HISTORIA PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION

1 NOMBRES Y
APELLIDOS
2 Sexo
3 Edad
4 DNI
5 Grado de Instrucción
6 Religión
7 Estado Civil
8 Fecha de INGRESO
9 Fecha de nacimiento
10 Drogas consumidas
11 Tiempo de consumo
12 Fecha de Evaluación
13 Evaluador

II. ANTECEDENTES

​PROBLEMA ACTUAL

1. REPERCUSION DE LA ENFERMEDAD EN LOS DIFERENTES ROLES.

ROL FAMILIAR
ROL DE PAREJA

ROL LABORAL

2. TRATAMIENTOS ANTERIORES

LUGAR TIEMPO

3. CARACTERIZACION DEL CONSUMO

LUGARES EDAD DE INICIO MPO DE CONSUMO

 4. CIRCUNSTANCIAS DE LA PRIMERA VEZ QUE CONSUMIO

III. HISTORIA DE FAMILIAR

re del Padre noce ya que la madre refiere que los abandonó

de instrucción conoce

de procedencia pa

mía pasta básica de cocaína

aba robos en la ciudad de Chiclayo
erísticas y relación con el ácter explosivo y violento
paciente tener intimidad , de lo contrario agredía físicamente a la
madre
muchas denuncias por robo

re de la Madre

de instrucción conoce (Ama de casa)

de procedencia

nsable en las actividades del hogar

fectiva
erísticas y relación con er fuerte
el paciente y autoritaria
a y distante en afecto
castigo físico para disciplinarlo
 re de los hermanos, na mayor de 26 años, tiene un hijo de 4 años.
padre y madre u otro ente le agredía físicamente y la manipulaba
compromiso stigada por causa de su hermano

ge, Hijos, Nombres, un hijo de 7 años

Edad, Características,
Relaciones.

dentes familiares: re del paciente era drogodependiente

Alcohólico,
Drogadicto,
Tratamiento recibido

IV. HISTORIA PERSONAL

acterísticas Personales:
Niñez, Adolescencia,
Juventud, Adultez:

ción: Colegio, Superior y

actividad laboral:
a médica: Enfermedades
y Accidentes:

Relaciones Homosexuales ( )
Vida Psico-sexual: Relaciones Heterosexuales ( )
Ha realizado abuso sexual ( )
Se ha prostituido ( )
Ha padecido abuso sexual ( )

Duerme Bien ( )

Sueño: Pesadillas (x)

Sueños de consumo ( )

Si ( )

ntento de suicidio:
NO (x)

dentes Policiales SI ( x ) NO ( )

d Delincuencial, Policial ngresos:1 (por tráfico de drogas)

y/o Judicial: ción: Centro penitenciario de Cañete
Tráfico de drogas, Robos a mano armada y violación
nencia: 2 años (por tráfico de drogas)
 DIAGNOSTICO DE LA CONDUCTA ADICTIVA

I. DATOS DE FILIACION:

Comunidad terapéutica: ____________________________________________

Residente: _______________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________
Drogas de consumo: _______________________________________________
Tiempo de Internamiento: __________________________________________
Números de internamiento:​ __________________________________________

II. CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS:

OBSECION – COMPULSION:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PERDIDA DEL AUTOCONTROL:

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PRESENCIA DEL SINDROME DE ABSTINENCIA:

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

INCREMENTO DE LA TOLERANCIA:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ABANDONO PROGRESIVO DE LOS PLACERES NATURALES:

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PERSISTENCIA EN EL CONSUMO A PESAR DE LAS CONSECUENCIAS:

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
SU VIDA GIRA EN TORNO AL CONSUMO:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III. RESULTADOS:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Si el residente presenta tres o más de los criterios diagnósticos señalados durante algún tiempo en el
transcurso de los últimos 12 meses, será considerado un problema de adicción.

El residente presenta los siguientes criterios diagnósticos marcados:

A B C D E F G

IV. SUGERENCIAS:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
 EVALUACION PSICOLOGICA

A. OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

B. PERSONALIDAD:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

C. INTELIGENCIA:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

D. ORGANICIDAD:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

E. CONCLUSIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________