ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

H DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PERITONITIS DI RUANG
CENDANA 5 IRNA I RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Erma Fitriani 1820206015
Susilowati Sagiyo 1820206018

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama (initial) : Ny. H
2. Usia/Tanggal lahir : 19 tahun/07 April 2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat & No tlp : Pakis Kidul RT.01 Kecamatan Pakis, Kabupaten
Magelang
5. Suku/Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
9. Diagnosa Medik : Peritonitis
10. No. Medical Record : 01.88.91.61
11. Tanggal Masuk RS : 5 Mei 2019
12. Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019

B. Penanggung Jawab
1. Nama (initial) : Tn. A
2. Usia : 27 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hubungan dengan Pasien : Suami
6. Alamat & No tlp : Pakis Kidul RT.01 Kecamatan Pakis, Kabupaten
Magelang

I. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri perut terutama perut bagian kiri atas, keluar nanah dari bekas
operasi, kaki bengkak.

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan sekarang :
1) waktu timbulnya penyakit
Pasien mengatakan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien melahirkan spontan
di RS kemudian 6 hari setelahnya tiba-tiba seluruh lapang perut terasa nyeri kemudian
pasien dibawa kerumah sakit Saidjor Magelang, dan dilakukan laparotomi explorasi
abdomen. Pada tanggal 20 april 2019 setelah dilakukan observasi post op produk yang
dikeluarkan dari bekas jahitan encer kuning dan banyak, akhirnya pasien dirujuk ke
RSUP Dr. Sardjito dan pasien dilakukan laparatomi eksplorasi resensi. Pada saat
pengkajian pada tanggal 13 Mei 2019 pasien mengatakan masih merasa nyeri luka
operasi 4 hari yang lalu, dan lemas.
b. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan
Pasien mengatakan untuk mengurangi keluhan hanya dengan diam dan berdoa.
c. Kondisi saat di kaji (P Q R S T)
P : Luka sayatan operasi 28 cm dan 12 jahitan
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R:Nyeri takan pada regional tengah dan perut bagian kiri
S: Skala numerik saat pengkajian 5 (Sedang)
T: Terus menerus
d. Riwayat kesehatan lalu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit infeksi saat anak-anak, imunisasi yang
dijalani lengkap.dan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
 e. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit, baik penyakit karena gen
maupun karena pola hidup. Keluarga pasien juga mengatakan tidak ada keluarga yang
pernah mengalami penyakit yang dialami pasien saat ini.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, pasein tampak selalu didampingi oleh suami
dan keluarga, pasien kooperatif dengan semua tindakan dan pemeriksaan yang dilakukan tim
medis dan petugas kesehatan. Tanggapan pasien mengenai penyakitnya pasisn sudah bisa
menerima kondisinya.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

Pasien selama di rumah jarang melakukan sholat maupun kegiatan keagamaan dan selama
dirawat dirumah sakit pasien terlihat jarang melakukan sholat karena kondisi pasien. Keluarga
memberikan dukungan kepada pasien selama perawatan di RS.

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum pasien : Ekspresi wajah tampak menahan nyeri, pasien tampak pucat.
Pakaian tampak kotor terkena cairan yang keluar dari bekas luka operasi.
Tinggi Badan: 151 cm
Berat Badan: 57 kg
IMT: 24,9
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu :36,9oC
2. Nadi :134 x/menit
3. Pernafasan : 22 x/menit
4. Tekanan Darah : 148/98 mmHg
5. GCS : E4 V5 M6

1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada luka, ekspresi wajah tampak menahan nyeri, tampak
pucat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
2. Mata :
Inspeksi : Pupil simetris, konjungtiva anemis, mata simetris, tidak ada gangguan
penglihatan, visus normal.
3. Mulut
Inspeksi : Tidak adanya pendarahan di dalam mulut, pasien tidak memakai gigi palsu, bibir
tampak kering dan pucat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang maxilla-mandibula
4. Hidung
Inspeksi : Tidak ada cairan dari hidung, hidung simetris, cuping hidung, terpasang NGT
Palpasi : Tidak ada jejas/ luka pada hidung, dan tidak adanya nyeri tekan
5. Telinga :
Inspeksi : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak adanya luka atau jejas di telinga
belakang (tulang mastoid)
6. Leher
Inspeksi :Tidak ada jejas/luka di leher dan sektar bahu.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugular.
7. Dada
Inspeksi : Pernafasan cepat 26x/menit, reguler, tidak ada luka di dada
Palpasi : Pergerakan dada sama atau simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi dinding dada
Perkusi : Sonor, redup
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
- Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi :Ictus cordis teraba pada interkostal kiri ICS V
Perkusi :Suara pekak pada atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, ventrike kiri
Auskultasi : Suara I : Lup
Suara II: Dup, Tidak ada suara tambahan

