Pendekatan Terstruktur untuk Diagnosis Anemia Defisiensi Zat Besi Refrakter (IRIDA)

(SAID): The more is “SAID” about iron, the less it is

Abstrak
Sub-benua kita yaitu endemik kekurangan zat besi dengan hampir 60-70% anak-anak pada
kelompok umur 2-5 tahun kekurangan zat besi. Oleh karena itu dokter cenderung memberi resep
zat besi oral kepada semua anak yang menderita anemia dan indeks mikrositik hipokrom dan
kemudian mengamati responnya 2-3 minggu kemudian. Namun kasus dengan suboptimal
atau tidak adanya respon besi oral cenderung terbengkalai karena kurangnya pengujian
terstruktur sampai penderita mencapai usia remaja atau dewasa dengan anemia ringan sampai
sedang yang persisten. Anemia defisiensi besi refrakter (IRIDA) adalah kondisi autosomal
resesif hasil dari mutasi pada gen TMPRSS6. Kondisi ini kemungkinan akan terlewatkan atau
kurang terdiagnosis di daerah endemik kita karena kurangnya perhatian di kalangan dokter dalam
membangun diagnosis atau karena kurangnya ketersediaan pengujian genetik yang tepat.
Tinjauan saat ini ditujukan untuk menjembatani celah ini dan menyoroti pendekatan hemat biaya
yang terstruktur yang dapat membantu dalam konfirmasi diagnosis.

Pendahuluan
Besi adalah logam divalen penting yang dibutuhkan oleh tubuh untuk fungsi fisiologis, dari
membawa oksigen ke sel untuk mengkatalisis reaksi enzimatik yang penting, dan terjadi
kekurangannya tidak hanya menimbulkan anemia, tapi juga menghambat perkembangan
neurofisiologis normal dan fungsi kognitif otak, terutama pada anak-anak dalam masa
pertumbuhan. Karena tidak ada jalur ekskretoris untuk zat besi, keseimbangan zat besi dalam
tubuh terutama dikendalikan oleh bagian penyerapan enetrosit duodenal. Proses maintanance
homeostasis zat besi ini banyak melibatkan protein dan kompleks dan dikontrol oleh hormon
regulator utama yaitu "Hepcidin" yang disekresikan oleh sel hati sebagai respon terhadap
keadaan fisiologis dan patologis. Kekurangan zat besi, meningkatkan eritropoietik di sumsum
tulang dan hipoksia mengurangi sekresi hepcidin, sementara itu sitokin inflamasi dan
peningkatan zat besi dapat meningkatkan sekresi hepcidin. Hepcidin bekerja pada saluran
ferroportin di basal enetrosit di duodenum dan pada makrofag menyebabkan internalisasi dan

1
degradasi sehingga menghambat penyerapan zat besi ke dalam sirkulasi dan pelepasan dari
makrofag yang mempengaruhi proses daur ulang.

India adalah salah satu negara dengan prevalensi anemia tertinggi terutama pada anak usia 2-5
tahun berdasarkan survei data kesehatan nasional dan penyebab paling umum kekurangan zat ini
yaitu asupan nutrisi besi yang tidak memadai. Namun, Ada banyak kondisi turun temurun di
mana asupan zat besi cukup tapi ada hambatan dalam penyerapan zat besi atau penyebaran zat
besi dari sumbernya. (Tabel 1). Ini disebut sebagai anemia "refrakter" atau kelompok dengan
pewarisan zat besi yang langka terkait anemia. Di antaranya, meliputi anemia sideroblastik
klasik, Anemia defisiensi besi refrakter atau IRIDA telah muncul sebagai entitas baru yang
dijelaskan karena mutasi pada gen TMPRSS6. Tinjauan ini bertujuan untuk mengamati sebuah
pendekatan terstruktur yang perlu diikuti di daerah endemik kekurangan zat besi untuk
diskrining, dikenali dan mungkin diobati pada kasus dengan IRIDA.

