HEMORRAGIAS

1. DEFINICIÓN:
Es la salida de sangre de los vasos sanguíneos por rotura de los mismos. En toda
hemorragia hay que valorar:
 La cantidad de sangre perdida.
 La velocidad de pérdida sanguínea. Hay que tener en cuenta que una persona
puede donar 500 ml. de sangre durante 15 -20 minutos sin que el organismo se
resienta ya que la medula ósea roja dispone de tiempo para regenerarla. Sin
embargo si se pierde esa misma cantidad en uno o dos minutos el organismo
comienza a presentar síntomas de shock.
 El color de la sangre para saber su procedencia.
 El mecanismo de sangrado (a chorro, lentamente...), que también nos orienta
sobre su origen.
2. CLASIFICACIONES DE LAS HEMORRAGIAS
2.1. Externas

• Arteriales: Sangre roja, sale a chorro y al compás del pulso. Son graves porque se
pierde mucha sangre en poco tiempo.

• Venosas: Sangre más oscura y que sale de forma continua

• Capilares: Pequeños puntos hemorrágicos de color rojo oscuro que sangran lenta
aunque continuamente. Dan lugar a la hemorragia, “en sabana”. El sangrado suele ceder
espontáneamente (hemostasia fisiológica).

2.2. Internas. No se ven aunque se sospechan ante todo politraumatizado. Se

pueden encontrar:

- A nivel torácico producido por lesiones traumáticas torácicas:

a) Directas: Herida por arma blanca o fuego.

b) Indirectas: Lesiones vasculares de grandes vasos o parenquima pulmonar.

- A nivel abdominal lesiones traumáticas de abdomen:

a) Directas: Como los anteriores.

 b) Indirectas: Lesión de vísceras macizas (bazo) o vasos mesentéricos.

- A nivel pélvico o femoral fracturas óseas:

a) Grandes huesos esponjosos: Pelvis (puede perder 1000-3000 ml de sangre)

b) Huesos largos con paquete vascular próximo: Fémur (1000 ml de sangre),

Húmero (500 ml de sangre).

2.3 Exteriorizadas. Consisten en hemorragias internas que salen al exterior por orificios
naturales. Pueden ser:

- Otorragia: Sangrado por oídos. Si la sangre tiene un color más claro de lo habitual
o si se acompaña de líquido transparente es señal de alarma por un probable
traumatismo de la base del cráneo.

- Epístaxis: Sangrado por fosas nasales. En cuanto a la calidad del fluido puede
ocurrir lo mismo que en el caso anterior. Hay que tener igualmente en cuenta que
una buena parte del sangrado se puede deglutir pasando a estomago con lo que la
cantidad será mayor de lo que aparenta. No obstante, las causas más frecuentes de
epístaxis son el traumatismo nasal y la hipertensión arterial.

- Hemoptisis: Sangrado por boca procedente del aparato respiratorio. La sangre es

de un color rosado y habitualmente con burbujas de aire. Suele salir con la tos y
puede acompañarse de cosquilleo en el interior del tórax. Son causa de hemoptisis
el edema agudo de pulmón, la tuberculosis o la rotura arterial a causa de un
carcinoma broncopulmonar.

- Hematemesis: Sangrado por boca de origen digestivo. La sangre es oscura, con

un olor desagradable pudiendo aparecer una especie de grumos por lo que se le
denomina “posos de café”. Son la causa de hematemesis la ulcera gastroduodenal
así como el tumor gástrico sangrante.

- Melenas: Sangrado por ano de un color negro con heces de aspecto pastoso y
olor desagradable, pegajosas y brillantes llamadas “focos de pez” Son causa de
melenas la úlcera gastroduodenal y los procesos infecciosos o tumorales del
intestino.
 - Rectorragia: Sangrado por el ano que proviene del tramo final del intestino. La
sangre es fresca y roja. Las causas más probables son las hemorroides (en
personas jóvenes sedentarias y estreñidas) y el cáncer colorrectal (en ancianos).

