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21/2/2019 Asimetría de la cara inferior: ¿Podemos distraer el borde inferior mandibular?

Craniomaxillofac Trauma Reconstr . Diciembre 2015; 8 (4): 341–344. PMCID: PMC4631561


Publicado en línea el 24 de noviembre de 2014. PMID: 26576240
doi: 10.1055 / s-0034-1395386

Asimetría de la cara inferior: ¿Podemos distraer el borde inferior


mandibular?
Santhosh Rao , MDS, FIBOMS 1y Sruthi Rao , MDS, PDCR 1
1 Departamento de Odontología, Servicios de Cirugía Maxilofacial, Instituto de Ciencias Médicas de la India

(AIIMS), Raipur, Chhattisgarh, India


Address for correspondence Santhosh Rao, MDS, FIBOMS Department of Dentistry, Maxillofacial Surgery
Services, All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Tatibandh, Raipur, Chhattisgarh 492099, India,
raomaxfax@gmail.com

Received 2014 Apr 28; Accepted 2014 Jun 24.

Copyright © Thieme Medical Publishers

Resumen
La cirugía ortognática y el injerto aloplástico son las principales estancias en el tratamiento de la
microsomía hemifacial. La osteogénesis por distracción se usa para aumentar la longitud de la rama y
el cuerpo en el manejo, pero aquí hemos descrito una técnica para aumentar la altura del cuerpo de la
mandíbula utilizando los principios de osteotomía basal y osteogénesis por distracción.

Palabras clave: asimetría, osteogénesis por distracción, microsomía hemifacial.

La microsomía hemifacial (HFM) es una anomalía cromosómica con una incidencia de 1: 5,600. Las
diversas opciones disponibles para el tratamiento de la HFM son el injerto óseo, el injerto aloplástico,
la cirugía ortognática, la cirugía ortomórfica y la osteogénesis por distracción (OD). El OD se ha
utilizado para corregir la longitud del cuerpo mandibular y la deficiencia de ramal, pero no hay un
informe previo que indique su uso para aumentar la altura de la mandíbula. 1 Se ha informado una
osteotomía basal de la mandíbula para la reducción de la altura de la mandíbula y el avance del cuerpo
mandibular. 2 Presentamos un método que incorpora la osteotomía basal con los principios de OD para
corregir la hipoplasia hemimandibular asociada con HFM tipo I.

Reporte de un caso
Un paciente masculino de 20 años de edad presentó una queja principal de asimetría asintomática de la
cara que se notó por primera vez en la infancia que empeoró con el tiempo. No tiene antecedentes de
trauma ni de hospitalizaciones importantes. Presentó una cara asimétrica gruesa con disminución de la
altura facial inferior en el lado izquierdo. La barbilla se desvió hacia el lado derecho ( Fig. 1). En la
evaluación de la articulación temporomandibular (TMJ), los movimientos de la mandíbula fueron
normales bilateralmente. En la ortopantomografía (OPG), la mandíbula en el lado izquierdo era más
pequeña en tamaño con la anatomía mantenida. Los condilos eran simétricos y los dientes simétricos,
que se reconfirmaron utilizando modelos de estudio. La audiometría reveló disminución de la
capacidad auditiva en el lado izquierdo. No se observaron anomalías cardíacas, ni anomalías
abdominales o viscerales. Se obtuvo una puntuación de CI de 86 en la escala de inteligencia Stanford-
Binet, lo que sugiere un promedio bajo. La afección se diagnosticó como asimetría secundaria a
hemihipoplasia mandibular asociada a HFM tipo I.

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Figura 1

Vista frontal preoperatoria de la cara (impresa con permiso del paciente).

Cirugía

Planificación
El análisis cefalométrico de Grummon y el análisis de OPG mostraron una deficiencia de 9 mm en la
región anterior y de 5 mm en la región posterior. El paciente se planificó para el manejo quirúrgico
secuenciado en dos etapas con el tratamiento de las correcciones del tejido duro en la primera etapa y
las correcciones del tejido blando en la segunda etapa.

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La osteotomía basal seguida de una distracción se planificó para aumentar la altura de la mandíbula
utilizando un distractor alveolar (D1) intraoralmente y un distractor interno mandibular (D2)
extraoralmente.