8. Abdomen
Inspeksi : terdapat luka bekas operasi sepanjang kurang lebih 25cm pada perut bagian
tengah dan mengeluarkan produk cairan pada luka bagian bawah, terdapat colostomi diperut
bagian kanan, terdapat luka terbuka dan mengeluarkan produk cairan kuning kehitaman,
Palpasi : Tugor baik, nyeri tekan pada perut bagian kiri
Perkusi : Suara thympani
Auskultasi : Peristaltik usus normal ± 6 kali/menit.
9. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak adanya luka terbuka pada ektremitas atas-bawah, antara kaki yang satu
dengan tangan yang satu simetris, kaki kanan dan kiri tidak ada oedem, kulit
lembab.
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan. Kelemahan dianggota gerak kiri
Kekuatan Otot
4 4
4 4
10. Syaraf Kranial
a) Test nervus I (Olfactory)
Pasien bisa membedakan bau.
b) Test nervus II (Optikus)
Lapang pandang pasien normal, mata pasien mengikuti benda yang di bawa pemeriksa.
c) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear, dan Abducens)
Test N III : saat di beri reflex cahaya pupil berkontraksi
Test N IV :pergerakan mata normal
 Test N VI : pergerakan mata normal
d) Test nervus V (Trigeminus) :
Reflex kornea langsung, karena gerakan mengedip lateral.
e) Test nervus VII (Facialis):
Pasien bisa membedakan sensasi rasa dan mengekspresikan wajah sesuai rasa.
f) Test nervus VIII ( Acustikus):
Tidak dilakukan pengkajian karena pasien bedres total
g) Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) :
Pasien masih puasa hari ke 4 post operasi
h) Test nervus XI (Accessoris) :
Pasien dapat menggerakkan kepala.
i) Test nervus XII (Hypoglosus) :
posisi lidah simetris. Pasien bisa mengeluarkan lidah.

VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Pasien selama di rumah makan 3x sehari porsi 1 piring habis menu sayur dan lauk
sederhana, selama dirumah sakit pasien masih puasa 4 hari post operasi
Cairan
Pasien selama di rumah minum air putih sebanyak 8 gelas sehari sedangkan selama
dirumah sakit pasien mendapatkan cairan dari cairan infus. Pasien terpasang 2 jalur, 1
jalur terpasang Nacl 0,9 % dan 1 jalur terpasang RL dengan terapi 20 Tpm.
IWL : 35,625
BC: 1.385

B. Eliminasi (BAB & BAK)

Pasien selama di rumah BAB 1x sehari sekali BAK 4x sehari sedangkan selama dirumah
sakit belum ada BAB. BAK pasien menggunakan drain cateter dengan ukuran 16.

C. Istirahat tidur
Pasien selama dirumah tidur malam pukul 23.00 – 05.00 WIB, sedangkan pasien selama
dirumah sakit pasien tidur tidak teratur terkadang bangun karena nyeri setiap jam 00.00
sampai 02.00 skala nyeri 5 (1-10).

D. Olahraga
Pasien selama di rumah tidak pernah melakukan olahraga dan selama dirumah sakit juga
tidak pernah olahraga karena kondisi yang tidak memungkinkan untuk melakukan
olahraga.

E. Rokok/alkohol dan obat-obatan

Pasien mengatakan tidak pernah merokok, mengkonsumsi alcohol dan sebelum sakit
pasien tidak meminum obat apapun. Saat di Rumah sakit pasien hanya mendapat terapi
dari tenaga kesehatan yaitu mengkonsumsi obat yang telah disediakan dari rumah sakit.

F. Personal hygiene
Pasien dirumah mandi 2x sehari sikat gigi 2x sehari, Pasien di rumah sakit saat
pengkajian hanya dilap dengan air hangat 4 hari yang lalu dan di keramas 3 hari yang lalu
dengan bantuan keluarga karena terpasang infus dua jalur pada tangan kanan dan kiri.

G. Aktivitas/mobilitas fisik
Aktivitas sehari-hari di rumah normal tidak di bantu oleh keluarga,
 Aktivitas di rumah sakit pasien dibantu keluarga karena kondisi pasien yang lemas dan
saat miring kanan dan miring kiri pasien juga dibantu keluarga.

H. Rekreasi
Pasien kadang-kadang rekreasi dengan keluarga tetapi tidak teratur.
Saat di Rumah sakit pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur.

I. Status mental
Komunikasi dengan keluarga maupun tenaga kesehatan lainnya baik.GCS : E4 V5 M6 (
CM )

VII. TES DIAGNOSTIK

Tanggal No Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Diagnostik
12/05/2019 1 Leukosit 24.79 4.50-11.50
Eritrosit 3.01 4.00-5.40
Hb 7.8
Hematrokrit 23.7
MCV 78.7
MCHC 25.9
Trombosit 676
RDW-SD 46.9
RDW-CV 16.4
PDW 7.7
Mpv 8.7
P-LCR 12.9
Plateletcat 0.6
NR Be 0.0
Netrofil 89.3
Unfont 4.4
Monosit 6.1
Eosinosfit 0.1
Basofil 0.1
IG 1.11
NRBe 0.00
Netrofil 22.15
Limfosit 1.10
Monosit 1.50
Eosnosfil 0.02
Basofil 0.02
IG 4.50
Nehkulosit 1.69

Protein total 5.15

Albumin 2.47

Natrium 138
 Kalium 2.64
Klorida 92

12/05/2019 Imonologi
Procalsitoni 0.42
n

Tanggal No Jenis Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Diagnostik
14/05/2019 1 Leukosit 12.84
Eritrosit 4.10
Hb 11.0
Hematrokrit 32.7
MCV 79.8
MCHC 33.69
Trombosit 665
RDW-SD 43.8
RDW-CV 15.1
PDW 78
Mpv 8.3
P-LCR 11.2
Plateletcat 0.6
NR Be 0.0
Netrofil 81.5
limfosit 9.7
Monosit 7.6
Eosinosfit 0.9
Basofil 0.3
IG 0.21

