia específica de los de los perfiles cognitivos es el YSQ-L2, Young

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Schema Questionnaire Long Form Second Edi- forzosamente diagnosticar psicopatologías en el


tion, desarrollado por Young (Young, 1999; eje II, sino que se constituye en guía para com-
Young & Brown, 1990) para evaluar esquemas prender la manera como el paciente procesa
tempranos desadaptativos, con varias revisio- la información, de acuerdo con un contenido
nes posteriores (Schmidt, Joiner, Young & Telch, esquemático específico. Riso (2006) afirma al
1995). Una versión en español adaptada al con- respecto que no se pretende tomar al paciente
texto colombiano fue elaborada por Castrillón et como una colección de síntomas aislados, y de-
al. (2005), como un cuestionario heteroaplicado fiende la formulación en TC, en cuanto pretende
de 45 ítems tipo Likert (1 representa “completa- conectar los síntomas factorialmente hasta ha-
mente falso de mí” y 6 representa “me descri- cerlos manejables. En el caso del paciente que
be perfectamente”), en el que identificaron las llega a consulta manifestando falta de dominio
propiedades psicométricas del instrumento con sobre sus sentimientos, constante sensación de
una muestra aleatoria de 1419 estudiantes uni- abatimiento y frustración, niveles excesivos de
versitarios de Medellín; el cuestionario presenta control frente a sí mismo y los demás, atribucio-
una validez estructural de once factores que ex- nes de autosuficiencia y una conciencia rígida
plicaban el 65% de la varianza, una validez tipo perfeccionista debido a sus imperativos y auto-
alfa de .91 y una oscilación de factores entre .71 y rreproches, presentará posiblemente un perfil
.85, en el que un percentil 85 es significativo para cognitivo correspondiente al trastorno obsesivo
concluir la presencia del esquema. compulsivo de la personalidad (TOC-TP), en el
Los anteriores instrumentos permiten al que su principal amenaza es la percepción de
terapeuta identificar el contenido esquemático pérdida de control y una autosuficiencia dismi-
y a su vez construir el perfil cognitivo. Al res- nuida al buscar imperfecciones y errores de las
pecto, A.T. Beck et al. (2004) y A.T. Beck et al. tareas que desempeña (A.T. Beck et al., 2004).
(1990) afirman que los instrumentos más útiles Durante la elaboración de la FCC, el clínico
son los que evalúan directamente los esquemas puede entonces valerse de pruebas psicométricas
y las creencias del paciente, y que sirven para tales como las anteriormente descritas para vali-
comparar estas con las creencias identificadas dar y especificar las creencias base del TOC-TP,
por el terapeuta y las propuestas en los perfiles creando un perfil particular que presenta en su
específicos de cada trastorno. Tal es el caso de las contenido esquemático creencias como “si no ac-
pruebas nombradas como el PBQ, PBQ-SF o el túo con la mayor competencia fracasaré” y “por lo
CCE-TP, en las que tanto los puntajes como las general, mi modo de hacer las cosas es el mejor”.
marcaciones realizadas en cada ítem pueden ser- Su estrategia principal es un control excesivo, per-
vir como parte del contenido esquemático, clave feccionismo y sistematicidad, que utiliza para evi-
para la elaboración del perfil cognitivo para ser tar la aparición de un sentimiento de minusvalía
incluido en la FCC. Se propone entonces tener en y miedo a verse superado. Su visión de los demás
cuenta la lista apéndice del libro de A.T. Beck et gira en torno a la percepción de las personas como
al. (1990), y tener en consideración las agrupa- despreocupadas, irresponsables e incompetentes,
ciones (cluster) de creencias acerca de sí mismo, lo que lo lleva a realizar atribuciones que señalan
los demás y el mundo presentes en el PBQ, para sus debilidades. De acuerdo con lo anterior, es útil
construir un perfil acorde con las características para el plan de tratamiento de este consultante fo-
particulares del paciente desde los contenidos es- mentar la realización de tareas intersesiones con
tadísticamente identificados. una baja complejidad, un entrenamiento en ex-
Como se dijo anteriormente, identificar presión asertiva de emociones ante la frustración,
los perfiles cognitivos en la FCC no significa

