CHAPTER 18

BAHASA INGGRIS BAHASA INDONESIA

Heart and Lung Transplantasi Jantung dan
Transplantation Paru
For the last 20 years, Selama 20 tahun terakhir,
transplantation has been the last transplantasi telah menjadi pilihan
therapeutic option for patients terapeutik terakhir untuk pasien yang
suffering end-stage heart or lung menderita penyakit jantung atau paru
disease despite maximal medical stadium akhir meskipun terapi medis
therapy. For rose individuals, thoracic maksimal. Untuk individu mawar,
organ (i.e., heart, lung, or com- bined organ toraks (yaitu jantung, paru-paru,
heart-lung) transplantation can prolong atau jantung-paru gabungan)
life, as well as enharce its quality. transplantasi dapat memperpanjang
Over the years, improvements in usia, serta meningkatkan kualitasnya.
donor and recipient selection, organ Selama bertahun-tahun, perbaikan
preservation, opera- tive techniques, dalam pemilihan donor dan penerima,
postoperative care, and pelestarian organ, teknik operasi,
immunosuppres- sian have inCreased perawatan pasca operasi, dan
both patient and graft survival. Today, imunosupresan telah meningkatkan
outcomes after heart transplant are pasien dan kelangsungan hidup
generally good. Unfortunately, neither cangkok. Saat ini, hasil setelah
short-term nor long-term outcomes are transplantasi jantung umumnya baik.
as good after lung transplant. Sayangnya, baik hasil jangka pendek
Optimal outcomes with thoracic maupun jangka panjang tidak sebagus
transplantation require the transplantasi paru.
collaborative efforts of a Hasil yang optimal dengan
multidisciplinary team of healthcare transplantasi toraks memerlukan upaya
professionals, including, but not lim- kolaboratif dari tim multidisiplin
ited to, critical care and transplant profesional perawatan kesehatan,
nurses; physicians; clinical termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
pharmacists; respiratory, physical, perawatan kritis dan perawat
occupational, and speech therapists; transplantasi; dokter; apoteker klinis;
dietitians; social workers; terapis pernapasan, fisik, pekerjaan, dan
psychologists; home care coordinators. bicara; ahli diet; pekerja sosial;
Medical specialties involved include psikolog; koordinator perawatan di
cardiology, pulmonology, thoracic rumah. Spesialisasi medis yang terlibat
surgery, anesthesiol- ogy, pathology, termasuk kardiologi, pulmonologi,
immunoiogy, and infectious disease pembedahan toraks, anestesi, patologi,
specialists. The patient and the imunologi, dan spesialis penyakit
patient's family vital members of the menular. Pasien dan anggota keluarga
team. They have a specialists; and pasien sangat penting dalam tim.
financial are also significant on the Mereka punya spesialis; dan keuangan
patient's preparation for and recovery juga signifikan pada persiapan pasien
impact from this major surgery. The untuk dan dampak pemulihan dari
multidisciplinary team approach is operasi besar ini. Pendekatan tim
used to evaluate an transplant, prepare multidisiplin digunakan untuk
them for the procedure, and provide
care to the recipient after the
transplant procedure.
This chapter will provide the
critical care nurse with an
understanding of the physiology and
pathophysiol- ogy related to heart and
lung transplantation, implications for
patient these procedures. Care of
patients with end-stage heart lung
disease before transplantation,
complex rules for posting candidates
to national transplant lists, of solid
organ donors, and care of donor
organs between harvest and
implantation are not included.
Information regarding long-term
posttransplant monitoring, care,
complications, and prognosis is also
beyond the scope of this chapter.
More than 12,000 lung and
36,000 heart transplants have been
performed since 1988. At any given
time, more than 6000 Americans wait
for a thoracic organ transplant: about
2900 for a heart and about 3100 for a
lung. Unfortunately, because of a
shortage of usable donor organs, up to
20% of lung and 30% of heart trans-
plant candidates die before a donor
organ is found. Out of 100 patients
evaluated as a potential organ donor,
only 15 can ultimately be used as a
lung donor. Ult- mately, little more
than 2000 heart and 1000 lung trans-
plants are performed in the United
States annually While perioperative
mortality after heart transplant is only
9%, early mortality after lung
transplant can be as high as 24%. One-
year survival after lung trans- plant is
only 73%, and by year 3, orly 50% of
lung transplant recipients are still
alive. Conversely, 1- and 5-year
survival after heart transplant are 86%
and 72%, respectively.
mengevaluasi transplantasi,
mempersiapkan mereka untuk prosedur,
dan memberikan perawatan kepada
penerima setelah prosedur transplantasi.
