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ES
ES
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S
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G
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OL
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CRITERIO A EVALUAR
S
NE
TE
TE
D
IN
NE
NE
EV
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BA
RC
RC
AR
AR
ER
M
LU
LU
No.
JU
JU
SA
IE
IE
M
M
VI
DO
M
M
1 Estado del motor
2 Conexiones electricas
SI
OBSERVACIONES:
Operador equipo
Coordinador/Supervisor HSE
NOMBRE/FIRMAS
LU
NE
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M
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M
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JU
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RESPONDA B: BUENO - M: MALO.
PERMISO N°
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NO
OBSERVACIONES:
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