ANEXO C: FORMATOS Y ANEXOS

Formatos y anexos de requerimiento y solicitudes de financiamiento y de avance físico y

financiero.

Formato N° 1: Requerimiento de Financiamiento de GL / Mancomunidad Municipal / GR /

Asociación Regional o Junta de Coordinación Interregional a la Unidad Sectorial.

Formato N° 2: Presupuesto desagregado para la intervención solicitada (A ser presentado

por GR/GL/Unidad Sectorial, según corresponda).

Formato N° 3: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento del GR/GL a la Unidad

Sectorial (A ser presentado por GR/GL en caso de cofinanciamiento).

Formato N° 4: Cronograma de Ejecución Física (A ser presentado por GR/GL/Unidad

Sectorial, según corresponda).

Formato N° 5: Cronograma de Ejecución Financiera (A ser presentado por GR/GL/Unidad

Sectorial, según corresponda).

Formato N° 6: Declaración Jurada de que la intervención solicitada al FONIE no se

encuentra en la etapa de elaboración/ejecución y que no cuenta con financiamiento para el
monto solicitado al FONIE (A ser presentado por GR/GL en caso la intervención esté a
cargo de una de ellas).

Formato N° 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretaría Técnica de

Gestión del FONIE.

Anexo del Formato Nº 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretaría

Técnica de Gestión del FONIE.

Formato N° 8: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento de la Entidad Sectorial

solicitante al FONIE.

Formato N° 9: Declaración Jurada de que la Intervención solicitada al FONIE no se

encuentra en la etapa de elaboración /ejecución y que no cuenta con financiamiento para el
monto solicitado al FONIE (A ser presentado por la Unidad Sectorial en caso la intervención
esté a su cargo, caso contrario adjuntar Formato 6)

Formato N° 10: Constancia de Evaluación de la Propuesta de Intervención para la

conformidad sectorial.

Formato N° 11: Avance físico real de la intervención (A ser presentado por GR/GL/Unidad
Sectorial, según corresponda).

Formato N° 12: Avance financiero real de la intervención (A ser presentado por

GR/GL/Unidad Sectorial, según corresponda).

1
Anexo Nº 1: Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de
intervenciones en la fase de pre inversión (de GL/GR a Unidades Sectoriales).

Anexo Nº 2: Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de

intervenciones en la fase de inversión (de GL/GR a Unidades Sectoriales).

Anexo Nº 3: Documentación para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de

post inversión. Actividades de mantenimiento (de GL/GR a Unidades Sectoriales).

Anexo Nº 4: Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones

en la fase de pre inversión (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).

Anexo Nº 5: Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones

en la fase de inversión (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).

Anexo Nº 6: Documentación para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post

inversión: Actividades de mantenimiento (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).

Anexo Nº 7: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de

estudios de pre inversión / estudios /expedientes técnicos.

Anexo Nº 8: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la

ejecución del proyecto.

Anexo Nº 9: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la

actividad de mantenimiento.

2
 FORMATO 1
REQUERIMIENTO DE FINANCIAMIENTO DE GL / MANCOMUNIDAD MUNICIPAL/ GR /
ASOCIACIÓN REGIONAL O JUNTA DE COORDINACION INTERREGIONAL A LA UNIDAD
SECTORIAL

(CIUDAD), (FECHA)

Señores

(Según corresponda:
Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Técnico FITEL-MTC,
Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General – DGER- MINEM)
MINISTERIO DE (Sector Nacional según el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento

Referencia: FONIE - 2013

De mi consideración:

De acuerdo con los requisitos establecidos por el Fondo para Inclusión Económica en Zonas
Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversión pública y actividades d e
mantenimiento en distritos focalizados, el ……………………………………….. (Nombre de la
Institución que solicita el Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su
consideración el siguiente requerimiento de financiamiento.

NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO

……………………………………………………………………………………………………
CODIGO SNIP: (de ser aplicable)

ETAPA PARA LA CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (Incluye supervisión):

PRE INVERSION:
Perfil Factibilidad
Su pervisión del Estudio

INVERSION: Expediente Técnico o Estudio Definitivo

Supervisión de Expediente Técnico
Ejecución del Proyecto/Obra
Supervisión de Ejecución

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO:
Expediente Técnico o Documento Técnico
Supervisión de Expediente Técnico o Documento Técnico
Ejecución de la actividad de mantenimiento
Supervisión de la Ejecución /Obra
3
MONTO TOTAL: S/………………….