-Hematuria: Presencia de sangre en orina. Si se ve a simple vista (orina oscura), se

habla de hematuria macroscópica y si se detecta por otros métodos hematuria
microscópica. Causas de hematuria son los cálculos, los procesos infecciosos o
tumorales del intestino. Diversos alimentos o medicamentos pueden teñir la orina.

-Hemorragias ginecológicas: Se habla de menorragia cuando hay una alteración

en el sangrado durante los días de menstruación y de metrorragia cuando la
alteración se presenta en el periodo intermenstrual, en el que ya no se sangra o
después de la menopausia.

3. CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA

3.1. Pulso:

• Será débil y rápido.

• El pulso nos puede informar de la tensión arterial sistólica (TAS):
• Si palpamos pulso radial, como mínimo tendrá, una TAS de 80mmHg
• Si palpamos pulso femoral, como mínimo tendrá, una TAS de 70mmHg
• Si palpamos pulso carotídeo, como mínimo tendrá una TAS de 60mmHg

3.2. Palidez y frialdad de piel y mucosa:

• Palidez: es debido al vaso constricción periférica.

• Frialdad de piel y mucosa: es la expresión de la disminución del flujo
sanguíneo hacia zonas más vitales.

3.3. Tensión arterial:

• Para objetivar una caída de tensión arterial es necesario que haya existido
una pérdida de sangre superior al 20% del volumen circulante
(aproximadamente se pierde 1litro en un adulto de 70kg).
 3.4. Taquipnea:

• Pacientes que presentan hiperventilación como respuesta al metabolismo

anaerobio celular.

3.5. Hipoperfusión de órganos:

- Cerebro: agitación, intranquilidad, estupor y coma.

- Riñón: .Orina concentrada
- Oliguria: disminución de la diuresis.
- Anuria: disminución total de la diuresis.
- Piel: palidez, frialdad y sudoración.
- Corazón: Taquicardia, arritmia e isquemia.

4. TRATAMIENTO ANTIHEMORRAGICO.

La detención de una hemorragia se denomina HEMOSTASIA. Esta puede ser:

• Natural: producida por el propio organismo. Consta de dos fases:

- Hemostasia primaria: es debido a la contracción de los vasos sanguíneos en un

intento de frenar la hemorragia.

- Hemostasia secundaria: gracias a la formación de un coágulo sanguíneo iniciado

por las plaquetas.

• Artificial: Se controla a través de gasas, vendajes, compresión. ...

Hay que resaltar que existen medicamentos que dificultan la hemostasia como la
aspirina, el dipiridamol, heparina o el sintrón; así como enfermedades siendo la
más representativa la hemofilia. En estos casos el traslado ha de hacerse
urgentemente.

4.1. Hemorragias externas

Para intentar cortar una hemorragia externa se comienza por la zona más sencilla y
menos traumática, continuando con formas más complicadas si fracasa la primera.
Métodos de control de hemorragias:

4.1.1. La presión directa:

Se realiza con gasas estériles y cubriendo luego éstas con un vendaje elástico que quede
autoadhesivo. Si continua sangrando se coloca un nuevo vendaje por encima de la
anterior con mayor presión.

Este método controla la mayoría de las hemorragias. El vendaje debe cubrir

completamente las gasas se deben comprimir suficientemente por debajo y por encima de
la herida aunque sin afectar a pulsos distales, sensibilidad o motilidad de la extremidad.
También puede aplicarse presión con la mano en
la herida durante unos minutos.

4.1.2. Elevación del miembro

Si con la presión directa no es suficiente se

elevará el miembro afectado. Para ello se
colocará al herido en decúbito-supino (boca
arriba), colocando en alto la zona que sangra.
Puede ser suficiente una elevación de 15cm.

4.1.3. Inmovilización con férula

A veces la causa de la hemorragia estriba en que los extremos astillados de un hueso

fracturado seccionan los vasos sanguíneos de la zona. Por tanto, si alineamos el hueso
fracturado mediante la tracción y lo inmovilizamos, podemos evitar nuevos sangrados o
controlar el ya existente. Para ello hay varias posibilidades:

A) Inmovilización con férula almohadillada y posterior vendaje de sujeción.

