SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwasanya penulisan nama di ijazah SMA yang dilampirkan pada
SISTER UNEJ terdapat kesalahan penulisan, sehubungan dengan ijazah kelulusan studi dari
mahasiswi yang bersangkutan diharapkan agar tidak terjadi kekeliruan, maka pihak penulis
melampirkan bukti penulisan nama ijazah mahasiswi yang bersangkutan dengan benar (fotokopi
Akta Kelahiran) agar nantinya dijadikan sebagai acuan penulisan nama yang benar.

Ijazah SMA (kesalahan pada spasi antara nama tengah dan nama belakang)
ZELIKA GITASARI
Ijazah strata 1 dari mahasiswi yang bersangkutan harap disesuaikan dengan lampiran tersebut,
dengan penulisan nama yang benar sebagai berikut :
ZELIKA GITA SARI
(masing-masing dipisahkan dengan spasi)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar kiranya surat ini dapat
digunakan sebagai mestinya serta dapat membantu penulisan ijazah mahasiswi bersangkutan
dengan benar. Mohon untuk dimaklumi, terima kasih.

Jember, 20 Februari 2019

Mengetahui

Mahasiswi bersangkutan Orang Tua

ZELIKA GITA SARI ISTAWATI, S.Pd

NIM. 141710101061 NIP.19640812 198504 2 003