Monto solicitado al FONIE S/……….……

Monto de Cofinanciamiento S/.……………. (de ser aplicable)

Entidad que cofinanciará, de ser aplicable:…………………………………………………

Unidad a cargo del desarrollo de la intervención:

(en caso de formulación de proyectos o ejecución de obra, la UF o UE respectivamente
deberán figurar en los registros del MEF).

Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo, si

fuera el caso. De otro lado, en relación al cumplimiento de los objetivos de la intervención
para la cual solicitamos el financiamiento, nos comprometemos a asumir los costos
adicionales, en caso de presentarse.

Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas
por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversión y actividades de
mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad.

Somos responsables de la veracidad de los documentos e información presentada.

Asimismo, acreditamos como persona de enlace durante el proceso a:

Nombre (completo), Dirección (de la Entidad), Cargo que desempeña en la Entidad,

Teléfono(s) (fijo y móvil), Correo electrónico:(email):

Para la cual, adjuntamos copia del DNI, de la Credencial emitida por el Jurado Nacional de
Elecciones y del RUC de la Entidad.

Atentamente,

---------------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde / Representante de la Mancomunidad Municipal /
Asociación Regional o Junta de Coordinación Interregional
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

4
 FORMATO 2
PRESUPUESTO DESAGREGADO PARA LA INTERVENCIÓN SOLICITADA
(A SER PRESENTADO POR GR/GL/UNIDAD SECTORIAL SEGÚN CORRESPONDA)1

(En el caso de Expediente Técnico/ Estudio Definitivo, Ejecución de Obras o

Mantenimiento, presentar copia del respectivo presupuesto)

I. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL

TIEMPO PRECIO
DESCRIPCIÓN CANTIDAD TOTAL S/.
MESES UNITARIO S/.

(1)PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y OTROS

Ejemplo:

ING. CIVIL, AGRÍCOLA,

SANITARIO, ELÉCTRICO, u otro
1.0 profesional definido de acuerdo a la
tipología del proyecto.

ING. ECONOMISTA O
ENCUESTADORES

vii) TOPÓGRAFO

(entre otros)

SUB. TOTAL S/.

xii) (1)ESTUDIOS DE CAMPO Y LABORATORIO

xiii) Ejemplo:

xiv)
2.0 ESTUDIO DE SUELOS

LEVANTAMIENTO
TOPOGRÁFICO
xvi) ESTUDIO HIDROLÓGICO

xvii) ESTUDIO DE TRAFICO

(entre otros estudios)

SUB. TOTAL S/.

xviii) SUB TOTAL S/.

xix) (2) GASTOS GENERALES ( %)

3.0 (3) UTILIDAD ( %)
(4)IMPUESTOS ( %)

PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE PRE

INVERSIÓN S/.

Nota:
(1) La cantidad y especialidad de los profesionales, así como también los estudios de campo deberán definirse de
acuerdo a necesidad de la propuesta.
(2) En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escrito, entre otros.
(3) Utilidad, solo se considera para los estudios que sean elaborados por contrata.
(4) Impuestos:

1
Este formato podrá ser modificado en función de las necesidades del GR/GL/Unidad Sectorial
5
 - 18% por IGV solo para personas jurídicas.
- 10% por impuestos por honorarios profesionales.

II. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL PARA LA SUPERVISIÓN DE LA

ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIÓN (en el caso de supervisión de
Expediente Técnico/Estudio Definitivo, Ejecución de Obras o Mantenimiento,
presentar copia del respectivo presupuesto)

DESCRIPCIÓN CANTIDAD TIEMPO PRECIO TOTAL S/.

MESES UNITARIO S/.

xxi) (1)
PERSONAL PROFESIONAL

xxii) Ejemplo:
xxiii)
1.0 ING. CIVIL, AGRÍCOLA, SANITARIO,
ELÉCTRICO, u otro profesional definido de
acuerdo a la tipología del proyecto.

6
xxiv) SUB TOTAL S/.
xxv) (2)
GASTOS GENERALES ( %)
xxvi)
2.0 (3)
UTILIDAD ( %)
xxvii) (4)
IMPUESTOS ( %)

xxviii) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIÓN S/.

Nota:
(1) La especialidad del profesional, deberá definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta.
(2) En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escritorio, entre otros.
(3) Utilidad, solo se considera el caso que sea contratada de forma externa.
(4) Impuestos:
- 18% por IGV solo para personas jurídicas
- 10% por impuestos por honorarios profesionales

III. COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO

DE PRE INVERSIÓN
RUBROS TOTALES S/.

