Modelos de Negocios Alternativos y

Diferenciales en Salud – La Contratación de la

Teoría a la Práctica
Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga MD - PDG
Vicepresidente Técnico y de Salud

Octubre 26 de 2017
 Seguimiento a la ejecución del PGP

Protegido y su
Empresa Familia

GESTIÓN DEL RIESGO

GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
EMPRESARIAL

Toda empresa del sector salud debe cumplir

con ambas
 Riesgo Individual – Riesgo Poblacional

0,15% 18% GESTIÓN DEL

0.5% 42% RIESGO
0,35% 24%
INDIVIDUAL

20% 19% GESTIÓN DEL

RIESGO
POBLACIONAL
79,5% 33%

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Año 2016.
 Características por Tipo de Riesgo
RIESGO EN SALUD RIESGO EN SALUD
POBLACIONAL INDIVIDUAL
Poblaciones
Grandes Pequeñas
Prestaciones
Pocas Muchas
Nivel de
atención
Atención Primaria Atención Altamente
en Salud Especializada
 Modalidades de Pagos de Servicios de Salud

RIESGO RIESGO
Paciente Sobretratado Paciente Subtratado

EAPB IPS
PAQUETE CAPITACION DE
POR SERVICIOS POR DIA EPISODIO DE EPISODIO DE CONDICIONES CAPITACION
ATENCION ATENCION ESPECILAES TOTAL
MULTIRESTADOR

Fuente: Miller; H.D Creating Payment Systems to Accelerate Value-Driven Healt Care, September 2.007
 Elementos que se incluyen en la capitación tradicional

NÚMERO DE NÚMERO DE
COSTO POR
NÚMERO EPISODIOS NÚMERO Y TIPO PROCESOS,
PROCESO,
CONDICIONES DENTRO DE DE SERVICIOS INSUMOS O
MEDICAS X UNA X UTILIZADOS EN X FACTORES DE X INSUMO O
FACTOR DE
POR PERSONA CONDICION EL EPISODIO PRODUCCIÓN
PRODUCCIÓN
MEDICA POR SERVICIO

PAGO POR CAPITACION TRADICIONAL

RIESGO TECNICO

RIESGO PRIMARIO

Ramón Abel Castaño, Mecanismos de Pago en Salud, Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.

 Pago por Capitación Tradicional

Características:
• Entrega de una suma fija por persona al mes del Pagador al Prestador.
• En la Capitación Global el prestador es responsable de todas las atenciones que
requieran los individuos
• Se transfiere el riesgo al prestador, tanto el riesgo primario como el técnico.
• Esto hace necesario que se implemente acciones para intervenir los dos riesgos.
• Se debe gestionar la pertinencia de las decisiones clínicas e implementar
estrategias para prevenir la ocurrencia de eventos evitables.
 Elementos que se incluyen en el pago por servicios

NÚMERO DE
NÚMERO DE COSTO POR
NÚMERO NÚMERO Y TIPO PROCESOS,
EPISODIOS PROCESO,
CONDICIONES DE SERVICIOS INSUMOS O
X DENTRO DE UNA X UTILIZADOS EN EL X FACTORES DE X INSUMO O
MEDICAS
CONDICION FACTOR DE
POR PERSONA EPISODIO PRODUCCIÓN POR
MEDICA PRODUCCIÓN
SERVICIO

PAGO POR SERVICIO

RIESGO TECNICO

RIESGO PRIMARIO

Ramón Abel Castaño, Mecanismos de Pago en Salud, Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.

 Pago por Servicios (Fee for Service)

Características:
• Suma fija por cada servicio prestados, cada insumo o factor de producción de
acuerdo a tarifa o lista de precios definida.
• No hay trasferencia del Riesgo del Pagador al Prestador.
• Se acostumbra llamar “ Pago por Evento”
• Se puede obtener información del proceso de prestación por la elaboración de
una factura muy detallada de todos los servicios.
• Esta información es muy útil a la hora de hacer pagos prospectivos
• Es muy útil cuando se está conformando una Red de Servicios.
 Incentivos del Pago por Servicio

• Incentivos para incrementos en el volumen

• Incentivos para ofrecer servicios más costosos

• Poco o ningún incentivo para alcanzar resultados positivos o para la coordinación

de la atención

• Poco o ningún incentivo para ofrecer servicios preventivos u otros servicios con
bajos márgenes financieros

Dr. Carlos Estrada Sarmiento, Modelos de contratación en servicios de salud, ACEMI 2014
 Medicare y el Pago por Paquete

“Idealmente, los mecanismos de pago o sistemas de

reembolso deben motivar financieramente a los
hospitales y a los prestadores a colaborar en identificar e
implementar oportunidades para limitar el uso de
servicios de bajo valor, coordinar la atención de los
pacientes y trabajar juntos para mejorar la eficiencia,
particularmente de episodios alrededor de la
hospitalización. Los pagos por paquetes a través de un
episodio pueden ser la mejor forma de alcanzar estos
objetivos”
Reporte al Congreso de USA por la Medicare Payment Advisory Commission
 Iniciativa Bundled Payments for Care Improvement (BPCI)

• Modelo 1. Pago Retrospectivo sólo de Estancia Hospitalaria Aguda.

• Se toma la atención prestada y la convierte en paquete
• Medicare le sigue pagando honorarios a los médicos por evento

• Modelo 2. Pago Retrospectivo de Estancia Aguda más Atención Post- Aguda.

• Incluye atención Intrahospitalaria y todos los servicios hasta 30, 60 o 90 días después del Egreso.

• Modelo 3. Pago Retrospectivo de la Atención Post-Aguda Solamente.

• Incluye la atención luego del Egreso incluye enfermería, rehabilitación, cuidados de larga duración y atención
Domiciliaria por 30, 60 o 90 días.

• Modelo 4. Atención Intrahospitalaria Aguda.

• Medicare pagará un valor único al hospital por los servicios prestados. Todas las readmisiones dentro de 30
días después del egreso están incluidas.
 Definición de PGP

PRESUPUESTO GLOBAL PROSPECTIVO

(PGP): Suma global que se establece por
anticipado para cubrir el gasto corriente de
la IPS durante un período determinado
(generalmente un año), para proveer un
conjunto de servicios acordados ente la IPS
y la EPS

Modelos en Contratación de Servicios de Salud, Acemi 2.014; Langenbrunner et, 2.009; Gutierrez et ál, 1.995
 Construcción de PGP Hospitalario
FECHA ACTIVIDAD
Diciembre 2 Extracción de Información y Definición de Premisas

Enero 19 Entrega de Nota Técnica PGP Versión 1

Enero 23 Reunión con área técnica Grupo Ospedale

Febrero 8 Entrega de Nota Técnica 2ª Versión con Ajuste de Cuidado Crítico y Hospitalización

Febrero 24 Ajuste Nota Técnica hasta nivel de CUPS por solicitud de la IPS

Marzo 12 Reunión con el grupo Ospedale para definir Modelo y Exclusiones

Marzo 18 Entrega 3ª Versión de Nota Técnica Inclusión de Municipios y Exclusiones de la reunión anterior

Abril 1 IPS envía Nota Técnica con nuevas Exclusiones

Abril 4 Reunión en Medellín y presentación de Nota Técnica donde se evidencia ajustes conceptuales a
las anteriores exclusiones
Abril 11 y 12 Visita área Técnica del grupo Ospedale para ajustes finales

Abril 23 Revisión y Aval de Metodología por Actuaria Contratada

 Construcción de PGP Hospitalario
FECHA ACTIVIDAD
Abril 28 Ajuste de algunos valores promedio de acuerdo a referentes del mercado

Abril 29 Reunión de Grupo Multidisciplinarios de Salud Total para socialización y definiciones ( Jurídica,
Contabilidad, Red, Tecnología, Modelos, Nota Técnica, Auditoria)
Mayo 2 Entrega de 1ª versión del Anexo Técnico a la IPS para su revisión

Mayo 3 Reunión entre áreas de Tecnología y definición de estructura y mecanismo de envío de

información de las actividades realizadas
Mayo 3 Inicio de evaluación de Nota Técnica por área de Control Interno

Mayo 10 Entrega de 2º versión de Anexo Técnico

Mayo 12 Entrega de 1ª versión del contrato

Mayo 12 Presentación de avances del PGP al Fr. Eduardo Wilches, Miguel Angel Rojas, Dra. Ana Cristina
Londoño, Dra. Vanessa Pinilla y Dr. Jean Pierr Albarragan
Mayo 13 Entrega del resultado de Auditoria de Control Interno, Ing. Edgar Ricardo Linares, Dr. Oscar
Chacón, Jorge Andrés Santander E, Luis Fernando Mora.
Mayo 13 Socialización y entrega de responsabilidades equipo de Vicepresidencia Técnica y de Salud

Mayo 16 Respuestas a Auditoría de Control Interno

 Construcción de PGP Hospitalario

FECHA ACTIVIDAD
Mayo 16 Entrega de 3a versión de Anexo Técnico

Mayo 19 Recepción de Comentarios a los Versiones de Anexo Técnico enviadas por Ospedale

Mayo 20 Entrega de Validación por parte de Oscar Chacon de la eficiencia del valor de Nota Técnica en UCI
al igual que de los medicamentos en la UCI solicitado por área de Control Interno
Mayo 24 Nuevo envía de Anexo Técnico con los ajustes solicitados el 19 de Mayo

Mayo 26 Definición final de envío de información entre áreas de tecnología de Salud Total EPS S S.A y
Ospedale
Mayo 26 Recepción de Comentarios Finales de Anexo Técnico enviadas por Ospedale

Mayo 26 Reunión representante jurídico de Salud Total EPS S S.A y Ospedale y aclaración de clausulado del
contrato de PGP
Mayo 27 Capacitación Línea de Referencia y Contrarreferencia de Salud Total EPS S S.A

Mayo 27 Videoconferencia de socialización final del modelo de PGP con Gerente, Director Médico,
Coordinador de Cirugía, Coordinador de Servicio al Cliente y Jefe de Red de Salud Total EPS S S.A
 Claves de éxito de un PGP

• Generación de confianza

• Calidad de la información

• Integralidad de los servicios convenidos

• Seguimiento y Acompañamiento

• Definición de puerta de entrada al modelo

• Definición de resultados del proceso y clínicos

• Asegurar que aplique para los servicios contratados

 Construcción y Estructura de la Nota Técnica

Eventos Frecuencia de Uso Costo Promedio por

Categoría Sub Agrupación Valor Total Mes
Mes por Año Evento
CIRUGIAS CIRUGIA AMBULATORIA 857 0.03884 651,579 558,649,363
CIRUGIAS CIRUGIA HOSPITALARIA 371 0.01680 1,498,525 555,763,583

CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO 26 0.00118 17,546,217 458,550,564

CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 24 0.00110 6,447,429 156,129,570

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION NO QUIRURGICA EN PISO 507 0.02297 1,788,033 906,582,248

SALUD PUBLICA CIRUGIA DE PLANIFICACION 415 0.01878 237,928 98,655,901

DIAGNÓSTICO BIOPSIAS 131 0.00594 194,456 25,513,568
DIAGNÓSTICO CONSULTA ESPECIALIZADA 2,838 0.12857 27,194 77,179,716
DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA 101 0.00457 273,264 27,543,456

DIAGNÓSTICO PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS VARIAS ESP 635 0.02876 157,445 99,952,525

DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA 475 0.02154 121,103 57,582,431

SEVERIDAD NEUROCIRUGIA 36 0.00165 7,624,303 277,585,952
SEVERIDAD REEMPLAZO ARTICULAR 18 0.00082 5,393,146 98,176,954
Total General 6,435 0.29153 $ 3,397,865,830
 Ruta de Atención y Registro en PGP

URGENCIAS (UUBC) REFERENCIA VIRREY

REFERENCIA CLÍNICAS PGP URGENCIAS CLÍNICA TRASLADO AL SERVICIO
VIRREY SOLIS IPS SOLIS IPS

- Realización de Triage
- Atención

- Consolida HC
- Anuncia el Servicio de
Hospitalización , UCI o
- Se Autoriza recepción
Cirugía
del Paciente
- Anuncia el caso a
- Se informa a referencia
Referencia de la Clínica
de IPS UUBC para su remisión

- Requiere Hospitalización
- Presenta Caso a Línea - Traslado del Paciente
De Referencia al servicio requerido
Remisión del Paciente de Urgencias UUBC a Clínica
SE GENERA REGISTRO
AL ALTA
 Riesgo compartido en el PGP
$ 100 Millones
$ 3.937 Millones
EPS Asume el 50% de la Desviación
+10% $ 3.737 Millones

Riesgo Asumido por la IPS

Valor del PGP

100% $ 3.398 Millones

Riesgo Asumido por la EPS

-10% $ 3.058 Millones

IPS Asume el 50% de la Desviación
$ 2.858 Millones
$ 100 Millones
 Seguimiento a la ejecución del PGP

EJECUCION NEGOCIACION DIFERENCIAS

Grupo 0 Grupo 1
Cantidad Costo Cantidad Costo CANTIDAD COSTO % EJECUCION
CIRUGIAS CIRUGIA AMBULATORIA 683 $445,020,178 856 $570,119,529 (173) (125,099,351) 78.1%
CIRUGIA HOSPITALARIA 316 $554,047,254 385 $529,510,106 (69) 24,537,148 104.6%
CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO 25 $465,760,500 26 $486,884,993 (1) (21,124,493) 95.7%
UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 15 $96,711,435 18 $116,053,716 (3) (19,342,281) 83.3%
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION EN PISO 453 $696,090,000 411 $743,910,000 42 (47,820,000) 93.6%
SALUD PUBLICA CIRUGIA DE PLANIFICACION 77 $18,610,718 415 $98,655,901 (338) (80,045,183) 18.9%
COLPOSCOPIA 97 $12,553,160 4 $478,511 93 12,074,649 2623.4%
BIOPSIAS 124 $25,141,666 102 $22,549,880 22 2,591,786 111.5%
SERVICIOS DERIVADOS
CONSULTA ESPECIALIZADA 3,955 $107,835,410 2,369 $61,564,007 1,586 46,271,403 175.2%
ECOGRAFIA 15 $1,962,705 0 $10,904 15 1,951,801 18000.1%
ENDOSCOPIA 168 $62,871,925 101 $27,985,285 67 34,886,640 224.7%
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 543 $173,637,934 269 $83,543,113 274 90,094,821 207.8%
TOMOGRAFIA 1,003 $143,429,448 480 $66,458,495 523 76,970,953 215.8%
SEVERIDAD NEUROCIRUGIA 8 $69,726,162 36 $298,420,162 (28) (228,694,000) 23.4%
REEMPLAZO ARTICULAR 5 $28,559,577 18 $121,522,283 (13) (92,962,706) 23.5%
URGENCIAS URGENCIAS 1,592 $143,280,000 1,650 $148,500,000 (58) (5,220,000) 96.5%
RECOBRO RECOBRO $200,000,000
Total general 9,079 $3,245,238,071 7,141 3,376,166,883 1,938 (130,928,812) 96.1%

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Ejecución PGP Hospitalario Sucursal Medellín, Septiembre de 2.017.
 Ajuste al valor del PGP

Junio Julio Agosto Septiem Octubre Noviemb

$ 3.398 Millones

• Análisis de Ejecución
• Validación de las Frecuencias de Uso
• Impacto de la Población Activa al Servicio

DEFINICIÓN DEL NUEVO VALOR DEL PGP

Nota: Cuando haya asignación de Usuarios de Otra EPS, se revisa el Valor del PGP
 Carga Inicial – Carga Final de servicios

FIN PGP
SERVICIOS AUTORIZADOS

Mayo 2.016 Marzo 2.019

CARGA INICIAL EJECUCION PGP Enero Febrero Marzo

Junio 2.016

$ 3.400 Millones/Mes

INICIO PGP
• Los procedimientos que se encuentran el proceso de atención en las Clínicas a partir del 1 de Junio autorizados previamente hacen parte de la carga
inicial del presente contrato.
• EL 1 de Junio se entrega relación de los servicios del PGP ordenados en el mes de Mayo y se cambia el convenio de evento a PGP
• Se realiza censo hospitalario y los pacientes que se encuentren el 1 de Junio a las 00:00 horas, continúan su atención por evento
• Los pacientes que se encuentren hospitalizados al terminar el PGP, continuarán en su manejo bajo esta modalidad de contrato
• El Pago del último mes se deja como garantía
• Se hace seguimiento a la ejecución mensual de los últimos tres meses por el líder del modelo
• Se cuantifica lo autorizado pendiente por realizar
• La diferencia del valor entre lo que está pendiente por realizar y el promedio ejecutado en los tres últimos meses, se descontará del valor
pendiente de pago como carga final.

1 de Junio 2.016 1 de Sep 2.016
• Inicio PGP
• Valor $ 3.398 Millones
• Población 264.886
Ajustes al PGP
• 1er Ajuste
• Valor $ 3.226 Millones
• Valor Ajuste -$ 77.8Millones
• Se pasa de 507 a 485
Hospitalizaciones Piso
• Se excluyen procedimientos
para pacientes Quemados
• Se Excluye Consulta de
Reumatología.
1 de Feb 2.017
• 2o Ajuste
• Valor $ 3.380 Millones
• Valor Ajuste $ 54.2Millones
• Se pasa de 485 a 411
Hospitalizaciones Piso
• Se incluye 1.650 Urgencias a
$ 90.000, por $ 148.5 Millones/ Mes
• Se disminuye valor de Apendicetomía de
$ 1.480.841 a $ 903.154
• Se disminuye de 23 a 18 UCE
• Se ajusta valor promedio UCI de $ 17.546.217 a
$ 18.630.420
• Se incluyeron procedimientos prestados no
incluidos en la Nota Técnica.
 Seguimiento a la ejecución de un PGP Hospitalario
4.500.000.000 140,0%

4.000.000.000
118,8% 120,0%

3.500.000.000 108,7%
100,9% 101,7% 100,6% 101,4% 100,0%
3.000.000.000 96,1%
92,5% 92,4%
87,8% 87,9% 88,7% 90,2%
81,2% 80,8% 81,8% 80,0%
2.500.000.000

2.000.000.000 60,0%

1.500.000.000
40,0%

1.000.000.000
20,0%
500.000.000

0 0,0%
2016-6 2016-7 2016-8 2016-9 2016-10 2016-11 2016-12 2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2017-5 2017-6 2017-7 2017-8 2017-9

Costo MES Contratado Ejecución % Ejecución

Costo Contratado Ejecución % Ejecución

Total General $ 53,836,255,890 $ 50,865,798,496 94.5%

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Ejecución PGP Hospitalario Sucursal Medellín, Junio 2016 a Septiembre de 2.017.
 Riesgo compartido en el PGP
$ 100 Millones
$ 3.937 Millones
EPS Asume el 50% de la Desviación
+10% $ 3.737 Millones

Valor del PGP

100% $ 3.398 Millones

Riesgo Asumido por la EPS

94.5%

-10% $ 3.058 Millones

IPS Asume el 50% de la Desviación
$ 2.858 Millones
$ 100 Millones
 Definición de PGP

UNIDAD AMBULATORIA
EJECUCION JULIO 2016- JUNIO 2017
PGP CARDIOVASCULAR
1400

1200

1000

800

600

400

200

Ejecutado Meta Exponencial (Ejecutado)

Definición de PGP
Definición de PGP
 Prevalencia de Cáncer

Prevalencia Cáncer *100.000

América
Sexo Mundial América Latina y el Colombia EPS Salud Total
Caribe
Masculino 592 1090.2 541.2 454.1 272.5
Femenino 661.4 1115.4 657.4 545.5 411.3
General 626.7 1103.1 600.7 501.3 341.9

Fuente: GLOBOCAN 5-year estimated prevalence for adult population only excl non melanoma skin cáncer (2012)- EPS ST: Información Cohorte Alto Costo Cáncer corte
julio 2017, exclusión cáncer de piel no melanoma
 Prevalencia de Cáncer por Sucursal

SUCURSAL/TIPO COLON Y RECTO GASTRICO TIROIDES PROSTATA CERVIX MAMA LEUCEMIA < 18 AÑOS
DE CÁNCER n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000
BARRANQUILLA 38 1.52 5 0.20 2 0.08 130 10.22 25 2.03 221 17.92 9 1.19
BOGOTA 204 2.70 95 1.26 139 1.84 361 9.61 138 3.62 611 16.03 56 2.55
BUCARAMANGA 27 1.77 12 0.78 9 0.59 76 10.12 8 1.03 146 18.75 12 2.96
CALI 21 2.13 10 1.01 3 0.30 80 15.85 14 2.90 117 24.25 7 3.05
CARTAGENA 24 1.21 4 0.20 4 0.20 106 10.62 25 2.55 147 14.98 6 1.01
GIRARDOT 7 1.83 1 0.26 4 1.05 8 4.21 3 1.57 16 8.35 0 0.00
IBAGUE 30 2.58 8 0.69 5 0.43 76 13.82 19 3.11 112 18.30 3 0.97
MANIZALES 54 5.40 16 1.60 16 1.60 88 17.90 32 6.29 151 29.67 6 2.54
MEDELLIN 72 2.44 40 1.36 52 1.76 102 6.68 47 3.31 288 20.28 14 1.85
MONTERIA 3 0.38 0 0.00 0 0.00 23 5.90 2 0.49 24 5.86 1 0.42
PEREIRA 43 4.06 16 1.51 29 2.74 43 8.02 21 4.02 130 24.89 2 0.81
SANTA MARTA 12 1.26 2 0.21 2 0.21 30 6.23 7 1.48 47 9.94 2 0.58
SINCELEJO 6 1.57 2 0.52 1 0.26 10 5.41 6 3.04 18 9.13 0 0.00
VALLEDUPAR 10 1.09 2 0.22 2 0.22 33 7.27 7 1.50 54 11.60 2 0.64
VILLAVICENCIO 10 2.06 2 0.41 1 0.21 13 5.27 6 2.52 21 8.83 1 0.71
Total general 561 2.28 215 0.87 269 1.09 1179 9.56 360 2.92 2103 17.06 121 1.73

Fuente: Base de la cohorte de Cáncer - Población afiliada según BDUA. Salud Total EPS. Junio 30 de 2017
 Es el PGP la solución al manejo del costo médico?

17% 4% 25% 6% 7% 94%

UPC

Capitación Nivel Básico Capitación PGP

Medicamentos Cardiovascular

PGP Hospitalización y PGP

Cirugía Cáncer
 Maduración de los Modelos de Contratación

Modelos INTEGRACIÓN
Integrales Coordinación y
INTERACCIÓN Seguimiento

Manejo del
TRANSACCIÓN
Evento Agudo

Crecimiento en Resultados en Salud,

VALOR
Espiral Cuidado Coordinado,
AGREGADO
Triple Meta
 PGP en los diferentes niveles de atención

203 PGP Contratados

En 15 Ciudades
Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Año 2016.
 Evaluaciones Económicas de PGP

Recipient of the 2017 ISPOR ‘Value in Health Regional Issues Excellent

Article Award.’ This award promotes quality research, originality, and
utility in health care decisions for articles published in ViHRI.
GRACIAS