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FARMACOLOGIA
DR. JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ
ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO
FISIOLOGIA DEL DOLOR
Estimulo
Mecánico
Térmico
Químico
Liberación de
PG
Estimulo de los
NOCICEPTORES DOLOR
NO DUELE SI DUELE
Lìquidos (LCR, Orina, Humor Piel (epitelios) TCS, musculos
acuoso, sangre)
Cerebro Meninges, nervios y vasos
cerebrales
Pulmòn, hIgado y hueso Pleura, capsula de glisson,
periostio
MECANISMOS DE DOLOR
Ganglio raquídeo
de la raíz dorsal
El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la constituye:
Receptores A delta (mielinizadas) velocidad de conducción 30-50 m/seg)
Receptores C (no mielinizados) velocidad de conducción 0.5-2 m/seg
Las fibras A Delta y C ingresan a la
médula espinal por el surco
posterolateral y se introducen en las
láminas del asta posterior de la médula
espinal.
La información se transmite por vías
cruzadas ascendentes situadas en la
región anterolateral de la médula
espinal.
Analgesia
endógena Opioides
Naturales:
*B endorfina
*Dinorfina
*Encefalinas
La palabra OPIO deriva del griego opos =
jugo. La droga se derivaba del jugo de la
amapola de opio, Papaver somniferum.
El opio contiene más de 20 alcaloides. En
1806, Sertürner informó el aislamiento de
una sustancia pura en el opio, que
denominó morfina, en honor a Morfeo, el
dios griego de los sueños.
1832, Robiquet descubrió la codeína, y en
1848, Merck, la papaverina. Hacia
mediados del siglo XIX, empezó a difundirse
en todo el mundo médico el uso de
alcaloides puros.
RECEPTORES OPIACEOS
MECANISMOS DE ACCIÒN:
Ejercen sus efectos al imitar sustancias naturales, llamadas péptidos opioides
endógenos o endorfinas.
Proporcionan respuestas inhibidoras a estímulos dolorosos (SENSITIVA)
Regulación del aprendizaje y la memoria (COGNITIVA)
Capacidad de adicción (EMOCIONAL)
Reguladora de las funciones gastrointestinal, endocrina y del sistema nervioso
autónomo
Mecanismo de Acción:
Los agonistas opioides (plenos)
producen analgesia por unión a
receptores acoplados a la proteína
G que se localizan en el cerebro y
medula espinal involucrados en la
transmisión de los estímulos
dolorosos:
1.- Cierran los conductos por voltaje
de canales de calcio en las
terminaciones nerviosas pre
sinápticas y por lo tanto aminoran
la liberación de transmisores.
2.- Hiperpolarizan, inhibiendo
neuronas pos-sinápticas por
apertura de los canales de Potasio.
El termino Opioide describe a todos los compuestos que
actúan a nivel de los receptores opioides.
El termino Opiaceo describe específicamente los alcaloides
naturales: morfina, codeína, tebaína, papaverina
“Narcotico” se utilizo originalmente para describir a los
fármacos que inducen el sueño.
El principal fármaco analgésico narcótico es LA MORFINA
EFECTOS EN EL S. NERVIOSO
ANALGESIA.
El dolor tiene un componente sensorial y uno afectivo, estos
fármacos son únicos porque distinguen entre ambas sensaciones a
diferencia de otros analgésicos No esteroideos.
EUFORIA.
Aunque no son bien claros los mecanismos por los cuales los
opioides producen euforia, tranquilidad y otras alteraciones del
estado de ánimo, diversas pruebas del comportamiento y
farmacológicas orientan hacia la participación de vías
dopaminérgicas, que incluyen en particular el núcleo auditivo
(NAcc), en la “grata sensación” inducida por estos fármacos.
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
EFECTOS EN EL HIPOTALAMO.
1.- Los opioides alteran el punto de equilibrio de los
mecanismos hipotalámicos reguladores del calor, de modo
que la temperatura corporal suele disminuir un poco. Sin
embargo, una dosificación alta a largo plazo puede
incrementar la temperatura corporal.
2.- Inhibición de la liberación de hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) y hormona liberadora de
corticotropina (CRH), con lo que disminuye las
concentraciones circulantes de LH Y FSH que se traduce
con disminución de las concentraciones de testosterona y
cortisol en el plasma.
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
MIOSIS.
La morfina y la mayor parte de los agonistas μ y k generan constricción de la pupila por
acción excitadora en el nervio parasimpático que inerva la pupila, a dosis tóxicas la
miosis es notable y las pupilas puntiformes son patognomónicas.
Por el contrario, las dosis terapéuticas de Morfina incrementan el poder de
acomodación y disminuyen la tensión intraocular en ojos tanto normales como
glaucomatosos.
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
CONVULSIONES.
Los fármacos del tipo de la morfina excitan ciertos grupos de
neuronas, en especial las células piramidales del hipocampo;
estos efectos excitadores son resultado probable de inhibición de
la liberación de GABA por las interneuronas.
SEDACION.
La somnolencia y confusión mental (sobre todo en la edad
avanzada) son muy común en estos pacientes, aunque el
paciente puede ser fácilmente despertado. No deben
combinarse con sedantes hipnóticos.
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
DEPRESIÒN RESPIRATORIA.
La depresión respiratoria significativa que se presenta con todos los
opiáceos se debe a inhibición del mecanismo respiratorio del tallo
cerebral, lo que conduce a elevación de la PaCO2, es notable
incluso con dosis demasiado pequeñas para afectar el
conocimiento, y se incrementa progresivamente al aumentar la
dosis. La frecuencia respiratoria puede ser tan baja como hasta 4
Resp/min.
La administración de opioides por vía parenteral a mujeres en
gestación de término 2 a 4 h antes del parto puede originar
depresión respiratoria transitoria en el neonato.
