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Objetivo docente
TRAUMATISMOS
Los desgarros parciales son más difíciles de evaluar y aparecen como áreas hipoecoicas
focales dentro del tendón (fig. 1, 2 y 3).
A menudo se deben a una tenosinovitis reumatoide. Los tendones afectados con más
frecuencia son el extensor largo del pulgar y el extensor del 5º dedo.
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En los dedos existen 2 tipos de poleas, las poleas anulares (A1-A5) y las poleas
cruciformes (C1-C3). Las poleas digitales forman la porción anterior de los túneles
digitales osteofibrosos en los que se retienen lo tendones del flexor de los dedos. Las
poleas cruciformes van de lado a lado a través de la cara palmar de las falanges. Las
poleas anulares impiden la luxación del tendón palmar y permiten una función óptima de
los dedos. Funcionalmente las más importantes son la A2 (tercio proximal de la falange
proximal) y la A4 (atraviesa la falange media).
Cuerpos extraños
ARTRITIS REUMATOIDE
Sinovitis
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Con la ecografía doppler color es posible distinguir entre el pannus hipervascular y
el fibroso. Cuando hay una sinovitis activa, se observa un aumento del flujo vascular
generalizado en el pannus (fig. 8). Deben optimizarse los parámetros de adquisición de
color para detectar flujo sanguíneo de baja velocidad.
En cuanto a la valoración del cartílago, las lesiones del cartílago hialino de las cabezas
de los metacarpianos se ven adecuadamente, pero los cartílagos de las falanges y de
las articulaciones de la muñeca no se pueden valorar correctamente con ecografía. Las
tenosinovitis también son hallazgos frecuentes en la AR. Los tendones del extensor
radial del carpo, extensor de los dedos, extensor cubital del carpo y flexor de los dedos
se afectan con frecuencia.
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
Es una tenosinovitis estenosante que afecta a los tendones y sus vainas del primer
compartimento extensor. Es más frecuente en mujeres de mediana edad y en el 30%
de los casos es bilateral.
Los pacientes generalmente refieren dolor en la zona radial de la muñeca que empeora
significativamente con la movilidad del pulgar y la desviación cubital de la muñeca. A
veces esta entidad se asocia a primer dedo en gatillo.
Hallazgos ecográficos:
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En condiciones normales la vaina sinovial de los tendones extensores solo se detecta
como un anillo hipoecoico, fino y bien definido menor de 1mm de grosor.
Cualquier problema que provoque un aumento local de la presión dentro del túnel
carpiano puede conducir a compresión del nervio que si se hace crónica, causa
alteraciones sensitivas y motoras. El nervio mediano experimenta cambios morfológicos
que comienzan con edema y conducen en última instancia a fibrosis.
Es típica la tumefacción del nervio mediano en la porción proximal del túnel del carpo
y el aplanamiento en el extremo distal. La ecogenicidad aparece disminuida. El doppler
color puede mostrar un aumento del flujo en el interior del nervio.
Otra causa de síndrome del túnel carpiano son los gangliones, un tumor de células
gigantes de la vaina tendinosa, trombosis venosa o la presencia de músculos accesorios
dentro del túnel.
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Hay que describir la localización exacta (tejido subcutáneo, plano subfascial o adherida
a plano óseo), los bordes y su estructura interna.
Hay que medir la distancia desde la masa a la piel y el tamaño de la lesión en los 3
ejes. A continuación se describe el aspecto ecográfico de las masas más frecuentes de
la muñeca y mano.
Gangliones
Son las masas más frecuentes de la mano y la muñeca. Son lesiones quísticas rellenas
de un líquido viscoso, gelatinoso y mucoide. El líquido se produce por polimerización del
líquido hialurónico y tiene un aspecto grisáceo.
Con el modo Color pueden mostrar una pared hipervascular, sobre todo en pacientes
sintomáticos (fig. 23), aunque la vascularización no siempre se correlaciona con los
síntomas.
Los pequeños gangliones dorsales, también conocidos como gangliones ocultos, son
difíciles de detectar clínicamente y a veces ocasionan dolor local y limitación funcional.
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Surgen de una vaina tendinosa y tienen un crecimiento lento y progresivo, produciendo
erosiones por presión en la cortical del hueso adyacente y desplazamiento tendinoso.
Suelen aparecer en las articulaciones metacarpofalángicas y distales a ellas.
