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Revista ODONTOS Órgano de difusión y divulgación científica de la Fundación Universitaria CIEO UniCIEO - ISSN 0123-7810 - JUNIO/98 T.P.R.

Número
REVISTA

50
ODONTOLOGÍA INTEGRAL

Junio de 2018
20
años
ARTÍCULO DE REVISIÓN
REHABILITACION ORAL ADHESIVA CON SISTEMAS
ADHESIVOS ETCH AND RINSE Y SELF ETCH

Esp.Cd. Roberto Tello Torres


Mg.Esp.CD Gustavo Huertas Mogollón
Esp. CD Carlos Aguirre Becerra
CD Jason Cáceres Monzon
CD Paolo Bragagnini Becerra

Recibido para publicacion 11-04-2018


Aceptado para publicacion 21-04-2018

INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, una rehabilitación oral completa basada en principios de retención mecánica como coronas,
pónticos e incrustaciones, ya sean de estructuras metálicas o zirconio, han sido el tratamiento de elección para
los pacientes afectados por ausencia de piezas dentarias, fractura, desgaste, caries, tratamiento de conductos
y biocorrosión dental severa, ocasionando así el desgaste innecesario de tejido dentario. Hoy en día, gracias
a técnicas adhesivas mejoradas, las indicaciones de tratamientos tradicionales basados en retención mecánica
han disminuido y se puede proponer una rehabilitación más conservadora.

Aunque los tratamientos adhesivos simplifican tanto los procedimientos clínicos como los de laboratorio, el
clínico necesita del conocimiento de los diferentes sistemas adhesivos para poder aplicarlos en los distintos
casos clínicos que se nos presente.

Dentro de la clasificación de los adhesivos tenemos los de grabado y lavado (etch and rinse) y los de autogra-
bado (self-etch)(1).

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se puede definir al adhesivo self-etch como agente acondicionador acido que produce desmineralización se-
lectiva de los tejidos (esmalte-dentina) generando así unión al sustrato(2).

Los actuales sistemas adhesivos de auto-grabado se clasifican en función del número de pasos de aplicación
clínica: Adhesivos de un solo paso o de dos pasos (Ver figura 1).

Los sistemas adhesivos de autograbado de dos pasos incluyen el uso de una imprimación de grabado hidrófilo,
que combina monómeros ácidos que graban simultáneamente el sustrato del diente, después de la evaporación

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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

del solvente y como segundo paso se aplica una capa del adhesivo enmarañándose en el colágeno inclu-
de agente hidrófobo para su posterior polimerizacion. so proporcionando unión química estable con la
Sistemas adhesivos de auto-grabado de un paso son hidroxiapatita. Sistemas adhesivos Self-Etch también
adhesivos todo en uno, que combinan el grabado, contienen monómero de HEMA para aumentar la
imprimación y la unión, esto se da gracias a los mo- humectabilidad de la superficie de la dentina. Debido
nómeros ácidos funcionales, monómeros hidrófilos a que los sistemas adhesivos de auto-grabado no
e hidrófobos, agua y disolventes orgánicos en una requieren un paso ácido acondicionado independiente
única solución(2,3). (Figura 1). y húmeda de control post-enjuague, se consideran
materiales adhesivos simplificados(1, 2,3).
COMPOSICIÓN
En su composición tenemos:
La composición básica de los adhesivos self-etch
es una solución acuosa de monómeros funcionales Monómeros funcionales: 10 MDP, GPDM, 4MET,
ácidos, con un pH relativamente más alto (PH 2- 2.9) HEMA.
que el de reactivos de ataque ácido fosfórico (PH Monómeros de interconexión o reticulares: BisGma,
0.9-1), también dentro de su contenido esta como UDMA, TEGMA. (Ver figura 2).
solvente el agua. El papel del agua es proporcionar Solventes: agua, etanol, acetona.
el medio para la ionización y la acción de estos Iniciadores: canforquinona, ivocerin,lucerin
monómeros en el grabado y simultanea infiltración TPO,PPD(2,3).