I
xxix) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE PRE
II
xxx) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIÓN
COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE
PRE INVERSIÓN S/.

--------------------------------------------------
FIRMA y SELLO
Alcalde/Presidente Regional/Jefe Unidad Sectorial

7
 FORMATO 3
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DEL GR/GL A LA
UNIDAD SECTORIAL
(A ser presentado por GR/GL en caso de cofinanciamiento)

(CIUDAD), (FECHA)
Señores

(Según corresponda:
Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Técnico FITEL-MTC,
Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General – DGER- MINEM)
MINISTERIO DE (Sector Nacional según el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Asunto: Compromiso de cofinanciamiento

Referencia: FONIE - 2013

De nuestra consideración:

El ………………………. (GL/GR) que represento, comunico a usted sobre la

DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del ………………..
(Estudio/Ejecución de obra/mantenimiento) (NOMBRE).

En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusión

Económica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado
…….…………(estudio/ejecución de obra/mantenimiento) por el monto de S/. ………..
(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

-------------------------------------------------------------------
Firma y Sello
(Del Jefe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en el GL o GR) o
(De Todos los miembros beneficiarios de Mancomunidad Municipal/Asociación Regional o
Junta de Coordinación Interregional)

8
 FORMATO 4
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN FÍSICA
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, según corresponda)

9
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO:
MODALIDAD DE EJECUCIÓN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
CONVENIO Nº: CODIGO SNIP: DIRECTA INDIRECTA

REGIÓN:

PROVINCIA:

DISTRITO: CENTRO POBLADO

NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL /ALCALDE:

10
 AVANCE FÍSICO PROGRAMADO (Expresado en %)
Cod.
AÑO 2014
Unidad de AÑO 2013 AÑO 2015
Meta
COMPONENTE / ACTIVIDAD Medida Total
Trimestre Trimestre Trimestre 4º Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre 1º
2º (%) 3º (%) (%) 1º (%) 2º (%) 3º (%) 4º (%) (%)

1.00 Componente 1

2.00 Componente 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3

3.00 Componente 3

4.00 Componente 4

5.00 Componente 5

6.00 Componente 6

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL (%)

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO ACUMULADO (%)

Nota:

Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-Diciembre (4º).
Los componentes y actividades deben estar conforme a la propuesta seleccionada o ficha del banco del proyecto. El avance físico programado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%).
En la elaboración del Expediente Técnico / Estudio Definitivo debe considerarse el tiempo de la selección del consultor / contratista.

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

11
 FORMATO 5
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN FINANCIERA
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, según corresponda)

12
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO:
CONVENIO Nº CODIGO SNIP: DIRECTA INDIRECTA
REGIÓN: MODALIDAD DE EJECUCIÓN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
PROVINCIA DISTRITO: CENTRO POBLADO:
NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL/ ALCALDE:

13
 AVANCE FINANCIERO PROGRAMADO (Expresado en PRESUPUESTO
S/.) TOTAL
Cod COMPONENTE / ACTIVIDAD AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015
PROGRAMADO
Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre 4º Trimestre 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre 4º Trimestre 1º S/.

1.00Componente 1

2.00Componente 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3

3.00Componente 3

4.00Componente 4

5.00Componente 5
6.00Componente 6

TOTAL

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE

GGRR, GGLL U OTROS (a)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA
FUENTEFONIE (b)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b)

AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO (%)

AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO ( %)

Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-Diciembre (4º).
Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrán los costos totales

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FUENTE DE FINANCIAMIENTO 2013 2014 2015 TOTAL
FONIE
GR
GL
Otros
COSTO
TOTAL

14
15
 FORMATO 6
DECLARACIÓN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE
ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIÓN / EJECUCION Y QUE NO CUENTA
CON FINANCIAMIENTO PARA EL MONTO SOLICITADO AL FONIE
(A ser presentado por GR/GL en caso la intervención esté a cargo de una de ellas)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores

(Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario

Técnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General – DGER- MINEM)
MINISTERIO DE (Sector Nacional según el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento de Intervención

Referencia: FONIE - 2013

De mi consideración:

Para efectos del requerimiento de financiamiento solicitado al FONIE de la intervención

…………………………………., declaro bajo juramento que dicha intervención no se
encuentra en la etapa de ejecución/elaboración y que no cuenta con financiamiento para
el monto solicitado al FONIE.