Bab ini akan memberikan perawat
perawatan kritis dengan pemahaman
tentang fisiologi dan patofisiologi yang
berkaitan dengan transplantasi jantung
dan paru, implikasi untuk pasien
prosedur ini. Perawatan pasien dengan
penyakit paru-paru jantung tahap akhir
sebelum transplantasi, aturan kompleks
untuk memposting kandidat ke daftar
transplantasi nasional, donor organ
padat, dan perawatan organ donor
antara panen dan implantasi tidak
termasuk. Informasi mengenai
pemantauan jangka panjang pasca
transplantasi, perawatan, komplikasi,
dan prognosis juga berada di luar
cakupan bab ini.
Lebih dari 12.000 transplantasi
paru-paru dan 36.000 jantung telah
dilakukan sejak tahun 1988. Pada
waktu tertentu, lebih dari 6000 orang
Amerika menunggu transplantasi organ
dada: sekitar 2900 untuk jantung dan
sekitar 3100 untuk 73 paru-paru.
Sayangnya, karena kekurangan organ
donor yang dapat digunakan, hingga
20% paru-paru dan 30% kandidat
transplantasi jantung mati sebelum
organ donor ditemukan. Dari 100
pasien yang dievaluasi sebagai donor
organ potensial, hanya 15 yang
akhirnya dapat digunakan sebagai
donor paru-paru. Pada akhirnya, sedikit
lebih dari 2000 transplantasi jantung
dan 1000 paru dilakukan di Amerika
Serikat setiap tahun. Sementara
mortalitas perioperatif setelah
transplantasi jantung hanya 9%,
mortalitas dini setelah transplantasi
paru bisa setinggi 24% . Kelangsungan
hidup satu tahun setelah transplantasi
paru hanya 73%, dan pada tahun ke 3,
50% dari penerima transplantasi paru
masih hidup. Sebaliknya,
Evaluation And Candidacy For kelangsungan hidup 1 dan 5 tahun
Thoracic Transplantation setelah transplantasi jantung masing-
masing adalah 86% dan 72 %.
Because of the lack of an adequate Evaluasi Dan Calon Untuk
number of thoracic organ donors, it is Transplantasi Torak
imperative that pretransplant condi- Karena kurangnya jumlah donor
tions are optimized so that every organ toraks, sangat penting bahwa
transplanted thoracic organ, and kondisi pra transplantasi dioptimalkan
recipient, has the highest chance for sehingga setiap organ toraks yang
success and long-term survival. This ditransplantasikan, dan penerima,
process begins with careful evaluation memiliki peluang tertinggi untuk sukses
of all potential thoracic transplant dan kelangsungan hidup jangka
candidates before listing (Box 18-1). panjang. . Proses ini dimulai dengan
The first goal of the evaluation is to evaluasi yang cermat terhadap semua
confirm that the patient's disease is kandidat transplantasi toraks yang
irreversible and would be likely to potensial sebelum mendaftar (Kotak
cause the individual's death within 2 18-1).
years (Table 18-1 and Box 18-2). It is Tujuan pertama dari evaluasi adalah
also essential to determine that no untuk mengkonfirmasi bahwa penyakit
conditions exist that would pasien tidak dapat dipulihkan dan
significantly increase the morbidity or kemungkinan akan menyebabkan
mortality of the transplant procedure kematian individu dalam 2 tahun (Tabel
the subsequent required 18-1 dan Kotak 18-2) .2 Penting juga
immunosuppression (Box 18-3). untuk menentukan bahwa tidak ada
The perfect thoracic transplant kondisi yang ada yang secara
candidate is an indi- vidual who has signifikan akan meningkatkan
life-threatening, irreversible heart or morbiditas atau mortalitas dari prosedur
lung disease and no comorbidities. transplantasi, imunosupresi yang
Debilitated patients with multiple diperlukan berikutnya (Kotak 18-3) .
comorbid conditions, those who are Kandidat transplantasi toraks yang
significantly overweight or sempurna adalah individu yang
underweight, and those colonized with memiliki penyakit jantung atau paru
pan-resistant microorganisms would yang mengancam jiwa, ireversibel atau
be unlikely to survive the transplant penyakit paru-paru dan tidak memiliki
procedure. They would probably komorbiditas. Pasien yang lemah
among of heart or 21 % of lung dengan beberapa kondisi komorbiditas,
recipients who do not survive the first mereka yang secara signifikan
year after transplantation. Individuals kelebihan berat badan atau kekurangan
psychosocial charac- teristics (history berat badan, dan mereka yang dijajah
noncompliance, major uncontrolled dengan mikroorganisme tahan pan tidak
psychiatric problems, active substance mungkin selamat dari prosedur
abuse, poor social support, and transplantasi. Mereka atau mungkin di
inadequate financial/insurance cov- antara jantung atau 21% dari penerima
erage) would interfere with adherence paru-paru yang tidak bertahan hidup
to complex posttransplant regimens tahun pertama setelah transplantasi.
are also not good candidates. Age Karakteristik psikososial individu
criteria may also be to determine (ketidakpatuhan riwayat, masalah
eligibility for thoracic transplantation. kejiwaan besar yang tidak terkendali,
Although physiologic age may be
taken into account, heart
transplantation is gen- erally not
offered to individuals more than 65
years age. The age limits for combined
heart and lung, bilateral lung, and
single lung transplants are and
respectively .
Once accepted and listed,
candidates are seen at the transplant
center every few months monitor their
sta- tus and to be sure no new
condition has developed that would
preclude transplantation. At these
visits, progres sion of the patient's
disease may prompt a change in their
listing status and move them higher on
the priority list. However, candidates
typically wait 2 years or more between
listing and transplantation. During this
time, it is uncommon for a candidate
to be requested to come to the hospital
for transplant, only to be sent home
when problem with the donor organ is
discovered.
Box 18-1
Heart And Lung Transplant
Cardidate Evaluation Procedures
DIAGNOSTIC TESTS
 Electrocardiogram
 Echocardiogram
 MUGA scan
 Cardiac catheterization
 Cardiopulmonary stress testing
 PA and lateral chest x-ray
 Chest CT
 Complete pulmonary function tests Kotak 18-1
(spirometry, volumes, and diffusion Prosedur
testing)
 Differential quantitative UJI DIAGNOSTIK
ventilation/perfusion scan
 Arterial bllod gases
 6-minute walk test
 Peripheral Doppler
 Carotid ultrasoun
 TB skin testing with anergy testing if
prescribed chronic steroids ood gases
penyalahgunaan zat aktif, dukungan
sosial yang buruk, dan keuangan /
asuransi yang tidak memadai) akan
mengganggu kepatuhan terhadap
rejimen pasca-transplantasi kompleks
yang kompleks juga bukan kandidat
yang baik. Kriteria usia mungkin juga
untuk menentukan kelayakan untuk
transplantasi toraks. Meskipun usia
fisiologis dapat diperhitungkan,
transplantasi jantung umumnya tidak
ditawarkan kepada individu yang
berusia lebih dari 65 tahun. batas usia
untuk gabungan jantung dan paru, paru-
paru bilateral, dan transplantasi paru-
paru tunggal adalah dan masing-
masing.
Setelah diterima dan terdaftar,
kandidat terlihat di pusat transplantasi
setiap beberapa bulan memantau status
mereka dan untuk memastikan tidak
ada kondisi baru yang dikembangkan
yang akan menghalangi transplantasi.
Pada kunjungan-kunjungan ini,
perkembangan penyakit pasien dapat
mendorong perubahan dalam status
daftar mereka dan memindahkan
mereka lebih tinggi pada daftar
prioritas. Namun, kandidat biasanya
menunggu 2 tahun atau lebih antara
daftar dan transplantasi. Selama waktu
ini, tidak lazim bagi seorang calon
diminta untuk datang ke rumah sakit
untuk transplantasi, hanya untuk
dipulangkan ketika masalah dengan
organ donor ditemukan.
Evaluasi Kandidat
Transplantasi Jantung dan Paru
 Elektrokardiogram
 Echocardiogram
 Pindai MUGA
 Kateterisasi jantung
 Tes stres kardiopulmoner
 PA dan rontgen dada Dada
 CT Lengkap tes fungsi paru
(spirometri, volume, dan tes difusi)
LABORATORY TESTING  Ventilasi kuantitatif diferensial /
CBC, PT/PTT pemindaian perfusi Tes jalan
 Mammogram  6 menit berjalan
 Basic metabolic panel with liver  Periferal Doppler
function tests  Carotid ultrasound
 Lipid profile  Tes kulit TB dengan tes anergi jika
 24-hour urine for creatinine diresepkan steroid kronis ood gas
clearance UJI LABORATORIUM
 Blood typing and antibody testing  CBC, PT / PTT
 Human leukocyte antigen tissue  Mammogram
typing  Panel metabolik dasar dengan tes fungsi
 Panel of reactive hati.
 Antibody testing Antibody  Lipid profil
serologies: CMV, EBV, HSV, VZV,  urin 24 jam untuk kreatinin
MMR  Pengetikan darah dan uji antibodi.
 Screening for hepatitis B, hepatitis Antena leukosit manusia.
C, HIV, toxoplasmosis  Jaringan mengetik antigen leukosit
 Sputum for culture and sensitivity manusia. Pengetikan jaringan antibodi
CONSULTATIONS reaktif.