Figura 1. Clasificación de los sistemas adhesivos de autograbado

Figura 2. Estructura química de los Monómeros Reticulares


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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

Los adhesivos SELF-ETCH tienen en su composición PH (PH 1.9-2) y como consecuencia un medio acido
monómeros funcionales que logran desmineralizar ocurriendo la desmineralización de la hidroxiapatita
la hidroxiapatita y a la vez unirse químicamente al en Ca ++, (PO4)- y (OH)-, hasta este momento se
calcio de la misma siendo estable en el tiempo. explica de esa forma como un monómero funcional
remplaza el trabajo del ácido fosfórico en los adhe-
Uno de estos monómeros funcionales es el 10 MDP sivos de los adhesivos self-etch.
(10 metacrililoxidecil dihidrogeno fosfato) que se
muestra en la figura 2, teniendo en su estructura El 10MDP al ionizarse se transforma en un Anión poli
química un grupo metacrilato (hidrófobo) y en el otro atómico (carga negativa) gracias a la liberación de
extremo el grupo fosfato (hidrófilo) separados por los hidrógeno. El grupo fosfato buscara unirse por
una cadena de 10 carbonos(4). (Figura 3). atracción electrostática al calcio (carga positiva)
generando así unión química entre el monómero
MECANISMO DE ACCIÓN funcional y la hidroxiapatita formando un polímero
tras otro recibiendo el nombre de nanocapas logrando
El mecanismo de acción se da gracias a la ionización
mayor hermetismo y estabilidad de la capa hibrida
del extremo fosfato con el agua, contenida en el
en el tiempo(2,3,4,5). (Ver figura 4–5).
frasco, debido a su capacidad hidrófila liberando de
esta forma los hidrógenos causando una caída del

Figura 3. Estructura Química de los Monómeros Funcionales


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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

Figura 4. Adhesión del monómero funcional a hidroxiapatita

Figura 5. 10 MDP ionizado (anión poli-atómico) se une por enlace iónico con el calcio.

Luego de la unión con el calcio el extremo metacri- CONCLUSIONES


lato se unirá al grupo metacrilato de otro monómero
Los mecanismos de unión de los sistemas adhesivos
funcional 10MDP por medio de enlace covalente
de auto-grabado han sido intensamente investigado
formando las nano capas con una dimensión de
y los mecanismos de unión doble micromecánica y
3.5 nanómetros(6). (Ver Figuras 6-7).
química fueron descritos, que parece ser ventajoso
en términos de durabilidad de la restauración.
Es importante que estas uniones entre monómero
funcional y la hidroxiapatita sean estables en el
La unión micromecánica contribuye a proporcionar
tiempo como ocurre con el 10MDP, existen otros
una resistencia contra el estrés mecánico, mientras
monómeros funcionales con grupos fosfatos 2MEP,
que la interacción química reduce la degradación
CAP-P, MTEP, Phenyl-P que logran unirse al calcio,
hidrolítica, manteniendo el sellado marginal de res-
pero a las 24 horas se hidrolizan perdiendo la unión
tauraciones por un período más largo. (Ver Figura 9).
iónica con el calcio(4,7). (Ver Figura 8).
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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

Figura 6. Formación de nano capas


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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

Figura 7. Formación de nano capas – vista microscópica

Figura 8. Disociación de Monómeros funcionales por agua


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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

Figura 9. Resultados que evidencian la fuerza de adhesión de los monómeros funcionales

Los monómeros ácidos funcionales son capaces de para sellado dentinario, restauraciones directas,
interactuar químicamente con hidroxiapatita y están cementación adhesiva de polímeros y restauraciones
compuestos por grupos carboxílicos y fosfóricos. de porcelana feldespática y disilicato de litio.

En la aplicación clínica los sistemas adhesivos self-


etch de 1 paso y 2 pasos nos proporcionan adhesión

CASO CLÍNICO

Caso Inicial: Fractura coronal de la pza. 15. Lesión de caries grado 2 y pólipo gingival, pza 17 restauración
con resina filtrada.
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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

Exploración quirúrgica de pza.15 y retiro de pólipo gingival de pza.16.

Reconstrucción de pza 15,16 con sistema adhesivo self-etch de dos pasos (clearfil SE kuraray) y resina bulk fil.
Tallado para restauraciones indirectas.

Toma de Impresión con silicona de adicion.


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Rehabilitacion oral adhesiva con sistemas adhesivos etch and rinse y self etch

Laboratorio, restauraciones indirectas con polímero de laboratorio de alto grado de conversión.

Cementación de restauraciones con sistema adhesivo self-etch de dos pasos (optibond versa) y resina de ce-
mentación Nexus 3 DC.

BIBLIOGRAFÍA 4. Van Meerbeek B. Yoshihara K. Yoshida Y, Mine A, De Munck


J, Van Landuyt K. State of the art of self-etch adhesives.
Journal of dental materials. 2011.17-28
1. Van Landuyt. K, Snauwaert. J, Yoshida.Y, Poitevin A, Coutin- 5. Shafiei. F, Alikhani A, Alavi, A. Effect of chlorhexidine on
ho. E, Van Meerbeek. B. Systematic review of the chemical bonding durability of two self-etching adhesives with and
composition of contemporary dental adhesives. Journal of without antibacterial agent to dentin. Journal of dental
Biomaterials. 2007. 3757–3785. research. 2013. Vol.10
2. Moszner N, Hirt T. New Polymer-Chemical Developments in 6. Yoshida Y, Yoshihara K, Nagaoka N, Hayakawa S, Ogawa. T,
Clinical Dental Polymer Materials: Enamel–Dentin Adhesives A. Osaka5, Van Meerbeek B. Self-assembled Nano-layering
and Restorative Composites. Journal of polymer science at the Adhesive Interface. Journal of dental Research.
part a: polymer chemistry 2012. 2012. 376-381
3. Norbert Moszner, Ulrich Salz*, Jo¨rg Zimmermann. Che- 7. Bedran-Russo. A, Leme-Kraus, Vidal. C, Teixeira E. An
mical aspects of self-etching enamel–dentin adhesives: Overview of Dental Adhesive Systems and the Dynamic
A systematic review. Journal of Dental Materials. 2005. Tooth–Adhesive Interface. Journal of dental clinics. 2017.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
EFECTO ADVERSO DE LA APLICACIÓN DE CLORHEXIDINA
EN UN ADHESIVO SELF ETCH CALCIO DEPENDIENTE

Esp.Cd. Roberto Tello Torres


Mg.Esp.CD Gustavo Huertas Mogollón
Esp. CD Carlo Aguirre Becerra
CD Jason Cáceres Monzon
CD Paolo Bragagnini Becerra

Recibido para publicacion 11-03-2018


Aceptado para publicacion 26-04-2018

RESUMEN
Se presenta una revisión bibliográfica de la aplicación de clorhexidina como inhibidor de las proteasas cuando
se emplea sistemas adhesivos self etch, con el fin de determinar si este inhibidor tiene algún efecto en contra
en la resistencia adhesiva del sistema adhesivo empleado en la dentina.

A la luz de las investigaciones se ha concluido que la clorhexidina en porcentajes de 2% a más podría interferir
en la reacción química de un adhesivo self etch calcio dependiente, ya que tanto la clorhexidina como el calcio
liberado de la dentina en el proceso adhesivo tendrán afinidad por el fosfato del adhesivo, pudiendo interferir
de esta manera en la correcta unión.

Además se ha reportado que porcentajes de hasta 1% de la clorhexidina, no presentaron interferencia en el


proceso adhesivo.

INTRODUCCIÓN
Durante muchos años se ha estudiado la longevidad de la adhesión a dentina, sin embargo existen factores
extrínsecos como la susceptibilidad de los adhesivos contemporáneos a la sorción de agua, fluidos orales,
polimerización, lixiviación de resina y mecanismos de degradación intrínsecos como la activación de enzimas
como las metaloproteasas (MMP) que conllevan a una degradación de la capa hibrida y de la matriz colágena.(1)

La actividad de la metaloproteinasas podría ser controlado por la acción de inhibidores de la proteasa, lo cual
podría ser beneficioso para la preservación de la capa hibrida. Esto ha sido demostrado en diversos estudios

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Efecto adverso de la aplicación de clorhexidina en un adhesivo self etch calcio dependiente

in vivo e in vitro, en la cual se aplicó clorhexidina, Las características morfológicas de la interface diente
conocido por tener un efecto inhibitorio de las MMP adhesivo producidas por un self etch dependen en
de amplio espectro y que mejoraron significativamen- gran medida de la interacción de los monómeros
te la integridad de la capa hibrida formada por un funcionales con el sustrato dentario y del pH de la
adhesivo etch and rinse simplificado. Sin embargo solución del sistema adhesivo ya que la profundidad
son escasos los reportes de si la clorhexidina pue- real en la que interactúan los adhesivos de autogra-
de ser empleado con los adhesivos self etch para bado en la dentina difiere de unos cuantos cientos
preservar la adhesión a dentina. Confirmar que la de nanómetros como la del self etch ultra mild con
clorhexidina puede ser usada con los adhesivos pH 2.5 considerada como una nano interacción.
self etch sería el primer paso para asegurar que el Una profundidad de interacción de alrededor de 1
uso de la clorhexidina en los adhesivos self etch no micra, se logra con los adhesivos self etch mild con
perjudicaría la resistencia adhesiva inmediata a la un pH de 2; una profundidad de interacción entre
dentina.(2) 1 a 2 micras se logra con el adhesivo self etch de
fuerza intermedia, con un pH de entre 1 a 2. Y una
Razón por la cual el propósito de la siguiente revisión profundidad de interacción de varias micras se obtiene
bibliográfica es determinar si la aplicación de la con un self etch fuerte con un pH de 1. Solo con los
clorhexidina tiene algún efecto en contra de la resis- adhesivos self etch fuertes se forman los típicos resin
tencia adhesiva de los sistemas adhesivos self etch. tags en dentina, mientras esta apenas se forma con
los adhesivos self etch mild y ultra mild.(3)
DESARROLLO
MECANISMO DE ACCIÓN
En los últimos 50 años los sistemas adhesivos han
DEL SISTEMA ADHESIVO SELF
evolucionado de manera escalonada, hoy en día
ETCH CALCIO DEPENDIENTE
encontramos sistemas de autograbado o self etch,
los cuales no necesitan de un paso de ataque ácido Los mecanismos fundamentales de adhesión a dentina
por separado, ya que estos contienen monómeros se basan esencialmente en procesos micromecánicos
acídicos que simultáneamente acondicionan e im- y de intercambio iónico, en el primero los minerales
primen el sustrato dental.(3) del tejido duro dentario son removidos y reempla-
zados por monómeros resinosos que al polimerizar
En consecuencia este enfoque es más fácil de em- generara una traba micromecánica en las porosidades
plear (menos pasos, menos tiempo de aplicación) y creadas, este proceso el cual es llamado hibridación
menos sensibilidad en la técnica, lo que resulta en en dentina envuelve la infiltración y subsecuente
un rendimiento clínico fiable. Otro beneficio clínico polimerización de los monómeros resinosos en las
importante de los adhesivos self etch es la ausencia superficies creadas, basándose fundamentalmente
o menor incidencia de sensibilidad post operatoria en la difusión.(3,5)
por parte de los pacientes a comparación de cuando
se emplea los adhesivos etch and rinse, esto se debe Mientras la retención micromecánica es un prerre-
en gran medida a su menor agresividad frente a la quisito para lograr una buena adhesión (dentro de
dentina en comparación con el ácido fosfórico, y a las circunstancias clínicas) el beneficio potencial de
la interacción más superficial que tiene con la den- la interacción química entre el monómero funcional
tina dejando a gran parte de los túbulos dentinarios del sistema adhesivo y el sustrato dentario ha gene-
obstruidos con smear layer.(3,4) rado gran atención, y ésta trata en que el monómero
funcional (con contenido de fosfato, en este caso 10
MDP) interactúa con los tejidos en base a h­ idroxiapatita
ARTÍCULO DE REVISIÓN 81
Efecto adverso de la aplicación de clorhexidina en un adhesivo self etch calcio dependiente

de la dentina generando descalcificación y la subsi- con carga electrónica positiva podría interferir en el
guiente liberación del ión Calcio. Además el propio mecanismo de adhesión de los sistemas adhesivos
monómero funcional liberará fosfato e hidróxido self etch a dentina, y esto se debe ya que al ser la
generando una superficie eléctricamente neutra. El clorhexidina un elemento con carga electrónica
fosfato liberado por el monómero funcional al pre- positiva, tendrá afinidad con el fosfato con carga
sentar carga eléctrica negativa será compatible con electrónica negativa liberado del mismo monómero
el calcio liberado de la hidroxiapatita de la dentina funcional del sistema adhesivo, reduciendo de esta
con una carga eléctrica positiva, formando una sal forma la capacidad de unión de este fosfato con el
estable y proporcionando adhesión.(3,4,5,6) calcio liberado de la descalcificación de hidroxia-
patita de la dentina e interfiriendo en la resistencia
DEGRADACIÓN DE LA CAPA HÍBRIDA adhesiva inmediata, la cual se verá disminuida. (Ver
Tabla 1). (7,8,9)
A pesar de dichos mecanismos de acción existen
factores intrínsecos que están en relación a la misma
Sin embargo, la aplicación de clorhexidina en por-
pieza dentaria y a la matriz de metaloproteinasas
centajes menores al 2%, es decir de 0.03%, 0.05%,
que generarán la desintegración de la capa hibrida.
0.5%, 1% se ha reportado no presentar efectos adver-
sos en la resistencia adhesiva inmediata en dentina.
Estas MMP son un grupo de 23 enzimas capaces de
degradar por completo los componentes de la matriz
Diversos estudios han demostrado que en porcen-
extracelular, y en la dentina humana encontramos
tajes bajos como al 0.03% la clorhexidina tiene un
colagenasa (MMP 8), gelatinasas (MMP 2 y 9) y
efecto adecuado sobre las metaloproteinasas, por lo
enamelisina (MMP 20).(2)
que no habría justificación para emplearlo a mayor
porcentaje, más aún si el sistema adhesivo empleado
Se ha demostrado que los adhesivos simplificados
es un self etch.(2,10)
etch and rinse y las versiones menos agresivas de los
self etch son capaces de liberar y activar las MMP
CONCLUSIONES
endógenas durante la adhesión a dentina, y que
se cree que son responsables de la degradación Por lo tanto se puede concluir que la Clorhexidina
de colágeno y desintegración de la capa híbrida.(7) en porcentajes muy bajos como a 0.03% es efec-
tiva como antibacteriano y como inhibidor de las
La actividad de la metaloproteinasas podría ser su- metaloproteasas, razón por la cual no habría razón
primido por la acción de inhibidores de la proteasa, de emplearla al 2%, cuyo efecto adverso ya ha sido
lo cual podría ser beneficioso para la preservación evidenciado.
de la capa hibrida. Esto ha sido demostrado en di-
versos estudios in vivo e in vitro, en la cual se aplicó REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  
clorhexidina, conocido por tener un efecto inhibitorio 1. Hebling J, Pashley D, Tjäderhane L, Tay F. Chlorhexidine
de las MMP de amplio espectro y que mejoraron Arrests Subclinical Degradation of Dentin Hybrid Layers
significativamente la integridad de la capa hibrida in vivo. Journal of Dental Research. 2005. Pag. 84: 741.
formada por un adhesivo etch and rinse simplificado.(2) 2. Jianfeng. Z, Jianguo. T, Xu Y, Chuoyue C, Xiaoling W, Li.
C. Effect of Chlorhexidine Application in a Self-etching
Adhesive on the Immediate Resin-Dentin Bond Strength. J
Sin embargo diversos estudios de la aplicación de Adhes Dent 2010; Vol. 12. Pág. 27-31.
clorhexidina al 2% y los sistemas adhesivos self etch 3. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Van Landuyt K.
State of the art of self-etch adhesives. Journal of Dental
han reportado como resultados que la disociación
Material. 2011. Pág. 17-28.
de la clorhexidina y su característica di catiónica
82 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Efecto adverso de la aplicación de clorhexidina en un adhesivo self etch calcio dependiente

Tabla 1. Datos de los estudios incluidos en una revisión sistemática

4. Bedran-Russo. A, Leme-Kraus A, Vidal. C. An Overview of 8. Misra. D. Interaction of chlsrhexidine digluconate with and
Dental Adhesive Systems and the Dynamic Tooth–Adhesive. adsorption of chlorhexidine on hydroxyapatite. Journal
Departamento de odontología restauradora. of Biomedical Materials Research. 1994. Vol. 28. Pág.
5. Moszner. N, Salz. N, Zimmermann. J. Chemical aspects of 1375-1381.
self-etching enamel–dentin adhesives: A systematic review. 9. Shafiei. F, Alikhani A, Alavi, A. Effect of chlorhexidine on
Journal of dental material. 2005. bonding durability of two self-etching adhesives with and
6. Yoshida. Y, Yoshihara.K, Nagaoka. N, Hayakawa. S, Torii. without antibacterial agent to dentin. Journal of dental
T, Osaka. A, Van Meerbeek. B. Self-assembled Nano- research. 2013. Vol.10.
layering at the Adhesive Interface. Journal of Restaurative 10. Hiraishi. N, Yiu. C, King. N, Tay. F. Effect of chlorhexidine
Dent. 2012. Pág. 376-381. incorporation into a self-etching primer on dentine bond
7. Dionysopoulos. D. Effect of digluconate chlorhexidine on strength of a luting cement. Journal of dentistry 2010.
bond strength between dental adhesive systems and dentin: Pág. 496-502.
A systematic review. Journal of Conservative Dentistry 2016.