SURAT LAMARAN

Jakarta, Maret 2019

Kepada Yth:
Bapak/Ibu Pimpinan Rekrutmen Enumerator
di
Tempat

Hal : Lamaran Kerja

Dengan hormat,
Sehubungan dengan informasi yang saya peroleh bahwa Dinas Kesehatan Provinsi
DKI Jakarta membutuhkan enumerator Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes), maka untuk
itu saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No. Telp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, kiranya dapat menerima saya
menjadi enumerator Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes) Provinsi DKI Jakarta tahun
2019.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/Ibu saya lampirkan:
1. Fotokopi ijazah terakhir (legalisir)
2. Transkrip nilai (legalisir)
3. Kartu BPJS atau asuransi Kesehatan lain
4. Surat keterangan sehat
5. Fotokopi KTP
6. Pas Photo Uk. 3x4
7. Daftar riwayat hidup
Harapan saya, Bapak/Ibu dapat mempertimbangkannya dan saya menunggu
jawabannya.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(…………………………….)
 Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam)

IDENTITAS

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Asal Instansi : ……………………………………………………………………
Alamat instansi : ……………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………
Status Pernikahan : …………………………………………………………………….
Alamat email : ……………………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN

No Jenjang Pendidikan Sekolah Tahun Lulus

RIWAYAT PEKERJAAN

No Jabatan Instansi Tahun

PENGALAMAN PELATIHAN

No Tahun Pelatihan Penyelenggara

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Mengajukan diri dalam rekrutmen enumerator dalam rangka riset fasilitas kesehatan
tahun 2019 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menyatakan diri:

Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain

.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, sebagai
persyaratan menjadi enumerator dalam riset fasilitas Kesehatan tahun 2019 Provinsi DKI
Jakarta.

……………….,……………………2019
Pelamar

Materai 6000

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Mengajukan diri dalam rekrutmen enumerator dalam rangka riset fasilitas kesehatan
tahun 2019 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menyatakan diri:

Tidak sedang menjalani pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, sebagai
persyaratan menjadi enumerator dalam riset fasilitas Kesehatan tahun 2019 Provinsi DKI
Jakarta.

……………….,……………………2019
Pelamar

Materai 6000

(………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Mengajukan diri dalam rekrutmen enumerator dalam rangka riset fasilitas kesehatan
tahun 2019 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menyatakan diri:

Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpula
data (untuk perempuan)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun,
sebagai persyaratan menjadi enumerator dalam riset fasilitas Kesehatan tahun 2019
Provinsi DKI Jakarta.

……………….,……………………2019
Pelamar

Materai 6000

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Mengajukan diri dalam rekrutmen enumerator dalam rangka riset fasilitas kesehatan
tahun 2019 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menyatakan diri:

Bersedia ditempatkan di wilayah DKI Jakarta termasuk Kepulauan Seribu

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun,
sebagai persyaratan menjadi enumerator dalam riset fasilitas Kesehatan tahun 2019
Provinsi DKI Jakarta.

……………….,……………………2019
Pelamar

Materai 6000

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Mengajukan diri dalam rekrutmen enumerator dalam rangka riset fasilitas kesehatan
tahun 2019 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menyatakan diri:

Bersedia mengikuti pelatihan enumerator dan bersedia berada secara

penuh pada Kab/Kota terpilih selama pengumpulan data

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, sebagai
persyaratan menjadi enumerator dalam riset fasilitas Kesehatan tahun 2019 Provinsi DKI
Jakarta.

……………….,……………………2019
Pelamar

Materai 6000

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Mengajukan diri dalam rekrutmen enumerator dalam rangka riset fasilitas kesehatan
tahun 2019 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menyatakan diri:

Bersedia menandatangani kontrak sebagai enumerator.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun,
sebagai persyaratan menjadi enumerator dalam riset fasilitas Kesehatan tahun 2019
Provinsi DKI Jakarta.

……………….,……………………2019
Pelamar

Materai 6000

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Mengajukan diri dalam rekrutmen enumerator dalam rangka riset fasilitas kesehatan
tahun 2019 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menyatakan diri:

Tidak berstatus PNS atau CPNS.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun, sebagai persyaratan menjadi enumerator dalam riset fasilitas Kesehatan
tahun 2019 Provinsi DKI Jakarta.

……………….,……………………2019
Pelamar

Materai 6000

(……………………………………………)