FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk :
Ruang/kelas :
No. Kamar :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 70 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen
5. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Pendidikan : SMA / SLTA
7. Pekerjaan : Pensiunan TNI
8. Alamat : Bendosan 3/5 Kumpulrgo
9. Penangung Jawab : Ny. S
10. Hubungan dengan Pasien : Istri
B. Riwayat Sakit dan Kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan Nyeri pada perut bagian bawah, nyeri
dada
dan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien di bawah ke RS dengan keluhan Nyeri pada perut
bagian
bawah,nyeri dada dan sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
4. Riwayat Alergi : Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada
6. Susunan Keluarga (Genogram :
 C. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’a Fungsional Health)
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi Cukup Sedikit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan yang disukai Singkong Singkong
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Ada Ada
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6 x sehari 4 x sehari
Jumlah (cc) 1200 cc 800 cc
Jenis Air putih Air putih
Data Tambahan lain Tidak ada Tidak ada
 c. Antropometri
Berat badan
1) Sebelum sakit : 50 kg
2) Saat sakit :
Tinggi Badan :150 cm
Presentase
Pemeriksaan BB Ideal IMT penurunan
BB
Hasil 83 % 20
Keterangan Normal Normal

Keterangan:
BB Ideal = BB x 100%
TB – 100
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT) = BB(kg)
TB (m)2
<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%
BB sblm skt

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Istirahat Tidur

Masalah Keperawatan:
Pemeriksaan Tidak ada masalahSebelum
Keperawatan
sakit Saat sakit
Jml jam tidur siang 2 Jam 4 jam
Jml jam tidur malam 8 jam 6 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Segar Segar
 3. Pola Aktivitas Latihan
Pemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 2
Mandi 0 2
Gosok Gigi 0 2
Keramas 0 2
Potong Kuku 0 2
Berpakaian 0 2
Eliminasi 0 2
Mobilisasi 0 2
Ambulasi 0 2
Naik/Turun Tangga 0 2
Rekreasi 0 2

Masalah Keperawatan: gangguan pola aktivitas

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
: Tergantung/tidak mampu
4. Pola konsep diri
a. Body image : Optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal diri : menerima diri dan penyakitnya
c. Harga diri : Tidak ada
d. Peran : klien adalah kepala kelurga
e. Identitas diri : klien adalah seorang Pensiunan TNI

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 4 - 5 x sehari 4 - 6 x sehari
Pancaran (Kuat, lemah, menetes) Kuat kuat
Jumlah/BAK Banyak banyak
Bau Khas urin Khas urin
Warna Kuning keruh Kuning keruh
Perasaan stlh BAK Legah Legah
Total Produksi urin/hari (cc) 1500 cc 2000 cc
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Padat Padat
Bau Khas veses Khas veses
Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: bubur 30 cc
Minum:air putih 800 cc
Infus:RL 500 cc
 Transfusi: tidak ada Tidak ada
Output Urine: 600 cc
Feses: 10 cc
Muntah: Tidak ada
Drainage: tidak ada
Perdarahan: tidak ada
IWL: 500
Balance cairan Total intake-total 1.330 cc
output

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : tidak ada
b. Keterangan lainnya Lainnya : Klien beragama kristen

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Pola Koping
a. Pola koping : klien mengatakan penyakitnya adalah masalah
yang
serius
b. Pola peran dan berhubungan : baik

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Sudah kawin
b. Pola seksual reproduksi : Tidak ada masalah
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada
 D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran: composmentis GCS: 8
b. Tanda Vital dan Respon Nyeri
1) Nadi : 80 x/menit
2) Suhu : 41 °C
3) RR : 22 x/menit.
4) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
5) Nyeri : Abdomen
a) Palliative / Profokatif : seperti di tusuk
b) Quality : sedang
c) Region : perut bagian bawah
d) Scale :5
e) Time : saat bergerak

Depan Belakang

Quality
Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram
Masalah Keperawatan:nyeri Berhubungan agen cedera biologis

2. Kepala:
a. Bentuk : Simetris
b. Kulit : Normal dan besih
c. Rambut : Hitam bersih
d. Muka : bersih
e. Mata
1) Konjungtiva : merah mudah
2) Sklera : putih
3) Pupil : hitam, akomodasi normal
4) Palpebra : normal
5) Lensa : normal bening
f. Hidung : Normal, tidak terdapat septum deviasi, polip dan epistaksis
g. Mulut
Gigi : Bersih dan tidak terdapat caries dentis
h. Bibir : Normal (lembap)
i. Telinga : simestris, bersih, tidak terdapat sekret telinga dan tidak ada
gangguan
Pendengaran
j. Leher : Normal, tidak ada pembesaran thyroid dan tidak peningkatan JVP
k. Tenggorokan : Normal, tidak ada nyeri telan dan tidak ada pembesaran Tonsil