Procedimiento
Etapa I Bajo anestesia general con intubación nasal, se infiltró lignocaína al 2% con adrenalina 1:
200,000 y se realizó una incisión submandibular. El borde inferior de la mandíbula se expuso con el
debido cuidado para preservar los vasos faciales y la rama mandibular marginal del nervio facial. El
nervio mental estaba expuesto y esqueletizado. La osteotomía basal mandibular se diseñó de tal manera
que preservara la integridad del nervio alveolar inferior y del nervio mental que se extiende desde el
borde posterior de la rama hasta la línea media en la parte anterior.

Los cortes de osteotomía se marcaron con sierra quirúrgica. D1 se colocó al revés anterior al foramen
mental y D2 se colocó en la región del ángulo mandibular de manera extraoral. Ambos distractores
estaban orientados en su posición final y se perforaron los orificios de los tornillos para un mínimo de
tres tornillos cada uno para asegurar una correcta fijación del distractor posterior a la osteotomía. Se
retiraron los distractores y se completó la osteotomía utilizando tres esparcidores Smith
simultáneamente para evitar una mala división. A partir de entonces, los distractores se fijaron en sus
posiciones predeterminadas y se activaron para garantizar el movimiento y se devolvieron a la posición
cerrada ( Fig. 2 ). La incisión se cerró en capas.

Figura 2

Distractores en su lugar después de la osteotomía basal.

Después de un período de latencia de 5 días, se inició la distracción a una velocidad de 1 mm por día en
ritmo dos veces al día. La distracción total de aproximadamente 13 mm anterior y 7 mm posterior se
logró teniendo en cuenta una sobrecorrección del 30 al 40% para superar la recaída ( Fig. 3 ). La
corrección ósea lograda fue vista como una mejora notable en la apariencia del paciente ( Fig. 4 ).

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Fig. 3

Radiografía de cráneo PA mostrando los distractores en su lugar.

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Fig. 4

Vista frontal posterior a la distracción de la cara (impresa con permiso del paciente).

Etapa II Después de un período de consolidación de 12 semanas, el paciente fue planeado para las
correcciones de tejidos blandos. Los dos distractores se retiraron y las heridas se cerraron con plastia Z
para reducir la cicatrización de la herida de salida. El aumento de los tejidos blandos de la cara
ipsilateral y el labio inferior para lograr la simetría se obtuvo inyectando un injerto de grasa autógeno
extraído de la pared del abdomen. Se realizó una rinoplastia para corregir la proyección de la punta y
reducir la joroba nasal. El ancho de la base de alar se redujo por escisión de cuña simétrica de las bases
de alar. Se administraron bolsas de hielo postoperatorias ( Fig. 5 ).

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Fig. 5

Posconsolidación y remoción del distractor, vista ortopantomográfica.

El seguimiento de 1 año del paciente mostró una estética mejorada y una simetría bastante equilibrada
de la cara con una atrofia de grasa mínima que es evidente con una ligera incompetencia de los labios
en el lado afectado ( Fig. 6 ).

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Fig. 6

1 año de vista frontal postoperatoria de la cara (impresa con permiso del paciente).

Discusión
Cohen ha explicado las bases biológicas de las asimetrías, que se dividen en embriopatías asimétricas,
asimetrías comunes, hemiasimetrías, craneosinostosis y hamartosis. 3 La asimetría puede resultar de la
alteración en un tejido como el hueso con consecuencias regionales secundarias o múltiples tejidos a
título primario. 4 En este caso, solo se observaron implicaciones óseas con cambios regionales
secundarios.

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La hipoplasia hemifacial es de naturaleza heterogénea asociada con anomalías cromosómicas y causas


ambientales como la talidomida, la primidona y el ácido retinoico administrados durante el embarazo,
los bebés nacidos de madres diabéticas. 5 Poswillo propuso que la patogenia se basaba en la formación
de hematomas embrionarios derivados de la anastomosis que precede a la formación del tallo de la
arteria estapedial. 6 La gravedad de la deformidad depende del tamaño y la extensión de la formación
del hematoma.

La cirugía ortognática convencional y el injerto óseo forman la estancia principal en la corrección de


las caras asimétricas tipo I. Las combinaciones habituales incluyen la osteotomía de Le Fort I para las
correcciones oclusales de la articulación y la posición horizontal y vertical maxilomandibular, la
osteotomía de división sagital mandibular bilateral concomitante o la osteotomía de rama vertical
bilateral o una osteotomía de rama vertical ipsilateral con osteotomía de división sagital contralateral. 7
La deformidad de HFM tipo I sin deformidad de la cavidad oclusal se puede corregir con cirugía
ortomórfica como lo sugieren Salins et al 8.o aumento de la mandíbula utilizando materiales
aloplásticos. En los tipos II B y III de HFM que requieren rehabilitación de la ATM y reemplazo de
material óseo, la combinación de las cirugías ortognáticas convencionales con injertos de cresta
costocondral e ilíaca o materiales reconstructivos aloplásticos se usa para reconstruir la unidad del
cóndilo en rama. 7 Con la evolución de la OD, se pueden cultivar grandes segmentos de mandíbulas
para regenerar el hueso perdido y lograr una buena cosmética. 1