Lipomas y liposarcomas
Los lipomas no presentan señal doppler color, a diferencia de los liposarcomas (fig.
31-37).
Tumores nerviosos
Tumores glómicos
El tumor glómico es una neoplasia infrecuente que se localiza habitualmente en las zonas
acras, sobre todo subungueales.
Es característico que sean dolorosos ante estímulos como el frío, la presión o cambios
de temperatura. Afecta a ambos sexos por igual, pero predomina en las mujeres cuando
es subungueal. Aparece habitualmente entre los 20 y 40 años.
Fibromatosis palmar
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Las fibromatosis son un grupo de lesiones proliferativas de partes blandas con hallazgos
patológicos comunes que suceden en diferentes localizaciones.
La fibromatosis palmar es el tipo más frecuente de fibromatosis, con una prevalencia del
1-2 % entre la población general. Es bilateral en el 42-60 % de los casos.
Se afectan con más frecuencia los pacientes más mayores y es de 3 a 4 veces más
frecuente en hombres.
Existe mayor afectación de 4º y 5º dedo y presenta una tasa de recurrencia del 30-40 %.
Angioleiomioma
El más frecuente es el quiste epidermoide. Está formado por la proliferación de una pared
epidérmica dentro de la dermis y la producción de queratina dentro de su luz, que da
como resultado el quiste. Se suelen originar por la oclusión de un folículo pilosebáceo.
VARIANTES ANATÓMICAS
Carpo giboso
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Es una anomalía común que se presenta como una prominencia ósea en la región dorsal
de la muñeca, localizada entre las bases del segundo y tercer metacarpianos, el hueso
grande y el trapezoide. Puede estar producido por un osículo accesorio (os estiloideum),
variantes óseas o cambios osteoartríticos en la articulación carpometacarpiana (fig. 47).
Generalmente son asintomáticos y el motivo de consulta es la presencia de un "bultoma",
pero ocasionalmente pueden cursar con dolor y limitación de los movimientos de la
mano. Podemos encontrarnos con bursitis asociadas.
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Fig. 2: Herida incisa en región radial de la muñeca izquierda. Área hipoecogénica y
disminución del espesor del tendón abductor largo del pulgar en relación con rotura
parcial del mismo.
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Fig. 4: Granulomas por cuerpo extraño (espinas de palmera). Imagen lineal
hiperecogénica (espina), rodeada de un área hipoecogénica(reacción granulomatosa).
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Fig. 5: Granulomas por cuerpo extraño (espinas de palmera). Imagen lineal
hiperecogénica (espina), rodeada de un área hipoecogénica(reacción granulomatosa).
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Fig. 7: Imagen izquierda: engrosamiento de la membrana sinovial de articulación
radiocarpiana en paciente con artritis reumatoide. Imagen derecha: lado contralateral
normal.
Fig. 8: Aumento del flujo vascular en el pannus, en relación con sinovitis activa.
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Fig. 10: Nódulo sólido hipoecogénico adyacente al tendón extensor del 4º dedo de la
mano derecha en paciente con artritis reumatoide: nódulo reumatoideo.
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Fig. 12: Líquido a nivel de la vaina tendinosa en el 1º compartimento dorsal del capo.
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Fig. 14: Lesión anecoica adyacente a tendón flexor: ganglion
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Fig. 16: Colección anecoica en relación a tendón extensor: ganglion
Fig. 17: Tumoración hipoecogénica de morfología ovoidea y bordes bien definidos, sin
flujo: ganglion.
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Fig. 18: Tumoración hipoecogénica de morfología ovoidea y bordes bien definidos, sin
flujo: ganglion.
Fig. 19: Tumoración hipoecogénica con morfología en "reloj de arena", sin flujo, a nivel
de articulación radiocarpiana: ganglion.
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Fig. 20: Tumoración hipoecogénica con morfología en "reloj de arena", sin flujo, a nivel
de articulación radiocarpiana: ganglion.
Fig. 21: Tumoración quística multilobulada, con tabiques, en la cara interna del 1º dedo
de la mano derecha: ganglion.
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Fig. 22: Mismo paciente que figura anterior. Tumoración quística multilobulada, con
tabiques, en la cara interna del 1º dedo de la mano derecha. Se observa flujo a nivel
de los tabiques: ganglion.
Fig. 23: Tumoración sólida hipoecogénica en el margen radial del 3º dedo de la mano
izquierda, adyacente al tendón flexor: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa.