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y evitar el uso de técnicas emotivas (A. T. Beck et los fallos presentes en el curso del tratamiento al
al., 1990; A. T. Beck et al., 2004; J. S. Beck, 2005). concordar con la respuesta del tratamiento, ya que
estará influido por las necesidades del paciente
Conclusiones según las dimensiones cognitivas dominantes de
El objetivo de la presente revisión teórica la personalidad, sustentado en la hipótesis del tra-
fue resaltar la inclusión de los perfiles cogniti- tamiento diferencial (Clark & Beck, 1997), lo que
vos de acuerdo con las categorías diagnósticas permitirá incrementar los niveles de empatía con
del DSM-IV TR en el eje II para los TP, y des- el paciente (Kuyken & Beck, 2006).
critos en la FCC, desde el modelo teórico de la Además, es claro que la TC, al ser un tipo
terapia cognitiva de A. T. Beck et al. (1979), A. T. de tratamiento psicológico basado en la modifi-
Beck et al. (1990), A. T. Beck et al. (2004) y J. S. cación de estructuras de significados que busca
Beck (2000, 2005), destacando la importancia disminuir la valencia de esquemas disfuncionales
de identificar clara y específicamente el perfil presentes en los modos primarios, activando mo-
cognitivo de un paciente, aunque se encuentre dos constructivos más racionales (Clark & Beck,
en condición de normalidad. 1997), requiere necesariamente partir de un mapa
Esto quiere decir que, siguiendo indica- explicativo de la problemática (FCC) que esta-
ciones propias de la TC, aunque un paciente blezca las hipótesis que relacionen los problemas
no reúna los criterios diagnósticos para un TP, específicos con sus potenciales variables causa-
dichos conjuntos sintomáticos representativos les, explicando así los problemas y los síntomas
sirven para la identificación del perfil cognitivo que presenta en particular el paciente (Kuyken &
y facilitan: (a) la exploración del caso de manera Beck, 2006; Mumma & Mooney, 2007).
idiográfica; (b) la inclusión y conocimiento de Resultados de diversas revisiones (p. e.,
las estructuras más profundas de la cognición Bie ling & Kuyken, 2003; Kuyken, 2006) muestran
del paciente; (c) el fortalecimiento de la alianza la dificultad en los procesos de formulación clí-
terapéutica; (d) la tipificación del caso para una nica para integrar de manera congruente la epis-
mayor comprensión de los esquemas y las creen- temología, la teoría y la práctica clínica, lo cual
cias, y (e) facultar potencialmente la efectividad frecuentemente resulta en formulaciones que
del trabajo terapéutico. mezclan conceptos provenientes de diferentes
Asimismo, en los casos en los cuales se evi- marcos conceptuales y reflejan una comprensión
dencia más de un perfil, se debe considerar la incompleta y ecléctica del caso clínico (Caycedo,
evaluación de las cogniciones base, de acuerdo Ballesteros & Novoa, 2008). Así que, de acuerdo
con los dos tipos sociotropía y autonomía (Clark con la propuesta desarrollada, es necesario imple-
& Beck, 1997; Clark et al., 1999). A pesar de tener mentar nuevos diseños de manejo de la informa-
un diagnóstico o varios en el eje II (o varias ca- ción del caso que permitan minimizar el juicio
racterísticas del perfil), se sugiere elegir el perfil clínico y optimizar la toma de decisiones clínicas
dominante o el que genere mayor desajuste. Sin en el diseño de tratamientos psicológicos (Mum-
embargo, esto es una hipótesis sin un sustento ma, 1998; Virués-Ortega & Haynes, 2005).
empírico claro sugerida para futuras revisiones. Teniendo en cuenta lo anterior, se encuentra
La inclusión de los perfiles en la FCC, ade- una dificultad en cuanto a la definición dual de
más de lo anteriormente nombrado, permite or- los conceptos de anormalidad-normalidad, los
ganizar la información recolectada y las variables cuales procuran la distinción de acuerdo con ca-
sustentadas en el modelo teórico de la terapia tegorías, descripciones y criterios determinados,
cognitiva, así como el estudio del caso a partir de estados del comportamiento humano, patrones
los contenidos estables. Esta inclusión reducirá comportamentales y psicológicos en el individuo

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que le faciliten o dificulten, respectivamente, la uso de perfiles cognitivos (Kuyken, Fothergill,


adaptación en su entorno social. Dicha adapta- Musa & Chadwick, 2005). En segundo lugar se
ción está dada en función de los niveles biológico constituye la falta del uso completo y adecuado
(reproducción y lucha contra la amenaza como de la FCC, la cual se basa en modelos teóricos
forma de supervivencia), socio-cultural (com- validados empíricamente y que se presenta
portamientos ajustados o marcadamente desvia- con sus respectivos manuales de tratamiento
dos de la pauta aceptada y la expectativa cultural (Mum ma, 1998). En tercer lugar, la carencia de
como la conducta asocial) y psicológico (males- profundización en el área psicométrica en cuan-
tar, discapacidad o “riesgo significativamente au- to a la identificación de los perfiles cognitivos y
mentado de morir”) (APA, 2002; A. T. Beck et al., su grado de desajuste, con el fin de identificar
1990; A. T. Beck et al., 2004). picos de funcionamiento, pero descartando la
En consecuencia, debido a que la TC se apo- posibilidad de cometer el error de patologizar
ya en un amplio soporte empírico y filosófico, que los rasgos de un paciente que se encuentra en
se encuentra en constante revisión (A.T. Beck, estado normal según los lineamientos anterior-
1995; Caballo & Ellis, 1997; Lega, Ellis & Grieger, mente mencionados del DSM-IV TR; y el co-
1981), se plantea que la propuesta de incluir los nocimiento, así como la aplicación de material
perfiles cognitivos en la FCC como eje guía, ade- psicométrico, como escalas y test, que faciliten
más del eje diagnóstico ya especifico de la FCC, la labor del clínico y que provean un sustento
requiere investigación que la sustente, a fin de in- cuantitativo de la presente propuesta.
crementar la precisión en el uso de los conceptos
teóricos en la práctica clínica (Eells et al., 2005). Referencias
En síntesis, esta FCC se constituye en la guía Arntz, A., Dreessen, L., Schouten, E. & Weertman, A.
más acertada para la planeación del tratamiento, (2004). Beliefs in personality disorders: a test with
incrementando los niveles de empatía con el pa- the Personality Disorder Belief Questionnaire.
ciente, ya que permite reducir los fallos que se Behaviour Research and Therapy, 42, 1215-1225.
presentan en el curso del tratamiento (eficiencia, Asociación Psiquiátrica Americana (2002). Manual
eficacia); la cual, adicionándole a su estructura diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
los perfiles cognitivos de los trastornos del eje II, texto revisado. DSMIV-TR . Barcelona: Masson.
permitirá al clínico tener una comprensión ma- Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental,
yor del caso, lo que facilitará su misma elabora- and theoretical aspects. New York: Harper and Row.
ción, es decir, tener una guía para la planeación Beck, A. T. (1995). Terapia cognitiva: Pasado, presente
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Finalmente se plantea la existencia de di- ment. The Beck Institute for Cognitive Therapy and
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