CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO: 24616-2018

Certifica que el Sr.(a):

Grupo Sanguineo y Factor ''O'' POSITIVO

Nombres y Apellidos: MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS

Documento de identidad (DNI): 45988806 Edad: 29 años Género: M F

Preocupacional X Periódico Retiro

Tipo de examen médico:
Cambio de
Reincorporación
puesto
Empresa G & G'S GRUPO S.A.C.

Proyecto/Sede - Cliente

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA

Ocupación actual o última ocupación -

N° de Historia Clinica 24616

Restricciones y uso obligatorio:

APTO (Para el puesto en el que trabaja o postula)
APTO CON RESTRICCIÓN (Para el puesto en el
trabaja o postula)
NO APTO (Para el puesto en el trabaja o postula)
Uso de lentes correctores permanente
X No exponerse a ruido mayor a 85 db
No manipulacion manual de cargas mayor a 25 Kg
No manipulacion manual de cargas mayor a 15 Kg
No conducir ni operar ningún vehiculo
No manipular cables eléctricos
No laborar en espacios confinados
No exponerse a lugares con polvo
No trabajos operativos o de campo
No trabajos nocturnos
Otro:

Aptitudes Específicas:
Trabajos en altura estructural mayor a 1.8 m APTO X NO APTO

Trabajos en altura estructural mayor a 15 metros APTO NO APTO

Trabajo en altura geografica mayor a 2500 msnm APTO X NO APTO

Trabajos con Sustancias Quimicas APTO NO APTO

Recomendaciones

1- MEJORAR SU CONDICION NUTRICIONAL

2- RESTAURACION SIMPLE PIEZA DENTARIA
1.8,1.7,1.6,2.6,2.7,3.7

Firma y sello de medico ocupacional responsable según DIGESA

Fecha de examen 14 DE DICIEMBRE DEL 2018 Médico: CALLO JIMENEZ PEPE

Fecha de caducidad: 14 DE DICIEMBRE DEL 2019 Número de CMP: 40435

De acuerdo a lo establecido en RM 312-2011-SA

 CONSENTIMIENTO PARA REALIZACION DE EXAMEN OCUPACIONAL

HCL : 24616
El presente sirve para certi icar que:

Yo,MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS , identi icado con D.N.I. N° 45988806, he venido
voluntariamente a CLINICA GALENO C&J S.A.C. para realizarme un Examen
Ocupacional.

Adicionalmente, doy mi consentimiento a dejar que la empresa:

G & G'S GRUPO S.A.C. , por intermedio de su departamento mé dico o sus agentes
designados vean el resultado del Examen Ocupacional realizado a mi persona.

Asimismo, acuerdo no tomar acciones en contra de la CLINICA GALENO C&J S.A.C, por
cualquier acció n que pueda provenir de los resultados de dichas pruebas una vez
divulgados al departamento mé dico de la mencionada empresa.

Certi ico que he leı́do el consentimiento de Realizació n de Examen Ocupacional, y estoy
totalmente de acuerdo y comprendo los contenidos del mismo.

FIRMA HUELLA

MOQUEGUA, 14 de Diciembre de 2018

 DECLARACION JURADA

Las personas que visitan las operaciones de SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION deben ser de las
limitaciones de acceso a centros hospitalarios, por lo que se requiere que esté en buen estado de salud
isica y mental a in de evitar cualquier inconveniente. Debe tenerse en cuenta tales aspectos por cuanto
los visitantes podrı́an portar enfermedades infectocontagiosas que puedan afectar a los trabajadores y a la
poblacion local.

Si usted toma algú n medicamento en forma regular, asegú rese de llevarlo consigo en cantidad su iciente.
Le solicitamos que declare si es usted ha presentado en los ultimos siete (07) dı́as.
- Fiebre. - Tos exigente.
- Malestar general Importante. - Dolores musculares.
- Lesiones en la piel(sarpullido, ronchas, ampollas). - Diarreas.
- Coloracion Amarilla o pá lida de su piel. - Ojo rojo.
- Ardor de ojos con su secreció n.
- Contacto con alguna persona o niñ o que haya tenido: gripe, rubé ola, sarampió n, paperas,
varicela, tos convulsiva.
1. ¿Qué edad tiene usted? 29 años
¿Cuál es su Grupo Sanguíneo? O A B AB
2.
POSITIVO NEGATIVO

CUESTIONARIO SI NO

1. ¿Toma alguna medicina diariamente o periódicamente? X

¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad del corazón (ej. infarto, arritmia, insuficiencia
2. X
cardiaca, uso de marcapasos, etc)?
3. ¿Tiene alguna enfermedad crónica, diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia renal? X
¿Tiene alguna enfermedad neurológica o psiquiátrica: Convulsiones Epilepsia,
4. X
Desmayos, Ansiedad, Depresión, Esquizofrenia, etc?
5. ¿Tiene alguna enfermedad que produzca coágulos de sangre o fácil sangrado? X

6. ¿Ha tenido sangrado digestivo ej. Vómito con sangrado? X

¿Usted ha sido operado (cirugía) o tenido accidente que le haya producido secuelas,
7. X
limitación física o mental?
8. ¿Usted tiene alguna enfermedad ocular importante (glaucoma, presión ocular elevada)? X

9. ¿Es alérgico alguna medicina, alimento u otro? X

10. ¿Su peso es muy elevado con respecto a su talla? X

11. En caso de ser mujer: ¿Usted está embarazada o tiene sospecha de embarazo?

12. ¿Tiene fobia a volar en avión helicóptero o avioneta? X

13. Indique su peso 69.8 Kg.

14. Indique su talla 1.61 m.

Detalle en caso alguna de las preguntas sea positiva

Por medio de este documento médico legal, declaro que es verdad toda la informacion proporcionada al profesional
responsable, 14 de Diciembre del 2018. Exonero de responsabilidad a la CLINICA GALENO C&J S.A.C. y al Médico
Cirujano PEPE CALLO JIMENEZ ante cualquier contingencia médica que afecte mi salud o por omision de informacion
sobre mi estado de salud.

Apellidos y Nombres : MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS

DNI / Pasaporte : 45988806

Firma y Huella digital :

G & G'S GRUPO S.A.C. evaluará cada declaración jurada y no autorizará el ingreso a sus operaciones, al trabajador
que presenta alguna condición médica que pongan en riesgo su salud o del resto de trabajadores, es así que no
autorizara el ingreso de trabajadores con una enfermedad aguda(sobre todo las febriles), enfermedad crónica
descompensada o que no tenga la cantidad suficiente de medicinas para el tratamiento de su enfermedad crónica.
DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DE ENTREGA Y
CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA

Yo, MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS, identificado con DNI N°45988806, domiciliado en
ASOC. VISTA ALEGRE MZ. LL LT. 01, declaro aceptar que se realice el examen médico
ocupacional y doy fe de que la información brindada al Centro Médico Evaluador(CLINICA
GALENO C&J S.A:C.) encargado del examen médico ocupacional es verídica.

Además doy consentimiento para que dicho Centro Médico Evaluador entregue mi historia
clinica y toda la informacion resultante de mi examen médico ocupacional al MÉDICO
OCUPACIONAL y empresa, G & G'S GRUPO S.A.C. , para su información y custodia

MOQUEGUA, 14 de Diciembre del 2018

FIRMA HUELLA
 AUTORIZACIÓN PARA EXAMEN DE DROGAS

FECHA HORA CIUDAD

MOQUEGUA, 14 de Diciembre del 2018 07:54:15 am MOQUEGUA

Yo, MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS, de 29 años de edad; identificado con DNI
N°45988806, trabajador ( ) o postulante ( ) de la empresa G & G'S GRUPO S.A.C. ,
autorizo a la CLINICA GALENO C&J S.A.C. para que se me realice el examen de drogas
en orina segun los protocolos establecidos y que los resultados se entreguen directamente
a la empresa.

Además declaro que la información que brinda es verdadera:

• ¿Sufre alguna enfermedad?

NO X SI ¿Cuál es? -----

• ¿Consume regularmente algun medicamento?

NO X SI ¿Cuál es? -----

• ¿Consume regularmente mate de coca?

NO X SI
¿Cuándo consumio por ultima vez? Fecha: Hora:

• ¿Chaccha o mastica hoja de coca?

NO X SI
¿Cuándo consumio por ultima vez? Fecha: Hora:

Firma y Huella del trabajador o postulante evaluado

Notas:
 DECLARACIÓN JURADA DE NO CONSUMO DE DROGAS

Yo, MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS, de 29 años de edad, con documento de identidad
N° 45988806, domiciliado en ASOC. VISTA ALEGRE MZ. LL LT. 01, declaro bajo
juramento que no soy consumidor de drogas, ni consumidor habitual de alcohol.

Por lo cual firmo la presente declaración para su conformidad.

MOQUEGUA, 14 de Diciembre del 2018

FIRMA HUELLA
 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
ANEXO 16
N° de ficha Médica 24616 Fecha de Examen : Día: 14 Mes : 12 Año : 2018
Pre-Ocupacional X Departamentos : Moquegua
Anual Lugar del Examen : Provincia : Mariscal Nieto
Tipo de evaluación
Retiro Distrito : Moquegua
Reubicación
1.- DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social : G & G'S GRUPO S.A.C. Puesto al que Postula : OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA
Debajo 2500m. 3501 - 4000 m Superficie X Departamento Moquegua
Lugar y área de trabajo 2501 - 3000m. 4001 - 4500 m Concentradora Provincia Mariscal Nieto
3001 - 3500m. X Más de 4501 m Subsuelo Distrito Moquegua
Trabajo a realizar y Riesgos a que esta expuesto : Ruido, Polvo, Posturas Forzadas, Movimiento Repetitivo

2. DATOS DEL TRABAJADOR.

Nombres y Apellidos : JOSE LUIS MAMANI CALIZAYA X MASCULINO
Sexo :
Documentos de Identidad : DNI, Carmet de exranjero, pasaporte, otro. 45988806 FEMENINO
Lugar de Nacimiento Puno Fecha de Nacimiento Día : 26 Mes 10 Año : 1989
Edad 29 años Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA Estado Civil : CASADO
Domicilio Habitual : ASOC. VISTA ALEGRE MZ. LL LT. 01 Departamento Moquegua
Lugar de
Telefono: 974167639 N° de dependientes 2 Residencia Provincia Mariscal Nieto
Correo Electronico : escorpio.jose-026@hotmail.com Distrito Moquegua
3.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO OCUPACIÓN FECHA DE INICIO / FIN EPP. TIEMPO EXPOSICION OCUPACIONAL
guantes, botas, tapones
auditivos, arnes,
OPERADOR DE 1 AÑO y 4 Polvo; Posturas; Ruido; Caídas;
INME MAX OPERATIVA VOLQUETE Ago 2017 Dic 2018 orejeras, lentes, casco, MESES Ergonomicos
ropa, mascarilla,
respiradores, otros
guantes, botas, tapones
OPERADOR DE auditivos, arnes, Polvo; Posturas; Ruido; Caídas;
CONSORCIO OBRAINZA OPERATIVA CISTERNA Jul 2017 Set 2017 orejeras, lentes, casco, 2 MESES Ergonomicos
ropa, mascarilla,
respiradores, otros

4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS OCUPACIONALES

ASMA NO CONVULSIONES NO INTOXICACIONES NO QUEMADURAS NO TIFOIDEA NO
BRONQUITIS NO INF. TRANSMISION SEXUAL NO INMUNIZACIONES Infancia. HEPATITIS B NO NEOPLASIAS NO
DIABETES NO TBC. NO HTA. NO
ALERGIAS NO CIRUGÍAS NIEGA
OTROS NIEGA
4.1 HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
ALCOHOL CERVEZA 3 BOTELLAS AÑO
TABACO NIEGA
DROGAS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
maternos FALLECIDO -
Abuelos
Padre. VIVO APARENTEMENTE SANO Hermanos: 3 Aparentemente Sano paternos FALLECIDO -
Madre. VIVA APARENTEMENTE SANO Pareja SI Aparentemente Sano vivos: 2 Aparentemente Sano
Hijos:
muertos: 0
6.- EXAMEN MÉDICO
Anamnesis No refiere molestias al inicio del examen
Talla 1.61 cm Peso 69.8 kg. IMC 26.93 kg/m2 Perímetro Abdomen: 90 cm
Pulso 60 x min Frec. Respiratoria: 18 x min Saturación O2 98 % Temperatura 36.7 ° C P/A 110 / 74 mmHg
Ex. General: ABEG, BEH, BEN LÚCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
Organo o Sistema SIN HALLAZGOS HALLAZGOS
Piel NORMAL
Cabeza NORMAL
Visión de lejos Visión de cerca Visión Profunda: Normal
O.D. O.I. O.D. O.I.
Enferm. Oculares: NO
Ojos: sin corregir 20/20 20/20 20/20 20/20
corregida - - - -
Reflejos Pupilares: FOTOREACTIVAS
Visión de colores O.D. Normal O.I. Normal
Oido Derecho
Hz. 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A 10 10 5 10 10 20 10
Db.
V.O
Oido Izquierdo
Hz. 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Oidos:
V.A 10 10 5 10 20 10 10
Db.
V.O
Oido D. CAE C/PRESENCIA DE CERUMEN 6% Oido D. DIFERIDO
Otoscopia Timpanometria.
Oido I. CAE C/PRESENCIA DE CERUMEN 5 % Oido I. DIFERIDO
Otro Examen: Logoaudiomet, etc.
Conclusiones: Oido D. NORMOACUSIA Oido I. NORMOACUSIA
Nariz NORMAL
Boca, Amigadalas, Faringe y 6 Mal estado
NORMAL Piezas dentales
Laringe 8 Faltan
Cuello NORMAL
Ap. Respiratorio NORMAL
Ap. Cardiovascular NORMAL
Abdomen NORMAL
Ap. Genito-Urinario NORMAL
Miembros Superiores NORMAL Derecho: NORMAL Izquierdo: NORMAL

Miembros Inferiores NORMAL Derecho: NORMAL Izquierdo: NORMAL

Reflejos Osteotendinosos NORMORREFLEXIA Marcha: NORMAL
Columna Vertebral NORMAL Ganglios: NORMAL

Anillos Inguinales NORMAL Hernias: AUSENTE Varices: AUSENTE

Sistema Nervioso NORMAL Tacto Rectal: DIFERIDO

7.- RADIOGRAFIA DE TORAX

VERTICES NORMAL HILIOS NORMAL

CAMPOS PULMONARES NORMAL SENOS NORMAL

SILUETA CARDIACA NORMAL MEDIASTINO NORMAL

CONCLUSIONES TÓRAX RADIOLÓGICAMENTE NORMAL

0/0 1/0 1/1 , 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C St.
N° Rx 24616 1/0 UNO. DOS. TRES. CUATRO
CERO
FECHA 14-12-2018
CALIDAD ACEPTABLE Con Neomoconiosis
Sin Neomoconiosis Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo "Sospecha"
SIMBOLOS NO
Cognitiva : MENTALMENTE SANO
8.- CONCLUSIÓN DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA :
Emocional : EMOCIONALMENTE ESTABLE
9.- CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRIA : ESPIROMETRIA NORMAL
FCV: 117 FEV1: 112 FEV1/FVC: 96 PEF: 83 FEF 25%-75% 93
10.- CONCLUSIÓN DE EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
10.1 ELECTROCARDIOGRAMA : ECG NORMAL
10.2 Prueba de Esfuerzo: (mayores de 45 años y menores
NO APLICA
con riesgo)
11.- EXAMEN DE LABORATORIO
O A B AB
GRUPO SANGUINEO Hemoglobina 15.8gr/dl Hematocrito 48% Plaquetas 196.000mmm Glucosa 71mg/dl
X
FACTOR RH(+) X RH(-) Colesterol T 128mg/dl Trigliceridos 79mg/dl HDL 40mg/dl LDL 72mg/dl
CREATININA Ac. Urico mg/dl HBsag B-HCG PSA
Reacciones Especificas
HEMOGRAMA Leucocitos 6.910 A: 00 S: 65 B: 00 E: 00 L: 30 M: 05 SUERO NO REACTIVO
Treponemicas:
PERFIL HEPÁTICO TGO: TGP: Bil T: Bil D: Bil I: Orina: Normal
12.- OTROS EXAMENES
MAMOGRAFIA : NO APLICA ECOGRAFIAS DE MAMA NO APLICA
PAP : NO APLICA COLPOSCOPIA Y BIOPSIA NO APLICA
ECOGRAFIAS PROSTATICAS : NO APLICA EX. PARASITOLOGICO SERIADO NO APLICA
PERFIL MANIPULADOR DE ALIMENTOS : -
TEST DE DROGAS : COCAINA NEGATIVA MARIHUANA NEGATIVA
13.- DIAGNOSTICOS MÉDICOS RELACIONADOS A LA PARTE OCUPACIONAL P D R CIE - 10

14.- OTROS DIAGNOSTICOS MÉDICOS P D R CIE - 10

1.-. SOBREPESO X E66.0
2.-. CARIES DE DENTINA PIEZA DENTARIA 1.8,1.7,1.6,2.6,2.7,3.7 X K02.1

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

15.- RECOMENDACIONES
- MEJORAR SU CONDICION NUTRICIONAL
- RESTAURACION SIMPLE PIEZA DENTARIA 1.8,1.7,1.6,2.6,2.7,3.7
16.- INTERCONSULTAS

17.- OBSERVACIONES Y RESTRICCIONES :

Firma y DNI del Paciente Evaluado Huella Digital Firma y Sello del Médico Evaluador
 HISTORIA OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES: MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS

FECHA DE NACIMIENTO: 26-10-1989 SEXO: MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO: PUNO LUGAR DE PROCEDENCIA: MOQUEGUA
PUESTO: OPERADOR DE CAMION CISTERNA
EMPRESA ALTITUD AREA DE TIEMPO DE TRABAJO PELIGROS / USO
F. INICIO F. FIN ACTIVIDAD OCUPACION TIPO EPP (%)
GEOGRAFICA TRABAJO SUBSUELO SUPERFICIE AGENTES EPP
guantes, botas,
tapones audi vos,
OPERADOR DE OPERADOR DE 1 AÑO y 4 Polvo; Posturas; Ruido; arnes, orejeras,
8 / 2017 12 / 2018 INME MAX OPERATIVA SI
VOLQUETE VOLQUETE MESES Caídas; Ergonomicos lentes, casco, ropa,
mascarilla,
respiradores, otros
guantes, botas,
tapones audi vos,
OPERADOR DE OPERADOR DE Polvo; Posturas; Ruido; arnes, orejeras,
7 / 2017 9 / 2017 CONSORCIO OBRAINZA OPERATIVA 2 MESES SI
CISTERNA CISTERNA Caídas; Ergonomicos lentes, casco, ropa,
mascarilla,
respiradores, otros

PELIGROS / AGENTES EPP

Fisicos (ruido,temperatura,iluminación,vibración,radiación) 1 Casco 1

Quimicos (Gases, Humos, Acidos, Vapores Organicos) 2 Lentes 2

Biologicos (Mohos, Hongos, Bacterias, otros) 3 Tapones, Orejeras 3

Disergonomico (manipulación de cargas, postura inadecuada, mov. repe vo) 4 Botas 4

Psicosocial (Stres Laboral, Mobbing laboral) 5 Guantes 5

2018 12 14
Año Mes Día
Firma del Paciente Indice
Derecho Firma Mé dico
 EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS NÚMERO DE FICHA : 24616

1.- DETALLE DEL PUESTO

Área de Manipulación de carga Postura Movimientos Repetitivos Periodo de

Puesto
Trabajo < 25 26 - 50 >50 Sentado Pie Cabeza Tronco MMSS MMII Tiempo
OPERADOR DE
OPERATIVA X X X X 8 Hrs
CAMIÓN CISTERNA

2.- CUESTIONARIO DE SINTOMAS (Comentar si tiene relación o no con el puesto de trabajo)

Durante los últimos doce meses ha estado

Ha tenido problemas (dolor, aumento de volumen, Ha tenido molestías en los últimos
incapacitado para su trabajo (en casa o fuera) por
curvaturas, etc.) en los ultimos meses, a nivel de: siete días a nivel de:
causa del problema:
Nuca / Cuello: SI NO SI NO SI NO
Hombro SI NO SI NO
Hombro derecha: SI NO
Hombro izquierda: SI NO
Codos: SI NO SI NO
Codo derecho: SI NO
Codo izquierda: SI NO
Muñecas / Manos: SI NO SI NO
Derecha: SI NO
Izquierda: SI NO
Ambas: SI NO
Columna Dorsal: SI NO SI NO SI NO
Columna Lumbar: SI NO SI NO SI NO
Caderas: SI NO SI NO
Derecha: SI NO
Izquierda: SI NO
Rodilla SI NO SI NO
Derecha: SI NO
Izquierda: SI NO
Tobillos / Pies: SI NO SI NO
Derecha: SI NO
Izquierda: SI NO

3.- EXPLORACIÓN FISICA

3.1 Articulaciones: movilidad y dolor (valorar según tabla 1)

Articulación Abducc. Adduc. Flexión Extensión Rot.Ext Rot. Int Dolor Irrad. Alt. Masa
Der 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Der 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Der 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Der 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mano y dedos
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Der 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Der 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Der 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Test específicos MMSS +/- +/-

DERECHA - DERECHA -
Test de Phalen Signo de Neer*
IZQUIERDA - IZQUIERDA -
DERECHA - DERECHA -
Test de tinel Test del brazo caido*
IZQUIERDA - IZQUIERDA -
DERECHA -
Signo de frinkelstein
IZQUIERDA -
 3.2 Simetria de mienbros
Simetria de MMSS a la ectoscopia Normal Anormal Observaciones
Simetria de MMII a la ectoscopia Normal Anormal Observaciones
4.- COLUMNA VERTEBRAL
4.1 Inspección
EJE ANTERO - POSTERIOR (marque con una X, y/o comente)
Curvas Fisiológicas (ant - post) Normal Aumentada Disminuida
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X
EJE LATERAL
Eje lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda
Dorsal X
Lumbar X

4.2 Examen Físico

MOVILIDAD - DOLOR (Valor según tabla 1)
Columna Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Dolor
Flexión Extensión Irradación
Vertebral Derecha Izquierda Derecha Izquierda (0/4)
Cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0

TEST ESPECIFICOS +/- +/-

LASAGUE Der. - Izq. -
SCHOBER - -

PALPACIÓN (marque con una X)

Columna vertebral Apófisis Espinosas Dolorosas Contractura Muscular
Cervical - -
Dorsal - -
Lumbar - -
TABLA 1
Grado 0 Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

5.- COMENTARIOS / OBSERVACIONES (AMPLIACIÓN DE HALLAZGOS)

PACIENTE EN BUEN ESTADO DE SALUD A NIVEL OSTEOMIOARTICULAR.
6.- DIAGNOSTICO OSTEOMUSCULAR
1. () EVALUACIÓN OSTEOMIOARTICULAR DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
7.- RECOMENDACIONES
SEGUIR PAUTAS DE ERGONOMIA E HIGIENE POSTURAL.

