ASUHAN KEPERAWATAN PADA …… DENGAN …................................

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama :

Nim :

Tanggal pengkajian/Jam :

A. Data Umum
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
No RM :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Jam datang :
Jam diperiksa/tindakan :
Type kedatangan : jalan kaki / digendong / kursi roda / lainya
Transportasi :
Informasi data :
B. Pengkajian
1. Keadaan Umum
GCS : E: M: V:
 Vital Sign
 BP :
 HR :
 RR :
 Temperature :
2. Kategori triage (P1 / P2 / P3 )

3. Pengkajian Primer
a. Airway :

b. Breathing :

c. Circulation :
4. Pengkajian Skunder
a) Riwayat Keperawatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang

 Riwayat Kesehatan Terdahulu

 Riwayat kesehatan keluarga

 Riwayat Alergi

b) Antopometri
TB :
BB :
LL :
 c) Pemeriksaan Diagnostik

5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
2. Nilai Glasgow coma scale :
3. Pupil :
4. Pemeriksaan 12 nervus cranialis
a. Olfaktorius
b. Optikus
c. Okulomotorius
d. Troklearis
e. Tringaminus
f. Abdusens
g. Fasialis
h. Vestibukulokoideanis
i. Glosovaringeus
j. Vagus
k. Asesoris
l. Hipoglosus
5. GCS :
E :
M :
V :
b. Sistem Respirasi
Data subjektif :

Keluhan pasien :
1. Batuk :
2. Jika ya :
3. Jika Produktif, warna sputum :
4. Sesak nafas :
5. Nyeri Waktu Bernafas :

Data Objektif

1. Pola Nafas
Normal :
Irama :
2. Sianosis :
3. Inspeksi dada
 Bentuk dada :

 Pergerakan dada :
4. Palpasi dada
 Adakah nyeri tekan :

 Vokal fremitus :

 Retraksi dada :

5. Perkusi dada
 6. Auskultasi dada
 Bunyi paru normal

 Bunyi adventisius

7. Alat bantu pernapasan

Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan :

c. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif

Keluhan terkait sistem kardiovaskuler

 Apakah terasa nyeri dada saat beraktivitas :

 Keluhan lain :
Data Objektif

1. Nadi :
2. Tekanan Darah :
3. Tekanan Vena Junggularis (JVP) :
4. CRT :
5. Inspeksi dada :
6. Palpasi :
7. Perkusi :
8. Auskultasi :
9. Udema pada kaki :
d. Sistem pencernaan
1. Clinical sign
Rambut :

2. Mulut dan tenggorokan

Mulut :

Kebersihan rongga mulut :

Lidah :

Karies dan keutuhan gigi :

Kesulitan menelan :
3. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Turgor kulit :
 Luka oprasi

 Jenis :
 Lokasi :
 Drain :
 Jumlah :
 Warna :
4. Masalah usus besar dan rektum
 Pola BAB

 Masalah BAB

e. Sistem Muskuloskeletal
Data subjektif

 Nyeri :

 Keluhan lain :

Data Objektif
1. Kekuatan otot :

2. Keterbatasan gerak pada :

3. Adanya fraktur,dislokasi,pada :
 4. Akral :
5. Luka pada kulit :
 Jenis :
 Luas :
6. Nyeri tulang belakang :

7. Keluhan terkait tulang belakang :

f. Sistem Perkemihan
Data Subjektif

Data Objektif
1. Pola berkemih :

2. Produksi Urine :
3. Alat bantu kateter :
4. Karakteristik urine :
 Jumlah :
 Warna:
 Bau :

g. Sistem Reproduksi

h. Sistem Endokrin
.
C. Terapi Di IGD

D. Pemeriksaan Penunjang
 ANALISA DATA

Tgl/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

PRIORITAS DIAGNOSA
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl. No NOC Intervensi Ttd

jam diagnosa NIC ACTIVITY
 IMPLEMENTASI

Tgl Jam Koding Implementasi Respon Ttd

 EVALUASI

Tgl Jam Diagnosa Evaluasi Ttd