Atentamente,

--------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociación
Regional o Junta de Coordinación Interregional

16
 FORMATO 7
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA
TECNICA DE GESTION DEL FONIE
(A ser presentado por Unidad Sectorial)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores
Secretaria Técnica de Gestión del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E NCLUSION SOCIAL – MIDIS

Presente.-

Asunto: Solicitud de Financiamiento

Referencia: FONIE - 2013

De mi consideración:

De acuerdo con los requisitos establecidos por el Fondo para Inclusión Económica en
Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversión pública y
actividades de mantenimiento en distritos focalizados, el
……………………………………….. (Nombre de la Institución que solicita el
Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su consideración la siguiente
solicitud de financiamiento.

NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO

……………………………………………………………………………………………………
CODIGO SNIP: (de ser aplicable)

ETAPA/S PARA EL CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (marcar y señalar si

incluye supervisión):

PRE INVERSION:
Perfil Factibilidad
Su pervisión del Estudio

INVERSION: Expediente Técnico o Estudio Definitivo

Supervisión de Expediente Técnico
Ejecución del Proyecto/Obra
Supervisión de Ejecución

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO:
Expediente Técnico o Documento Técnico
Supervisión de Expediente Técnico o Documento Técnico
Ejecución de la actividad de mantenimiento
Supervisión de la Ejecución /Obra

MONTO TOTAL: S/….…………….

17
 Monto solicitado al FONIE S/…….…….……
Monto de Cofinanciamiento S/.……..……….. (de ser aplicable)

(Entidad que cofinanciará, de ser aplicable)…………………………………………………

Unidad a cargo del desarrollo de la intervención:
(en caso de formulación de proyectos o ejecución de obra, la UF o UE respectivamente,
deberán haber sido registradas por el MEF)

Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo,

si fuera el caso. De otro lado, en relación al cumplimiento de los objetivos de la
intervención para la cual solicitamos el financiamiento, nos comprometemos a asumir los
costos adicionales, en caso de presentarse

Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas
por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversión y actividades de
mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad.

Somos responsables de la veracidad de los documentos e información presentada.

Atentamente,

---------------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Técnico
FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General – DGER MINEM)
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

18
 ANEXO DEL FORMATO 7
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA TECNICA DE GESTION DEL FONIE

Nº de
Centro Nombre de la
Documento Monto de Monto Co Monto Co Monto Total
Poblado Intervención Fase para la cual Tipología de
Código de Ubigeo Unidad Financiamiento -Financiamiento -Financiamiento de la
Nº Departamento Provincia Distrito y/o (Proyecto / se solicita Intervención
SNIP Aprobación Distrito Ejecutora FONIE S/. S/. Intervención
localidad Actividad de financiamiento (SNIP)
de la fase S/. (por fuente 1) (por fuente X) S/.
(referencia) Mantenimiento)
anterior

---------------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Técnico FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General –
DGER MINEM)
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

19
 FORMATO 8
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DE LA ENTIDAD
SECTORIAL SOLICITANTE AL FONIE
(A ser presentado por Unidad Sectorial en caso de haber cofinanciamiento)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores
Secretaria Técnica de Gestión del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL – MIDIS
Presente.-

Asunto: Compromiso de cofinanciamiento

Referencia: FONIE - 2013

De nuestra consideración:

El ………………………. (Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS

DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Técnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS -
MVCS, Director General – DGER- MINEM) que represento, comunico a usted sobre la
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del …………….
(Estudio/Ejecución de obra/mantenimiento) (NOMBRE).

En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusión

Económica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado
……………(estudio/ejecución de obra/mantenimiento) por el monto de S/. ………..
(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

-------------------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Técnico
FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General – DGER MINEM)

20
 FORMATO 9
DECLARACIÓN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE
ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIÓN / EJECUCION Y QUE NO CUENTA
CON FINANCIAMIENTO PARA EL MONTO SOLICITADO AL FONIE
(A ser presentado por la Unidad Sectorial en caso la intervención esté a su cargo,
caso contrario adjuntar Formato 6)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores
Secretaria Técnica de Gestión del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL – MIDIS
Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento de Intervención

Referencia: FONIE - 2013

De nuestra consideración:

Para efectos de la solicitud de financiamiento solicitado al FONIE de la intervención

………………………………………………. (Estudio/Ejecución de obra/mantenimiento)
(NOMBRE), declaro bajo juramento que dicha intervención no se encuentra en la etapa
de ejecución/elaboración y que no cuenta con financiamiento para el monto solicitado al
FONIE.