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Fig. 24: Tumoración sólida hipoecogénica en el margen radial del 3º dedo de la mano
izquierda, adyacente al tendón flexor: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa.
Fig. 25: Tumoración sólida hipoecogénica adyacente al tendón flexor del 2º dedo: tumor
de células gigantes de la vaina tendinosa.
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Fig. 26: Tumoración sólida hipoecogénica adyacente al tendón flexor del 2º dedo: tumor
de células gigantes de la vaina tendinosa.
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Fig. 27: Tumor sólido hipoecogénico en el margen radial del 3º dedo de la mano derecha,
sin que se pueda demostrar con ecografía la relación con el tendón: tumor de células
gigantes de la vaina tendinosa.
Fig. 28: Tumor sólido hipoecogénico en el margen radial del 3º dedo de la mano derecha,
sin que se pueda demostrar con ecografía la relación con el tendón. En el estudio
doppler color se demuestra vascularización interna: tumor de células gigantes de la vaina
tendinosa.
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Fig. 29: Tumor sólido hipoecogénico en el margen cubital del 1º dedo de la mano
derecha. En el estudio doppler color se demuestra importante vascularización interna:
tumor de células gigantes de la vaina tendinosa.
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Fig. 30: Tumor sólido hipoecogénico en el margen cubital del 1º dedo de la mano
derecha. En el estudio doppler color se demuestra importante vascularización interna:
tumor de células gigantes de la vaina tendinosa.
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Fig. 31: Tumoración hiperecogénica a nivel subcutáneo en la superficie dorsal de 2º
dedo de mano izquierda, a nivel de falange medial: lipoma.
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Fig. 33: Tumoración ovoidea de ecogenicidad mixta: lipoma.
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Fig. 35: Tumoración en dorso de la mano, a nivel de tejido celular subcutáneo,
hiperecogénica, algo heterogénea. En el estudio doppler se identifica vascularización
interna: liposarcoma de bajo grado.
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Fig. 36: RM de la tumoración de las figuras 34 y 35, secuencia T1:
lesión predominantemente hiperintensa, discretamente heterogénea con algún foco
hipointenso.
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Fig. 38: Masas hipoecogénicas subcutáneas en la región palmar: fibromatosis palmar.
Fig. 39: Masas hipoecogénicas subcutáneas en la región palmar, sin que se identifique
con ecografía retracción de tendón flexor: fibromatosis palmar.
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Fig. 40: Masas hipoecogénicas subcutáneas en la región palmar, sin que se identifique
con ecografía retracción de tendón flexor: fibromatosis palmar.
Fig. 41: Varón de 60 años con cordón de consistencia dura a nivel de la cara palmar
de la mano, con contractura en flexión de unos 4 años de evolución a nivel de la 5ª
interfalángica proximal. Ecografía: masas hipoecogénicas en la cara palmar de la mano,
adyacentes al tendón flexor del 5 dedo, al cual retraen: enfermedad de Dupuytren.
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Fig. 42: Lesión sólida, hipoecogénica, homogénea. En el estudio doppler se demuestra
un fino vaso periférico: angioleiomioma.
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Fig. 44: Lesión sólida, hipoecogénica, homogénea.
Fig. 45: Misma lsión que figura anterior. Lesión sólida, hipoecogénica, homogénea. En
el estudio doppler se demuestra vascularización interna: angioleiomioma.
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Fig. 46: Lesión subcutánea en eminencia tenar de la mano derecha. Presenta buena
transmisión del sonido: quiste de inclusión epidérmico.
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Fig. 47: Paciente con tumoración en dorso de la mano.TC (reconstrucción 3D):dicha
tumoración corresponde con un hueso estiloideo que se encuentra fusionado con la
cabeza del 3º metacarpiano de la mano derecha.
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Conclusiones
La ecografía es una técnica muy útil que permite una valoración rápida, barata y dinámica
de las estructuras de la muñeca y la mano. Con el uso de un adecuado equipo y
transductores de muy alta frecuencia es posible la valoración de la mayoría de las
estructuras anatómicas relevantes para el manejo de la patología de la muñeca y la
mano.
Bibliografía
1. Bianchi S. et al. Sonography of masses of the wrist and hand. AJR 2008; 191:
1767-1775
2. Lee J, Healy J. Normal sonographic anatomy of the wrist and hand. Radiographics
2005; 25: 1577-1590
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