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Dada
 a. Bentuk : simetris. Tidak terdapat penurunan sternum(Barrel Chets dan
penonjolan
strernum (pigeon chets)
b. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan dada kiri normal
Palpasi : normal ( tidak ada peningkatan dan penurunan getaran suara dari saluran
Nafas
Perkusi : normal (tidak ada penumpukan massa dalam paru
Auskultasi : Normal (tidak ada suara tambahan)
c. Cordis
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Perkusi : normal (tidak ada penumpukan massa dalam paru
Auskultasi : Normal (tidak ada bunyi tambahan)

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

4. Abdomen
Inspeksi : normal (tidak terdapat lesipada kilit abdomen dan sirosis hepatis
Auskultasi : tidak ada bruit aotra abdominalis
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kuadran bawah dekstra
Perkusi :
5. Genetalia : normal (tidak mengalami hypospadia, epispadia, hernia,
hydrocell dan tumor
6. Rectum : normal (tidak terdapat hemoroid, proplas dan tumor)
7. Ekstermitas :
Atas :
8. S i s t e m Persyarafan (Neurogical )
GCS
 Eye :4
 Verbal :5
 Motorik :6
Buka mata
4: buka mata spontan
3: buka mata dg rangsang
suara
2: buka mata dg rangsang
Nyeri
1: tdk buka mata dgn
rangsang apapun
Respon motorik
6: mengikuti perintah
5: mengetahui tempat
rangsangan nyeri
4: hanya menarik bagian
tubuhnya bila dirangsang
nyeri
3: timbul fleksi abnormal bila
dirangsang nyeri
2: Ekstensi abnormal
1: tidak ada gerakan dengan
rangsangan apapun
Respon verbal
5: komunikasi verbal
baik, jawaban tepat
4: bingung, disorientasi
waktu, tempat dan
orang
3: dengan rangsangan
hanya ada kata-kata
2: dengan rangsangan,
hanya suara
1: tidak ada respons

Catatan:
T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (unt respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (unt respon buka mata)
9. Sistem sensorik
a. Tajam : Merasakan Tajam
b. Tumpul : Merasakan Tumpul
c. Halus : Merasakan halus
d. Kasar : Merasakan kasar
10. Sistem motorik
a. Keseimbangan : Normal
b. Koordinasi gerak : Normal
Reflek
a. Bisep : Normal
b. Trisep : Normal

c. Patella : Normal
 d. Meningeal : Normal
e. Babinsky : Normal
f. Chaddock : Normal

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Hari/tgl/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

2. Rontgen
Hari/tgl/jam Regio Kesan

3. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/tgl/jam Kesan

F. Terapi
 Cairan IV
Jenis
Fungsi
Dosis
 Obat peroral
Jenis
Fungsi
Dosis
 Obat Parenteral
Jenis

Fungsi
Dosis
 Obat topical
Jenis
Fungsi
dosis
 DATA ANALYSIS

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Kode Nama/

Nanda Paraf
Selasa/08 des 15 DO :
 Klien mengatakan nyeri
pada daerah dada dan
nyeri pada abdomen
kanan bawah seperti di Agen cedera
nyeri
tusuk biologis
DS :
 Pasien tampak sedikit
meringis kesakitan
 TD
Selasa/08 des ‘15 DO
 Klien mengatakan sesak
nafas
 Pasien terlihat terpasang Ketidakefektifa
hiperventilasi
oksigen sebanyak 3 liter n pola nafas
 RR
 TD
 N

Prioritas Diagnosa:
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
 NURSING CARE PLAN

Hari/tanggal/ Diagnosa Nama/

No Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi
pukul Keperawatan Paraf
Nyeri aku setelah diberikan intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri 1.
berhubungan dengan 3x24 jam klien menunjukkan secara komprehensif dengan
agen cedera biologis perbaikan ventilasi & PQRS
oksigenasi jaringan yang  Provokatif/paliatif
adekuat, dengan KH :  Qualitas nyeri
1. klien dapat memanajemen  Region
nyeri dengan skala nyeri (0-  Skala
3)  Time
2. TTV dalam batas normal 2. Ajarkan teknik relaksaksi
 TD: 120/80mmHg nafas dalam
 N : 60-100x/menit 3. Monitor TTV
 RR : 16-24x/menit 4. Kolaborasi pemberian
 S : 36-37oC analgetik
5. 2.
2.
 NURSING IMPLEMENTATION
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Formatif/Respon Pasien Nama/Paraf
NURSING EVALUATION

Hari/tanggal/pukul No. Diagnosa Evaluasi Sumatif Nama/Paraf