Protein total
Albumin 2.56

Natrium 137
Kalium 3.07
Klorida 89
VIII. TERAPI SAAT INI

No Nama obat Diberikan Dosis Indikasi

melalui
1 Infus Nacl 20 tpm Iv 500 ml, 20 Terapi untuk mengembalikan
tpm keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
2 Ceftazidime Iv 1 gr/8 jam Infeksi saluran nafas, infeksi THT,
infeksi saluran kemih, sepsis,
meningitis, infeksi tulang, sendi
dan jaringan lunak, infeksi intra
abdominal
3 Ciprofloxacin iv 400mg / Antibiotic yang digunakan untuk
12jam menangani berbagai jenis infeksi
akibat bakteri, misalnya infeksi
saluran kemih, infeksi pada saluran
pencernaan, infeksi pada mata dan
infeksi menular seksual.
4 Parasetamol iv 1 g/8jam Paracetamol digunakan untuk
menurunkan demam pada segala
usia. Digunakan secara luas untuk
meredakan sakit kepala, sakit gigi,
dan nyeri ringan lainnya.
5 Ranitidine iv 50 mg/ 12jam Digunakan untuk pengobatan tukak
lambung dan duodenum akut,
refluks esofagitis, keadaan
hipesekesi asam lambung
patogonis, seperti pasca bedah
6 Gentamisin iv 80mg/12jam Mengobati berbagai infeksi bakteri
terutama bakteri gram negative
seperti pseudomonas, proteus,
Serratia, dan Stephylococcus serta
digunakan untuk septicemia,
menginitis, infeksi saluran kemih,
saluran pernapasan¸saluran
pencernaan, kulit, tulang, dan
jaringan lunak.
7 Metronidazole Iv Mengatasi penyakit infeksi ang
disebabkan baktei anaerob, parasit
amoeba, dan trichomonas
C. ASUHAN KEPERAWATAN
NO DS DO
- Pasien mengatakan merasa nyeri pada - Post operasi hari ke 4
daarah perut bagian tengah bekas - terdapat luka terbuka dan
jahitan post operasi 4 hari yang lalu dan mengeluarkan produk cairan kuning
perut bagian kiri. kehitaman.
- Pasien mengatakan nyeri lebih terasa
- Pasien tampak menahan nyeri
saat bergerak.
- Suhu :36,9oC
- Pasien mengatakan nyeri seperti
- Nadi :134 x/menit
ditusuk-tusuk dengan skala numerik
- Pernafasan : 26 x/menit
saat pengkajian 5 (Sedang),
- Tekanan Darah: 148/98 MmHg
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan
- IMT 24, 9
terus-menerus
- Terpasang infuse ditangan kanan
- Pasien mengatakan selama di rumah
dan kiri dengan 3 line
sakit pasien diwaslap oleh perawat 4
- Terpasang selang kateter
hari yang lalu dan di keramas 3 hari
- Terpasang selang NGT ukuran 16
yang lalu.
- Terdapat luka bekas operasi
- Pasien mengatakan adanya keluar sepanjang 28 cm 12 jahitan
cairan pada luka bagian bawah. - Terdapat produk cairan kuning
- Pasien mengatakan masih puasa hari ke kehitaman 3o cc
lima. - Terdapat colostomy bag
- Pasien mengatakan merasa lemas. - Tampak semua aktivitas pasien
- Pasien mengatakan selama sakit dibantu oleh keluarga
aktivitas dibantu oleh keluarga. - Tampak pasien berkeringat banyak
menahan nyeri
- Tampak pasien hanya bisa di tempat
tidur
- Tampak fisik lemah, pucat, gelisah
- Selaput mukosa bibir kering dan
pucat
- Kulit tampak kotor.
- Pasien tampak sering berkeringat.
- BC: 1.385
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1 DS: Nyeri Agen cedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan merasa fisik berhubungan
nyeri pada daarah perut dengan agen
bagian tengah bekas jahitan cedera fisik
post operasi 4 hari yang
lalu dan perut bagian kiri.
- Pasien mengatakan nyeri
lebih terasa saat bergerak.
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
dengan skala numerik saat
pengkajian 5 (Sedang),
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus-menerus

DO:
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Skala nyeri 5
- Nadi meningkat
134x/menit
- Tensi meningkat 148/98
MmHg
- Respirasi meningkat
26x/menit
- Tampak pasien berkeringat
banyak menahan nyeri

2 Ds : Kebersihan Diri kelemahan Defisit perawatan

- Pasien mengatakan selama diri : mandi
di rumah sakit pasien berhubungan
diwaslap oleh perawat 4
dengan kelemahan
hari yang lalu dan di
keramas 3 hari yang lalu.
- Pasien mengatakan merasa
lemas.
Do :
- Kulit tampak kotor.
- Pasien tampak sering
berkeringat.
- Tampak semua aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga.
3 Ds: Imobilitas Fisik Kekuatan Hambatan
- Pasien mengatakan masih otot tidak mobilitas fisik
puasa hari ke lima. memadai berhubungan
- Pasien mengatakan merasa dengan kekuatas
lemas.
 - Pasien mengatakan selama otot tidak
sakit aktivitas dibantu oleh memadai.
keluarga.