Atentamente,

-----------------------------------------------------
Nombre y Firma
Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Técnico
FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General – DGER MINEM)

FORMATO 10
21
 CONSTANCIA DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN PARA LA
CONFORMIDAD SECTORIAL3
(Este formato no reemplaza las evaluaciones individuales realizadas por el sector)

A. INFORMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN (PIP o Mantenimiento)

NOMBRE:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Código SNIP…………
ETAPA DE FINANCIAMIENTO………………………………………….………………………..
ENTIDAD SOLICITANTE…………………………………………………………………………

B. EVALUACIÓN

1. La intervención solicitada se encuentra en los distritos ( ) SI ( ) NO

focalizados por el FONIE
2. La intervención solicitada cumple con los objetivos y ( ) SI ( ) NO
lineamientos del FONIE en relación al cierre de brechas de
cobertura y/o calidad.
3. La intervención se enmarca en las políticas del sector. ( ) SI ( ) NO
4. La intervención cumple con las normas técnicas y ( ) SI ( ) NO
estándares de calidad sectorial
5. En el caso de PIP, se ha verificado que la intervención ( ) SI ( ) NO
cumple con la normatividad vigente del SNIP.
6. Se ha verificado que el PIP no cuenta con financiamiento ( ) SI ( ) NO
para el monto solicitado al FONIE
7. Cuenta con la conformidad de la entidad a cargo de la ( ) SI ( ) NO
ejecución de la intervención de acuerdo a lo visado por el
Formato 1.
8. En caso de ejecución de obra, se ha verificado que la UE es ( ) SI ( ) NO
la misma que figura en el Formato SNIP 03 o 04 del PIP.
9. En el caso de solicitudes de Mantenimiento se ha verificado ( ) SI ( ) NO
que cumple con el ratio costo efectividad sectorial. ( ) NO APLICA
10. En el caso de intervenciones de competencia municipal ( ) SI ( ) NO
exclusiva se ha verificado que se cuenta con la delegación ( ) NO APLICA
de la competencia correspondiente.

LA UNIDAD SECTORIAL HA PROCEDIDO A LA EVALUACIÓN TÉCNICA Y ECONÓMICA

DELA INTERVENCION PROPUESTA Y HABIÉNDOLA ENCONTRADO PROCEDENTE,
DA SU CONFORMIDAD.

Lima,…….. de………….……… de 20.……

……………………………………………. ....…………………………………………...
Responsable de la Evaluación Director de la Unidad Sectorial

22
3
Formato a presentar por PROINVERSIÓN para solicitudes de pre-inversión, en lo que aplique.
 FORMATO 11
AVANCE FISICO REAL DE LA INTERVENCION (PROYECTO /ESTUDIO/ ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO4)
(Información a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial /PROINVERSION)
Al Trimestre del Año_____

23
 MODALIDAD DE
N ): EJECUCIÓN DEL
O PIP / ESTUDIO
M CO DIRECTA INDIRECTA
(Marcar
MODALIDAD DE EJECUCIÓN DEL PIP / X):
ESTUDIO (Marcar X):
B NV
R ENI
E O

D Nº:
E CO 4
DIG En caso de mantenimiento, el ingreso de información será trimestral.
O
L SNI
A P:
I
N RE
T GIÓ
E N:
R
PR
V
OVI
E
NCI
N
A:
C
I DIS
O TRI
N TO:

(
P
I
P
/ CE
E NT
S RO
T PO
U BL
D AD
I O
O NO
/ MB
A RE
C DEL
T PR
I ESI
V DE
I NT
D E
A RE
D GIO
E NA
L /
M AL
A CA
N LDE
T :
E
N
I
M
Notas: Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-
I
Diciembre (4º).
E
N Los componentes y actividades deben estar conforme a la propuesta seleccionada o ficha del banco del
AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO GLOBAL (%) proyecto.
T AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO ACUMULADO % (a)
O Si (C) resultara menor a 0.80, el Gobierno Regional/ Gobierno Local deberá anexar los cronogramas de
(*) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL % avance físico y financiero reprogramados, usando el anexo Nº 01 y 02 del convenio de cofinanciamiento.
(*) AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO % (b) Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial
El avance físico ejecutado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%).
AVANCE COMPARADO C= (a ) / (b)
 FORMATO 12
AVANCE FINANCIERO REAL DE LA INTERVENCION (PROYECTO /ESTUDIO/ACTIVIDAD DE MANTENIENTO5)
Información a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial/PROINVERSION)
Al Trimestre del Año_____

25
26
 NO O
MB NOMBRE DEL PRESIDENTE DIRECTA INDIRECTA
RE REGIONAL/ ALCALDE: MODALIDAD DE EJECUCIÓN
PIP DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
/ES
TU
DI
O/
AC
TIV
ID
AD
E
MA
NT
ENI
MI
EN
TO)
::
N°
CO
NV
ENI
O
Nº
E TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE
GGRR, GGLL U OTROS
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA
FUENTE FONIE
(b)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b)
AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO (%)

AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO (%)

CO
DI Nota.-
GO Trimestre: Periodo comprendido entre Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-Diciembre (4º).
SNI Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrán los costos totales.
P: (*) Corresponde a los datos del Formato Nº 05.
RE
GI
5
ÓN En caso de mantenimiento, el ingreso de información será trimestral.
:
PR
OVI
NCI Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial
A
DIS
TRI
TO:

CE
NT
RO
PO
BL
AD

27
 Anexo Nº 1
Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones
en la fase de pre inversión
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

a) Copia de los Términos de Referencia aprobados por la OPI para la elaboración del
estudio de Pre Inversión, cuando éste sea realizado por contrato, o copia del Plan de
Trabajo cuando su elaboración se haga por Administración Directa. Ambos
documentos deben enmarcarse en la normatividad aplicable del Sistema Nacional de
Inversión Pública.
b) Copia de los Términos de referencia para la supervisión de la elaboración de estudios
aprobados por la oficina correspondiente.
En el caso de que la Solicitud esté orientada a desarrollar estudios de factibilidad se
presentará adicionalmente: (i) copia del estudio del perfil aprobado en el marco del
SNIP; (ii) copia del informe técnico de aprobación del perfil por la OPI correspondiente;
(iii) Formato SNIP 03 o 04 del PIP registrado en el Banco de Proyectos del SNIP,
según corresponda. Los documentos (i), (ii) y (iii) deberán coincidir con los registrados
en el Banco de Proyectos del SNIP.
c) En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deberá presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
d) Otra información requerida para la elaboración de estudios de Pre Inversión a nivel de
perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

28
 Anexo Nº 2
Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones
en la fase de Inversión
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

a) En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboración de Expedientes Técnicos se

adjuntará: (i) copia del estudio con el cual fue declarado viable el PIP en el marco del
SNIP, completo y vigente; (ii) copia del informe técnico de viabilidad del PIP
debidamente aprobado por la OPI del GR/GL correspondiente; (iii) Formato SNIP 03 o
04, según corresponda, registrado en el Banco de Proyecto del SNIP; (iv) copia de los
Términos de Referencia o Plan de Trabajo aprobado por el órgano correspondiente
para la elaboración del Expediente Técnico. Los documentos (i), (ii), (iii) deberán
coincidir con los registrados en el Banco de Proyectos del SNIP.
b) En el caso de las solicitudes para la Supervisión de Expediente Técnico se adjuntará:
(i) Copia de los Términos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para
la supervisión del estudio; (ii) Formato SNIP 03 o 04, según corresponda, registrado en
el Banco de Proyectos del SNIP.
c) Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de obras deberá
adjuntarse la siguiente documentación: (i) copia del Expediente Técnico aprobado por
el área correspondiente (con presupuesto con precios con una antigüedad no mayor a
06 meses); (ii) Formato SNIP 15,16, o 17 según corresponda el mismo que debe
coincidir con el registrado en el Banco de proyectos del SNIP; (iii) Formato SNIP 03 o
04 registrado en el Banco de Proyecto del SNIP.
d) En el caso de Solicitudes para Supervisión de Obras se adjuntará: (i) Copia de los
Términos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para la supervisión de
obras; (ii) Formato SNIP 03 o 04, según corresponda, registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP.
En el caso de cofinanciamiento, Declaración Jurada en donde se priorizan y
programan en sus respectivos presupuestos institucionales, los recursos de
cofinanciamiento de las intervenciones en el marco del FONIE.
e) Resolución de aprobación del expediente técnico.
f) En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deberá presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
g) Otra información requerida para desarrollar proyectos de inversión que la Unidad
Sectorial haya determinado.

29
 Anexo Nº 3
Documentación para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de post
inversión: Actividades de Mantenimiento
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

a) En el caso de solicitudes de Financiamiento de Documento/Expedientes Técnicos para

las actividades de mantenimiento: Copia de los Términos de Referencia o plan de
trabajo aprobado para la elaboración del Expediente Técnico/Documento de
mantenimiento.
b) Para la presentación de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de actividades
de mantenimiento: Copia del Expediente de Mantenimiento/Documento de
mantenimiento y documento de aprobación;
c) Copia de los Términos de referencia aprobados para la supervisión de la elaboración
de Expediente Técnico/Documento Técnico de mantenimiento o la supervisión de las
actividades de mantenimiento.
d) Otra información requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la
Secretaría Técnica de Gestión determine para el año vigente de su ejecución en
coordinación con los Unidades Sectoriales correspondientes.

30
 Anexo Nº 4
Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la
fase de pre inversión
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

a) Copia de los Términos de Referencia aprobados por la OPI correspondiente para la

elaboración del estudio de Pre Inversión, cuando éste sea realizado por contrato, o
Plan de Trabajo cuando su elaboración se haga por Administración Directa. Los
mismos que deben enmarcarse en la normatividad aplicable al Sistema Nacional de
Inversión Pública.
b) Copia de los términos de referencia aprobados para la supervisión de la elaboración
de estudios aprobados por la oficina correspondiente.
c) En el caso de que la Solicitud esté orientada a desarrollar estudios de factibilidad se
presentará adicionalmente: (i) copia del informe técnico de aprobación del perfil por la
OPI correspondiente, el cual deberá coincidir con el registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP y (ii) Formato SNIP 03 o 04 del PIP del Banco de Proyectos del
SNIP, según corresponda.
d) El estado de aprobación del estudio de Pre Inversión se verificará con la ficha de
registro del Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03 o 04, según corresponda).
e) En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deberá presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
f) Evaluación de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervención (Formato 10)
g) Otra información requerida para la elaboración de estudios de Pre Inversión a nivel de
perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

31
 Anexo Nº 5
Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en
la fase de Inversión
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

a) En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboración de Expedientes Técnicos se

adjuntará: (i) Copia del informe técnico de viabilidad del PIP debidamente aprobado
por la OPI correspondiente, el cual debe coincidir con el registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP; (ii) Formato SNIP 03 o 04, según corresponda, registrado en el
Banco de Proyecto del SNIP; (iii) copia de los Términos de Referencia o plan de
trabajo aprobado por el Órgano correspondiente para la elaboración del Expediente
Técnico.
b) En el caso de las solicitudes para la Supervisión de Expediente Técnico se adjuntará:
(i) Copia de los Términos de Referencia aprobado para la supervisión del estudio; (ii)
Formato SNIP 03 o 04, según corresponda, registrado en el Banco de Proyectos del
SNIP.
c) Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de obras deberá
adjuntarse la siguiente documentación: (i) Formato SNIP 03 o 04, según corrersponda,
registrado en el Banco de Proyecto del SNIP; (ii) Copia de la aprobación del
Expediente Técnico y (iii) Formato SNIP N° 15,16 o 17 según corresponda el mismo
que debe coincidir con el registrado en el Banco de proyectos del SNIP.
d) En el caso de Solicitudes para Supervisión de Obras se adjuntará: (i) Copia de los
Términos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para la supervisión de
obras; (ii) Formato SNIP 03 o 04, según corresponda, registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP
e) Declaración Jurada en donde se priorizan y programan en sus respectivos
presupuestos institucionales, los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones
en el marco del FONIE, en el caso de cofinanciamiento.
f) En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deberá presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
g) Evaluación de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervención (Formato 10).
h) Otra información requerida para desarrollar proyectos de inversión que la Unidad
Sectorial haya determinado.

32
 Anexo Nº 6
Documentación para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post
inversión: Actividades de Mantenimiento
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

a) En el caso de solicitudes de Financiamiento de Expedientes Técnicos/Documento

Técnico para las actividades de mantenimiento (i) copia de los Términos de
Referencia o plan de trabajo aprobado para la elaboración del Expediente
Técnico/Documento de mantenimiento.
b) Para la presentación de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de actividades
de mantenimiento se presentará: (i) copia de documentos de aprobación del
Expediente Técnico/Documento de mantenimiento.
c) Copia de los Términos de referencia aprobados para la supervisión de la elaboración
de Expediente Técnico/Documento de mantenimiento o la Supervisión de las
actividades de mantenimiento.
d) Evaluación de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervención (Formato 10)
e) Otra información requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la
Secretaría Técnica de Gestión determine para el año vigente de su ejecución en
coordinación con los Unidades Sectoriales correspondientes.

33
 Anexo Nº 7
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de estudios
de pre inversión / estudios /expediente técnico

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

Los siguientes documentos deben ser suscritos / remitidos por el Alcalde Distrital/
Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en señal de conformidad,
y deberán presentarse en físico y en versión digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema
INFOBRAS, al culminarse el estudio financiado por el FONIE.

a) Oficio informando la culminación del estudio de pre inversión estudios /expediente

técnico dirigido a la Secretaria Técnica de Gestión del FONIE.
b) Estudio de pre inversión, Estudios, Expediente técnico y anexos escaneados en PDF.
(Nota: El estudio de pre inversión y anexos debe estar firmados por el responsable de
la Unidad Formuladora), estudios y expedientes por el responsable de su formulación.
c) Copia del cargo de la comunicación de viabilidad a la DGPI, siempre y cuando sea el
último nivel de estudio requerido para la declaración de viabilidad.
d) Copia del contrato y de los Términos de Referencia y datos del consultor o firma
consultora que elaboró el estudio de pre inversión, estudios o expedientes.
e) Ficha de registro - Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03 o 04 según corresponda).
Resolución de aprobación de liquidación económica y conformidad del estudio de pre
inversión (incluye formulación, estudios complementarios, supervisión, etc.), estudios o
expedientes.

34
 Anexo Nº 8
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la
ejecución del proyecto

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

Los siguientes documentos deben ser suscritos/remitidos por el Alcalde Distrital/

Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en señal de conformidad,
y deberán presentarse en físico y en versión digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema
INFOBRAS al culminarse el proyecto financiado por el FONIE.

a) Oficio dirigido a la Secretaría Técnica del FONIE, informando la culminación del

Proyecto.
b) Último informe trimestral del proyecto.
c) Acta(s) de entrega - recepción de la infraestructura y/o bienes (mobiliario,
equipamiento, etc.) por parte de la Comisión de recepción designada, conforme a la
Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
d) Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitación, expediente técnico, supervisión,
etc.) por parte de la(s) Comisión(es) de recepción designada(s) conforme a la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
e) Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano),
identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografías presentadas según el
ítem siguiente.
f) 06 (seis) vistas fotográficas (mínimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales
deberá corresponder a una vista panorámica. Estas, deben ser numeradas en
concordancia con lo indicado en el ítem precedente.
g) Documento de aprobación de la liquidación Técnico- Financiera de cada uno de los
componentes del Proyecto (Infraestructura, Equipamiento, Mobiliario, Capacitación,
Supervisión, Expediente técnico, etc.) con indicación expresa de la inversión realizada
con cargo a los recursos del Gobierno Local/Regional, Sector y del FONIE por cada
componente.
h) Informe de cierre desarrollado conforme al Anexo SNIP 16 (ex - Anexo SNIP 15).
i) Acta de transferencia del proyecto culminado, al sector u entidad correspondiente. En
los casos en que la Unidad Ejecutora se encuentre a cargo de la operación y
mantenimiento del proyecto, no será necesaria la presentación de la referida acta.

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 Anexo Nº 9
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la actividad
de mantenimiento

Adicional a los formatos, se adjuntarán:

Los siguientes documentos deben ser remitidos por el Alcalde Distrital/Provincial/

Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en señal de conformidad, y deberán
presentarse en físico y en versión digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema INFOBRAS
al culminarse la actividad de mantenimiento financiada por el FONIE

a) Oficio dirigido a la Secretaría Técnica del FONIE, informando la culminación de la

actividad de Mantenimiento.
b) Último informe trimestral del proyecto.
c) Acta(s) de entrega - recepción de la infraestructura y/o bienes (mobiliario,
equipamiento, etc.) por parte de la Comisión de recepción designada, conforme a la
Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
d) Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitación, expediente técnico, supervisión,
etc.) por parte de la(s) Comisión(es) de recepción designada(s) conforme a la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
e) Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano),
identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografías presentadas según el
ítem siguiente.
f) 06 (seis) vistas fotográficas (mínimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales
deberá corresponder a una vista panorámica. Estas, deben ser numeradas en
concordancia con lo indicado en el ítem precedente.
g) Documento de aprobación de la liquidación Técnico- Financiera de los componentes
de las actividades de Mantenimiento
h) Informe de cierre desarrollado.

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