Arq, med. ABC, 15(2):9-13, 1992 Antigo FUNDAMENTOS DO TRATAMENTO DAS COLANGITES AGUDAS * Basis of the treatment of acute cholangitis WAISBERG, Jaques ** BENTO, José Antonio *** ARAUJO, Leryane Marques **** DIAS, Adriano Rogério Navarro ***** SPERANZINI, Manlio Basilio ****** WAISBERG, J otal, Pundamentos do tatamenio das colangites agudas, Arg. med. ABC, 15(2):9-13, 1992, Resumo: Os’ autores comentam fundamentos do tratamento das colangi is ¢ anitomo-patolégicas das vias biliares intra ¢ extra-hepsticas ¢ da apresontagio do quadro © 0 prognéstico dos pacientes portadores desta afecgfio dependem essenciaimente de precocidade de seu determinantes das alteragées funcior clinico. Destaeam 4: ‘gudas com especial Enfase 2os eventos fisiopatolégicos reconhecimento ¢ da descompressio eficiente das vias biliares, além da corresio dos desvios metabélicos € da instituigio de ibioticoterapin adequada, Unitermos: Colangites. Obstrugio dos Ductos Bitinres Extra-hepstieos. Ieterfela Extra Hepstica INTRODUGAO, A colangite aguda resulta de infeegio das vias biliares por situagio de obstrugdo ¢ conseqiiente estase biliar. Suas eausas mais freqtientes sio a calculose das vias bi- liares intra efou exira-hepitica, as neoplasias priampola- es, a obstrugio de anastomose biliar, do hepatocolédoco, as compresses extrinseeas das vias biliares, a colangite piogénica recor- rente, a colangite esclerosante ¢ as leses congénitas das, vias biliarcs intra cfou extra hepsiticas (1,10,11,15). ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA © contetido da via biliar normal € estéril, De um modo geral, as bactérias podem aleangar as vias billares através de win ou mais dos seguintes mecanismos: fluxo duodenal retrégrado pela ampola de Vater, disseminagio Jinfatiea por infeogao de estruturas ptéximas (vesicula ov figado), contaminagio bacteriana do leito hepético a par- tir do sistema portal, septicemia ¢ finalmente através da contaminagao do figado e das vias biliates através da at- teria hepatica (11,20,21). As colangites aguclss Ireqiientemente: sto determina- das pot patticipagio polimicrobianas. As bactérias mais, freqiientemente isoladas sio: Escherichia coli, Proteus sp, estreptococos, Serratia marcesens, Bacteroides Clostridios (9,10,11,11), O Mluxo retrégrado de bile parece ser 0 mecanismo mais importante de desenvolvimento das colangites, Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia do Aparelho Di- gestivo da Faculdade de Medicina do ABC + Professor Assistente-Doutor “+ Professor Auxiliar de Bnsino *"x8 Académico do 5® ano da FMABC **"¥* Académico do 6 ano da FMABC s*s44% Professor Titular ca Diseiplina de Cirurgia do Apare- gestive da PMFUABC bactetianas agudas (5,9). O refluxo da flora bacteriana para o interior dos canais biliares pode ocorrer du- ante o petiodo intermitente de obstrugio parcial e de disfungio do esfincter papilar, tal como ocorre nas obsitugdes benignas cis vias bilinres (19). A colangite aguda menos freqiientemente acompanha a obstrugio maligna pois a comptessio pela carcinoma resulta geralmente em obstragio completa do fluxo biliat © conscqiientemente perda da comunicagéo entre o contingente gostrintestinal ¢ 0 trato biliat (21). De fato, a positividade de culturas biliares em pacientes. por- tadores de obstrugio maligna do trato biliar geralmente varia de 10 a 16%, ao passo que nas obstrugdes benignas até cerca de 50% dos pacientes podem apresentar cul- turas biliares positivas (11,15). Deste modo, 0 aumento da pressio biliar mecénica cria uma pressio de refluxo de bile e bactétias através do leito hepiitico para a cit- culagio sistémica. Este mecanismo etiopatogénico é ere denciado pelos aichados de bacteremia que ocorrem apis a realizagio de colangiopanereatografia reltégrada en- doscépiea (8,17). Aleangando o figado, os micro organismas so exeretados pela bile, fato este que no teria conseqtiéneia se o fluxo biliar fosse normal (17). Considera-se que a presenga de estase biliar é prati- camente obtigatéria para que acotta a infecgio, pois como se obsetva nas anastomoses bilio-entéricas pérvias, apesar da existéncia de bile contaminada, néo ba ine fecgao biliat (11). Além disso, a mera ptesenga de bacté- rias na arvore billar nao & suficiente pata desencadear 0 quadro clinico, pois © mimero significativo de pacientes sem sepsis bilier podem ter cultura biliar positiva e, por ‘outto lado, mais da metade dos pacientes com colangite aguda podem apresentar culturas biliares negativas (11). E ptovivel que a elevagdo da pressao intraductal seja 0 fator indutor de bacteremia ¢ endotoxemia, ¢ 0 me- canismo necessitio pata que isto ocorta é a presenga de refluxo colangiovenoso, isto é, refluxo de bile con- taminada para dentro dos vasos sangilineos devido a ele- vagao da pressio do dueto biliar (10,12). Uma pressioWAISBERG, J. etal. Fundamentos do tratamento das colangites agudas. Arg. med. ABC, 15(2):9-13, 1992. elevagio da pressdo do ducto biliar (10,12). Uma presstio elevada biliar na presenga de infecgio esti associada a uma alta incidéncia de bacteremia ¢ uma consideravel mortalidade e morbidez (1,4,5,6,15). A persisténcia da hipertensio intrabiliar na presenga de bile infectada leva, dentro de curto intervalo de tempo, a um marcante aumento da incidéncia de bacteremia (6,15). Fstes achados justificam uma demanda urgente na desobs- trugio do trato biliar © no estabelecimento de uma pressio biliar normal como pré-requisitos essenciais para © tratamento de pacientes com colangites agudas. Além isso, a pressio biliar elevada esti associada com alta incidéncia de alteragdes histopatologicas no figado © nas vias biliares (3). A obstrugao biliar intra-hepitica prolongada altera a morfologia hepatica ¢ do sistema bilinr. A inflamagio € a infecgao podem se estender para o sistema ductal intra- hepitico e determinat . a formagao de _abscessos miiltiplos, eselerose secundiitia de ductos ¢ cirrase biliar (®). A colangito pode ainda determinar dilatagio © saculagio dos canaliculos biliares, seguida por prolif- eragiio’ ductal, formagao de trombos biliares © ex- travazamento de bile, © que aumenta a inflamagio e fibrose (9,15). A prolifetagao ductal ctia uma rede labirintica que retarda o fluxo da bile, produzindo algum rau de obstrugio biliar- (15). Inicialmente 0 processo & ‘eentrolobular e em seguida passa a se estender para a 4érca portal. Concomitantemente, os hepatécitos softer lesdes ocorrendo, entiio, necrose hepatocitica com adi- ional liberagao dos constituintes biliares para dentro do parénguima hepatica. Estes extravazamentos de bile as- sociados com 0 aumento da pressio ductal, assim como a infecgao bacteriana, estimula a fibrose ductal secun- diria ea formagio de tecido coldgeno. Esta fibrose pode causar obstrugo ductal secundaria ¢ deste modo 1um efreulo vicioso de obstrugio progressiva é produzido. A maioria destas alteragées so revertidas se a obstruggo € aliviada precocemente mas o seu prolongamento te- tarda a resolugo destas anormalidades no figado. A fibrose periportal extensa e a citrose biliat secundaria nio sio reversiveis. Por estes motivos, alteragies na ée- vore bifiat intra-hepitien podem resultar em sintomas petsistentes ou recorrentes mesmo apés uma adequada descompressio dos ductos biliares (9,15). A colangite também pode ocorer apés derivagées bilio-entéricas, apesar da existéncia de uma anastomose ampla e patente; nestes casos, a causa é multifatorial, ineluindo principal- mente alteragdes morfoldgicas hepaticas que determinam estase biliar © a petsisténcia da presenga de bactétias na bile que podem agravar ainda mais as alteragdes in- trachepiticas. Por sua vez, a estenose anastomética petmanece como a mais freqiiénte causa de co- langite apds derivagio bilio-entética, pois a obstrugio parcial ow completa da via biliar determina estase © fa- vorece a proliferago bacteriana (12). 