Fecha: 14 / DICIEMBRE / 2018

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

 ANEXO 16-A
EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: Sexo:
JOSE LUIS, MAMANI CALIZAYA MASCULINO
Dirección actual FECHA DE NACIMIENTO(DD/MM/AA)
26/10/1989
ASOC. VISTA ALEGRE MZ. LL LT. 01 EDAD
29 AÑOS
Empleador PUESTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
G & G'S GRUPO S.A.C. OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA 45988806
Funciones Vitales u otros :
FC : 60 x min PA : 110 / 74 mmHg FR : 18 x min Sat O2 : 98 %
Peso : 69.8 kg Talla : 1.61 m. IMC: 26.93 kg/m2 T° : 36.7 °C

El / La paciente a presentado en los úl mos 6 meses: NO SI

• Anemia X
• Cirugía mayor reciente X
• Desórdenes de la coagulación, Trombosis, etc. X
• Diabetes Mellitus X
• Hipertensión Arterial X
• Problemas Neurológicos:Epilepsia, Vér go, Desmayos, etc. X
• Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) X
• Obesidad Mórbida (IMC mayor de 35 kg/m2) X
• Problemas cardíacos: Angina, Marcapasos, Coronariopa a, etc. X
• Problemas respiratorios: Asma, EPOC, etc. X
• Problemas O almológicos: Re nopa a, Glaucoma, etc. X
• Problemas diges vos: Úlcera pép ca, Hepa s, etc. X
• Apnea del Sueño X
• Otra condición médica importante X
• Alergias: X
• Uso de medicación actual: X

Hemoglobina : 15.8 gr/dl Hematocrito : 48 %

En mayores de 45 años y/o visitantes con criterio clinico se debe realizar obligatoriamente : (incluir informe)
A - Electrocardiograma : ECG NORMAL
B - Prueba de Esfuerzo Fisico : NO APLICA
Comentarios:
Por lo que cer fico que EL/LA paciente se encuentra APTO NO APTO para ascender a grandes al tudes, sin embargo, no aseguramos la
respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones y recomendaciones:

Firma del Trabajador Huella Digital

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos : CALLO JIMENEZ Nombres : PEPE.
Dirección: URB. SANTA CATALINA E-42
CMP Fecha (dd/mm/aa) Firma y Sello

40435 14/12/2018
 EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8 METROS
DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS

FECHA DE EVALUACIÓN: 14-12-2018
EMPRESA: G & G'S GRUPO S.A.C.
OCUPACIÓN: OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA

ANTECEDENTES SI NO ANTECEDENTES SI NO
ACROFOBIA X DIABETES NO CONTROLADA X
AGORAFOBIA X INSUFICIENCIA CARDIACA X
CONSUMO DE ALCOHOL X HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA X
CONSUMO DE DROGAS X ARRITMIAS X
CONSUMO DE MEDICAMENTOS X OTRAS ALTERACIONES CARDIOVASCULARES X
ENFERMEDAD PSIQUIATRICA X AMETROPIA DE LEJOS X
ANTECEDENTES DE TEC X ESTEROPSIA ALTERADA X
CONVULSIONES Y EPILEPSIAS X ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADO X
VERTIGOS X PATRÓN OBSTRUCTIVO MODERADO O SEVERO X
MAREOS X HIPOACUSIA SEVERA X
SINCOPE X RECIBIO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJOS EN ALTURA X
MIOCLINIAS X PADECE DE CLAUSTROFOBIA X
ACATISIA X ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO X
CEFALEAS / MIGRAÑAS X ALERGIA X
COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO SI / NORMAL NO / ANORMAL

1. TIMPANOS. X
2. AUDICIÓN (ESCUCHA A 2 METROS). X
3. SUSTENTACIÓN EN UN PIE POR 15''. X
4. CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3m (SIN DESVIO). X
5. CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS 3m (SIN DESVIO) X
6. CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3m (SIN DESVIO) X
7. LIMITACIÓN EN FUERZA O MOVILIDAD DE LAS EXTREMIDADES. X
8. DIADOCOQUINESIA DIRECTA. X
9. DIADOCOQUINESIA CRUZADA. X
10. NISTAGMUS. X
OBSERVACIONES

APTITUD PARA LABORAR POR ENCIMA DE 1.8 METROS SOBRE EL SUELO:

APTO NO APTO

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR

 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

I.- DATOS GENERALES N° FICHA: 24616

APELLIDOS Y NOMBRES : MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS
EMPRESA : G & G'S GRUPO S.A.C.
PUESTO DE TRABAJO : OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA
FECHA : 14-12-2018
LUGAR DEL EXAMEN : CLINICA GALENO C&J S.A.C
II.- ANTECEDENTES
DIABETES NO HIPERTENSION NO EXP. SUST. QUIMICA NO EXP. A RADIACIONES NO
CIRUGÍA OCULAR NO TRAUMA OCULAR NO GLAUCOMA NO ULT. REFRACCION NO

III.- EVALUACIÓN

VISION DE CERCA VISION DE LEJOS PATOLOGÍAS OD OI

AGUDEZA VISUAL
Sin Corregir Corregida Sin Corregir Corregida
Ptosis parpebral NO NO
OJO DERECHO 20/20 - 20/20 -
Estrabismo NO NO
OJO IZQUIERDO 20/20 - 20/20 -
Conjuntivitis NO NO
AMBOS OJOS 20/20 - 20/20 -
DISCROMATOPSIA Normal
STEREOPSIS Normal

