FORMULARIO PARA ASESORÍA DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO

Este cuestionario debe ser diligenciado de la manera mas precisa, con información personal que es indispensable a la hora
hacer un programa de asesoría física exitoso. Cada programa es elaborado de acuerdo a las necesidades de cada persona y
pretende ser sustituto de trátamientos médicos por enfermedades preexistentes.

Nombre: Deisy Ospino Fecha agosto 8 /18

Marque al lado con una X

1. Sexo F x M 2. Edad 26 3. Fecha Nacimiento

4. Estatura 157 5. Peso 64 6. Porcentaje de grasa

7. Medida contorno cm

Cuello Pecho Pantorrilla

Hombro Bicep

Cuadriceps
(muslo) Cadera

8. ¿Cuáles son sos objetivos especificos? Califique de 1 a 5, siendo 5 el más importante)

Salud 5 Resistencia 4 Masa Muscular

Fuerza 1 Deporte 2 Perdida de Peso
*En caso de escoger deporte, especifique ¿cuál? ______________________________

9. ¿Tienes algún plazo o periodo específico de tiempo para lograr estos objetivos?
¿Cómo un evento especial? Marca con una X
SI X NO
¿Cuál? En diciembre me caso

10. Señala con una X cuál de estos es más importante:

Progreso inmediato dificl de mantener en el tiempo X

Progreso mantenible que no es tan rapido

Continúa las siguientes hojas

a hora de
rsona y NO

3/18/1992

lla

3
5

1 de 4
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1. Ocupació Medico

2. Escoja el nivel de actividad física que realiza durante la jornada laboral

Ninguna Moderada Baja

x
3. ¿Qué tan amenudo vi 2-3 veces al año

4. ¿Realiza alguna actividad física por fuera del trabajo y del gimnasi
R:/ no

5. ¿Tiene alguna limitación física o problema

R/:
no
6. ¿Qué medicamentos toma actualmente?
R/: no
7. ¿Ha sufrido alguna Lesión?
R/: no
8. ¿En qué lugar ...
Desayuna Almuerza Cena
casa casa Casa/restaurante

9. ¿Quién prepara los alimentos que usted consume diariamente?

empleada

10. ¿cuántas comidas al día consume? R:/

6

11. ¿Es alérgico a algún alimento o medicamento? R:/

no
12. ¿Toma actualmente algún suplmento? ¿Cuáles?
R/:
Cla
13. ¿Quién merca en la casa? R/:

Madre
14. ¿Qué considera usted como u bajo grasas y azucar
R/:
es equililibrada y suple los nutrientes necesarios
16. Por favor describa sus hobbies o actividades recreativas de su tiempo libre
R/:
Ir a cine
15. Por favor mencione cualquier otra información relevante que no esté en este cuestionario?

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Por favor indique a continuación TODO lo que come durante un periodo de

tres días, desde que se despierta hasta que se acuesta a dormir.
Especifique horario y cantidad. Por favor escoja dos días de semana y un
día domingo para realizar esta lista. No omita detalles de la preparación
de los alimentos (como la utilización de salsas) y por favor especifique si
estos son preparados en casa

FECHA HORA ALIMENTO

2 huevos CANTIDAD OBSERVACIONES
revuelto
agosto 8/18 08:00 AM
con tomate
y cebolla
Albóndigas
10am 2
demandarina
carne
más
01:00 PM ensalada
de
04:00 PM aguacate
Papita de bolsa
Ensalada
7pm
de pollo

10pm Gelatina sin azúcar

Agosto 9/18 08:00 AM Es de vitalrevuelto con tomate y cebolla

2 huevos
importancia
que usted
10:00 Granadilla
anote
absolutame
1pm Pollo
nte todoarrozlo y ensalada de aguacate
que
4pm consume
Rosquita
durante
7pm este
Salmon más ensalada
periodo de
en general trato detiempo,
controlarmepor y comer lo mas saludable
posible, pero lleganeso
dias que me dan atrancones de comida, y
me qiuero comer elrecomiendo
mundoe entero (comida chatarra, helado,
dulce) o cuando hagoquetunos
se en las noches, me da mucha
ansiedad, cuando tomo
tenga alcohol
un retengo mucho liquido y
puedo aumentar hastapapel 3 ykilo en un solo dia que me
desorganice con la lapiz
alimentacion, alimento como la avena
siento que me engorgan y me distienden el etomogo , no se
disponible
que comer cuando en trabajo
todo de noche porque duro de las 7 pm
hasta las 7 am despierta
momento y llegoy a mi casa tipo 8 am desayuno
y me duermo hatsaque las 2esta
pm
sección del
cuestionario
se haga en
una agenda
que lleve
con usted
siempre.
Entre mas
detallada
sea la
información
mas útil
será para la
determinaci
ón de las
debilidades
y los
errores que
se están
cometiendo
actualment
e. .
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Preguntas adicionales sobre salud y estilo de vida.

1. ¿Está actualmente experimientando algun tipo de estrés, problemas con su estado de ánimo,
relaciones amorosas o falta de sueno?
R/:
me caso en dicimebre y mi trabajo se maneja un nivel de estrés alto,y hago turno nocturnos
2. ¿ Está actualmente usando algún tipo de medicacion. En caso de hacerlo por favor especifique
el nombre, dosis y la razon para usarla.
no
3. ¿Ha tenido alguna cirugia en los ultimos 10 años? ¿Cuál?
R/:
no
4. ¿Tiene alguna predisposición genética?
R/:
no
5. ¿Fuma actualmente?
R/:
no
En caso afirmativo ¿por cuánto tiempo lo hizo? ¿Hace cuanto dejó de hacerlo?
¿ Cuantos cigarrillos al dia?
R/:

6. ¿Consume alcohol? si
Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué frecuencia lo consume? ¿Qué cantidad? ¿Qué bebida?
R/:
social, wisky, margaritas
7. ¿Cuándo fue la última vez que se hizo exámenes médicos de control?
(Como colesterol, glicemia etc) Cómo salieron los resultados
R/:
no recuerdo
9. Su dieta actual podría caracterizarse por ser:

a.baja en grasa __ idratos ___ c. Alta en proteina ___ d. Vegetariana ___

e. Ninguna específica. Ninguna X

10. Con el fin de obtener información mas detallada, le pido el favor de responder todas estas
preguntas y en caso de responder SÍ por favor especifique.

¿Ha sufrido de…

a. Alergias no
b. Pérdida de audicion no
c. Asma no
d. Enfermedad en los riñone no
e. Hepatitis no
f. Enfermedad del Hígado no
g. Pancreatitis no
h. Úlcera no
i. Problemas de corazón no
j. Colesterol alto no
k. Presión arterial alta no
l. Artritis no
m. Pérdida de conciencia no
n. Diabetes no
o. Problemas de tiroides no
p. Cáncer no
q. Apnea del sueño no
r. Mareos no

OJOS, OIDOS, NARIZ, GARGANTA Y PULMONAR

a. Visión borrosa o doble no

b. Sangrado nasal durante elno
c. Sinusitis si
d. Dolor de odio crónico no
f. Tos crónica no
g. Presión en el pecho no

GASTROINTESTINAL Y SISTEMA NERVIOSO

a. Vómito durante el ejerciciono

b. Constipación no
c. Dolor abdominal frecuenteno
d. Nauseas permanentes o dur no
e. Problemas tragando no
f. Hernia no
g. Desmayos no
h. Dolor de cabeza crónico osi, migraña
i. Pérdida de memoria no
j. Problemas para concetrarsno
k. Adormecimientos no
l. Temblores. no

CORAZÓN
a. Palpitaciones no
c. Hinchazón en el pecho no
d. Dolor en las venas no
e. Hinchazon en los pies no
f. Colestrol alto no

VARIOS
a. Dolor en la espalda no
b. Dolor en el cuello no
c. Dolor o inflamación en las no
d. Síndrome del tunel del ca no
e. hemorragias o presencia dno
f. Gangleos inflamados no
g. Sarpullidos no
h. Fatiga crónica no
j. Probklemas para dormir si aveces
k. Bajas de azucar en la san no 4 de 4