López et al 2 sugirieron una osteotomía basal mandibular para corregir la deficiencia, el exceso o la
asimetría del borde mandibular inferior. Entonces, incorporamos la osteotomía basal con los principios
de OD usando el D1 y el D2 para aumentar la altura de la mandíbula.

La ventaja de la técnica sobre los métodos ortognáticos y de distracción clásicos implica el hecho de
que la oclusión nunca se altera en este método. Se alentó a nuestro paciente a comenzar la dieta oral lo
antes posible sin ningún efecto perjudicial. Sin embargo, la limitación del procedimiento es que no se
puede utilizar en un caso con codo oclusal grave, que debe corregirse con cirugía bimaxilar.

Las complicaciones del procedimiento previsto fueron lesión del nervio alveolar inferior, lesión del
nervio mandibular marginal, cicatriz, fractura mala, osteotomía incompleta, lesión de la glándula
salival submandibular. Sin embargo, una buena técnica quirúrgica puede ayudar a evitar lo mismo. Se
realizó un reposicionamiento del nervio alveolar inferior cuando se completó la osteotomía y la
parestesia resultante estuvo presente durante 5 semanas después de lo cual la función neural regresó. El
nervio mandibular marginal no se lesionó durante el procedimiento, la cicatriz causada por la herida de
salida se trató con plastia Z, no se presentaron otras complicaciones durante el procedimiento. En esta
técnica, preferimos un enfoque externo porque el segmento inferior móvil de la mandíbula estaba
destinado a distraerse utilizando el borde superior fijo como un anclaje. Nuestra principal preocupación
era que la colocación intraoral podría poner en riesgo la contaminación por fluidos orales. Entonces, el
distractor fue colocado a través de un enfoque externo. Aunque el borde inferior de la mandíbula tiene
menos hueso esponjoso entre las placas corticales linguales y bucales, el regenerado formado estaba
sano y muestra una buena osificación después de la consolidación.

Los procedimientos autólogos de injerto de grasa y rinoplastia fueron procedimientos auxiliares para un
refinamiento más fino de la cosmética del paciente. La osteotomía basal de la mandíbula y la OD es
una opción viable en el tratamiento de las asimetrías mandibulares sin afectar la oclusión.

Referencias
1. Rachmiel A, Manor R, Peled M, Laufer D. Osteogénesis intraoral por distracción de la mandíbula en
microsomia hemifacial. J Oral Maxilofac Surg. 2001; 59 (7): 728–733. [ PubMed ]

2. López PE, Guerrero CA, Mujica E V. Osteotomía basal mandibular: nuevos diseños y técnicas de
fijación. J Oral Maxilofac Surg. 2011; 69 (3): 786–797. [ PubMed ]

3. Cohen MM Jr. Perspectivas sobre asimetría craneofacial. I. La biología de la asimetría. Int J Oral
Maxilofac Surg. 1995; 24 (1, Pt 1): 2–7. [ PubMed ]

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4. Cohen MM Jr. Perspectivas sobre asimetría craneofacial. IV. Las hemi-asimetrías. Int J Oral
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5. Cohen MM Jr, Rollnick BR, Kaye C I. Espectro oculoauriculovertebral: una crítica actualizada.
Paladar hendido J. 1989; 26 (4): 276–286. [ PubMed ]

6. Poswillo D. Hemorragia en el desarrollo del rostro. Defectos de Nacimiento Orig Artic Ser. 1975; 11
(7): 61–81. [ PubMed ]

7. Sándor GK McGuire TP Ylikontiola LP Serlo WS Pirttiniemi PM Manejo de la asimetría facial Oral


Maxilofac Surg Clin North Am 2007 19 3 395–422., Vi [ PubMed ]

8. Salins PC, Venkatraman B, Kavarody M. Base morfométrica para la corrección ortomórfica de la


asimetría mandibular. J Oral Maxilofac Surg. 2008; 66 (7): 1523-1531. [ PubMed ]

Los artículos de Craniomaxilofacial Trauma & Reconstruction se proporcionan aquí, cortesía de Thieme
Medical Publishers.

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