DAFTAR KEIKUTSERTAAN

DALAM O2SN SMK TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

TAHUN 2019

KABUPATEN/KOTA : Tanah Laut

PENANGGUNG JAWAB DATA : MKKS SMK Kab. Tanah Laut (Eka Septiana)
NO. HP : 085248651623
UNIT KERJA : SMKS Intan Bara Husada

NO BIDANG LOMBA NAMA PESERTA KELAS ASAL SMK NAMA PEMBIMBING

1 Karate Putra R. Aldhy Setiawan S XI SMKS Harapan Bangsa

1 Karate Adolf B Lubis
2 Karate Putri Cici Septi Kurnia Sari SMKN 1 Bati-Bati

3 Pencak Silat Putra Yonathan X TKR SMKN 1 Bati-Bati

2 Pencak Silat Andrei
4 Pencak Silat Putri Irinne Saraswati X AK SMKN 1 Pelaihari

5 Atletik Putra Dede Setiawan SMKN 2 Pelaihari

3 Atletik Nugraha Jati Putra
6 Atletik Putri Winda Putri Susanti XI SMKN 1 Pelaihari

7 Bulutangkis Putra M. Fredy XI SMKN 2 Pelaihari

4 Bulu Tangkis Hairullah
8 Bulutangkis Putri Lia Nur Safitri XI SMKN 1 Takisung

9 Renang Putra Sam'uni SMKN 1 Bati-Bati

5 Renang Heru Kurniawan
10 Renang Putri Lisa Nur Qolbi SMKN 1 Pelaihari
 ASAL INSTITUSI L/P

SMKS Harapan Bangsa L

SMKN 1 Bati-Bati L

SMKN 2 Pelaihari L

SMKN 1 Takisung L

SMKN 1 Pelaihari L
 FORM KEABSAHAN PESERTA
O2SN SMK TAHUN 2019

CABANG LOMBA :

NAMA PESERTA :

ASAL SEKOLAH :

KABUPATEN/KOTA :

KETERANGAN
NO JENIS KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
1 Format Biodata Peserta dan Pendamping;
2 Fotokopi Raport Terakhir dan Kartu Pelajar;
3 Fotokopi NISN (Nomor Induk Siswa Nasional);
4 Fotokopi Ijazah SMP;
5 Fotokopi Akte Kelahiran;
6 Fotokopi Surat Keterangan Sehat (Dokter/Rumah Sakit/dll);
7 Fotokopi Keterangan Juara O2SN Tk. Kabupaten/Kota;
8 Fotokopi Rekening Bank atas nama Peserta;

Petugas Keabsahan,

………………………………