Do:
- Tampak semua aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga
- Tampak pasien hanya bisa
di tempat tidur
- Tampak fisik lemah
- Terpasang selang kateter
- Terpasang infus di tangan
kanan dan kiri

4 DS: Risiko - Risiko

- Pasien mengatakan masih ketidakseimbangan ketidakseimbangan
puasa hari ke lima. volume cairan volume cairan
- Pasien mengatakan merasa
lemas.

DO:
- Nadi :134 x/menit
- Pernafasan : 26 x/menit
- Tekanan Darah: 148/98
mmHg
- Tampak fisik lemah, pucat.
- Selaput mukosa bibir
kering dan pucat.
- Terdapat produk caian
cairan kuning kehitaman
30 cc
- terdapat luka terbuka dan
mengeluarkan produk
cairan kuning kehitaman.
- Pengeluaran urin cc
- Pasien tampak sering
berkeringat.
- BC:
DS: Risiko infeksi - Risiko infeksi
- Pasien mengatakan adanya
keluar cairan pada luka
bagian bawah.
DO:
- Terdapat luka post operasi
kurang lebih 25cm.
- Terdapat colostomy bag di
perut
- Terdapat produk caian
cairan kuning kehitaman
3o cc
- terdapat luka terbuka dan
mengeluarkan produk
cairan kuning kehitaman.
Priortas diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
3. Resiko infeksi
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pasien Manajemen nyeri (1400),
agen cedera fisik ditandai berkurang dengan kriteria hasil: pemberian analgesik (2210)
dengan: Tingkat nyeri (2102), kontrol nyeri (1605) 1. Kaji tanda-tanda vital
1. Mampu mengontrol nyeri (mengetahui penyebab nyeri, mampu 2. Tentukan lokasi, karakteristik,
- Pasien mengatakan
merasa nyeri pada daarah menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) dari kualitas dan keparahan nyeri
perut bagian tengah skala 3 ke 5 sebelum mengobati pasien
bekas jahitan post 2. Melaporkan bahwa nyeri bisa terkontrol dengan menggunakan 3. Jelaskan metode pereda nyeri
operasi 4 hari yang lalu manajemen nyeri dari skala 3 ke 5 yang ada seperti relaksasi nafas
dan perut bagian kiri. 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda dalam dan pemberian posisi
- Pasien mengatakan nyeri nyeri) dari skala 3 ke 5 nyaman.
lebih terasa saat
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri terkontrol dari skala 4 ke 5 4. Lakukan perubahan posisi sesuai
bergerak.
- Pasien mengatakan 5. Skala nyeri 0-2 dari skala 3 ke 5 dengan keinginan pasien
nyeri seperti ditusuk- 6. Tanda vital dalam rentang normal dari skala 4 ke 5 5. Ajarkan tehnik relaksasi nafas
tusuk dengan skala dalam
numerik saat pengkajian 6. Cek instruksi pengobatan
5 (Sedang), meliputi obat, dosis, dan
- Pasien mengatakan nyeri frekuensi obat analgesik yang
dirasakan terus-menerus
diresepkan.
DO:

- Pasien tampak menahan

nyeri
- Skala nyeri 5
- Nadi meningkat
134x/menit
- Tensi meningkat 148/98
 MmHg
- Respirasi meningkat
26x/menit
- Tampak pasien
berkeringat banyak
menahan nyeri.

Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam cairan dan Manajemen cairan
volume cairan dengan faktor elektrolit pasien dalam keadaan seimbang dengan kriteria hasil: 1. Pertahankan catatan intake dan
risiko: Keseimbangan Cairan output yang adekuat
DS: 1. Tekanan darah dari skala 4 ke 5 2. Monitoring vital sign dan status
2. Denyut nadi skala 3 ke 5 dehidrasi
- Pasien mengatakan 3. Kelembapan membrane mukosa skala 4 ke 5 3. Monitor nilai laboratoium
masih puasa hari ke lima. 4. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam skala 3 ke 4 seperti HB, Na, albumin,
- Pasien mengatakan 5. Tugor kulit skala 4 ke 5 4. Atur kemungkinan tranfusi
merasa lemas. 6. Hematokrit skala 4 ke 5 darah
7. Berat jenis urin skala 3 ke 4 5. Kolaborasi pemberian cairan
8. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi skala 3 ke 4 intravena sesuai terapi
DO:
- Nadi :134
x/menit
- Pernafasan : 26
x/menit
- Tekanan Darah: 148/98
mmHg
- Tampak fisik lemah,
pucat.
- Selaput mukosa bibir
kering dan pucat.
- Terdapat produk caian
 cairan kuning kehitaman
30 cc
- terdapat luka terbuka dan
mengeluarkan produk
cairan kuning kehitaman.
- Pengeluaran urin cc
- Pasien tampak sering
berkeringat.
- BC:
Risiko infeksi dengan faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan Kontrol infeksi
risiko: pasien menunjukkan kontrol infeksi: proses infeksi dengan kriteria - kaji tanda dan gejala infeksi
DS: hasil: - bersihkan dengan baik
Kontrol Risiko lingkungan setelah digunakan
- Pasien mengatakan
1. Mengenali faktor risiko 3 ke 5 untuk pasien
adanya keluar cairan
2. Monitor faktor risiko di lingkungan 3 ke 5 - anjurkan keluarga menjaga
pada luka bagian bawah.
3. Monitor faktor risiko individu 3 ke 4 kebersihan lingkungan
DO:
4. Tidak terdapatnya tanda dan gejala infeksi skala 4 ke 5 - kolaborasi pemberikan terapi
- Terdapat luka post 5. Mampu mempertahankan lingkungan bersih skala 4 ke 5 farmokologi ceftazidime 1gr dan
operasi kurang lebih ciprofloxacin 400 mg.
25cm.
- lakukan pemantauan terkait
- Terdapat colostomy bag
di perut tindakan dengan aseptik
- Terdapat produk caian (Perawatan luka).
cairan kuning kehitaman - cuci tangan sebelum dan
3o cc sesudah tindakan.
- terdapat luka terbuka dan
mengeluarkan produk
cairan kuning kehitaman.
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kekuatan
otot tidak memadai:
Ds:
- Pasien mengatakan 3. Koordinasi skala 3 ke 4
masih puasa hari ke lima. 4. Bergerak dengan mudah miring kanan miring kiri skala 3 ke 4
- Pasien mengatakan
merasa lemas.
- Pasien mengatakan
selama sakit aktivitas
dibantu oleh keluarga.
Do:
- Tampak semua aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga
- Tampak pasien hanya
bisa di tempat tidur
- Tampak fisik lemah
- Terpasang selang kateter
- Terpasang infus di
tangan kanan dan kiri.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan Manajemen energi
mobilitas fisik pasien dapat meningkat dengan kriteria hasil :
- Moniring kelelahan fisik dan
Pergerakan
emosional
1. Kekuatan otot skala 3 ke 4
- Monitor terhadap tingkat
2. Kinerja pengaturan tubuh skala 3 ke 4
kemampuan aktivitas, hindari
aktivitas berlebihan
- Sediakan lingkungan yang
nyaman
- Fasilitasi duduk di tempat tidur
posisi semi fowler
- Anjurkan tirah baring pada
pasien dan bantu segala aktivitas
sehari-hari periode istirahat dan
aktivitas
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Bantuan perawatan diri:
berhubungan dengan kelemahan pasien dapat meningkatkan perawatan diri sehari-hari dengan kriteria Mandi/Kebersihan (1802)
ditandai dengan: hasil : 1. Siapkan lingkungan yang
Ds : terapeutik dengan memastikan
- Pasien mengatakan privasi pasien
 selama di rumah sakit Parawatan diri : aktivitas sehari-hari (1402) 2. Lakukan monitor integritas kulit
pasien diwaslap oleh pasein.
perawat 4 hari yang lalu 1. Berpakaian skala 3 ke 4
dan di keramas 3 hari 2. Kebersihan skala 3 ke 5 3. Lakukan perawatan diri (Waslap)
yang lalu. 3. Memposisikan skala 3 ke 5
- Pasien mengatakan 4. Jaga kebersihan diri.
merasa lemas.
Do : 5. Berikan motivasi keluarga untuk
selalu menjaga kebersihan diri
- Kulit tampak kotor. pasien.
- Pasien tampak sering
berkeringat.
- Tampak semua aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga.
Implementasi dan Evaluasi
Hari 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
07.20 1. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan Jam : 12.00 WIB
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien. S:
13/05/2019 - Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada daerah luka
08.00
2. Melakukan kolaborasi pemberian terapi operasi.
analgesic (Paracetamol 1 gr) - Pasien mengatakan paham tentang relaksasi nafas dalam.

08.30 3. Menjelaskan metode pereda nyeri seperti

relaksasi nafas dalam dan pemberian posisi O:
- Pasien tampak memahami tetang cara melakukan
09.10 relaksasi nafas dalam.
4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
- Pasien dengan posisi sim kiri.
- Telah diberikan Paracetamol 1 gr
10.00 5. melakukan perubahan posisi sesuai dengan - Vital sign:
keinginan pasien (miring kiri) TD :
N :
11.00 6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital S :
RR :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko ketidakseimbangan volume cairan
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
09.00 1. mempertahankan catatan intake dan output Jam : 14.10 WIB
yang adekuat S:
13/05/2019 - Pasien mengatakan merasa lemas
11.00
2. Monitoring vital sign dan status dehidrasi
O:
11.20 3. Monitoring nilai laboratoium seperti hb, Na, - Pasien terpasang terapi cairan Nacl 0,9 % dan RL 20 Tpm
albumin. - HB:
- Natrium:
11.35 - Albumin:
4. Melakukan kolaborasi pemberitan tranfusi - Vital sign:
darah. TD :
N :
12.00 5. Melakukan kolaborasi pemberian cairan S :
intravena sesuai terapi RR :
- Pasien diberikan terapi tranfusi PCR 1 kolf.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
08.40 - Melakukan pemeriksaan tanda dan gejala Jam : 11.15 WIB
infeksi S:
13/05/2019 - Keluarga mengatakan memahami tentang menjaga
08.45 - Membersihkan dengan baik lingkungan
kebersihan lingkungan.
setelah digunakan untuk pasien.
O:
09.15 - menganjurkan keluarga menjaga kebersihan - Leukosit : 24.79
lingkungan. - Terdapat cairan berwarna kuning bercampur darah pada
kolostomi bag.
09.20 - melakukan pemantauan terkait tindakan - Jumlah cairna 300 cc
dengan aseptik (Perawatan luka). - Telah dilakukan perawatan luka dan mengganti kolostomi
bag.
09.25 - Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO

08.15 1. Melakukan monitoring kelelahan fisik dan Jam : 14.30 WIB
emosional S:
14/05/2019 - Pasien mengatakan masih merasa lelah
08.20 2. Monitor terhadap tingkat kemampuan aktivitas,
- Pasien mengatakan dapat miring kanan dan kiri dengan
hindari aktivitas berlebihan
dibantu keluarga.
08.22 3. menyediakan lingkungan yang nyaman - Pasien mengatakan memahami tentang aktivitas secara
bertahap
09.00 4. Menganjurkan tirah baring pada pasien dan - Pasien mengatakan memahami tentang cara mengurangi
bantu segala aktivitas sehari-hari periode kelelahan.
istirahat dan aktivitas
O:
09.20 5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
- Pasien tampak lemah.
bertahap.
- Tampak aktivitas (perpindahan posisi miring kanan dan
kiri) dibantu keluarga.
10.30 6. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
Jam : 17.30 WIB
15.00 1. menyiapkan lingkungan yang terapeutik dengan S:
14/05/2019 memastikan privasi pasien - pasien mengatakan meras segar setelah di waslap
- keluarga mengatakan paham tentang menjaga kebersihan
15.20 2. melakukan monitoring integritas kulit pasein.
pasien
16.00 3. melakukan perawatan diri (Waslap)
O:
16.35 4. menjaga kebersihan diri. - kulit tampak bersih.
- Kebersihan diri baik (bersih)
16.38 5. memberikan motivasi keluarga untuk selalu
menjaga kebersihan diri pasien.
EVALUSASI HASIL
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
TGL JAM EVALUASI SOAP
14.00 S:
13/05/2019 - Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada daerah luka operasi.
- Pasien mengatakan nyeri terasa sedang dengan skala 5
- Pasien mengatakan dapat melakukan tehnik nafas dalam secar mandiri.
O:
- Pasien tampak melakukan relaksasi nafas dalam.
- Pasien dengan posisi sim kiri.
- Pasien tampak menahan nyeri.
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :
A:
- Masalah Nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjut intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Tentukan kualitas dan keparahan nyeri
- pertahankan tehnik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan kolaborasi pemberitan terapi famakologi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko ketidakseimbangan volume cairan
TGL JAM EVALUASI SOAP
14.20 S:
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
13/05/2019 O:
- Pasien terpasang terapi cairan Nacl 0,9 % dan RL 20 Tpm
- HB:
- Natrium:
- Albumin:
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :
- KU lemah
A:
- Masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan intake dan output yang adekuat
- Monitoring vital sign dan status dehidrasi
- Lanjut Monitor nilai laboratoium seperti HB, Na, albumin,
- Lanjut kolaborasi pemberian tranfusi darah
- Lanjut kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi
TGL JAM EVALUASI SOAP
14.25 S:
- Keluarga mengatakan memahami tentang menjaga kebersihan lingkungan.
13/05/2019 O:
- Leukosit : 24.79
- Terdapat cairan berwarna kuning bercampur darah pada kolostomi bag.
- Jumlah cairan 300 cc
- Telah dilakukan perawatan luka dan mengganti kolostomi bag.
A:
- Masalah risiko infeksi belum teratasi
P:
- Lanjutkan observasi tanda dan gejala infeksi
- Pertahankan kebersihan lingkungan pasien
- Lanjutkan kolaborasi pemberikan terapi farmokologi ceftazidime 1gr dan ciprofloxacin 400 mg.
- lakukan pemantauan terkait tindakan dengan aseptik (Perawatan luka).
- Pertahankan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai.
TGL JAM EVALUASI SOAP
20.25 S:
- Pasien mengatakan masih merasa lelah
14/05/2019 - Pasien mengatakan dapat miring kanan dan kiri kadang dibantu keluarga.
- Pasien mengatakan memahami tentang aktivitas secara bertahap.
- Pasien mengatakan memahami tentang cara mengurangi kelelahan.
O:
- Pasien tampak lemah.
- Tampak aktivitas (perpindahan posisi miring kanan dan kiri) kadang dibantu keluarga.
A:
- Masalah hambata mobilitas fisik belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitoring kelelahan fisik dan emosional secara bertahap
- Monitor terhadap tingkat kemampuan aktivitas, hindari aktivitas berlebihan
- Fasilitasi duduk di tempat tidur posisi semi fowler
- Anjurkan tirah baring pada pasien dan bantu segala aktivitas sehari-hari periode istirahat dan aktivitas
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

TGL JAM EVALUASI SOAP

21.00 S:
14/05/2019 - pasien mengatakan meras segar setelah di waslap
- keluarga mengatakan paham tentang menjaga kebersihan pasien

O:
- kulit tampak bersih.
 - Kebersihan diri baik (bersih)
- Pasien tampak bersih
A:
- Masalah deficit perawatan diri: Mandi teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Implementasi dan Evaluasi

Hari 2
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
07.20 1. Menentukan kualitas dan keparahan nyeri Jam : 12.00 WIB
sebelum mengobati pasien. S:
14/05/2019 - Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada daerah luka
08.00
2. Melakukan kolaborasi pemberian terapi operasi dengan skala 5
analgesic (Paracetamol 1 gr) - Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus seperti
ditusuk-tusuk
08.30 3. Menganjurkan menggunakan pereda nyeri - Pasien mengatakan akan melakukan relaksasi nafas
seperti relaksasi nafas dalam dan pemberian dalam.
posisi
O:
11.00 4. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital - Pasien tampak melakukan relaksasi nafas dalam.
- Telah diberikan Paracetamol 1 gr
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko ketidakseimbangan volume cairan
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
09.00 1. mempertahankan catatan intake dan output yang Jam : 14.10 WIB
adekuat S:
14/05/2019 - Pasien mengatakan merasa lemas
11.00
2. Monitoring vital sign dan status dehidrasi
O:
11.20 3. Monitoring nilai laboratoium seperti hb, Na, - Pasien terpasang terapi cairan Nacl 0,9 % dan RL 20 Tpm
albumin. - HB:
- Natrium:
11.35 4. Melakukan kolaborasi pemberian cairan - Albumin:
- Vital sign:
intravena sesuai terapi TD :
N :
S :
RR :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
08.40 - Melakukan pemeriksaan tanda dan gejala Jam : 20.55 WIB
infeksi S:
14/05/2019 - Keluarga mengatakan selalu menjaga kebersihan tempat
08.45 - Membersihkan dengan baik lingkungan
tidur pasien
setelah digunakan untuk pasien.
O:
- Leukosit : 12.84
09.20 - melakukan pemantauan terkait tindakan - Terdapat cairan berwarna kuning bercampur darah pada
dengan aseptik (Perawatan luka). kolostomi bag.
- Jumlah cairna 400 cc
09.25 - Melakukan cuci tangan sebelum dan - Telah diberikan ciprofloxacim 400 mg
sesudah tindakan. - Telah dilakukan perawatan luka dan mengganti kolostomi
bag.
20.00 - Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
ciprofloxacim 400 mg
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO

08.15 1. Melakukan monitoring kelelahan fisik dan Jam : 14.30 WIB
emosional S:
15/05/2019
08.20 2. Monitor terhadap tingkat kemampuan aktivitas, - Pasien mengatakan dapat miring kanan dan kiri secara
hindari aktivitas berlebihan
mandiri
- Pasien mengatakan sedang berlatih untuk duduk
15.00 3. Menganjurkan tirah baring pada pasien dan - Pasien mengatakan memahami tentang aktivitas secara
bantu segala aktivitas sehari-hari periode bertahap
istirahat dan aktivitas - Pasien mengatakan memahami tentang cara mengurangi
kelelahan dengan istirahat yang cukup
16.15 4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap.
O:
- Tampak aktivitas (perpindahan posisi miring kanan dan
16.18 5. Mengajarkan strategi koping untuk
kiri) secara mandiri
mengurangi kelelahan.
EVALUSASI HASIL hari 2
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
TGL JAM EVALUASI SOAP
21.00 S:
14/05/2019 - Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada daerah luka operasi dengan skala 5 (Sedang)
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan melakukan relaksasi nafas dalam.

O:
- Pasien tampak melakukan relaksasi nafas dalam.
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :
A:
- Masalah Nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjut intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Tentukan kualitas dan keparahan nyeri
- pertahankan tehnik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan kolaborasi pemberitan terapi famakologi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko ketidakseimbangan volume cairan
TGL JAM EVALUASI SOAP
19.20 S:
- Pasien mengatakan kadang lemas
14/05/2019
O:
- Pasien terpasang terapi cairan Nacl 0,9 % dan RL 20 Tpm
- HB:
- Natrium:
- Albumin:
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :
A:
- Masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan intake dan output yang adekuat
- Monitoring vital sign dan status dehidrasi
- Lanjut Monitor nilai laboratoium seperti HB, Na, albumin,
- Lanjut kolaborasi pemberian tranfusi darah
- Lanjut kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi
TGL JAM EVALUASI SOAP
20.00 S:
- Keluarga mengatakan selalu menjaga kebersihan tempat tidur pasien
13/05/2019 O:
- Leukosit : 12.84
- Telah diberikan ciprofloxacim 400 mg
- Telah dilakukan perawatan luka dan mengganti kolostomi bag.
A:
- Masalah risiko infeksi belum teratasi
P:
- Lanjutkan observasi tanda dan gejala infeksi
- Pertahankan kebersihan lingkungan pasien
- Lanjutkan kolaborasi pemberikan terapi farmokologi ceftazidime 1gr dan ciprofloxacin 400 mg.
- lakukan pemantauan terkait tindakan dengan aseptik (Perawatan luka).
- Pertahankan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai.
TGL JAM EVALUASI SOAP
19.45 S:

15/05/2019 - Pasien mengatakan dapat miring kanan dan kiri secara mandiri
- Pasien mengatakan sedang berlatih untuk duduk
- Pasien mengatakan memahami tentang aktivitas secara bertahap
- Pasien mengatakan memahami tentang cara mengurangi kelelahan dengan istirahat yang cukup

O:
- Tampak aktivitas (perpindahan posisi miring kanan dan kiri) secara mandiri
- Pasien tampak berlatih untuk duduk
A:
- Masalah hambata mobilitas fisik teratasi.
P:
- Intervensi dihentikan
Implementasi dan Evaluasi
Hari 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
07.00 5. Menentukan kualitas dan keparahan nyeri Jam : 13.00 WIB
sebelum mengobati pasien. S:
15/05/2019 - Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dengan skala 4
08.00
6. Melakukan kolaborasi pemberian terapi (sedang)
analgesic (Ketorolac 30 mg) - Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul seperti
ditusuk-tusuk
09.20 7. Menganjurkan menggunakan pereda nyeri - Pasien mengatakan selalu melakukan relaksasi nafas
seperti relaksasi nafas dalam dan pemberian dalam saat nyeri.
posisi
O:
11.00 8. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital - Pasien tampak melakukan relaksasi nafas dalam.
- Telah diberikan ketorolac 30 mg
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko ketidakseimbangan volume cairan
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
10.00 1. Mempertahankan catatan intake dan output Jam : 14.00 WIB
yang adekuat S:
15/05/2019 - Pasien mengatakan kadang merasa lemas
10.10
2. Monitoring vital sign dan status dehidrasi
O:
10.20 3. Monitoring nilai laboratoium seperti hb, Na, - Pasien terpasang terapi cairan Nacl 0,9 % dan RL 20 Tpm
albumin. - HB:
- Natrium:
10.35 4. Melakukan kolaborasi pemberian cairan - Albumin:
- Vital sign:
intravena sesuai terapi TD :
N :
S :
RR :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SO
07.40 - Melakukan pemeriksaan tanda dan gejala Jam : 20.55 WIB
infeksi S:
15/05/2019 - Keluarga mengatakan selalu menjaga kebersihan tempat
08.00 - Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
tidur pasien
ciprofloxacim 400 mg
O:
08.25 - Leukosit : 12.84
- melakukan pemantauan terkait tindakan
- Terdapat cairan berwarna kuning bercampur darah pada
dengan aseptik (Perawatan luka).
kolostomi bag.
08.50 - Jumlah cairan 300 cc
- Melakukan cuci tangan sebelum dan
- Telah diberikan ciprofloxacim 400 mg
sesudah tindakan.
- Telah dilakukan perawatan luka dan mengganti dua
kolostomi bag.
EVALUSASI HASIL hari 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
TGL JAM EVALUASI SOAP
20.22 S:
15/05/2019 - Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dengan skala 4 (sedang)
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan selalu melakukan relaksasi nafas dalam saat nyeri.

O:
- Pasien tampak melakukan relaksasi nafas dalam.
- Telah diberikan ketorolac 30 mg
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :
A:
- Masalah Nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjut intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Tentukan kualitas dan keparahan nyeri
- pertahankan tehnik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan kolaborasi pemberitan terapi famakologi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko ketidakseimbangan volume cairan
TGL JAM EVALUASI SOAP
20.25 S:
- Pasien mengatakan kadang merasa lemas
15/05/2019
O:
- Pasien terpasang terapi cairan Nacl 0,9 % dan RL 20 Tpm
- HB:
- Natrium:
- Albumin:
- Vital sign:
TD :
N :
S :
RR :

A:
- Masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan intake dan output yang adekuat
- Monitoring vital sign dan status dehidrasi
- Lanjut Monitor nilai laboratoium seperti HB, Na, albumin,
- Lanjut kolaborasi pemberian tranfusi darah
- Lanjut kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi
TGL JAM EVALUASI SOAP
21.00 S:
- Keluarga mengatakan selalu rutin menjaga kebersihan tempat tidur pasien
15/05/2019 O:
- Leukosit : 12.84
- Masih terdapat cairan berwarna kuning bercampur darah pada kolostomi bag.
- Jumlah cairan 300 cc
- Telah diberikan ciprofloxacim 400 mg
- Telah dilakukan perawatan luka dan mengganti dua kolostomi bag.
A:
- Masalah risiko infeksi belum teratasi
P:
- Lanjutkan observasi tanda dan gejala infeksi
- Pertahankan kebersihan lingkungan pasien
- Lanjutkan kolaborasi pemberikan terapi farmokologi ceftazidime 1gr dan ciprofloxacin 400 mg.
- lakukan pemantauan terkait tindakan dengan aseptik (Perawatan luka).
- Pertahankan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
Discharge palnning
1. Konsultasikan tentang tindakan (kemoterapi, radiasi)
2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk perbaikan albumin
3. Konsultasikan perawatan yang harus dilakukan selama dirumah serta hal-hal yang harus dihindari dan lakukan gaya hidup sehat.
Morse Fall Scale (MFS)/SKALA JATUH DARI MORSE

Nama : Ny. H
Umur : 19 Tahun
Tanggal : 07 – 5 - 2000
No Pengkajian Skala Skor Nilai Keterangan
1. Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir?
Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih Tidak 0 0
dari satu penyakit?
Ya 25
3. Alat Bantu jalan Bed rest/dibantu perawat 0 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Penggunaan Obat IV atau Heparin Tidak 0
Ya 25 25
5. Cara Berjalan atau Berpindah Normal, bedrest, immobilisasi 0 0
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah 25

Catatan:
Tingkat risiko ditentukan dengan cara:
Skor 0 – 24 tidak berisiko
25 – 50 risiko rendah
≥ 51 risiko tinggi (memakai gelang orange)