B) Entablillado con tiras de madera, palos, ramas, cartón o incluso revista o periódico
enrollado con una longitud adecuada (que incluyan la articulación por encima y por
debajo de la fractura)

C) Inmovilización con férula de vacío, dejando a la vista la zona de hemorragia para su

control.
 D) Inmovilización con férula inchable por encima del vendaje compresivo. No se
recomienda en caso de fractura abierta.

En cualquier caso habrá que vigilar la zona distal de la extremidad, valorando pulso,
coloración, sensibilidad y movilidad. En caso de alteración de estos factores habrá que
descomprimir. Si sospechamos que la causa son los huesos astillados de la propia
fractura, habrá que realinear cuidadosamente hasta que aparezca pulso distal, coloración
rosada, sensibilidad y motilidad e inmovilizar de nuevo.

4.1.4. La compresión arterial

Este método sólo se utiliza si fracasan los anteriores para ello hay que comprimir la
Arteria correspondiente en una zona que esté lo más cerca posible de la piel y más cerca
del corazón que la herida. De esta forma, no tiene sentido intentar comprimir la arteria
humeral sobre biceps o triceps o la femoral comprimiendo cuadriceps, biceps crural o
adductores, puesto que la masa muscular impedirá el colapso arterial que pretendemos.

Esta técnica no suele detener la hemorragia completamente ya que es frecuente la

implicación de otras arterias en el sangrado. No obstante, la hemorragia disminuye si la
compresión es correcta.
Puntos de compresión arterial:

• En el cuello se comprime la arteria carótida.

• Junto a la clavícula se comprime la arteria subclavia.
• En la axila se comprime la arteria axilar .
• En el brazo se comprime la arteria humeral.
• En la ingle se comprime la arteria femoral.
• En la parte posterior de la rodilla se comprime a arteria poplítea.

Observaciones:
 • Aplastar la arteria contra el hueso lo más cerca posible de la herida.
• No aflojar nunca el punto de compresión.

4.1.5. El torniquete

Se considera el último recurso ya que

suele ocasionar más problemas que
beneficios. Esta técnica deja sin irrigación
al tejido durante un tiempo que, si es
considerable, origina una posterior
necrosis que hace al miembro
irrecuperable.

Sus indicaciones son:

• Amputación de un miembro, para

el sangrado posterior.
• Aplastamiento importante de un
miembro, en este caso se coloca
antes de desatrapar para evitar el sangrado posterior que tarde o temprano
desaparecerá si no se toman medidas.
• Cualquier hemorragia considerable de extremidades que no pueda ser controlada
con los métodos ordinarios o compresión arterial.

Técnicas de aplicación de un torniquete:

• Utilizar un objeto blando y ancho como un pañuelo, corbata. .., o bien un

vendaje triangular como el de la figura, enrollando seis o siete veces.
• Dar dos vueltas al vendaje alrededor de la extremidad. Elegir el punto de
aplicación lo más cerca posible de la herida, pero lógicamente entre ésta y
el corazón.
• Hacer un nudo al pañuelo y colocar un palo o barra por encima, haciendo
un fuerte nudo cuadrado de sujeción.
• Utilizar el palo como si fuera una manivela y girar hasta que cese el
sangrado. A partir de ese punto no se debe girar más. Asegurar el palo y
alisar u ordenar un poco el vendaje del torniquete.
• Colocar al herido una cinta adhesiva o esparadrapo u otro material en su frente,
anotando TK o torniquete, el lugar de colocación y la hora de colocación con
exactitud en los minutos.

Técnica para aplicar el torniquete.

También se puede utilizar un manguito de presión sanguínea como torniquete. Para

ello inflamaremos el manguito hasta que deje de sangrar, nos fijaremos en la presión
que marca después de cerrar el manguito y pinzaremos el tubo de inflado con unas
pinzas de hemostasia para evitar la pérdida de presión. Cada cierto tiempo habrá que
vigilar si aparece resangrado o si disminuye la presión del manguito.

El traslado del paciente se hará en Trendelemburg (posición anti-shock). El torniquete

jamás se aplicará en tronco, cuello o cabeza.

4.2 Hemorragias internas

Hay que sospecharlas cuando una persona, después de recibir un golpe violento en
tórax, abdomen o extremidades, presenta:
• Estado de shock (palidez, frialdad, disminución de tensión).
• Dolor referido al lugar del traumatismo.
Medidas a tomar:
• Traslado en posición anti-shock o trendelemburg.
• No darle bebidas de ningún tipo.
• Taparle con una manta.
 • Traslado urgente.
• Mención especial supone el uso del pantalón anti-shock. Esta técnica puede ser
efectiva en casos muy específicos, como son:
- Estabilización de fracturas de pelvis y fémur proximal.
- Control de hemorragias internas importantes asociadas con fracturas de pelvis
y fémur proximal.
- Control de la TAS cuando está más baja de 100mmHg, después de un
traumatismo, aunque el origen del sangrado no sea evidente.
El pantalón neumático anti-shock comprime el abdomen y las EEII del paciente
aumentando las resistencias periféricas del sistema circulatorio. Esto incrementa el flujo
de sangre en la mitad superior del cuerpo cuando no se puede iniciar la reposición de
volumen o cuando éste no es adecuado.
No utilizar el pantalón neumático anti-shock en esto casos:
• Embarazo.
• Edema pulmonar crónico, secundario a enfermedad cardiaca prolongada.
• Fallo cardiaco agudo.
• Heridas en tórax penetrantes o rotura diafragmática.
• Traumatismos craneales es con peligro de aumento de la presión intracraneal.
• Heridas en ingle.
• Tiempo de transporte relativamente corto (menos de 30 min). Tampoco es
recomendable utilizarlo más de dos horas.
Para aplicar el pantalón neumático anti-shock hay que ir inflándolo gradualmente.
Como norma general se infla primero la parte de las piernas antes que la parte abdominal.
Así mismo, se debe controlar constantemente la TA, al menos 5 mi. antes, durante y
después de la aplicación. Se debe tener el inflado cuando la presión sistólica exceda de
100mmHg.
De igual forma, si los pantalones tienen indicador de presión hay que evitar que esta
sobrepase los 30mmHg en EEII, ya que cifras más altas pueden dañar los tejidos. En
caso que no haya monitor de tensión en los pantalones, habrá que valorar el estado
neuro-muscular de la extremidad, asegurándonos de que se mantienen pulsos distales de
sensibilidad y motilidad.
Una vez colocado el pantalón sólo podrá ser desinflado por personal experto y bajo
monitorización adecuada, así como con perfusión de soluciones intravenosas en marcha.
Al llegar al hospital informaremos sobre la última toma de TA, así como del tiempo que
lleva colocado el pantalón y la evolución del paciente.
4.3 Hemorragias exteriorizadas.

La sangre sale al exterior a través de orificios:

• En caso de otorragia con sospecha de fractura de base de cráneo, no hay que
taponar intensamente ya que podemos complicar una posible hipertensión
intracraneal.
• En caso de epístaxis:
- Colocar al paciente sentado con la cabeza normal.
- Comprimir el ala de la nariz durante 3 o 4 min .
- También se puede tapar el lado sano y respirar por la fosa nasal sangrante,
expulsando el aire por la boca (es debido a que el 02es vaso constrictor).
- Otro método es aplicar una gasa entre el labio superior y la encía, empujando
ligeramente hacia la nariz.
- También se puede colocar hielo sobre la nariz
- Si continúa la hemorragia, taponar con gasa estrecha y larga, y a ser posible con
hemostásico y vaselina.
• En caso de hemoptisis se colocará al paciente semisentado o bien en decúbito supino
con la cabeza ladeada si se encuentra mareado o chocado. Esto último se practica
para evitar que aspire de nuevo o regurgite lo expulsado, así mismo haremos uso del
aspirador. La dieta será absoluta.
• En caso de hematemesis y/o melenas, el paciente suele estar mareado o chocado.
Se trasladará en decúbito supino con la cabeza ladeada para evitar la
broncoaspiración.
Haremos uso del aspirador, sobre todo si hematemesis es copiosa y el paciente está
chocado o inconsciente.
• En caso de hematuria traumática valoraremos la inmovilización.
• Casos particulares de hemorragia:
- En caso de un miembro aplastado (no aprisionado) o seccionado, se aplicará un
torniquete, si no funciona ninguna otra medida.
- En caso de hemorragia en lengua se aplicará sobre la misma hielo.
- La varicorragia es el sangrado de una variz. Casi siempre es de origen traumático.
En este caso se colocará el miembro elevado y se aplicará un vendaje compresivo.
- En caso de sospecha de hemorragia cerebral o sangrado craneal aislado se puede
trasladar al paciente semisentado, para disminuir el flujo de sangre a la cabeza,
pero tomando las medidas oportunas y siempre que no se esté chocado. En una
hemorragia craneal con sospecha de fractura colocaremos un vendaje de sujeción
no compresivo para evitar una hipertensión endocraneal
- En caso de hemorragia ginecológica taponaremos con gasas la entrada vaginal y
diremos a la paciente que apriete los muslos.
- En caso de equímosis (cardenal) o hematoma, aplicaremos hielo.
Observaciones generales
En todos los casos de hemorragia importante suponemos que se han tomado las
medidas referentes al ABC de toda actuación de urgencia, es decir:
a) Uso de collarín cervical y otros materiales de inmovilización, si son necesarios
b) Administración de O2 en todos los casos.
c) Vía venosa y fluido terapia adecuada que, como norma general, en caso de
hemorragias será el Ringer Lactato.
Además del uso imprescindible, sobre todo en estos casos, de guantes, sería
recomendable la utilización de mascarilla y gafas de protección ocular.

5. Shock

5.1. Definición
Alteración de la circulación que ocasiona una reducción generalizada de la perfusión
o irrigación de los tejidos produciendo una lesión celular reversible que, si se
prolonga, puede ser irreversible traduciéndose en una necrosis.

5.2. Clases de shock

A) Shock Hipovolémico:
Es debido a una distribución anómala por disminución del flujo sanguíneo,
traduciéndose en una disminución de O2 en la sangre y por lo tanto en los
tejidos.
Las causas son: grandes hemorragias, quemaduras extensas (por pérdida
deplasma), deshidratación, diarreas, vómitos.
La clínica es la misma que las de las hemorragias.
B) Shock Cardiogénico:
 Se debe a una alteración en la capacidad de bombeo del corazón.
C) Shock obstructivos:
Es consecuencia de una resistencia a la salida de sangre de corazón.
D) Shock Neurogénico:
Se produce como consecuencia de lesiones medulares.
E) Shock Séptico:
Se presenta como consecuencia de una infección generalizada.
f) Shock Anafiláctico:
Está causado por graves reacciones a medicamentos (sobre todo
antibióticos), sueros, venenos,...

5.3. Tratamiento del shock

• Intentar neutralizar la causa que produce el shock (taponamiento de una
herida importante por ejemplo).
• Controlar vía aérea y valorar ventilación, aplicando O2 siempre y al flujo
máximo si es posible (15 lit/min al 50%).
• Canalizar dos vías venosas gruesas (14 G) e iniciar la infusión de líquidos.
En principio se usan cristaloides (Ringer Lactato) a chorro. Se puede valorar el
uso de coloides (Hemocé), si la tensión es muy marcada e incluso, de
disponer, de suero hipertónico.
• Tapar al paciente, para conservar el calor.
• Inmovilizar al herido.
• Trasladarlo en posición de trendelemburg, salvo en el caso de estar
consciente y con dificultad respiratoria o herida grave en cráneo, trasladándolo
semisentado y elevándole las piernas.
• Vigilancia en todo momento de las constantes vitales (tomas de TA
frecuentes, monitorización, pulsiosimetría, valoración de pulsos y perfusión...).
• Tratamiento farmacológico y/o quirúrgico adecuado.
Observación: En cualquier caso y para el tratamiento de todo tipo de shock,
hay que ajustarse lo más posible al ABC.

Clasificación del shock hipovolémico

Por ser el tipo de shock más frecuente, vamos a dar una clasificación orientativa.
Dividiéndolo en 4 clases, siendo la clase I la más leve y la clase IV la más grave.
Visualizamos el siguiente cuadro: