UNION EUROPÉENNE

ASSURANCE ACCIDENTS ET MALADIES PROFESSIONNELLES

DEMANDE DE RECONNAISSANCE D’UNE MALADIE PROFESSIONNELLE

OU DE L’AGGRAVATION D’UNE MALADIE PRÉEXISTANTE

1. Bases juridiques

- Article 73, paragraphe 1, du statut: «Dans les conditions fixées par une réglementation établie d'un commun accord des
institutions des Communautés, après avis du comité du statut, le fonctionnaire est couvert, dès le jour de son entrée en
service, contre les risques de maladie professionnelle et les risques d'accident.»

- Article 3, paragraphe 1, de la réglementation: «Sont considérées comme maladies professionnelles les maladies qui figurent
à la "liste européenne des maladies professionnelles" annexée à la recommandation de la Commission du 19 septembre 2003
et à ses compléments éventuels, dans la mesure où l'assuré a été exposé, dans son activité professionnelle auprès des
Communautés européennes, aux risques de contracter ces maladies.»

- Article 3, paragraphe 2, de la réglementation: «Est également considérée comme maladie professionnelle toute maladie ou
aggravation d'une maladie préexistante ne figurant pas à la liste visée au paragraphe 1, lorsqu'il est suffisamment établi
qu'elle trouve son origine dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice des fonctions au service des Communautés.»

- Article 16, paragraphe 2, de la réglementation: «L'administration procède à une enquête en vue de recueillir tous les
éléments permettant d'établir la nature de l'affection, son origine professionnelle ainsi que les circonstances dans lesquelles
elle s'est produite.»

2. LE DEMANDEUR

1.1. Nom:…..……………………Prénom:…..………….……… Nom du conjoint:...............................................

1.2. N° Personnel: .......................Grade/Échelon: ………….. Adresse administrative: ..............................
1.3. Adresse privée: ............................................................................................. Tél privé: .....................................
1.4 Courriel: ...........................................................

1.5 Date de naissance: ....................................................... Sexe: M □ F □

1.6 Institution/Agence: ........................................ Lieu d'affectation: ......................................

1.7 Lien statutaire (fonctionnaire, agent contractuel, agent temporaire, pensionné, autre):..............................

3. LA DEMANDE

□
X reconnaissance d’une maladie professionnelle
□ reconnaissance de l'aggravation de la maladie dont je souffre en raison de l'exercice de mes fonctions auprès des
institutions européennes ou en rapport avec cet exercice.

4. LA MALADIE

Je souffre de:
- Síndrome de Burnout; - Transtorno Esquizoafetivo do tipo Depressivo; - Transtorno Cognitivo por Organicidade; - Transtorno de
.......................................................................................................................................................................................................
Adaptação: - Hipertensão Arterial; -Sinusite Etmoidal.
.......................................................................................................................................................................................................

5. LES CIRCONSTANCES PROFESSIONNELLES

A) Description du travail et de l’environnement de travail:

Durante o exercício das minhas funções administrativas na Comissão Europeia e no seguimento de tratamentos efetuados no âmbito
...........................................................................................................................................................................................................
de acidente de trabalho e doença natural (traumatismo contuso e alterações da dentição) foi-me instaurado processo de investigação por
...........................................................................................................................................................................................................
alegado fraude ao sistema de saúde dos trabalhadores da Comissão Europeia por parte do Organismo Europeu De Luta Antifraude
(OLAF), todo este processo desencadeou desequilíbrios/transtornos psíquicos e físicos que originaram Doenças Profissionais que
...........................................................................................................................................................................................................
resultaram diretamente das condições de trabalho (ambiente e natureza) geradores de stresse laboral a que esteve exposto .
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

Lien de causalité entre le travail et la maladie:

Riscos psicossociais, stresse ocupacional, violência psicológica, assédio e bullying/mobbing que esteve exposto desde que foi alvo
.......................................................................................................................................................................................................
de processo de investigação por alegada fraude ao sistema de saúde que me abrange por um organismo que faz parte da Comissão
.......................................................................................................................................................................................................
Europeia que por sua vez é a minha Entidade Patronal.
........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

Section B à remplir UNIQUEMENT dans les cas où la demande est liée au harcèlement et/ou à un comportement
inapproprié/une charge de travail non adaptée
B) Si vous invoquez le harcèlement et/ou un comportement inapproprié/une charge de travail non adaptée, veuillez indiquer
quand la situation alléguée a commencé.
A partir de Dezembro de 2015.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
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........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Veuillez identifier et décrire la situation alléguée.
Riscos psicossociais, stresse ocupacional, violência psicológica, assédio e bullying/mobbing que esteve exposto desde que foi alvo
........................................................................................................................................................................................................
de processo de investigação por alegada fraude ao sistema de saúde que me abrange por um organismo que faz parte da
........................................................................................................................................................................................................
Comissão Europeia (minha Entidade Patronal)
........................................................................................................................................................................................................

Veuillez fournir des informations et tous les documents pertinents sur les démarches entreprises pour informer les
personnes/services concerné(e)s des conditions de travail ou de l’attitude/du comportement allégué(e):
Si vous n’en avez informé personne, veuillez expliquer pourquoi.
A médica que efetuava o controlo médico das baixas (incapacidades temporárias absolutas para o trabalho) da Comissão Europeia
...........................................................................................................................................................................................................
assim como do médico Psiquiatra designado pela Comissão Europeia, ambos clínicos tinham pleno conhecimento da minha situação
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clinica e dos riscos a que estava exposto.
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

Pourriez-vous fournir des preuves de la situation alléguée (p. ex.: notes, échanges de courriels, etc.)?
Já foram apresentadas. Consultar os serviços da OLAF.
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Pourriez-vous indiquer le nom des témoins qui pourraient étayer vos allégations?
Veuillez préciser les points sur lesquels chacun des témoins pourrait témoigner (p. ex. des faits, des incidents, etc.).
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
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Les personnes mentionnées ci-dessus seront interrogées dans le cadre de l’enquête. Elles seront informées de la nature de la
maladie déclarée, mais aucune autre information relative au dossier ne sera communiquée. Dans le cas où des informations
supplémentaires sont nécessaires, l’administration se réserve le droit de prendre contact avec d’autres personnes.

Le service médical/médecin du travail peut être consulté dans le cadre de l’enquête. À cette fin, veuillez indiquer votre
accord/désaccord (biffer la mention inutile) pour que le contenu de votre dossier puisse être consulté par le service
médical/médecin du travail.

6. LE RAPPORT MÉDICAL

Je joins à ma demande le rapport de mon médecin traitant, ainsi que tout document en ma possession en relation avec la
maladie.

7. LES ANNEXES

Nombre d’annexes: ...........

8. ENVOI DE LA DEMANDE (et des documents médicaux se rapportant à ma maladie)

POUR LE CONSEIL
Conseil de l’Union européenne,
Service «Assurance accidents»,
Bureau: 0070.FL.09 / 17
Rue de la Loi
175 1048
Bruxelles
Fax +32 2.281.64.92
Tél.: +32 22816699
Courriel: dga1.assurance-
accident@consilium.europa.eu
+ ENVOYER UNE COPIE AU
SERVICE «GESTION DES
ABSENCES MÉDICALES»
0070.LM.31
POUR LE PARLEMENT POUR LA COMMISSION, LA COUR POUR LA COUR DE JUSTICE
DES COMPTES, LE COMITÉ
Parlement européen ÉCONOMIQUE ET SOCIAL Cour de Justice de l’UE
Unité des pensions et assurances EUROPÉEN, LE COMITÉ DES
sociales - Section Accident Unité Droits statutaires,
RÉGIONS, LES AGENCES affaires sociales et
Bureau: GEO
03B038 2929 Commission Européenne médicales, conditions de
Luxembourg PMO-3-AMP travail
Bureau: MERO 05/P001 D. Karzel (TA03/0032) ou
Fax +352 434969
1049 Bruxelles A. Michel (TA03/0012) ou
Tél.: +352 430022528
H. Guerra (TA03/0019)
Site internet (télécharger):
Courriel: Secteur
https://ec.europa.eu/pmo/contact/fr 2925 Luxembourg
Accidents@
europarl.europa.eu
+ ENVOYER UNE COPIE AU
SERVICE MÉDICAL DONT Fax +352 43032710
VOUS DÉPENDEZ (comme Courriel:accidents@curia.europa.eu
pour les absences maladie)

9. CONFIDENTIALITÉ

Conformément à l'article 7, paragraphe 1, du règlement (CE) n° 45/2001 du Parlement européen et du Conseil relatif à la
protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes
communautaires et à la libre circulation de ces données ou à tout acte législatif ultérieur le remplaçant «Les données à
caractère personnel ne peuvent faire l'objet de transferts entre institutions ou organes communautaires ou en leur sein que si
elles sont nécessaires à l'exécution légitime de missions relevant de la compétence du destinataire.» Le cas échéant, votre
autorisation de transfert sera demandée.

10. Sincère et conforme aux faits,

Fait à ……………………….. Date ………… ………………………………………………….

(signature)

Annexes
1. note au médecin (avec liste européenne des maladies professionnelles telle que figurant au journal officiel des Communautés
européennes n° L 238/30 du 25.9.2003)
2. Informations concernant le traitement des données à caractère personnel
 Annexe 1
UNION EUROPÉENNE

POUR INFORMATION – NOTE À L’ATTENTION DU MÉDECIN DU DEMANDEUR

Concerne: demande de reconnaissance de maladie professionnelle

Docteur,

Votre patient estime que la maladie dont il souffre a pour origine son travail ou son environnement de travail.
Afin qu'il puisse introduire auprès de notre institution une demande de reconnaissance de maladie
professionnelle, je vous prie de bien vouloir établir un rapport comprenant les informations suivantes:

 l’identification du patient et du médecin prescripteur;

 le type de maladie, en se référant, si possible, à la liste des maladies professionnelles figurant au

journal officiel des Communautés européennes n° L 238/30 du 25.9.2003);

 la date de la première constatation de la maladie;

 le traitement en cours ou prescrit;

 les incapacités de travail liées à la maladie;

 le risque auquel il/elle a été exposé(e) au cours de ses activités professionnelles, selon les déclarations du
patient;

 la durée de l’exposition à ce risque, selon les déclarations du patient.

Je vous invite également à fournir au patient tous les résultats des examens complémentaires qui ont été
effectués (examens radiologiques, EFR, résultats de tests allergologiques, etc.) afin que celui-ci puisse en
faire état auprès du médecin désigné par l'institution.

Si cela est jugé nécessaire, le rapport peut être transmis au patient dans une enveloppe scellée, à l’attention
d'un médecin, avec une mention indiquant qu’il contient des données médicales.
 Annexe 2

ARTICLES 73, 76 et 85 BIS du STATUT, et ARTICLE 25 DE L'ANNEXE X

Informations générales concernant le traitement des données à caractère personnel pour la gestion de
la couverture des risques d'accident et de maladie professionnelle au titre des articles 73, 76 et 85 bis
du statut et de l'article 25 de l’annexe X du statut.

Les données à caractère personnel et médical que l'affilié communique dans le cadre de la couverture des
risques d'accident et de maladie professionnelle au titre des articles 73, 76 et 85 bis du statut et de l'article 25
de l’annexe X du statut, sont traitées conformément au règlement (CE) n°45/2001 du Parlement européen et
du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère
personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données ou à tout acte
législatif ultérieur le remplaçant.

En application des articles 7, 11 et 12 de ce règlement, le PMO fournit aux affiliés les informations
suivantes:

1. Identité du responsable du traitement: M. Bruno Fetelian, chef de l'unité assurance maladie et

accidents (PMO.3).

2. Finalités du traitement:

la reconnaissance des droits ainsi que la gestion, la liquidation et le remboursement des frais et
indemnisations liés à un accident ou une maladie professionnelle ou un décès; la récupération des débours
de l'institution auprès des tiers responsables d'accidents et/ou de leurs assureurs.

3. Des informations sur le déroulement de la procédure sont transmises par courrier aux affiliés.

4. Destinataires potentiels des données:

- les gestionnaires du secteur Accidents et maladies professionnelles;

- les compagnies d'assurance dans le cadre d'un contrat de réassurance conclu avec les institutions
européennes;

- les médecins désignés par l'institution ainsi que les sapiteurs désignés par ces médecins;

- les médecins désignés par les affiliés ou désignés dans le cadre des recours (articles 22 et 23
de la réglementation commune);

- les compagnies d'assurances des tiers, partout dans le monde, dans le cadre de la
récupération des débours (voir point 17 de l’annexe);

- le service médical ou le médecin du travail dont dépend l'affilié (pour les agences, il peut
s'agit d'un médecin externe) dans le cadre des accidents du travail ou des maladies
professionnelles;

- les services compétents (secteur Accidents et maladies professionnelles, service médical ou

médecin du travail) des institutions ou des organes de l’UE lors du transfert de l'affilié vers
une autre institution ou un autre organe de l’UE ainsi qu'en cas de nécessité;

- la DG HR en cas d'application de l'article 90 du statut (demandes et réclamations);

- le service juridique en cas d'application de l'article 91 du statut;

- l'avocat de l'affilié s'il a été mandaté;

