LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : ANAESTHESIA MACHINE.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Gas. Baik Tidak baik Tidak ada

Tool set Mekanik. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Anaesthesi Gas Analyzer.

Flow Meter.
Thermohygrometer.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Seal tape Ada Tidak ada

O Ring / Seal. Ada Tidak ada
Gas oksigen Ada Tidak ada
Cairan Anaesthesi Ada Tidak ada
Suda Lime Ada Tidak ada
Cairan pembersih Ada Tidak ada
Kain Lap / tissu Ada Tidak ada
Kuas Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Bagian luar. Baik Tidak Baik
> Bagian dalam Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Roda Troli. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Konektor Gas O2 , N2O Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Regulator Gas Anaesthesi, O2 , N2O Baik Tidak Baik
> Indikator Tinggi cairan / Vaporiser. Baik Tidak Baik
> Soda Lime. Baik Tidak Baik
> Tubing dan Face Mask. Baik Tidak Baik
> Volume Gas Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Konsentrasi Gas Anaesthesi ± 0,3 % Baik Tidak Baik

Kebocoran Gas. Ada Tidak Ada

Kinerja , mengacu pada Standard ECRI No. 258 - 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan . ANAESTHESI MACHINE, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak dioperasikan, usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : CENTRIFUGE
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik Baik Tidak Baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Multi Meter
Leakage Current meter.
Ground Tester.
Timer.
Tachometer.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Sikat arang. Ada Tidak ada

Lampu indikator Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
cairan pembersih Ada Tidak ada
Kain lap / tissu Ada Tidak ada
Kuas Ada Tidak ada
Grease / Pelumas Ada Tidak ada
Amplas Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan : Baik Tidak Baik

> Seluruh bagian alat. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Bearing motor. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Kabel daya. Baik Tidak Baik
> Dudukan Kuvet. Baik Tidak Baik.
> Aksesori. Baik Tidak baik
> Motor. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Akurasi Setting Kecepatan ± 10 % Baik Tidak Baik

Akurasi Setting Waktu ± 10 % Baik Tidak Baik
Speed Regulator Baik Tidak Baik
Pengunci Mekanik Baik Tidak baik.
Arus Bocor pd. Chasis. 100 µA Baik Tidak Baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601-1-1 Class I Type B.
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 456 - 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan CENTRIFUGE , dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : DENTAL UNIT.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool Set Mekanik Baik Tidak Baik Tidak ada

Vacuum Cleaner. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current meter

Lux Meter
Multi Meter
Pressure meter
Ground Tester.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Exam Lamp Bulb Ada Tidak ada

Lampu Indikator Ada Tidak ada
Oli Spray u / Hand piece Ada Tidak ada
Oli Hydraulik ( Chair ) Ada Tidak ada
Aquades Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Cairan Pembersih Ada Tidak ada
Kain lap / tissu Ada Tidak ada
Kuas. Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan : Baik Tidak Baik

> Bagian luar. Baik Tidak Baik
> Dental Chair. Baik Tidak Baik
> Mangkok Kumur. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Bearing Motor Dental Chair. Baik Tidak Baik
> Hand Piece. Baik Tidak Baik
> Arm Exam Lamp. Baik Tidak Baik.
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
> Konektor Slang. Baik Tidak Baik.
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
> Kabel Daya. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Tekanan Kompresor. Baik Tidak Baik
> Foot Switch. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Tekanan Air. Baik Tidak Baik
> Vacuum Evacuator. Baik Tidak Baik.
Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja dan Aspek Keselamatan Kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Pergerakan Dental chair Baik Tidak Baik

Air pd. Sprayer Syringe Baik Tidak Baik
Udara pd. Sprayer Syringe Baik Tidak Baik
Putaran Bor ± 10 % Baik Tidak Baik
Air pd. Hand Piece Baik Tidak Baik
Pengisian Air Kumur Baik Tidak Baik
Saliva Ejector Baik Tidak baik
Lampu Periksa Baik Tidak Baik.
Saluran Air buangan Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis. 100 µA. Baik Tidak Baik
Tahanan Kabel Pembumian alat 0,2 Ohm. Baik Tidak Baik.

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601-1-1 Class I Type B.
Kinerja, mengacu pada Standard IES Lighting Hand Book 5 th. Ed 1972 Sect. 12 - 7.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan DENTAL UNIT, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : DEFIBRILATOR DENGAN MONITOR.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik. Baik Tidak baik Tidak ada

Vacuum Cleaner. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Electrical Safety Analyz.

