DAFTAR RIWAYAT HIDUP

a. NIP Baru : 139080848

NIP Lama : 130 350 722
b. Nama : Prof.H.Bambang Permono,dr.,Sp.A(K)
c. Tempat Lahir : Malang
Tanggal Lahir : 23 Mei 1943
d. Agama : Islam
e. Pangkat Terakhir : Pembina Utama/IVe
TMT Pangkat Terakhir : 2009
f. Pendidikan Terakhir : ..........................................
Tingkat Pendidikan : dokter / Sp1 / Sp2
Fakultas / Jurusan : Fakultas Kedokteran/Ilmu Kesehatan Anak.
Sekolah / Universitas : Universitas Airlangga
Tahun Lulus : 1973
g. Jabatan Terakhir : Guru Besar Ilmu Kesehatan Anak
h. Alamat Rumah : Jl. Raya Waru 37 Telp: (031) 5941122
RT. : 07 RW.: 02
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten : Sidoarjo
Kecamatan : Waru Kode Pos: 61256
Desa : Kedungrejo
i. Unit Kerja : Dep/SMF Ilmu Kesehatan Anak
j. No. Karpeg : B 191685 No. Taspen : …………………………………
k. No. Karis / Karsu : ………………………………. No. Askes : …………………………………
II. Pangkat Golongan
TMT Surat Keputusan
No. Pangkat / Gol. Ruang Pejabat yang menetapkan
Pangkat Nomor Tanggal
1 Penata Muda – III/a 1/10/’70 14918/C//Depk-I/70 1/10/1970 Drs.M.Affan Hasan
2 Penata Muda Tk.I – III/b
3 Penata – III/c
4 Penata Tk.I – III/d 1/10/’80 UP/3922/UA/1973/1980 15/12/1980 Prof.RK.Tamin Radjamin
5 Pembina – IV/a 1/02/’88 27803/a2.IV.1/C/1988 28/03/1988 R.S.Soebroto MA.
6 Pembina Tk.I – IV/b 1/10/’96 2/K tahun 1997 26/02/1997 Soeharto
Pembina Utama Muda – Prof.Dr.Bambang
7 1/10/’04 37657/A.27/KP/2004 21/10/2004
IV/c Sudibyo, MBA
Pembina Utama Madya –
8 1/04/’05 119/K tahun 2005 5/09/2005 DR.H.Susilo Bambang Y.
IV/d
9 Pembina Utama – IV/e 31/05/2008 53/K tahun 2008 8/08/2008 DR.H.Susilo Bambang Y.
 Halaman 1
III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional
Surat Keputusan Pejabat yang
No. Jabatan / TMT
Nomor Tanggal menetapkan
Prof. dr. Soedarso
1 Pembantu Dekan II FNGK UNAIR 2424/PT03.1/C/1985 25/03/1985
Djojonegoro
2 Kepala Bag. Ilmu Kesehatan Anak

IV. Riwayat Pendidikan

Ijasah
No. Jenjang Universitas / spesialis Dekan
Nomor Tanggal
1 Dokter UNAIR
2 Sp1 Spesialis Anak Dr. M Harjono 360/1973 17/02/1973
3 Sp2

V.Riwayat Diklat Fungsional

Angkatan / STTPP
No. Nama Diklat Tempat Penyelenggara
Tanggal Diklat Nomor Tanggal
1 Statistik Dasar
2 Belajar Mengajar
3 Menejemen RS
4 Ped. Hematologi
5 AKTA V
6 TARPADNAS
7 TARWASKAT
Hospital Management
8
& Administration
The Use of Appropiate
Tech. Reduction of
9
Maternal & Perinatal
Mortality & Morbidity

VI. Seminar / Lokakarya / Simposium

Tempat / Piagam
No. Nama Seminar Tanggal Seminar
Penyelenggara Nomor Tanggal
th
1 14 Congress of Pediatrics Cancun, Mexico 2004
nd
2 Asian Congress of Pediatrics
2 Kinibalu, Malaysia 2004
Infectious Disease
3 Hemophilia World Congress Pataya, Thailand 2004
4 PKB IKA ke-34 Dr.Soetomo 2004
Sinas Perinatologi & Pediat Gawat
5 Banjarmasin 2005
Darurat
6 APPARI-KAPARD Seoul, Korea 2005
7 KONGRES NASINAO X PHTDI Bali 2005
st
1 Congress of The Working Group
8 Jakata 2005
on Metabolism & Clinical Nutrition
th
27 Annual Congress of The
9 Malaysia 2005
Malaysian Pediastric Association
10 Sepsis Management Symposium Makasar 2006
11 Continuing Education Banjarmasin 2006
12 SINAS IDAI Balikpapan 2006
13 Pediatics Infectious Disease Cebu, Philipines 2006
14 Hemophilia World Congress Vancouver, Canada 2006
International Congress of
15 2007
Pediatrics
 Halaman 2
VII. Riwayat Penghargaan
Surat Keputusan Nama Pimpinan Tahun
No. Nama Penghargaan
Nomor Tanggal
1 Dosen Teladan Fakultas
Kedokteran UNAIR
2 Adi Satya Utama tahun 1997
dari pengurus Besar IDI
3 Penghargaan kehormatan IDAI
tahun 2002 dari IDAI

VIII. Riwayat Penugasan Luar Negeri

No. Nama Negara Jenis Penugasan Lama Tugas Tahun

Surabaya, …………………………... 2012

Prof. H. Bambang Permono, dr.,Sp.A(K)

NIP. 130 350 722 / NIK 139080848
Halaman 3