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  • Formulario de Inscripción 2016

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    Fredy Giraldo Arango
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    Este documento es un formato de inscripción para vacaciones recreativas de la Función Pública en octubre de 2016. Contiene información personal de Luna Daniela Pacheco Giraldo como su nombre, número de identificación, edad, dirección, sexo, nombre de los padres y sus números de teléfono, afiliación a EPS y autorización de la madre para que participe.

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    FORMATO DE INSCRIPCION

    VACACIONES RECREATIVAS - FUNCIÓN PÚBLICA


    OCTUBRE - 2016

    ENTIDAD PARQUES NACIONALES NATURALES DE COLOMBIA ___________________

    NOMBRE DEL MENOR: __LUNA DANIELA PACHECO GIRALDO ______________________________________

    NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL MENOR __1.033.698.146_________________________________________

    SEXO: F _X__ M ___ EDAD: ____10__________________________________________________________

    DIRECCIÓN RESIDENCIA: __DG 65 A BIS 18 Q 43_____ _____________________________________________

    TELEFONO RESIDENCIA: ___7179480_________ ___________________________________________________

    NOMBRE DEL PADRE: __GIOVANNY PACHECO ____________________________________________________

    TELEFONO TRABAJO: __3194873351_____________ ________________________________________

    NOMBRE DE LA MADRE: LEYDY GIRALDO ARANGO ________________________________________________

    TELEFONO TRABAJO: 3188022567______________ _________________________________________________

    ¿EL MENOR ASISTE CON OTRO FAMILIAR? NO____X____ SI ________

    NOMBRE: ________________________________ EDAD: _______ PARENTESCO: _______________________

    ¿EL MENOR PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD? SI ______ NO ___X___

    ¿CUAL ?_____________________________________

    ¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? SI ______ NO ___X____

    ¿CUAL ?________________________________________________________

    DOSIS__________________________________________________________

    TIPO DE SANGRE: GRUPO SANGUINEO: ______________ RH: _____O+__________

    EPS A LA QUE ESE ENCUENTRA AFILIADO_POLICIA NACIONAL ______________________________________

    AUTORIZO A MI HIJO, BAJO MI RESPONSABILIDAD, A PARTICIPAR EN LA SEMANA DE VACACIONES


    RECREATIVAS ORGANIZADAS POR LA FUNCIÓN PÚBLICA Y EL IDRD.

    NOMBRE DEL PADRE O MADRE: _LEYDY YOHANA GIRALDO ARANGO _______________________________

    ENTIDAD: __PARQUES NACIONALES NATURALES DE COLOMBIA _______________________________

    FIRMA________________________________________ C.C.___________________________________________

    Carrera 6 No. 12-62, Bogotá, D.C., Colombia ● Teléfono: 334 4080/87 ● Fax: 341 0515 ● Línea gratuita 018000 917 770
    Código Postal: 111711. Internet: www.dafp.gov.co ● Email: webmaster@funcionpublica.gov.co

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