Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
REQUERIMENTO
Nome Titular:
Posto/Grad: RG: (estado do PR)
CPF: Celular:
Telefone: E-mail:
OPM (Lotação):
Dependente: ( ) Cônjuge ( ) Companheira ( ) Filho menor de 21 anos ou inválido ( ) Enteado
Nome:
Data de Nascimento: RG:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
CONTRIBUIÇÂO:
Conforme Lei N.º 17.169, de 24 de Maio de 2012: Art. 15. A contribuição em favor do FASPM será considerada de
caráter facultativo; § 2.º O valor do desconto do FASPM será de 0,5 (meio por cento) do subsídio para o titular; § 3.º O
valor do desconto do FASPM será acrescido em 0,2 (zero vírgula dois por cento) do subsídio por dependente, limitado
ao percentual máximo de 2% (dois por cento).
Periodicidade de reajuste: a cada alteração do subsídio, do dissídio ou do posto/graduação/referência.
É necessário haver margem consignável para se realizar o desconto em folha.
ATENÇÃO!!!
Somente assine se estiver ciente das Normas de Aplicação do FASPM e se este formulário estiver preenchido.
Lembre-se de fornecer cópia do contracheque o e da carteira de identidade (RG) do titular.
Lembre-se de fornecer cópia das documentações que comprovem vínculo com os dependentes.
A consolidação da adesão dar-se-á com o processamento do primeiro desconto em folha.
Há carência de 180 dias para procedimentos eletivos, inexistindo em circunstância de urgência e/ou de emergência.
( ) Estou ciente das NORMAS DO PLANO DE APLICAÇÃO DO FASPM – 2019, anexo a este
Requerimento, no qual consta a cobertura assistencial complementar e as exclusões de cobertura.
_____/_____/_____
___________________________________
ASSINATURA
_____________________
P/1 – B/1 da OPM/OBM
Dependente: ( ) Cônjuge ( ) Companheira ( ) Filho menor de 21 anos/inválido ( ) Enteado
Nome:
Data de Nascimento: RG:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
A cobertura assistencial complementar, de que trata este Plano de Aplicação, foi elaborada
considerando-se exclusões do sistema de saúde vigente – SAS (Sistema de Assistência à Saúde), de
acordo com o Decreto Estadual 8.887/2010 e o Orçamento elaborado pela Secretaria Executiva do FASPM,
observando-se sobretudo o saldo financeiro existente em 1º de janeiro de 2019 e a expectativa de receitas
para este ano.
A abrangência geográfica desta cobertura assistencial complementar limita-se ao estado do Paraná:
3. CONDIÇÕES GERAIS