10 MANIFESTAGOES CLINICAS De um modo geral, a colangite aguda representa um espectto de manifestagdes elinieas que variam desde for- mas leves até fotmas graves ¢ ameagadotas & vida do paciente onde geralmente existe a presenga de pus sob a presso da drvore biliat (colangite supurativa). Estas duas'formas de colangite podem nao ser distinguiveis clinicamente antes do exame do conterido do hepato- colédoco. Mesto assim, a presenga de pus na arvore biliar pode ocorrer em pecientes com a forma leve da docnga, assim como pacientes com quadros graves de colangite podem nao apresentar supuragio nas. vias biliares. Consequentemente, um alto indice de suspeigio clinica torna-se necesssirio para tratar adequadamente tais ‘condigées (6,17,18). A colangite aguda geralmente mani- festa-se na forma de uma triade representada pot ictericia, febre com calatftios e dot no quadrante superior direito “do abdome (6,10,18,21). A instabilidade hemodinimica e a depressio do sistema nervoso central slo caracteristicas identificatétias especificas de con- digdo mais grave (17,18). A. colangite aguda no apre- senta relagao entre a gtavidade do quadro cl achados histopatalégicos no figado © nas vias biliares (18). Também a colangite aguda aptesenta relaglo entre ‘© quatro clinico e o aspecto da bile (18,19). ‘A dor 0 sintoma de maior importaneia a considerar, pois nem sempre a febre ¢ a ictericia so acentuadas & podem mesmo estar ausentes (6,15). Geralmente fazem parie do quaco clinico febre intermitente com ealafrios, dor no quadrante supetior direito do abdome ¢ ictericia (triade de Charcot) No entanto cerca de 30 a 45% dos pacientes com co- langite aguda nao preenchem os ctitérios da triade de Charcot (6,15,18,21). As formas mais graves da doenga se instalam nos pacientes de faixa etitia avangada © nagueles portadores de neoplasias malignas. A evolugo dos episédias de colangite aguda & varidvel; pode haver ‘uma progressio tépida de umn episédio doloroso de fraca intensidade ¢ de febre baixa para, em poucas horas, haver a instalagao de choque ¢ torpor secundatios a sep- ticemia grave. A repercussio sistémica da colangite aguda é refletida também pela instalagdo de insuficién- cias organicas isoladas ou miiliplas, situagio que prog- nostica evolugio desfavordvel (18,21). A colangite aguda supurativa ¢ descrita como um. processo inflamatério avangado da étvore biliar com a presenga de bile purulenta sob presso como resultado de obstrugdo parcial ou completa do hepatocokédoco. Tal condigao € clinicamente associada com hipotensio , sep- ticemia, ictericia ¢ sinais de depressio neurolégica rapi- damente evoluindo para uma situagio ameagadora vida do paciente. Geralmente todos os pacientes apresentam febre elevada e a maioria apresenta ictericia. Hipotensio arterial, eonfusio mental ou letargia ocotrem em aproxi-WAISBERG, J. et al. Pundamentos do tratemento das colangites agudas. Arq. med, ABC, 15(2 13, 1992, madamente 20% dos casos (6,11,13,14). Ambas con- fusdes, confusio mental e 0 choque, geralmente cedem com 0 alivio da obstrugao biliar desde que realizado nas primeiras horas do inicio do quadro (5,6,22,23). Perma- nece discutivel se a colangite aguda pode ser considerada uma entidade clinica distinta on entio a forma extrema de um expectro continuo; de qualquer modo, é absoluta- mente verdadeiro que a presenga de pus na dtvore biliar pode levat a ui prognéstico sombtio © que & descom- pressio de emergéncia deve set instituida para diminuir « alta mortalidade deste quadro. Lamentavelmente, a natu- teza purulenta do processo pode nao set fidedignamente predita em bases da apresentagao clinica inicial (15). DIAGNOSTICO Embora o diagnéstico da colangite possa set feito em bases puramente clinicas, exames confirmatstios séo de- sejiveis mesmo porque também auxiliam no planejemen- to terapéutico, A wltrassonografia do figado, vias biliares, © pancreas pode revelar o grau de dilatagao das vias bi- liares intra e extra-hepiiticas, a presenga de cileulos no seu intetior, abscessos hepaticos, bile espesst, colegies extra-hepiticas ou tumores. A realizagao da colangiogta- fia trans-paricto-hepitica (CTPH) a colangiopancreato- gfufia tettégrada endosedpica (CPRE) geralmente no siio oportunas como métodos exelusivamente dingnésti- cos devidamente a possibitidade de ocorrer aumento ain- da maior do grau de colangite. A tomografia computado- fzada do abdome tem lugar naqueles casos em que as informagies obtidas com a ultrassonografia sio incom- pletas ou inconclusivas. Na colangite aguda os exames labotatoriais geralmente evidenciam elevagio da leuco- etria, bilirrubinemia direta, fosfatase slealina e gama- glutanil-transferase (gama gi); a amilasemia geralmente esti notmal na ausCneia de particfpagio panerestica no processo, TRATAMENTO © reconhecimento da gravidade do quadro de colangite € fundamental para a instituigio de uma ade- quada terapéutica, pois uma demora neste sentido pode determinar altas taxas de mortalidade (1,2,4,6,13,19). Qualquer que soja a abordagem terapéutica, o sucesso do tratamento da colangite aguda depende do esta- belecimento de drenagem livre da arvore biliar infectada ¢ obsttuida, Deste modo, a conduta na colangite aguda exige uma demanda urgente para a desobstrugio do trato biliar a fim de diminuit © quanto possivel a pressio intra~ biliar € consequentemente reduzit os episidios de bac- toremia. Mesino as formas mais leves da doenga podem apresentar recotténcias ou podem progtedir espontanea- mente para quadros graves com coma e dbito, sendo portanto necessiria a drenagem ¢, sc possivel, a desobstrugao das vias biliares, qualquer que seja a sua causa. Consequentemente, © tratamento da colangite aguda com obstrugio biliat ¢ a drenagem o mais ra- pidamente possivel da rvore biliar, indiferente a pre- senga ou niio de supuragio no hepatocolédoco. Cons- tituem etapas essenciais para se obter sucesso no tatamento de pacientes portadores de colangite aguda a instalagao de eateter endovenoso central para a reposigao volémica ¢ estabilizagao hemodinamica, a cottegao dos desbalanccamentos metabslicos ¢ hidto-eletroliticos, a Jo ¢ cortesio da fungao cardiopulmonar e renal, além da instituigio de uma antibioticoterapia eficaz, para enterobactérias e microorganismos anaerébicos com antibisticos de elevada concentragao biliar que devem ser ministrados 0 mais precocemente possivel (2,14,17) Deve-se sempre ter em mente que tais medidas clinicas ‘no constituem ma alternativa de tratamento, mas sim ¢ prepatagao do paciente para um procedimento de descompressiio © drenagem da via biliat, Com tais me- didas clinicas geralmente os pacientes melhoram ¢ obiem-se, assim, a oportnidade de submeté-los a es tudos diagnésticos que irdo proporcionar melhor pla- nejamento terapéutico. Se, porém, com estas medidas, nio houver tedugio acentuada da febre, dor abdominal ‘on da leucocitose no prazo de 12 hotas ou s¢ © paciente apresentat choque © as medidas clinicas nao surtirem efeito no prazo de 6 horas, 0 tratamento cinirgico deve set instituido (2). Se, por outro lado, houver uma me- Thora no quadro, a descompressio endosedpica ou percutinea estard indicada; se houvet sucesso com tais procedimentos, a cirurgia poderd ser eletivada, se ainda se fizet necessiria; caso a descomptessio endoscépica ‘ou percutdinea nao seja possfvel, uma intervengéo eitargi- ca deve ser tealizada (2). Nos casos em que a neoplasia maligna é a causa da obstrugio biliar, 0 controle do episédio de colangite é priotitirio para que postetior- mente os pacientes sejam tratsdos conforme as condigies de cada caso (14). ‘A drenagem pereutanes trans-hepétiea da vias biliares pode set obtida com sucesso em 80% dos casos quando tiver dilatagao ductal (13). Este procedimento tem a van- tagem de obter mnaterial para cultura ¢ testes de sensibili- dade de amtibidticos © que permitird uma antibioticotera- pia mais espeeifica, além de também permitit um alivio le obstrugio até que um procedimento mais definitivo seja realizado em melhores condigées clinicas. Este mé- todo requer emprego judicioso e € cereado de grandes cuidados uma vez que por si 86 podem provocat compli- cages infecciosas graves até mesmo em pacientes porta- dores de obstrugdo biliar sem colangite no momento da pungao. A drenagem percutanea das vias biliares realiza- a previamente & cirurgia de descompressio das vias bi- liares contribui para a tedugdo da mortalidade ¢ da mot- bidex operatérias, I especialmente indicada em pacintes que apresentam alto risco cinitgico © episédio de colan- n