Anemia sesuai dengan kriteria WHO, kita definisikan anemia jika Hb <11 gr / dl pada anak usia
0,5-4,9 tahun dan Hb <11,5 gr / dl pada anak berusia 5-12 tahun. Kekurangan zat besi ditetapkan
oleh WHO sebagai feritin <12 mg / l untuk anak kurang dari 5 tahun dan <15 mg / l untuk anak
5-12 tahun tanpa bukti adanya anemia sebelumnya atau penurunan Hb di bawah kisaran standar
normal.

2
Anemia defisiensi besi ditetapkan sebagai Hb <11 gr / dl dengan feritin <12 gr / dl pada anak <5
tahun dan Hb <11,5 gr / dl dengan feritin <15 gr / dl pada anak 5-12 tahun. Definisi sedang
sampai berat anemia mikrositik hipokromi.
1) Hb <110 gm / L pada anak usia 0.5-4.9 tahun dan Hb <115 gm / L pada anak usia 5-12 tahun
2) MCV <65 fl; MCH <20pgm

Definisi refrakter terhadap terapi besi oral yaitu peningkatan Hb kurang dari 1 g / dl setelah 4
minggu terapi besi oral, dengan kondisi tingkat kepatuhan pasien terhadap terapi baik dan tidak
ada bentuk kelainan yang didapat pada saluran cerna.

Variasi gen adalah istilah yang digunakan untuk memasukkan segala bentuk mutasi dan atau
polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) baik dalam pengkodean maupun daerah gen non-coding
yang mungkin atau mungkin mempengaruhi fungsi protein.

Fakta sejarah IRIDA dan pendekatan untuk mendeteksi fenotipe IRIDA

IRIDA pertama kali dijelaskan oleh Buchanan dan Sheehan pada tahun 1981 pada 3 saudara
kandung yang mengalami anemia defisiensi besi sekalipun asupan gizi zat besi yang memadai
dan tidak memiliki bukti nyata kehilangan darah pada gastrointestinal. Ke-3 saudara tidak
mengalami kenaikan di Hb setelah mengikuti terapi FeSo4 oral dan hanya merespon sebagian
terhadap terapi zat besi parenteral. Setelah laporan awal ini, Brown dkk, pada tahun 1988
mendokumentasikan 2 saudara perempuan di mana memiliki riwayat keluarga anemia mikrositik
yang tidak merespons terapi zat besi oral. Ketika diterapi dengan zat besi parenteral hanya satu
dari saudara perempuan yang merespon tetapi mempertimbangkan keterlibatan faktor keluarga,
dimana terdapat kecurigaan penyakit autosomal resesif. Hartman dan Barker pada tahun 1996
mengamati bahwa malabsorpsi zat besi sebagai penyebab anemia mikrositik pada dua saudara
kandung mengikuti tes zat besi dengan 2 mg / kg FeSo4. Pearson dan Lukens pada tahun 1999
mengamati kasus dua saudara kandung yang menderita anemia mikrositik berat tapi hanya
sebagian yang membaik dengan zat besi parenteral. Mereka mengikuti pertumbuhan atau
perkembangan apapun dari dua saudara tersebut dan akhirnya menyimpulkan bahwa gen baru
kemungkinan bertanggung jawab untuk mencegahnya penyerapan zat besi dari enterosit ke
dalam sirkulasi. Namun Finberg dkk pada tahun 2008 yang mengklasifikasikan presentasi ini

3
sebagai anemia defisiensi zat besi besi refrakter (IRIDA) dan juga mendefinisikan kelainan
utama beserta mutasi pada gen TMPRSS6.

Definisi IRIDA
i) Anemia dengan derajat variabel indeks mikrositik hipokrom
ii) Feritin serum dibawah normal atau normal
iii) Serum besi sangat rendah dan saturasi transferrin (TSAT)
iv) Tingkat serum hepcidin yang tidak sesuai dibandingkan dengan derajat anemia
v) Terapi oral refrakter sebagai kriteria standar untuk evaluasi respon terhadap zat besioral
vi) Adanya homozigot dalam mutasi heterozigot pada gen TMPRSS6
Dari definisi di atas dapat diketahui bahwa fenotip IRIDA memiliki banyak tumpang tindih
dengan anemia defisiensi besi dan karenanya kemungkinan besar entitas mungkin kurang
terdiagnosis atau terlewatkan jika pendekatan pengujian yang cermat dan kecurigaan klinis
kurang. Namun, terdapat ciri klinis dalam riwayat penyakit dan evaluasi awal, yaitu;
a). Onset anemia yang ringan sampai sedang pada bayi atau anak usia dini
b). Adanya riwayat anemia pada saudara kandung lainnya atau saudara yang lebih tua yang
dalam terapi kronik karena kekurangan zat besi tanpa banyak perbaikan
c). Mikrositosis dan hipokromia ekstrim dibandingkan dengan derajat anemia (MCV sangat
rendah dan MCH)
d). Tidak adanya organomegali dan tidak ada / minimal tentang stigmata kekurangan zat besi
klasik seperti perubahan rambut, kulit kering, koilonikia dan angular cheilitis.
e). Jumlah RBC tinggi dan jumlah retikulosit rendah (jumlah RBC yang tinggi mungkin juga
terlihat pada thalassemia. Jumlah RBC juga akan rendah secara proporsional dengan derajat
anemia)

Meskipun terdapat kecurigaan seperti di atas, terdapat sedikit tumpang tindih dengan penyebab
lain yang dapat menyebabkan refrakter besi oral dan disarankan untuk secara ketat mencari dan
mengobati gangguan GI yang didapat ini (Gambar 1) karena IRIDA adalah kondisi yang
memprihatinkan dan sekuensing untuk keseluruhan gen TMPRSS6 tidak praktis dan sulit.
Bahkan dibutuhkan riwayat yang rinci tentang kepatuhan terhadap terapi zat besi oral karena di
populasi kita sangat mungkin orang tua beralih ke jadwal zat besi harian yang tidak teratur atau
menghentikan terapi ketika anak mengeluhkan efek samping ringan seperti sakit perut, muntah

4
atau tinja berwarna hitam. Jika terdapat semacam kecurigaan terkait dengan kepatuhan atau jika
ada bukti efek samping yang dialami anak, lebih baik mengubah formulasi zat besi dan masuk
untuk penilaian ulangi 3-4 minggu kemudian. Dalam sebuah studi intervensi dari sub-benua kita
oleh Vir et al., penulis mencatat perbedaan yang signifikan dalam perbaikan anemia pada anak
anak yang mendapat suplementasi zat besi dengan pengawasan langsung dibandingkan
kelompok kontrol tanpa pengawasan. Dalam studi intervensi mereka, sebelum dan sesudahnya,
yang melibatkan 596 sekolah dan 437 gadis non sekolah umur 10-19 tahun, peningkatan kadar
hemoglobin rata-rata dan penurunan prevalensi anemia adalah 12 gm / L dan 27,5%
(pengawasan langsung kelompok yang diterapi) dan 7 gm / L dan 15,2% (tanpa pengawasan
kelompok non sekolah) masing-masing. Namun suplementasi besi yang diawasi tersebut tidak
layak dan praktis dalam OPD sehari hari. Diagram pada Gambar 1 menunjukkan pendekatan
terstruktur untuk diagnosis IRIDA (SAID) dan diharapkan dapat membantu dan membimbing
dokter umum dan spesialis yang menangani kasus semacam itu; namun belum ada rekomendasi
atau pedoman.

5
Gen TMPRSS6 dan protokol untuk membuat diagnosis genetik pada IRIDA
Gen TMPRSS6 terletak pada kromosom 22 dan mengkode untuk protease serin transmembran
tipe II yang menekan sekresi hepcidin dengan membelah hemojuvilin, sebuah co-reseptor
permukaan di jalur BMP-6-SMAD. Gen memiliki 18 ekson dan mengkode 802 protein asam
amino yang memiliki 4 domain terutama SEA domain, 2 domain CUB, 3 domain LDR dan
domain protease serine C-terminal dan daerah transmembran. Mutasi seperti missense,

6
frameshift, splicing dan lain-lain dalam domain protease serine cenderung sangat mempengaruhi
fungsi protein , namun mutasi di domain lain juga telah dijelaskan dan mengarah ke rendahnya
ekspresi protein di permukaan atau protein yang tidak stabil dengan berkurangnya interaksi
dengan hemojuvilin atau protein dengan aktivitas pembelahan yang sebagian. Oleh karena itu
mempertimbangkan sifat heterogen dari mutasi itu penting untuk melihat dan mengurutkan
semua 18 ekson termasuk batas-batas exon-intron untuk mengidentifikasi apapun yang sudah
dijelaskan atau mutasi mutasi yang berpotensi baru. Mutasi perlu melibatkan kedua alel baik
sebagai mutasi homozigot atau mutasi heterozigot untuk memenuhi syarat diagnosis IRIDA
karena merupakan gangguan resesif autosomal. Diagram di Gambar 2 menggambarkan urutan
metodologi untuk analisis genetik Gen TMPRSS6 dan Tabel 2 dan 3 merinci kondisi untuk
amplifikasi produk PCR dan informasi primer.

7
Finberg dkk. pertama kali menjelaskan mutasi gen TMPRSS6 terkait dengan IRIDA dalam
kohort 5 keluarga multipleks. Mutasi tersebut terutama dicatat dalam domain protease pada 3
saudara kandung dan dalam 2 kasus hanya mutasi tunggal atau heterozigot yang dapat
diidentifikasi dengan pengurutan. Setelah itu banyak penulis yang menjelaskan lebih dari 40
mutasi berbeda pada berbagai keluarga etnis yang berasal dari seluruh dunia. Sebuah tinjauan
oleh Keskin dkk. menunjukkan 20 kasus tentang IRIDA yang menggambarkan mutasi gen
TMPRSS6 dari total 65 kasus. Mutasi itu homozigot atau senyawa heterozigot dan etnis yang
bervariasi dengan laporan kasus dari seluruh dunia. Kami telah menerbitkan serangkaian 20
kasus dengan fenotip IRIDA yang menjalani sekuensing gen TMPRSS6 yang lengkap dan
menemukan beberapa variasi gen yang berpotensi merusak dalam 12 kasus. Variasi ini
melibatkan banyak intronik dan mempengaruhi berbagai fungsi pengaturan dan pengkodean gen
dan adanya variasi intronik dan eksonat semacam itu dalam kasus tunggal cenderung
menghasilkan fenotipe IRIDA dan anemia. Temuan yang sama diamatit oleh Athiyarath R dkk.
dari CMC Vellore, dimana penulis juga mencatat bahwa banyak intronik dan atau eksonat pada
berbagai gen yang mempengaruhi metabolisme zat besi yang menyebabkan anemia pada wanita
hamil yang tidak respon terhadap pengobatan zat besi secara oral. Genom terbaru dari sebuah
penelitian juga mengamati peran polimorfisme pada gen TMPRSS6 yang mempengaruhi kadar
hemoglobin dan feritin. Wainaina dkk. Dalam studi GWAS menunjukkan bahwa polimorfisme
V736A paling sering terlihat di populasi Asia dan dilaporkan dapat menurunkan nilai Hb dan
feritin. Namun kasus dengan SNPs yang terisolasi tidak dapat disebut sebagai IRIDA akan tetapi
tetap dilaporkan sebagai predisposisi defisiensi besi.

Pengobatan IRIDA
Karena ciri khas IRIDA adalah refrakter besi oral, pengobatan sebagian besar bergantung pada
penggunaan zat besi IV untuk mempertahankan respon meskipun dalam banyak kasus respon
terhadap besi IV juga parsial.

8
Namun, rekomendasi dan pedoman saat ini dipublikasikan oleh Donker dkk. menyarankan
percobaan awal zat besi (bentuk FeSo4) bersamaan dengan Vitamin C selama 6-8 minggu
sebelum melanjutkan dengan besi IV. Rekomendasi ini didasarkan pada fakta bahwa sifat
patogen dari variasi gen TMPRSS6 menentukan respon terhadap besi oral, dengan mutasi yang
berat yang mengarah ke refrakter yang lengkap. Makanya percobaan zat besi oral sangat penting.

9
Banyak penelitian yang telah mencatat tingkat respons yang bervariasi terhadap dosis tinggi
terapi zat besi oral dalam kasus IRIDA. Faktanya beberapa kasus dalam penelitian ini telah
menunjukkan bahwa dosis tinggi (6-10 mg / kg / hari) zat besi selama 17 bulan atau lebih
menghasilkan kadar hemoglobin yang baik, meskipun micrositosis dan saturasi transferrin yang
rendah terus berlanjut. Cau M dkk. baru-baru ini melaporkan sebuah kasus bayi perempuan
Sardinia berusia 5 bulan dengan homozigot Mutasi TMPRSS6. Bayi awalnya tidak responsif
terhadapnya besi oral dan hanya sebagian respon terhadap zat besi IV, namun menunjukkan
respon yang dramatis terhadap zat besi dan asam askorbat oral setelah 3 bulan dengan kenaikan
Hb sampai 12 gm / dl. Pengobatan dengan zat besi oral dan vitamin C perlu ditindaklanjuti
dengan ketat dan kebutuhan terapi IV lebih lanjut perlu ditentukan berdasarkan respon yang
tidak ada atau minimal setelah 8-10 minggu percobaan. Dalam kebanyakan kasus, kemungkinan
besar koreksi parsial anemia sedang sampai ringan akan membantu mencapai tingkat
hemoglobin yang dapat diterima untuk pertumbuhan dan perkembangan anak dan telah
didokumentasikan dengan baik bahwa kasus IRIDA membaik ketika tingkat anemia mereka saat
mereka tumbuh sampai dewasa membaik. Aspek penting lain dari pengobatan melibatkan
skrining pada saudara lainnya dari kasus IRIDA. Saudara kandung seharusnya diskrining apakah
adanya anemia dan jika ada, diagnosis genetik untuk mutasi yang akan ada pada saudara
kandung lainnya.

Fitur penting terkait review IRIDA

 IRIDA memiliki fitur hematologi yang tumpang tindih dengan kekurangan besi klasik
terutama adanya indeks yang rendah dan serum besi yang rendah dan TSAT.
 Pendekatan terstruktur diperlukan jika pasien dinyatakan sebagai kekurangan besi dengan
refraktori besi oral. Hal ini harusnya memasukkan riwayat menyeluruh tentang masalah
kepatuhan dan pengujian penyakit celiac dan mungkin Infeksi H. Pylori
 Hasil uji Hepcidin harus ditafsirkan dalam konteks klinis hanya bila rentang kontrol
normal telah ditetapkan namun tidak ada standar internasional untuk uji hepcidin dan
tidak adanya tersedia
 Rasio Hepcidin / TSAT jika nilainya tinggi dapat menjadi penanda yang sensitif untuk
mengidentifikasi kasus fenotip IRIDA dan kasus-kasus ini kemungkinan besar harus
dilakukan analisis gen TMPRSS6.

10
 Semua 18 ekson dan batas exon intron gen TMPRSS6 harus diurutkan untuk
mengkonfirmasi secara genetis kasus IRIDA mutasi homozygous atau mutasi senyawa
heterozigot.
 Pengobatan dalam kasus yang dikonfirmasi dengan IRIDA harus dimulai dengan zat besi
dan vitamin C selama 6-8 minggu sebagai pedoman. Kasus tidak respon atau sangat
minimal dalam respon untuk rejimen di atas, harus direncanakan untuk pengobatan besi
IV.
 Saudara kandung harus diskrining dengan haemogram lengkap untuk melihat adanya
anemia dan jika ada harus disarankan sekunsing mutasi untuk diagnosis genetik.

11