LESIONES POR RADIACIÓN OD OI FONDO DE OJO OD OI

Cataratas NO NO Normal NO NO
Pterigion NO NO Maculopatías NO NO
Fotoqueratitis NO NO Edema de papila NO NO
Pinguécula NO NO Neuritis NO NO
Uveitis NO NO Angiopatía NO NO
Otras lesiones NO NO Atrofia de N.O NO NO

IV.- DIAGNOSTICO
EMÉTROPE

V.- RECOMENDACIONES Y/U OBSERVACIONES

CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL

REPORTADO POR INFORMADO POR

 ODONTOGRAMA
APELLIDOS Y NOMBRES : MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS
EDAD : 29 años N° FICHA : 24616

EMPRESA : G & G'S GRUPO S.A.C.

FECHA DE EXAMEN : 14-12-2018

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

DIAGNOSTICO: 1.- CARIES DE DENTINA PIEZA DENTARIA 1.8,1.7,1.6,2.6,2.7,3.7

2.- PERDIDA DE DIENTES DEBIDO A ACCIDENTE, EXTRACCION
3.- GINGIVITIS CRONICA
4.-
PLAN DE TRATAMIENTO 1.- RESTAURACION SIMPLE PIEZA DENTARIA 1.8,1.7,1.6,2.6,2.7,3.7
2.- REHABILITACION ORAL.
3.- INICIAR TRATAMIENTO PROFILAXIS.
4.-
OBSERVACIONES :

PIEZAS EN MAL ESTADO 6

PIEZAS QUE FALTAN 8

Firma y Sello del Evaluador

 REPORTE RADIOLOGICO
PLACA N° 24616 HCL 24616 Lector DR. LLERENA ZEA
Nombre MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS Edad 29
Fecha de lectura 14 12 2018 Fecha de radiografía 14 12 2018
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
1. Calidad Radiográfica
3 Baja Calidad 3 Posición no centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales)
2.1. Zonas Afectadas 2.2. Profusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
(marque TODAS las zonas (escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos Grandes (Marque 0 si no
afectadas) radiografías estándar; marque la rr símbolos; marque un primario y hay ninguna o marque A,
subcategoría de profusión) secundario) B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional) (ancho mínimo
placas de perfil y de frente) exigido : 3 mm)
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Sitio (Marque las casillas Calcificación
adecuadas) (marque) 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax b De 5 a 10 mm
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Pared torácica
0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
de perfil
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS TÓRAX RADIOLÓGICAMENTE NORMAL

Firma y Sello del Médico

 NÚMERO DE FICHA 24616

CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
NOMBRE MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS EDAD 29
FECHA DE NACIMIENTO 26-10-1989 FECHA 14-12-2018 SEXO M
OCUPACIÓN OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA EMPRESA G & G'S GRUPO S.A.C.
PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN). SI NO

1.- Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen, en los últimos 3 meses? X

2.- ¿Ha tenido algún ataque cardiaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? X

3.- ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? X

4.- ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? X

5.-En caso de ser mujer ¿Está usted embarazada actualmente ?

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA. SI NO

6.- HEMOPTISIS. X

7.- PNEUMOTORAX X

8.- TRAQUEOSTOMIA X

9.- SONDA PLEURAL X

10.- ANEURISMAS CEREBRAL, ABDOMEN, TORAX X

11.- EMBOLIA PULMONAR X

12.- INFARTO RECIENTE X

13.- INESTABILIDAD CV X

14.- FIEBRE, NAUSEA, VOMITO X

15.- EMBARAZO AVANZADO

16.- EMBARAZO COMPLICADO

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENE LOS CRITERIOS DE EXCLUSION Y QUE POR LO
SI NO
TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRIA.

1.¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado), en las últimas 3 semanas? X

2.¿Tuvo infección en el oído en las últimas 3 semanas? X

3.¿Usó aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 3 horas? X

4.¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X

5.¿Fumó (cualquier tipo de cigarro) en las últimas 2 horas? SI ( ) CUANTOS ___ _______ X

6¿Realizó algún ejercicio fuerte (como gimnasia, caminata o trotar) en la última hora? X

7.¿Comió en la última hora? X

Firma Firma
Firma Firma
 FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOMETRICA
NOMBRE MAMANI CALIZAYA , JOSE LUIS N° FICHA: 24616
OPERADOR DE CAMIÓN
EMPRESA G & G'S GRUPO S.A.C. PUESTO DE TRABAJO: EDAD: 29 años
CISTERNA
¿CUMPLE REQUISITOS PARA PASAR AUDIOMETRIA? SI NO FECHA: 14/12/2018
ANTECEDENTES MEDICOS RELACIONADOS
SI NO SI NO SINTOMAS ACTUALES
Rinitis Meningitis SI NO
Sinusitis Rubeola Otalgia
Otitis crónica supuración Sarampión Tinitus (Acufenos)
Ruptura Timpánica TEC Sordera
Ototoxicidad Medicamentosa Sordera, sordera familiar Vertigo
Uso habitual de Mp3 Walkman Práctica de tiro, servicio en ejército Secreción
Otras exposiciones recreativas a ruido Hipoacusia por ruido Congestión Nasal
ANTECEDENTES OCUPACIONALES:
Trabajo con exposición a ruido SI NO FUENTE CARGADOR FRONTAL
Años de Exposición a ruido en el trabajo 0-5 X 6 - 10 >10
Tiempo promedio de exposición (Hrs / Día) 0-4 X 5-8 >8
Uso de protectores auditivos SI NO TIPO TAPONES AUDITIVOS
AUDIOMETRIA : OTOSCOPIA :
Via aerea OD Rojo - o OI azul - x :
Via osea OD Rojo - < OI azul - > : Oido Derecho : CAE C/PRESENCIA DE CERUMEN 5 %
Audiometro (marca, modelo) : ENTOMED , SA203 Oido Izquierdo : CAE C/PRESENCIA DE CERUMEN 6%
Número de serie : EF130714
Ultima calibración : 15-01-2018 DIAGNOSTICO ACTUAL
Deterioro monoaural OD: NORMOACUSIA OI: NORMOACUSIA
Deterioro Binaural:
Impedimento Global:
OD A 10 10 5 10 10 20 10 OI A 10 10 5 10 20 10 10
Hz. Hz.
OD O OI O
1000

