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EL RIESGO MORAL YEL FRAUDE AL SOAT: CASO LA PREVISORA

LUIS FELIPE AMAYA CUELLAR

JHONNY RAFAEL CHINCHIA ARIÑO

JOSE DAVID NOGUERA PAZ

TUTOR

CARLOS RAMIREZ

TEORIA MODERNA DE LA FIRMA

POLITECNICO GRAN COLOMBIANO

BOGOTA. ABRIL DE 2019


INTRODUCCIÓN

El fraude en seguros se deriva de la existencia del riesgo moral y la selección adversa


como producto de la asimetría de la información. En el caso del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT), el riesgo moral, entendido como la incapacidad de las
compañías de observar el comportamiento de sus asegurados después de ocurrido el
siniestro, es el determinante de la existencia de hechos delictivos. El reclamante, quien
es el agente informado conocedor de los hechos, podría incurrir en comportamientos
fraudulentos, en la medida en que declare la ocurrencia de un accidente de tránsito
inexistente, cobre por servicios no prestados, adquiera una póliza falsa y solicite la
respectiva indemnización, o pretenda diversas indemnizaciones por el mismo hecho,
entre muchas otras modalidades. El costo que implica para las compañías de seguros y
para la sociedad, no sólo se representa en pérdida monetaria del hecho fraudulento,
sino en la adopción de mecanismos de auditoría y detección, lo que convierte a este
fenómeno en un tema trascendental que merece toda la atención. (1)

El fraude en seguros no siempre es considerado y tratado como un delito; por lo tanto,


en vez de encausar la conducta como un tipo penal, el fraude en seguros es
frecuentemente solucionado, utilizando iniciativas privadas de conciliación. Dada la
ausencia del delito específico del fraude en seguros, en Colombia se utiliza la estafa
para referirse a la configuración de esta conducta. Así mismo, podría incurrirse en el
delito de falsedad en documento privado, cuando se haga uso de documentos y pólizas
falsas.
Se necesita analizar cual es el comportamiento asumido por las partes intervinientes y
como afecta esto el equilibrio económico y cuál es su repercusión en el mercado de las
aseguradoras, ya que este último se ha visto fuertemente modificado en su dinámica de
acción debido al creciente número de prácticas fraudulentas que a diario se presentan.

MARCO TEÓRICO

En general, una situación de riesgo moral es una clase especial de problemas de


información asimétrica en la que ésta surge después de celebrarse el contrato entre un
principal y un agente.

La literatura distingue dos tipos de problemas de riesgo moral: acción oculta e


información oculta. El primero se refiere a los casos en los que la acción del agente no
es una variable verificable. Por ejemplo, el de un vendedor puerta a puerta (agente): su
jefe (principal) difícilmente puede constatar si éste se esfuerza mucho o poco en su
labor. La información oculta se refiere a los casos en los que la acción del agente es
verificable, pero éste tiene información privada que finalmente permite determinar cuál
es la acción adecuada. Un ejemplo usual es el de un representante de ventas en el
exterior: el gerente local, que desconoce las condiciones del mercado externo, puede
observar la política de ventas de su representante, pero dadas sus restricciones de
información no puede saber si esa política es o no adecuada.

Una situación de riesgo moral se presenta cuando, una vez establecido un contrato
entre un principal y un agente, el primero no puede controlar las acciones del segundo
ni ciertos aspectos del entorno. Y lo que es esencial, las acciones del agente no se
pueden especificar en los términos del contrato.
El problema de riesgo moral surge del conflicto de intereses entre principal y agente:
para el principal, el pago es un costo, para el agente un ingreso. De forma análoga, al
principal le interesa que el agente haga un gran esfuerzo mientras que a éste le
interesa minimizar su esfuerzo. A menos que el principal logre diseñar un esquema de
incentivos que induzca al agente a hacer su mejor esfuerzo, éste elegirá siempre
esforzarse lo menos posible.

METODOLOGIA

En el diario vivir, se oye hablar sin pena y con desfachatez de la ¨malicia indígena¨, esta
famosa artimaña de nuestra cultura, en ocasiones utilizada por inescrupulosos y
deshonestos para aprovecharse del sistema, que no tiene como controlar las trampas
utilizadas por los usuarios del SOAT.