RIGIDEZ TRONCAL.
La intensificación del tono en los músculos del tronco probablemente sea
resultado de la acción en niveles supra raquídeos. Esta rigidez disminuye la
expansión del tórax por lo que interfiere con la ventilación.
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
NAUSEAS Y VOMITO.
Son efectos adversos originados por la
estimulación directa de la zona de
estimulación de quimiorreceptores en el área
postrema del bulbo, que es emetógena.
Algunas personas nunca vomitan después de
recibir morfina, en tanto que otras muestran
dicha complicación cada vez que se les
administra.
EFECTOS EN EL AP. CARDIOVASCULAR
Disminuye la
motilidad gástrica y • Mayor riesgo
prolonga el tiempo de ERGE
de vaciamiento
Aumenta el tono de
la porción antral del • Retraso del
estómago y de la vaciamiento
primera porción del hasta por 12
duodeno hrs.
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA A
OPIACEOS
La aparición de tolerancia y dependencia física con el uso repetido es un dato
característico de todos los opioides.
Tolerancia al efecto de los opioides u otros fármacos significa simplemente que,
con el tiempo, el medicamento pierde su eficacia, y se requiere una dosis
aumentada para producir la misma reacción fisiológica.
Dependencia se refiere a una serie de cambios complejos y poco entendidos de
la homeostasia de un organismo, que generan una alteración del valor
homeostático establecido del organismo si se suspende el fármaco.
Adicción es un comportamiento que se caracteriza por el consumo compulsivo
de un fármaco e implicación abrumadora en su obtención y consumo.
REACCIONES ADVERSAS
NAUSEAS Y VOMITO
HIPOTENSION ORTOSTATICA
ESTREÑIMIENTO
CONFUSION
TEMBLOR
VISION BORROSA
BRONCOESPASMO
ESPASMO BILIAR Y URETERAL
ALUCINACIONES
DEPRESION RESPIRATORIA
DOSIFICACION
CLORHIDRATO DE MORFINA:
La dosis recomendada por VIA ORAL es de 10-20 mg inicialmente, repetida
cada 4 a 6 horas.
Infantes de < 6 meses y neonatos: se recomienda una dosis inicial de 0.1
mg/kg cada 4 o 6 horas
Niños e infantes de > 6 meses: 0.2-0.5 mg/kg cada 4-6 horas
Adultos de > 50 kg: 2.5-15 mg i.v., SC o IM. cada 2 o 6 horas ajustando las
dosis según el dolor.
Se recomiendo dosis inicial 10mg IV/IM/SC.
Para Anestesia Epidural:
Adultos: inicialmente 3-5 mg. Si al cabo de una hora no se ha conseguido una
analgesia adecuada, se pueden administrar 1-2 mg adicionales. La máxima
dosis epidural en 24 horas no debe ser superior a los 10 mg.
Niños: 0.03-0.05 mg/kg mediante inyección epidural intermitente, sin
sobrepasar inicialmente 5 mg/día.
DOSIFICACION
Administración oral:
Adultos: 60 mg por vía oral cada 4-6 horas durante todo el día. La dosis máxima
diaria no debe exceder de 360 mg/24 horas.
Niños > 1 año: 0,5-1 mg / kg o 15 mg/m2 PO cada 4-6 horas.
Administración parenteral:
Adultos: 60 mg SC o IM cada 4-6 horas. La dosis máxima diaria no debe
exceder de 360 mg / 24 horas.
Niños > 1 año: 0,5-1 mg/kg o 15 mg / m2 (máx: 60 mg) SC o IM cada 4-6 horas.
30 mg de Codeina es equivalente a 325 a 600 mg de aspirina (ácido
acetilsalicílico).
CODEINA: DOSIFICACIÒN
Náusea, vómito.
Mareos,
Boca seca,
Sedación
Cefalea.
Crisis convulsivas y posiblemente exacerbarlas en sujetos con factores predisponentes
TRAMADOL: CONTRAINDICACIONES
Administración parenteral:
Adultos: 2 mg/kg IM o IV lenta. Las dosis de mantenimiento se necesitan
poca frecuencia.
Niños > 1 año: 1-2 mg/kg IM o IV lenta. Esta dosis puede repetirse a
intervalos de 30-60 minutos. Los niños de 18-36 meses de edad pueden
necesitar dosis más altas (por ejemplo, 2-3 mg / kg) que los niños mayores.
Se ha utilizado el Fentanilo en infusión continua IV 1-3 mg/kg/hora para la
analgesia después de la cirugía.
ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES
Las dosis pequeñas (0.4 a 0.8 mg) de naloxona por vía intramuscular o
intravenosa impiden o eliminan pronto los efectos de los agonistas del
receptor μ.
En pacientes con depresión respiratoria, se observa aumento de la
frecuencia respiratoria en plazo de 1 a 2 min, se suprimen los efectos
sedantes y la presión arterial se normaliza si se encontraba deprimida. Se
requieren dosis más altas de Naloxona para antagonizar los efectos de
depresión respiratoria de la Buprenorfina; la administración IV de 1 mg de
Naloxona bloquea por completo los efectos de 25 mg de heroína
Las dosis subcutáneas de Naloxona (NARCAN, LEFEBRE) hasta 12 mg no
tienen efectos subjetivos perceptibles en el ser humano, y la de 24 mg
produce sólo somnolencia ligera.
La Naltrexona (REVIA) parece también un antagonista relativamente puro,
pero con mayor eficacia por vía oral y acción de mayor duración.
La dosis usual:
0.1 a 0.4mg por via IV
Dosis de mantenimiento:
0.4-0.8 mg IV.
La duración de los efectos antagonistas depende de la dosis, pero puede ser
de 1 a 4 h.