Ground Tester
Defibrilator Analyzer
ECG Simulator
Multi Meter

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Lampu Indikator Ada Tidak ada

Baterai Ada Tidak ada
Patient Cable Ada Tidak ada
Strap & Electrode ( ECG) Ada Tidak ada
Pasta / Jelly Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
cairan Pembersih Ada Tidak ada
Kain lap / Tissu Ada Tidak ada
Kuas Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan : Baik Tidak Baik

>.Bagian Luar. Baik Tidak Baik
> bagian Dalam. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya Baik Tidak Baik
> Kabel Daya. Baik Tidak Baik
> Patient Cable. Baik Tidak Baik
> Padle.
> Tombol Charge dan Discherge. Baik Tidak Baik
> Baterai Charger. Baik Tidak Baik
> Baterai. Baik Tidak Baik
> Electrode ECG. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja dan Aspek Keselamatan Kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Waktu pengisian s/d max. Baik Tidak Baik
Out Put Energy ± 15 % Baik Tidak Baik
Discharge Baik Tidak Baik
Heart Rate ±5% Baik Tidak Baik
Charging Time Baik Tidak Baik
Alarm Baik Tidak Baik
Display / Tampilan. Baik Tidak Baik
Energy sesudah 60 sec. Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Electrode / Padlle 10 µA Baik Tidak Baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601-1-1 Class B Type BF.
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 453 - 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan Defibrilator with Monitor., dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : FOETAL DOPPLER.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current meter.

Multi meter
Ground Tester.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Baterai Ada Tidak ada

Lampu Indikator Ada Tidak ada
Pasta / jelly Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Cairan Pembersih Ada Tidak ada
kain lap / Tissu Ada Tidak ada
kuas Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Seluruh bagian alat. Baik Tidak Baik
> Konektor probe. Baik Tidak Baik.
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
> Kabel daya. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Baterai. Baik Tidak Baik
> Baterai Charger. Baik Tidak Baik.
> Probe. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemeriksaan Kinerja dan aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Intensitas Suara Baik Tidak Baik
Kualitas Suara. Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Probe. 10 µA Baik Tidak Baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC, Nomor 601-1-1, Class II, Type CF.
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI, Nomor 447- 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan FOETAL DOPPLER , dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : ELECTRO SURGERY UNIT. / E.S.U.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik. Baik Tidak baik Tidak ada

Vacuum Cleaner Baik Tidak Baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage current meter

Multi meter
Graound tester
Electro Surgery Analyzer

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Lampu Indikator Ada Tidak ada

Bahan penguji Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Cairan pembersih Ada Tidak ada
Kain lap / Tissu Ada Tidak ada
Amplas. Ada Tidak Ada
Kuas. Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan : Baik Tidak Baik

> Seluruh bagian alat. Baik Tidak Baik
> konektor Elektrode. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Motor fan. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagain alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
> Kabel daya. Baik Tidak Baik
> Active electrode. Baik Tidak Baik
> Netral electrode. Baik Tidak Baik
> Finger Tip Switch. Baik Tidak Baik
> Kipas Pendingin / Fan. Baik Tidak Baik
 > Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Selector Switch. Baik Tidak Baik.

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja dan Aspek Keselamatan Kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Fungsi Intensitas Selector Baik Tidak Baik
> Cutting. Baik Tidak Baik
> Coagulating Baik Tidak Baik
> Bipolar. Baik Tidak Baik
Out Put Energy : Baik Tidak Baik
> Cutting ± 10 % Baik Tidak Baik
> Coagulating ± 10 % Baik Tidak Baik
> Bipolar ± 10 % Baik Tidak Baik
Foot Switch Baik Tidak Baik.
Tampilan / display Baik Tidak Baik.
Alarm Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak baik
Arus Bocor pd. Electrode 10 µA Baik Tidak baik
Tahanan kabel pembumian alat. 0,2 Ohm. Baik Tidak baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC NOMOR 601-1-1, Class I, type B.
Kinerja, mengacu pada Standard

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan ELECTRO SURGERY UNIT, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : INKUBATOR PERAWATAN.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik.

Vacuum Cleaner Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current Meter

Multi Meter
Ground tester.
Thermometer.
Hygrometer
O2 Meter.
Timer.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Baterai Ada Tidak ada

Bacteri Filter Ada Tidak ada
Lampu Indikator Ada Tidak ada
Acces cup. Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Cairan pembersih Ada Tidak ada
Aquades Ada Tidak ada
Gas Oksigen Ada Tidak ada
Kain Lap. Ada Tidak Ada
Grease Ada Tidak Ada
Kuas Ada Tidak Ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Bagian luar alat. Baik Tidak Baik
> Bagian Dalam Chamber. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Roda Troli. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
> Konektor Slang Gas. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
 > Kabel Daya Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Elemen pemanas. Baik Tidak Baik
> Fan / Blower. Baik Tidak Baik
> Kunci Selungkup. Baik Tidak Baik
> Pergerakan Selungkup. Baik Tidak Baik
> Thermometer. Baik Tidak Baik
> Hygrometer. Baik Tidak Baik
> Bakteri Filter. Baik Tidak Baik
> Acces Cup. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Tekanan gas O2. Baik Tidak Baik
> Matras. Baik Tidak baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Suhu dalam Chamber. ±1 % Baik Tidak Baik

Alarm Temp. Udara Baik Tidak Baik
Safety Thermostat Baik Tidak Baik.
Skin Temp. Alarm Baik Tidak Baik
Kelembaban udara ±1 % Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak Baik
Tahanan kabel Pembumian alat 0,2 Ohm. Baik Tidak Baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601-1-1 Class I Type BF.
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 415 - 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan . INKUBATOR PERAWATAN, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : OPERATING LAMP.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Mekanik Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Multi meter.
Leakage current meter.
Lux meter.
Ground tester

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Lampu Indikator Ada Tidak ada

Halogen Bulb Ada Tidak ada
Filter Ada Tidak ada
Cairan pembersih Ada Tidak ada
contact Cleaner Ada Tidak ada
Kain Lap Ada Tidak ada
Kuas Ada Tidak ada
Grease Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Bagian Luar. Baik Tidak Baik
> Reflektor. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Bearing Penyangga lampu. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
: Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
> Kabel Daya. Baik Tidak Baik
> Trafo. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Kesetimbangan. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

 a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Nyala Lampu Baik Tidak Baik
Fokus Baik Tidak Baik
Intensitas Cahaya ±3 % Baik Tidak Baik
Pergerakan Lampu Baik Tidak baik
arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor 601-1-1, Class I, Type BF.
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 469, 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan . OPERATING LAMP, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : OPERATING TABLE.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Mekanik Baik Tidak baik Tidak ada

Water Pas. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Tidak diperlukan.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Cairan Pembersih Ada Tidak ada

Kain Lap. Ada Tidak ada
Kuas. Ada Tidak ada
Oli Hydraulik. Ada Tidak Ada
O Ring - Seal. Ada Tidak Ada
Grease Ada Tidak ada
Amplas. Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Seluruh bagian alat. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Tuas pergerakan. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Baut / Mur. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Hidrolik. Baik Tidak Baik
> Oli Pompa Hidrolik. Baik Tidak Baik
> O Ring / Shield. Baik Tidak Baik
> Aksesori Baik Tidak Baik
> Matras. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

 a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Pergerakan Meja : Baik Tidak Baik
> Naik / Turun Baik Tidak baik.
> Miring kanan / Kiri Baik Tidak Baik
> Trendelenburg Baik Tidak baik.
Pengereman Baik Tidak Baik
Kestabilan Meja. Baik Tidak Baik

Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan OPERATING TABLE, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : SHORT WAVE DIATHERMY.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set elektronik Baik Tidak baik Tidak ada

Lampu TL Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current Meter

Multi meter
Diathermy Analyzer
Ground tester
Timer.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Contact cleaner. Ada Tidak ada

Cairan Pembersih. Ada Tidak ada
Lampu Indikator. Ada Tidak Ada
Kain Lap. Ada Tidak ada
Kuas. Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Bagian Luar. Baik Tidak Baik
> Bagian Dalam. Baik Tidak Baik
> Elektrode dan Konektor. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Penyangga Elektrode. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
 > Kabel daya. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Saklar Pemilih Out Put. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Elektrode dan Kabel. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Frekuensi Kerja 27,3 KHZ ± 10 % Baik Tidak Baik
Energi Out Put. ± 10 % Baik Tidak Baik
Waktu Penyinaran ± 10 % Baik Tidak Baik
Safety Switch Baik Tidak baik
Corona dan Arching. Baik Tidak baik
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Electrode 10 µA Baik Tidak baik
Tahanan Kabel pembumian alat 0,2 Ohm. Baik Tidak baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601-1-1 Class I Type B
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan SHORT WAVE DIATHERMY, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : SPECTROPHOTOMETER.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik. Baik Tidak baik Tidak ada

Peniup Debu. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Spectronic Standard
Leakage Current meter
Multi Meter
Ground Tester

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Exiter lamp Ada Tidak ada

Cairan standar. Ada Tidak ada
Lampu Indikator Ada Tidak ada
Lens Cleaner Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Cairan Pembersih Ada Tidak ada
Aquades Ada Tidak ada
Kain Lap Ada Tidak ada
Kuas Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Bagian Luar. Baik Tidak Baik
> Bagian Dalam. Baik Tidak Baik
> Filter Monochromator. Baik Tidak Baik
 > Foto Sensor. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim catu daya Baik Tidak Baik
> Kabel daya Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Exiter Lamp. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Sistim Suction. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Akurasi Transmiten. Baik Tidak Baik
Akurasi Absorban. Baik Tidak Baik
Akurasi Panjang Gelombang ±3 % Baik Tidak Baik
Display / Tampilan. Baik Tidak Baik
Arus bocor pd. Chasis. 100 µA Baik Tidak Baik
Tahanan kabel Pembumian alat 0,2 Ohm. Baik Tidak Baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC

Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan . SPECTROPHOTOMETER. dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : STEAM STERILIZER.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Mekanik. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current meter

Multi meter
Ground Tester
Timer.
Timer

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Cairan pembersih Elemen. Ada Tidak ada

Steril tape Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Lem u / Door Seal. Ada Tidak ada
Sheel Tape Ada Tidak Ada.
Kain Lap Ada Tidak ada
Kuas. Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Bagian Luar. Baik Tidak Baik
> Bagian Dalam Chamber. Baik Tidak Baik
> Elemen. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan kabel. Baik Tidak Baik
> Sambungan Pipa. Baik Tidak Baik
Lakukan Penegecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat ; Baik Tidak Baik
> Sistim catu daya Baik Tidak Baik
> Kabel daya Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Door seal. Baik Tidak Baik
> lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Gelas Penduga. Baik Tidak Baik
> Thermometer. Baik Tidak Baik
> Pressure Gauge. Baik Tidak Baik
> Perpipaan Air bersih Baik Tidak Baik
> Perpipaan Air Buangan Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Temperatur ± 10 % Baik Tidak Baik

Tekanan Uap. ± 10 % Baik Tidak Baik
Timer Baik Tidak Baik
Hasil Sterilisasi. Baik Tidak Baik
Motor Vacuum Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis. 100 µA Baik Tidak baik
Tahanan Kabel pembumian alat 0,2 Ohm. Baik Tidak Baik
Kebocoran Uap. Ada Tidak Ada

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601 - 1-1. Class I, Type B.
Kinerja, mengacu pada Standard SNI. 16 . 3770 . 1995

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan . STEAM STERILIZER, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : VACUUM EXTRACTOR.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik. Baik Tidak baik Tidak ada

Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current Meter

Multi Meter
Ground Tester.
Pressure Meter.

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Lampu Indikator Ada Tidak ada

Filter Ada Tidak ada
Sikat Arang Ada Tidak ada
O Ring Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Cairan Pembersih Ada Tidak ada
Grease Ada Tidak ada
Oli Ada Tidak ada
Kain Lap Ada Tidak ada
Kuas Ada Tidak ada
Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> bagian Luar. Baik Tidak Baik
….. > Bagian Dalam. Baik Tidak Baik
> Vacuum Cup. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Bearing Motor. Baik Tidak Baik
> Roda Troli. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Konektor Slang / Tubing. Baik Tidak Baik
> Sambungan kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim catu Daya. Baik Tidak Baik
> Kabel daya. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Putaran Motor. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Botol Penampung. Baik Tidak Baik
> Slang / Tubing. Baik Tidak Baik
> Vacuum Cup. Baik Tidak Baik
> Rantai Penarik Baik Tidak Baik
> Foot Switch. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Daya Hisap ± 10 % Baik Tidak Baik
Vacuum Max. > 400 Baik Tidak Baik
mm Hg.
Pressure Gauge.
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak Baik
tahanan Kabel pemb. alat. 0,2 Ohm. Baik Tidak Baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor 601-1-1, Class I, Type B,
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 433, 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan . VACUUM EXTRACTOR, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : X RAY MOBILE.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik. Baik Tidak baik Tidak ada

Kelengkapan Proteksi Radiasi. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current meter

Multi meter
KVp Meter
mAs Meter
Timer.
Ground Tester
Survey meter

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Lampu Indikator Ada Tidak ada

lampu Kolimator Ada Tidak Ada
Film X Ray Ada Tidak Ada
Cassette Film. Ada Tidak Ada
H.T. Grease Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak ada
Cairan pembersih Ada Tidak ada
Kuas Ada Tidak ada
Grease Ada Tidak ada
Air Accu Ada Tidak ada
kain lap. Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan :
> Control Tabel. Baik Tidak Baik
> Tube Head. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Tuas Penyangga Tabung. Baik Tidak Baik
> Roda. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
> H.T. Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
> Kotak Kontak. Baik Tidak Baik
> Kabel Daya. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Lampu Kolimator Baik Tidak Baik
> Selektor : KV, mAs Baik Tidak Baik
> Gerakan dan Pengunci Tabung X Ray. Baik Tidak Baik
> Tombol Exposure. Baik Tidak Baik
> Pergerakan Roda. Baik Tidak Baik
> Pengereman. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Akurasi KVp ±5 % Baik Tidak Baik
Akurasi mAs ±5 % Baik Tidak Baik
Linearitas mAs Baik Tidak Baik
Hasil Pemotretan Baik Tidak Baik
Luas Penyinaran. Baik Tidak Baik
Indikator Exposure. Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak Baik
Tahanan Kabel Pembumian alat 0,2 Ohm. Baik Tidak Baik
Radiasi Bocor 100 mR/jam Baik Tidak Baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601-1-1 Class I Type B
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 472 - 0595.

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan X RAY MOBILE, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis
( ) ( )

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat : X RAY DENTAL.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Tool set Elektronik. Baik Tidak baik Tidak ada

Kelengkapan Proteksi Radiasi. Baik Tidak baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current meter

Multi Meter
Timer.
Ground Tester

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Lampu Indikator Ada Tidak ada

Film Gigi Ada Tidak ada
Contact Cleaner Ada Tidak Ada
Cairan pembersih Ada Tidak Ada
Kuas Ada Tidak Ada
Grease Ada Tidak Ada
Kain Lap Ada Tidak Ada
Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Lakukan Pembersihan : Baik Tidak Baik

> Control Tabel. Baik Tidak Baik
> Tube Head. Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan : Baik Tidak Baik
> Tuas Penyangga Tabung. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengencangan : Baik Tidak Baik
> Sambungan Kabel. Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat : Baik Tidak Baik
> Sistim Catu Daya. Baik Tidak Baik
> Kotak Kontak. Baik Tidak Baik
> Kabel Daya. Baik Tidak Baik
> Saklar ON / OFF. Baik Tidak Baik
> Lampu Indikator. Baik Tidak Baik
> Selektor : Timer. Baik Tidak Baik
> Tombol Exposure. Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat dan Aspek Keselamatan kerja.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Akurasi Timer. ±5 % Baik Tidak Baik
Hasil Pemotretan Baik Tidak Baik
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA Baik Tidak baik
Tahanan Kabel Pembumian alat. 0,2 Ohm. Baik Tidak baik

Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC 601-1-1 Class I Type B
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 472 - 0595. op

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan X RAY DENTAL, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Aksesori.
Perlu Perbaikan oleh Pihak Ketiga.
Alat sudah tidak Layak Dioperasikan, Usul Penghapusan.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN.

Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :

Data Alat
Nama Alat :
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :

Alat Kerja

Baik Tidak baik Tidak ada

Baik Tidak baik Tidak ada
Baik Tidak baik tidak ada
Baik Tidak Baik Tidak ada

Alat Ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja. :

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan.
Protap Pemeliharaan.
Protap Pengoperasian alat.
Service Manual Ada Tidak ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional dan Material Bantu.

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada
 Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan.

Baik Tidak Baik

Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Kinerja alat.

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak baik
Baik Tidak baik
Baik Tidak Baik
Baik Tidak baik
Baik Tidak baik
Baik tidak baik
Baik Tidak baik
Baik Tidak baik

Penyetelan / Adjustment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baik Tidak Baik

Kalibrasi internal :................... Baik Tidak baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan . . . . . . . . . . . . . . . , dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK. dan Layak difungsikan.
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saran tindak lanjut :

Alat Membahayakan, perlu Perbaikan segera.
Perlu Penggantian Bahan Pemeliharaan.
Perlu Penggantian Aksesori.

Mengetahui, Nama kota, ….………………………………….

User (Pengguna Alat) Teknisi Elektromedis

( ) ( )