NRM :

Nama :
RSCM Jenis Kelamin
Tanggal lahir
:
:
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti Utama :DR. Dr. Nastiti Kaswandani, Sp.A(K)
Pemberi informasi :
Penerima informasi
Nama Subyek :
Tanggal Lahir (Umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Judul Penelitian
2 Tujuan Penelitian
Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler dengan
Contoh Uji Tinja untuk Diagnosis TB Paru
pada Anak di Indonesia
Membandingkan tingkat keberhasilan
pemeriksaan dalam mendiagnosis penyakit
TB pada anak yaitu antara pemeriksaan
tinja dan pemeriksaan dahak

3 Cara dan Prosedur -Persetujuan dari orangtua/wali pasien

Penelitian
4 Jumlah subyek
5 Waktu Penelitian
6 Manfaat Penelitian
termasuk manfaat bagi
subyek penelitian
7 Risiko & Efek samping
dalam penelitian
8 Ketidaknyamanan subyek
penelitian
9 Kompensasi bila terjadi
efek samping
-Pengambilan dahak (dengan rangsang
batuk atau melalui bilas lambung) dan tinja
(melalui popok atau BAB langsung di pot
tempat pengambilan sampel)
-Wawancara orangtua/wali pasien
250
6 bulan
Menjadi rekomendasi untuk pemeriksaan
dalam diagnosis pasien TB
Tidak ada
Pengambilan tinja menimbulkan
ketidaknyamanan dengan bau yang tidak
sedap dan pengambilan dahak atau bilas
lambung menimbulkan ketidaknyamanan
dengan batuk atau muntah dengan bilas
lambung
Minum air putih (untuk pengambilan dahak)
Untuk pengambilan tinja tidak ada

Inisial Subyek _____

 NRM :
Nama :
RSCM Jenis Kelamin
Tanggal lahir
:
:
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

10 Alternatif Penanganan (bila -

ada)
11 Penjagaan kerahasiaan Data pasien dirahasiakan oleh tim peneliti,
data tidak dipublikasikan ke pihak lain
12 Biaya yang ditanggung Penelitian ini seluruhnya disponsori oleh
oleh subyek KNCV, sebuah lembaga yayasan yang
fokus terhadap penanganan masalah TB.
13 Insentif bagi subyek Dalam bentuk konsumsi
14 Nama dan alamat peneliti DR. Dr. Nastiti Kaswandani, Sp.A(K)
serta nomor telepon yang CP: Harsa (081290356384)
dapat dihubungi

Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1,2, dan 3 mengenai penelitian yang akan
dilakukan oleh DR. Dr. Nastiti Kaswandani, Sp.A(K) dengan judul: “Pemeriksaan Tes Cepat
Molekuler dengan Contoh Uji Tinja untuk Diagnosis TB Paru pada Anak di Indonesia”,
informasi tersebut telah saya pahami dengan baik.
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di
atas dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa
dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.

_________________________ _________________________
Tanda Tangan Subyek atau cap jempol Tanggal
_________________________
Nama Subyek
_________________________
Tanda Tangan Saksi/ Wali Tanggal
_________________________
Nama Saksi/ Wali

Ket: Tandatangan saksi/ wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran, mengalami
gangguan jiwa, danberusia di bawah 18 tahun.

Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud penelitian,
manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan ketidaknyamanan potensial yang
mungkin timbul (penjelasan terperinci sesuai dengan hal yang saya tandai di atas). Saya juga
telah menjawab pertanyaan-pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.

_________________________ ______________________
Tanda Tangan Peneliti Tanggal
Inisial Subyek _____
 NRM :
Nama :
RSCM Jenis Kelamin
Tanggal lahir
:
:
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

_________________________
Nama Peneliti

Inisial Subyek _____