En la práctica, los usuarios del seguro obligatorio, según la teoría de la firma moderna,
llevan a la realidad el riesgo moral que tanto se debe evitar en las relaciones
comerciales y de servicios, riesgo que se produce al permitir que uno de los agentes
intervinientes en la relación comercial, tenga y utilice información que el otro agente
desconoce para su propio beneficio, de esta manera, logra aprovecharse con mentiras,
engaños, métodos fraudulentos, tecnicismos y hasta con apoyo de entidades de salud u
organizaciones dedicadas al asesoramiento fraudulento.

Acciones concretas como la implementación de los procesos de investigación, los


análisis de modalidades, la frecuencia y ubicación geográfica, los materiales
probatorios, las auto auditorías y re inspecciones, así como la contratación de personal
y proveedores especializados en prevención, hacen parte de las múltiples iniciativas por
parte de algunas compañías de Seguros para contrarrestar las diversas modalidades de
fraude en los seguros”.
Los inescrupulosos en el gremio médico, obtienen jugosos dividendos, deshonestos por
supuesto, inflando las cuentas, cobrando materiales que no utilizaron y que creen son
de difícil detección, para elevar los costos en muchos millones de pesos, sin que les
importe y sin que las compañías hayan demostrado que castigan y judicializan al
tramposo. Multiplicar los sobrecostos cobrados por cada paciente, por cientos o miles
de pacientes, produce ganancias indignas de muchos millones de pesos por mes, sin
que se sientan vergüenza.

Odontólogos que pagan al personal de clínicas y de transporte para que les remitan
pacientes y hacer tratamientos fraudulentos, cobrando millones amparados en la
aparente impunidad de la trampa.

Pacientes que declaran accidentes de tránsito falsos, originado en circunstancias


distintas, accidentes caseros, deportes de alto riesgo, son una desgracia para nuestra
sociedad, cansada de tanto tramposo, estafador y mentiroso, que cree que mentir es
una acción digna de admiración.

El que induce a otro en error, con artificios o engaños y obtenga provecho ilícito para sí
o para un tercero con perjuicio ajeno, incurrirá en un delito, a error o juicio falso de
quien sufre el engaño, para obtener, por ese medio, un provecho ilícito, con la sucesión
causal entre el artificio o engaño y el error, y entre éste y el provecho que refluye en
daño patrimonial ajeno.

“En el sector asegurador usualmente se le llama fraude, como quiera que el mismo se
define como: engaño, abuso y maniobra inescrupulosa. Por ese tipo de delitos, una
persona puede ir a la cárcel entre 5 y 12 años”.

Miremos lo que nos brinda esta bibliografía: https://www.larepublica.co/finanzas/rendimientos-


financieros-cubren-perdidas-del-soat-2355076;
A noviembre de 2015, había 7,5 millones de automotores cubiertos con Soat, de los
cuales 46% correspondieron a motocicletas, 30% a vehículos familiares y 24% restante
corresponde a otras categorías.

Sin embargo, el presidente de Fasecolda reconoció que la situación por la que atraviesa
el seguro no es del todo fácil, ya que “el crecimiento exponencial de las reclamaciones
fraudulentas explica, en buena medida, que el resultado técnico u operacional del ramo
el año pasado haya sido negativo”.

Esas reclamaciones fraudulentas, según cifras de la agremiación, tuvieron pretensiones


por $86.000 millones el año pasado. Del total de esos intentos de fraude, 83%
pretendían afectar la cobertura de gastos médicos y 17% gastos de transporte.
Además, 84% de las reclamaciones irregulares, pretendían afectar la póliza de una
motocicleta.

http://www.lapatria.com/nacional/motociclistas-los-que-mas-hacen-fraudes-con-el-soat-133671

En la unidad de reacción inmediata del 123 reciben una llamada: un accidente en el


cual un motociclista se partió una pierna. Cuando las autoridades llegan a comprobar la
situación se dan cuenta que no solo la fractura es falsa, sino que todo el siniestro
también lo es. Con este tipo situaciones y otras como: pólizas falsas y dobles cobros,
los colombianos le están haciendo ‘conejo’ al Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito, (SOAT).

De acuerdo con el Instituto Nacional de Investigación y Prevención de Fraude


(Inif), hasta septiembre se han registrado 40.182 siniestros, de los cuales 34.533
(86%) contaron con la presencia de motos. Y aunque el dato es alarmante, lo que más
preocupa es que de ese número se calcula que entre 8% y 10% o uno de cada 10
motociclistas accidentados utilizaron el SOAT para hacer un fraude.
La denuncia por este tipo de delito existe desde hace varios años, a tal punto que
laFederación de Aseguradoras Colombianas (Fasecolda), ha identificado las
causales de objeción con posible intento de fraude en cada una de las coberturas,
siendo los accidentes y pólizas falsas los de mayores casos con 11,6% y 8,7%.

De acuerdo con Ricardo Gaviria, director de la Cámara de SOAT de la entidad, estos


datos se publicaron hace dos años y se están actualizando. Sin embargo, son una
guía para comprender la problemática que afronta el sector asegurador por culpa de los
delincuentes.

“Uno caso que más se ha detectado este año es el de las dobles reclamaciones, es
decir que se reportan los accidentes a diferentes aseguradoras. Bajo está modalidad
se han descubierto 680 casos y se ha evitado pagar $2.500 millones”, agregó
Gaviria. Según la encuesta que realizó la Cámara de Soat, del promedio general del
valor total objetado por las compañías de seguros, 33,5% se hace por causales
relacionadas con posible intento de fraude, aunque conocer a ciencia cierta cuánto
dinero alcanzan a obtener los estafadores es muy difícil.

Gaviria explicó que es muy complicado determinar las reclamaciones que son fraude
porque en la mayoría de los casos hay que hacer una investigación, lo cual toma
mucho tiempo y también porque en algunas situaciones hay complicidad de diferentes
actores que presenciaron los hechos.

En el tema de las pólizas falsas, o simplemente los que no tienen, la cuestión es


bastante preocupante, pues según el Runt de 10,7 millones vehículos registrados a
primer semestre tan solo entre 60% y 65% posee SOAT, es decir aproximadamente
6,7 millones de vehículos. Para Carolina Cuenca, gerente de automóviles y Soat de
Suramericana Seguros, es muy complicado determinar una cifra exacta de personas
que no cuentan con el Soat. Sin embargo, el número es bastante alto e implica un
mayor trabajo por parte del gremio y de la ciudadanía.
Las motos, un dolor de cabeza

Según las estadísticas del Runt el parque de motocicletas está compuesto por
alrededor de 5,5 millones de motocicletas.

En el primer semestre de 2014 las matriculas nuevas ascienden a 320.430 unidades,


presentando un incremento de 6% respecto al mismo periodo del año anterior.

El aumento del parque automotor en general no es un inconveniente, pero lo que si es


un problema es que el gremio asegura que con este tipo de vehículo se cometen la
mayoría de los fraudes.

“Lo que se ha podido determinar es que la mayor parte de los fraudes al Soat se
generan en casos que involucran motocicletas. Además de esto, la zona del país donde
más se presentan casos es en la Costa Norte”, explicó Cuenca. Se estima que la Costa
Norte es la más afectada porque en cuestión de reclamaciones hay un mayor cobro
promedio que en otros lugares y según Cuenca, “no existe razón alguna para que
ocurra esto”.

Alfredo Albornoz Gutiérrez, gerente general de Touring & Automóvil Club de


Colombia, cree que hay serios problemas con las motos. “70% de las personas que
compran motos las utilizan por cuestiones de trabajo y por eso se han proliferado
aceleradamente. El problema es que hay mucha falsificación de seguros y no todas las
que se venden salen con la póliza para accidentes”.

El SOAT fue creado mediante la Ley 33 de 1986, con el fin de garantizar los recursos
que faciliten la atención integral para las víctimas. Olvidar portarlo conlleva a tener que
enfrentar unos gastos médicos altísimos en caso de accidente. Además de esto, la
sanción es de 30 salarios mínimos diarios y la inmovilización del vehículo.Así, un
seguro obligatorio se ha convertido en una forma de sacarle dinero a las aseguradoras.