FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

INFORMACIÓN PERSONA NATURAL

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
SEGUROS GENERALES SURAMERICNA S.A.

Fecha diligenciamento formato AAAA MM DD

Clase de cliente
✔ Tomador Títular Cartera Colectiva ✔ Asegurado Beneficiario Afianzado Apoderado 04/04/2019
INFORMACIÓN BÁSICA
Tipo de identificación Número de identificación Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos)
✔ C.C R.C C.D T.I. C.E. PA. 1061741622 JEFERSON ASTUDILLO ALEGRIA
Sexo Fecha de nacimiento AAAA MM DD Ciudad de nacimiento Departamento de nacimiento Nacionalidad (si es diferente a colombia)
F ✔ M 22/09/1991 Popayan N.A. Colombia
Vínculos existentes entre tomador, titular, asegurado, afianzado, afiliado y beneficiario Estado civil Vivienda Estrato vivienda Número de hijos Tiene vehículo propio
✔ Comercial Familiar Casado Separado Propia 1 ✔ 3 5
SI NO
Es el mismo Laboral Otro, ¿Cuál? ✔ Soltero Viudo Arrendada 2 4 6 0
INFORMACIÓN ADICIONAL (INFORMACIÓN FAMILIAR ADICIONAL EN HOJA APARTE)
Tipo de identificación Número de identificación Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos) Fecha de nacimiento AAAAMMDD Parentesco Sexo Dependiente
C.C C.D C.E. PA. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. SI NO

C.C C.D C.E. PA. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. SI NO

INFORMACIÓN UBICACIÓN
Ciudad residencia Departamento residencia Teléfono residencia (sin indicativo) Dirección residencia
Buga Valle del Cauca 3566992 Cl 2Sur 20-21
Ciudad trabajo Departamento trabajo Teléfono trabajo (sin indicativo) Extensión Dirección trabajo
Buga Valle del Cauca 3174341 N.A. Km 109 Vía Buga Buenaventura
Correo electrónico Celular Autorizo a SURAMERICANA , para que la información de todos mis
jefer229@gmail.com 3143566992 productos sea enviada a la siguiente dirección física. Residencia Trabajo

INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA

Tipo de actividad
✔ Empleado / Asalariado Propietario / Socio Jubilado / Pensionado Inversionista / Rentista Independiente Estudiante Ama de casa Otro ¿Cuál? N.A.
Descripción actividad económica Profesión Ocupación / Cargo
Dependiente (Empleado) N.A. Ingeniero Civil
¿Maneja recursos públicos? SI ✔
NO Si su respuesta es afirmativa, dé detalle
¿Posee algún grado de poder público? SI ✔
NO Si su respuesta es afirmativa, dé detalle N.A.
¿Es persona reconocida o de influencia pública politica? SI ✔ NO Si su respuesta es afirmativa, dé detalle N.A.
Operaciones en moneda extranjera
En su actividad económica realiza Si su respuesta es afirmativa, señale qué tipo de transacciones realiza
Transacciones en moneda extranjera? Exportaciones Préstamos en moneda extranjera Transferencias
SI ✔
NO Importaciones Pago de servicios Inversiones Otras ¿Cuáles? N.A.
POSEE CUENTAS CORRIENTES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO
Número de cuenta Banco Ciudad País Monto Moneda

INFORMACIÓN FINANCIERA
• Ingresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones Valor activos o posesiones
$ 40,100,000
• Egresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones
• Otros ingresos no operacionales u originados Valor pasivos o deudas
en actividades diferentes a la principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones $ 3,000,000
Detalle por qué concepto son estos ingresos no operacionales
Sólo para contratos de seguros: Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros con respecto a otro asegurador en los dos últimos años (utilice hoja aparte para relacionar
adicionales). Especifique si fue reclamación sin indemnización (RE) o con Indemnización (IN).
Fecha AAAAMMDD Ramo o Producto Compañía Valor
N.A. N.A. N.A. N.A. RE IN

N.A. N.A. N.A. N.A. RE IN

DECLARACIÓN ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS Y AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE INFORMACIÓN
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO CONCUERDA CON LA REALIDAD Y ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR LA VERACIDAD DE LA MISMA. AFIRMO QUE TODAS MIS
ACTIVIDADES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y DECLARO QUE LOS RECURSOS QUE POSEO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: (DETALLE OCUPACIÓN, OFICIO, ACTIVIDAD, NEGOCIO, ETC:

AUTORIZO A SURAMERICANA, SU MATRIZ, FILIALES Y SUBSIDIARIAS PARA QUE CON FINES ESTADÍSTICOS, COMERCIALES,
FINANCIEROS, CONSULTE, TRANSFIERA, COMPARTA, SOLICITE, PROCESE, REPORTE Y DIVULGUE A LA CENTRAL DE COMO CONSTANCIA DE HABER
INFORMACIÓN DEL SECTOR FINANCIERO –CIFIN- O CUALQUIER OTRA ENTIDAD AUTORIZADA, LA INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL QUE RESULTE DE TODAS LAS OPERACIONES QUE DIRECTA O INDIRECTAMENTE SE HAYAN OTORGADO O SE LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO
OTORGUEN EN EL FUTURO EN VIRTUD DE LOS SERVICIOS DE ESTA RELACIÓN COMERCIAL O CONTRATO QUE DECLARO
CONOCER Y ACEPTAR EN TODAS SUS PARTES. ADEMÁS ME COMPROMETO A ACTUALIZAR TODA MI INFORMACIÓN EN
ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE
FORMA ANUAL DOCUMENTO
AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE QUE INFORMACIÓN DE MIS PÓLIZAS Y/O INFORMACIÓN GENERAL DE SURAMERICANA ME
SEA ENVIADA POR ALGÚN MEDIO ELECTRÓNICO (MENSAJE DE TEXTO AL CELULAR REPORTADO COMO DE MI USO O Firma del solicitante Huella índice derecho
PROPIEDAD, CORREO ELECTRÓNICO, ENTRE OTROS)

INFORME CONFIDENCIAL DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (formulario para ser respondido completamente por el asesor, gerente o director)
Lugar de la visita o entrevista Fecha AAAA MM DD Hora HH : MM Tipo de relación con el solicitante Dé detalle del tipo de relación
Bogotá 04/04/2019 09:34 Familiar Personal Conocido Referido
Concepto general sobre el cliente
Visto bueno

Declaro que verifiqué la información contenida en el presente

16999 Inês Neves formato al igual que la información física entregada por El CLIENTE. Bogotá
Código asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Firma del Asesor / Gerente / Director Ciudad
Tipo de Identificación: T.I.: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D.: Carné Diplomático - C.E.: Cédula de Extranjería - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria
IFE: Identificación Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco: Pr: Progenitor (Padre - Madre) - Co: Cónyuge - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar
Am: Amigo - RE: Referido - RC.: Registro Civil
F-00-44-012 NIT. 890.332.791 -1 www.suramericana.com
FIRMA CLIENTE UNIFICADO

DILIGENCIAMIENTO EXCLUSIVO DE LA SUCURSAL

Ramo Póliza Recibo

4
DD 4
MM 2019
AAAA
Fecha Diligenciamiento

CONFIRMACIÓN DEL CONTENIDO DE LA SOLICITUD ELECTRÓNICA DE SEGURO

Garantizo que la información suministrada por mí y consignada en la solicitud electrónica número _______________________ Ramo __________, así como en el
4
Formulario de Conocimiento del Cliente SARLAFT(1) diligenciados el día _______ de ________ de 201_____, es en todas sus partes cierta, y la misma hará parte
integral del contrato de seguro. Este documento servirá de base para el análisis, aceptación del riesgo y posterior expedición de la póliza.

Garantizo que gozo de buena salud y en cumplimiento de las previsiones legales sobre el manejo, custodia y archivo de la historia clínica, autorizo de manera
expresa a cualquier IPS o cualquier otra persona que me haya atendido o haya sido consultada por mí, para que suministre, aun después de fallecido, a
Suramericana, copia de mi historia clínica o de cualquier información que considere necesaria para la celebración del contrato de seguro o para la posterior
atención de cualquier reclamación que se efectúe a esta(2). Así mismo, que mi ocupación está permitida por la ley y no ejerzo actividades ilícitas ni de alto riesgo.

Autorizo a SURAMERICANA S.A para la recolección, almacenamiento y uso de mis datos personales, para el tratamiento de los mismos, incluso de mis datos
biométricos, que es un dato sensible, para los fines que sean necesarios para la prestación de los servicios encargados, particularmente para ejecutar y cumplir el
contrato. Autorizo a SURAMERICANA S.A a entregar o compartir mi información con: FASECOLDA e INVERFAS S.A; con la finalidad de adelantar actividades y
proyectos del sector asegurador, con personas jurídicas que administran bases de datos; para efectos de prevención y control de fraudes y selección de riesgos, con
Centrales de Información y Riesgo; con la finalidad de consultar, reportar los datos positivos o negativos de mi comportamiento crediticio y financiero; con aliados
estratégicos, Intermediarios de Seguros, Compañía matriz, filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envío de
información, ofertas comerciales y publicitarias. Las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles son facultativas. Como Titular de la
información tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para el tratamiento, informarse sobre
el uso que se ha dado a los mismos, revocar la autorización, solicitar la supresión de sus datos cuando sea procedente y acceder en forma gratuita a los mismos.
Además me comprometo a actualizar toda mi información en forma anual.
El responsable del tratamiento de la información es SURAMERICANA S.A, para ejercer los derechos sobre sus datos personales, comunicarse a la línea de Atención
al 437 8888 desde Medellín, Bogotá y Cali o al 01 8000518888 en el resto del país. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.

Autorizo voluntariamente que la información de mis pólizas y/o información general de SURAMERICANA S.A me sea enviada por algún medio electrónico (mensaje
de texto al celular reportado como de mi uso o propiedad, correo electrónico, entre otros).
Autorizo a Suramericana a descontar de la cuenta bancaria que para el efecto señale, los pagos por concepto de primas a mi cargo.
Declaro haber recibido las condiciones generales de los productos, así mismo entender las coberturas, las exclusiones y las garantías.

Marque tipo de operación: Negocio nuevo Modificación (Valorable o no valorable)

Marque clase de cliente: Tomador ✔ Asegurado

JEFERSON ASTUDILLO ALEGRIA

Nombre del cliente
1. Firma del cliente Huella
CC. / Nit.

16999 Bogotá
Firma y código del asesor Ciudad

Si el titular de la cuenta bancaria es diferente al tomador, favor diligenciar:

JEFERSON ASTUDILLO ALEGRIA

Nombre del titular de la cuenta bancaria Firma del titular de la cuenta bancaria Huella
CC.
1. En caso en que el tomador sea una persona jurídica debe aportar la firma y huella del Representante Legal.
(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS)

www.sura.com