1.

Listado de Problemas y Objetivos Terminales

Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

Motivo de Consulta:

Problemas Descriptores Objetivo general Objetivos específicos Indicadores de progreso

Otros problemas identificados

 2. Análisis Funcional – Clases de respuesta

Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

Conducta problema:

Antecedentes
Relación Respuestas
Contexto Evento
( ) Fisiológico

( ) Cognoscitivo

Consecuencias
Relación
Inmediatas Demoradas
( ) Motor – conductual:

Conducta opuesta:
 3. Análisis Funcional Molar – Clases de Respuesta

Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

CONSECUENCIAS
ANTECEDENTES CONDUCTAS
Refuerzo - Refuerzo + Feedback Castigo
Interoceptivos

Exteroceptivos

Verbales

CLASES DE RESPUESTA IDENTIFICADAS

Variables Control Estructurales Variables Control Funcionales
 4. Hipótesis de Adquisición

Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

Problemas Fecha inicio Factores precipitantes Vulnerabilidades Factores protectores

Biológicas Biológicas

Psicológicas Psicológicas

Ambientales/Contextuales

Ambientales/Contextuales

Hipótesis de Adquisición:

5. Hipótesis de mantenimiento
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

Factores contextuales Proceso causal Hipótesis de mantenimiento

Biológico

Aprendizaje/Condiciona-miento
Repertorios

Aprendizaje: Cognoscitivo

Motivacional

Hipótesis de mantenimiento:

6. Integración de Hipótesis de Mantenimiento y Metas Terapéuticas

Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

Hipótesis de mantenimiento Metas Terapéuticas

7. Integración de Actividades Clínicas

Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

En sesión
Metas Terapéuticas Descripción de la Actividad Fuera de Sesión
Psicoeducación/Información Entrenamiento

8. Plan de Tratamiento
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

Actividad Terapéutica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

9. Planeador de Sesiones
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha:

Fecha Sesión Metas Actividades Terapéuticas Prácticas fuera de sesión