2000

3000

4000

6000

8000

1000

2000

3000

4000

6000

8000
250

500

250

500

DERECHA IZQUIERDA

RECOMENDACIONES
USO DE PROTECTORES AURICULARES(TAPONES AUDITIVOS)DURANTE ACTIVIDAD LABORAL.

INFORMADO POR:
 REPORTE ELECTROCARDIOGRÁFICO

NOMBRE: JOSE LUIS N° FICHA: 24616

APELLIDOS: MAMANI CALIZAYA FECHA: 14-12-2018
ANTECEDENTES: NIEGA
MEDICACIÓN ACTUAL: NINGUNO

ELECTROCARDIOGRAMA

EL REGISTRO PRESENTADO MUESTRA

RITMO: RITMO SINUSAL
FC: 60 PR 0.18 QRS 0.08 QT 0.40

INTERPRETACIÓN:

DIAGNÓSTICO:
ECG NORMAL

RECOMENDACIONES:

Firma Y Sello del Evaluador

 INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL
INFORME N°: 24616 HC. N°: 24616
I . DATOS GENERALES :

Apellidos y Nombres: MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS

2 6 1 0 8 9

Edad: 29 años Lugar de Nacimiento: PUNO PUNO ACORA Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO

Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Lugar de residencia MOQUEGUA

Puesto de Trabajo: OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA

Empresa donde labora: G & G'S GRUPO S.A.C. 1 4 1 2 1 8

Fecha de evaluación: DIA MES AÑO

II . MOTIVO DE EVALUACIÓN :
EXAMEN MÉDICO PREOCUPACIONAL

III . OBSERVACION DE CONDUCTAS :

- Presentación : Adecuado (X) inadecuada ( )
- Postura : Erguida (X) Encorvada ( )
- Discurso : Ritmo : Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono : Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin Dificultad (X)
- Orientación : Tiempo : Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio : Orientado (X) Desorientado ( )
Persona : Orientado (X) Desorientado ( )

IV . RESULTADOS DE EVALUACION :

• Nivel Intelectual : NORMAL PROMEDIO

• Coordinación Visomotriz : NORMAL

• Nivel de Memoria : CONSERVADA
• Personalidad : RASGOS DE TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN, COMPULSIVO, RIGIDO, CONVENCIONAL, CONSTREÑIDO.
• Afectividad : ESTABLE

V . CONCLUSIONES :

Área Cognitiva : MENTALMENTE SANO

Área Emocional : EMOCIONALMENTE ESTABLE

VI . RECOMENDACIONES :

APTO X NO APTO

FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR

 PSICOLOGIA OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN : 14-12-2018 N° FICHA : 24616

EVALUACIÓN : Pre-Ocupacional X Ocupacional Retiro

I . DATOS GENERALES :

APELLIDOS Y NOMBRES : MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS

EDAD : 29 años
FECHA DE NACIMIENTO : 26 / 10 / 1989
LUGAR DE NACIMIENTO : PUNO PUNO ACORA
ESTADO CIVIL : CASADO
GRADO DE INSTRUCCION : SECUNDARIA COMPLETA
LUGAR DE RESIDENCIA : ASOC. VISTA ALEGRE MZ. LL LT. 01 / MOQUEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA

II . MOTIVO DE EVALUACIÓN :
Examen Médico Preocupacional

III . OBSERVACION DE CONDUCTAS :

3.1 EMPRESA ACTUAL(postula, trabaja, o trabajo).

NOMBRE DE LA EMPRESA: G & G'S GRUPO S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA: PREPARACIÓN DE TERRENO

ÁREA DEL TRABAJO: OPERATIVA SUPERFICIE (X) SUBSUELO ( ) TIEMPO TOTAL LABORANDO:
PUESTO OPERADOR DE CAMIÓN CISTERNA

PRINCIPALES RIESGOS :

MEDIDAS DE SEGURIDAD :

3.2 ANTERIORES EMPRESAS (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
Ago 2017 INME MAX OPERADOR DE VOLQUETE OPERADOR DE 1 AÑO y 4
VOLQUETE MESES
Jul 2017 CONSORCIO OBRAINZA OPERADOR DE CISTERNA OPERADOR DE 2 MESES
CISTERNA

IV . HISTORIA FAMILIAR
REFIERE SER CASADO CERCA DE 10 AÑOS, TIENE 02 HIJAS, LA RELACIÓN DE PAREJA ES ADECUADA, LA COMUNICACIÓN ES
FRECUENTE EN LA FAMILIA. REFIERE NO TENER PREOCUPACIONES EN LA FAMILIA.

V . ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NO REFIERE ACCIDENTES LABORALES, ENFERMEDADES, OPERACIONES.

VI . HABITOS: (Pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

REFIERE QUE EN SU TIEMPO LIBRE GUSTA DE JUGAR CON SUS HIJAS, COMPARTIR CON LA FAMILIA, JUGAR FUTBOL. PARTICIPA DE
REUNIONES FAMILIARES Y COMPROMISOS SOCIALES. REFIERE NO FUMAR, NO CONSUMIR MEDICACIÓN E INGIERE BEBIDAS
ALCOHÓLICAS OCASIONALMENTE Y DE FORMA MODERADA.

