CENTRO DE ENSEÑANZA TÉCNICA Y SUPERIOR

Colegio de Posgrado

Seminario de Psicopatología

“Diagnostico Multi-axial de Caso Clínico”

Facilitador:
Dr. Pablo Ángel Gil Pérez

Estudiante:
Jr. Luis Ángel Ledón Rodríguez
Matrícula: 28458

Mexicali, B.C., 10 de Junio del 2014

 CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION
 NOMBRE DEL PACIENTE: Sin Información.
 OCUPACION: Ama de casa.
 EDAD: 70 años.
 HIJOS: 2 (Ambos adultos)

MOTIVO DE CONSULTA: La paciente siempre había sido una persona muy ordenada,
por lo tanto cuando comenzó a olvidarse cosas elementales, su esposo comenzó a
preocuparse. La llevó al médico de familia quien la derivó al servicio de psiquiatría de un
hospital general para su examen. Según su marido, los problemas de memoria se
hicieron evidentes cuando la paciente se quejaba de que no podía recordar algunos
nombres. Su esposo notó que a veces era incapaz de acordarse de cosas que habían
sucedido el día anterior. Debido a que cada vez su problema progresaba más,
tenía dificultad para calcular el dinero al ir de compras, y a menudo volvía sin las cosas
que necesitaba. Siempre había estado orgullosa de su forma de cocinar pero ahora
arruinaba la comida. Cada vez que cocinaba, le ponía demasiada sal o no la salaba. Se
olvidaba también de apagar la cocina o dejaba la canilla abierta. Durante los doce meses
anteriores a la consulta no había podido hacer las tareas del hogar sin ayuda de su
marido. Consultó a su médico familiar varias veces y éste le recetó fármacos
neurotróficos, sin resultados aparentes.

ANTECEDENTES: La paciente vivía con su esposo, un maestro jubilado de 72 años.

Ella también había sido maestra pero dejó de ejercer cuando nació su primer hijo y nunca
más volvió a trabajar. Su esposo la describió como una persona serena, sociable y jovial.
No había habido mayores problemas en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en
los meses anteriores a la consulta, su esposa se había vuelto retraída, apática irritable y
un poco recelosa.
 I. Funciones de síntesis:
a) Orientación: Aparentemente bien orientada en tiempo, espacio y persona.
b) Atención: Aparentemente Funcional.
c) Memoria: Alteración de la Memoria (Alzheimer). Comenzó a olvidarse de cosas
elementales, no podía recordar algunos nombres, a veces era incapaz de
acordarse de cosas que habían sucedido el día anterior, al ir de compras a
menudo volvía sin las cosas que necesitaba. Se olvidaba también de apagar la
cocina o dejaba la canilla abierta.
d) Conciencia: Sin alteraciones graves de la conciencia.

II. Alteraciones sensoperceptuales

a) Ilusiones: No
b) Alucinaciones: No
c) Pseudoalucinaciones: No
d) Metamorfosis: No
e) Alteraciones del esquema corporal: No

III. Pensamiento: Sin alteraciones del Pensamiento.

IV. Esfera afectiva: Irritable y un poco recelosa.

V. Esfera conativa: Apática y retraída.

VI. Funciones de relaciones: Sin mayores problemas en el matrimonio o con los hijos.
 EVALUACION MULTI-AXIAL

EN BASE AL DSM – IV
MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES

EJE I: Alzheimer F00.10 No complicado [290.0]

Trastorno Clínico.

Eje II: Ningún diagnostico

Trastornos de la
Personalidad.

Eje III: Ningún diagnostico

Enfermedades
Médicas.

Eje IV: Ningún diagnostico

Problemas
psicosociales y
ambientales.

Eje V: EEAG= 51 (Estado actual)

Evaluación de la
actividad global.