- les organes chargés d'une mission de contrôle ou d'inspection en application du droit de l'UE;
 - les organes chargés de la sécurité et de la prévention (OIB, OIL, etc.) dans le cadre des
enquêtes administratives ainsi que pour les statistiques et les mesures préventives;

- les services du PMO qui pourraient être concernés par l'application de l'article 73 du statut
(rémunérations, pensions, etc.);

- les services des ressources humaines des affiliés ainsi que l'Office d’investigation et de
discipline de la Commission (IDOC) dans le cadre des enquêtes administratives liées aux
dossiers de maladies professionnelles;

- les supérieurs des affiliés des cinq dernières années dans le cadre des enquêtes
administratives liées aux dossiers de maladies professionnelles;

- dans des cas exceptionnels et dans le cadre des enquêtes administratives liées aux dossiers de
maladies professionnelles, les organes externes mandatés pour mener ou réexaminer une
enquête;

- la DG BUDG (vis-à-vis des établissements bancaires), pour toutes données nécessaires en

vue des versements sur les comptes bancaires des personnes concernées;

- les banques, pour les données bancaires transmises par l'affilié lors de l'acceptation du projet de
décision.

5. Droit d’accès du demandeur:

Les personnes concernées ont le droit de prendre connaissance des données contenues dans leur dossier (droit
d’accès). Elles ont aussi le droit d'obtenir la rectification sans délai des données inexactes ou incomplètes.

Les conditions suivantes s'appliquent:

- la demande d'accès doit être adressée au responsable du traitement;

- le dossier devra être consulté dans les locaux du secteur Accident et maladie professionnelle
et en présence du chef de secteur, ou d'un gestionnaire désigné par le chef de secteur;

- le chef de secteur peut limiter la durée et la fréquence des accès si les demandes sont
considérées comme déraisonnables ou excessives par rapport à la disponibilité du secteur;

- l'affilié peut avoir accès aux rapports psychiatriques/psychologiques qui le concernent par
l'intermédiaire d'un médecin désigné par ses soins (sauf si le médecin confirme par écrit
qu'un accès sans intermédiaire ne présente pas de risque pour l'affilié);

- l'affilié ne peut avoir accès aux notes personnelles des médecins lorsque, au vu de l'article
20, paragraphe 1, point c), du règlement (CE) n° 45/2001 et sur la base d'un examen cas par
cas, il est nécessaire de garantir la protection de la personne concernée ou des droits et
libertés d'autrui;

- l'affilié ne peut avoir accès aux témoignages recueillis dans le cadre de l'enquête
administrative (article 16, paragraphe 2, de la réglementation commune relative à la
couverture des risques d’accidents et de maladie professionnelle des fonctionnaires des
Communautés professionnelles), lorsque, au vu de l'article 20, paragraphe 1, point c), du
règlement (CE) n° 45/2001 et sur la base d'un examen cas par cas, il est nécessaire de
garantir la protection de la personne concernée ou des droits et libertés d'autrui.

6. Données concernées

- Données personnelles: nom, prénom, date de naissance, sexe, adresse privée et professionnelle,
numéro de personnel;
 - les informations fournies par l'affilié et nécessaires à la création d'un dossier accident ou
maladie professionnelle (déclaration, certificat et rapport médical); les coordonnées
bancaires, à joindre au dossier en cas d'attribution d'une indemnité;

- les demandes de remboursements de frais médicaux, accompagnées des pièces justificatives

et des certificats d'absence (en vertu de l'article 85 bis);

- les informations transmises aux affiliés sur le déroulement de la procédure, les décisions et projets
de décisions;

- les avis et rapports des médecins désignés par l’institution et des sapiteurs;

- les enquêtes administratives relatives aux maladies professionnelles.

7. Durée de conservation des données:

Les dossiers relatifs aux accidents ou aux maladies professionnelles peuvent à tout moment faire l'objet d'une
réouverture. Ils sont donc conservés jusqu'à 5 ans après le décès de l'affilié pour les accidents, et 30 ans après
le décès pour les maladies professionnelles. Les dossiers de subrogation sont conservés jusqu'à 5 ans après
récupération totale des débours.

8. Base juridique:

- articles 73, 76 et 85 bis du statut et l'article 25 de l'annexe X du statut;

- réglementation commune relative à la couverture des risques d'accident et de maladie

professionnelle des fonctionnaires (et autres agents) de l’Union européenne;

- décision de la Commission du 6 novembre 2002 portant création du PMO.

Les affiliés ont le droit de saisir à tout moment le Contrôleur européen de la protection des
données à l'adresse edps@edps.europa.eu.