VII . OTRAS OBSERVACIONES:

>
VIII. EXAMEN MENTAL:
8.1 OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS Inventario Milonm de estilos de
()
- Presentacion : Adecuado (X) Inadecuado ( ) personalidad - MIPS
- Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) () Escala de motivaciones Psicosociales
- Discurso : Ritmo : - MPS
Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
() Luria - DNA Diagnostico
Tono : Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( ) Neurpsicológico de adultos
Articulacion Con dificultad ( ) Sin Dificultad ( X ) Escala de Apreciación de Estrés -
()
• Orientacion : Tiempo : Orientado (X) Desorientado ( ) EAE
Espacio : Orientado (X) Desorientado ( ) () Inventario de Burmot fr Maslach
Persona : Orientado (X) Desorientado ( ) () Clima Laboral
() Batería de Conductores
8.2 PROCESOS COGNITIVOS () WAIS
• Lucido, atento : LUCIDO ATENTO () Test BENTON
• Pensamiento : CONSERVADO () Test BENDER
• Percepción : CONSERVADO () Inventario de la ansiedad ZUNG
• Memoria : Corto Plazo NORMAL Mediano Plazo NORMAL Largo Plazo NORMAL () Inventario de la depresión ZUNG
() Escala de Memoria de Wechsler
• Inteligencia : Muy Superior( ) Superior( ) Normal Brillante( )
Promedio(X) N. Torpe( ) Fronterizo( ) RM Leve( )
RM Moderado( ) RM Severo( ) RM Profundo( )
• Apetito : ADECUADO
• Sueño : ADECUADO
• Personalidad : RASGOS DE TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN, COMPULSIVO, RIGIDO,
CONVENCIONAL, CONSTREÑIDO.
• Afectividad : ESTABLE
• Consucta Sexual : SE IDENTIFICA CON SU SEXO. IDENTIDAD MASCULINA. ORIENTACIÓN
HETEROSEXUAL.

IX. RESULTADOS DE EVALUACIONES

EVALUACION PSICOLOGICA NORMAL

X. CONCLUSIONES
ÁREA COGNITIVA : MENTALMENTE SANO
ÁREA EMOCIONAL : EMOCIONALMENTE ESTABLE

XI. RECOMENDACIONES

FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR

NOMBRE Y NOMBRE Y
: MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS COD: 24616 : MAMANI CALIZAYA JOSE LUIS COD: 24616
APELLIDOS APELLIDOS
EDAD : 29 EDAD : 29
: HEMATOLOGÍA / BIOQUÍMICA / : EXAMEN DE ORINA
EXAMEN EXAMEN
INMUNOSEROLOGÍA COMPLETA/TOXICOLÓGICO
MUESTRA : SANGRE MUESTRA : ORINA
: MOQUEGUA, 14 DE DICIEMBRE DEL 2018 - : MOQUEGUA, 14 DE DICIEMBRE DEL 2018 -
FECHA FECHA
12:09:19 PM 12:09:19 PM
HEMATOLOGÍA EXAMEN DE ORINA COMPLETA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL EXAMEN MACROSCOPICO
HEMATOCRITO : 48 % (35 - 55 %) COLOR : AMBAR
HEMOGLOBINA : 15.8 gr/dl (H: 15 - 18,3 gr/dl) ASPECTO : LIMPIO
(M: 12 - 15 gr/dl) PH : 5.0
HEMATIES : 5280000 /mm³ (4.000.000 - 5.500.000 DENSIDAD : 1.020
/mm³)
VCM : 90.9 fL (80.0 - 100.0 fL) EXAMEN QUIMICO
HCM : 30.3 pg (27.0 - 34.0 pg) UROBILINOGENO : NEGATIVO PROTEINAS : NEGATIVO
CCMH : 33.3 g/dL (32.0 - 36.0 g/dL) BILIRRUBINAS : NEGATIVO NITRITOS : NEGATIVO
LEUCOCITOS : 6.910 /mm³ (4.000 - 10.000/mm³) CETONAS : NEGATIVO LEUCOCITOS : NEGATIVO
ABASTONADOS : 00 % (1 - 3 %) SANGRE : NEGATIVO GLUCOSA : NEGATIVO
SEGMENTADOS : 65 % (45 - 65 %) ACIDO ASCORBICO : NEGATIVO
EOSINOFILOS : 00 % (0 - 5 %)
BASOFILOS : 00 % (0 - 1 %) EXAMEN MICROSCOPICO
MONOCITOS : 05 % (0 - 8 %) CELULAS EPITELIALES : -
LINFOCITOS : 30 % (25 - 45 %) LEUCOCITOS : 0a2 por campo
PLAQUETAS : 196.000 /mm³ (100.000 - 400.000 /mm³) HEMATIES : -
GRUPO : "O" BACTERIAS : ESCASOS por campo
FACTOR Rh : POSITIVO CILINDROS : -
BIOQUÍMICA PIOCITOS : -
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL CRISTALES : -
GLUCOSA : 71 ( 70 - 110 mg/dl ) OTROS : -
TRIGLICERIDOS : 79 ( menor de 150 mg/dl ) TOXICOLOGICO
COLESTEROL TOTAL : 128 ( menor de 200 mg/dl )
COLESTEROL HDL : 40 ( 40 - 60 mg/dl ) COCAINA : NEGATIVO
COLESTEROL LDL : 72 (menor de 150 mg/dl ) MARIHUANA : NEGATIVO
INMUNOSEROLOGIA
EXAMEN RESULTADO
RPR - SIFILIS : SUERO NO REACTIVO

FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO