HERRAMIENTA N° 4

FICHA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR

FECHA: CÓD. DEL PREDIO

I. DATOS GENERALES

LOCALIDAD DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO

II. ESTADO DEL PREDIO

HABITADO DESHABITADO LOTE BALDÍO

Cuenta con conexión domicilairia Sí No

Cuenta con baño Sí No

III. DATOS DE LA FAMILIA

3.1 ¿Cuántas personas viven en la casa? ¿Vive permanentemente en la casa? Sí No

3.2 Parentesco, sexo, grado de instrucción, ocupación e idioma

Apellidos y nombres Parentesco Sexo Edad Grado de Ocupación

N° con el jefe de Idioma
(Inicia Jefe de familia) M F (Años) Instrucción principal
fam.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: En caso de que en la familia exista más de 10 miembros escribir en el reverso de la página.

Nombre del empadronador/a:

Observaciones del empadronador/a:

Nombre del entrevistado/a DNI

Firma del entrevistado/a