 Transplant cardiology/pulmonology  menguji serologi antibodi: Penapisan
 Transplant surgeon CMV, EBV, HSV, VZV, MMR
 Physical and occupational therapy  menguji hepatitis B, hepatitis C, HIV,
 Dietitian  sputum toksoplasmosis untuk kultur
 Social worker dan sensitivitas
 Transplant psychologist Transplant KONSULTASI
Financial/insurance adviser  Transplantasi kardiologi / pulmonologi
 Dental examination and clearance  Ahli bedah transplantasi
nurse coordinator  Terapi fisik dan pekerjaan
DISEASE PREVENTION  Ahli gizi Transplantasi
SCREENING  sosial Psikolog transplantasi Penasihat
 Pelvic exam with Pap Smear keuangan / asuransi Pemeriksaan Gigi
 Prostate-specific antigen dan pembersihan koordinator perawat
 Digital rectal exam PENYELENGGARAAN
 Bone density scan PENYIMPANAN
 Colonoscopy/signmoidoscopys  Pemeriksaan panggul dengan
 Pap smear
TABLE 18-1  Prostate-spesifik antigen
Indications of End Stage Heart and  Pemeriksaan rektal digital
Lung Desease A. HEART  Pemeriksaan rektal digital
1. Maximum Vo<10 ml/kg/min with  Pemeriksaan rektal tulang Digital
pemeriksaan tulang Kepadatan
achievernent of anaerobic colonoskopi / signmoidoskopi
metabolism

2. Severe ischenmia consistently

limiting routine activity and not TABEL 18-1
amenable to tevasculaczat Indikasi Penyakit Jantung dan Paru
Tahap Akhir
3. Recurrent symptomatic ventricular A. JANTUNG
dysrhythmias refractory to all
 accepted therapeuti
B. LUNG
 life expectancy of less than 2
years
 Patients with COPD
Paitients with cystic fibrosis :
a) FEV <25% predicted
b) Pacoj >55 mm Hg
c) Development cf pulmonary
hypertension in association with
dinical deterioration
 Patients with restrictive disease :
a) Rapidly declining or FEVi<30%
predicted Increased
hospitalizations
b) Massive hemoptysis
c) Pao2 <50 mm Hg or Paco, >55
mm Hg
 Patients with pulmonary vascular
disease :
FVC <60% predicted
DLCO <50%
Severe hypoxemia
Poor performance status
Mean PAP >55 mm Hg
Mean RA pressure >10 mm Hg
Cardiac index <2 /min/m
With congenital heart disease:
progressive symptoms
From references 28a and 41a.
COPD = Chronit obstructive lung
disease, FEV = forced expiratory
volume, FVC = forced vital capacity,
DLCO = carbon monoxide dtfsion
apacity, PAP = pulmonary artery
pressure, mm Hg = millimeters of
3. Maksimum Vo <10 ml / kg /
menit dengan pencapaian
metabolisme anaerobik.
4. Ischenmia berat secara
konsisten membatasi aktivitas rutin
dan tidak dapat diminum oleh
tevasculaczat.
5. Gejala irama jantung ventrikel
berulang yang refrakter terhadap
semua yang diterima.
B. PARU
 kurang dari 2 tahun Pasien dengan
PPOK
 Pasien dengan COPD
 Pasien dengan fibrosis kistik :
a) FEV 25% memperkirakan
b) Paco2 < 55 mm Hg
c) Perkembangan hipertensi paru
sehubungan dengan perburukan
dinamik
 Pasien dengan penyakit restriktif
Menurun dengan cepat
a) FVC 60% diprediksi
b) DLCO <50%
c) Hipoksemia berat
d) Status kinerja buruk
e) PAP> 55 mm Hg Berarti tekanan
RA> 10 mm Hg Indeks jantung
<2 / mnt / m2
f) Dengan penyakit jantung
kongenital : gejala progresif
Dari referensi COPD = Penyakit paru
mercury, RA = right atrial. obstruktif chronit, FEV = volume
ekspirasi paksa, FVC = kapasitas vital
Box 18-2 paksa, DLCO = kapasitas karbon
Diagnoses Amenable to Thoracic monoksida dtfsion, PAP = tekanan
Transplantation arteri pulmonalis, mm Hg = milimeter
1. HEART DISIASES merkuri, RA = atrium kanan.
 Ischemic cardiomyopathy
 Nonischemic cardimyopathy Kotak 18-2
(peripartum, inflamatory, Mendiagnosis Setuju Untuk
familial, toxic, idiophatic) Transplantasi Toraks
 Miscellaneous (congenital, 1. Penyakit Jantung
refractory venticular  Kardiomipat iskemik
dysrhythmias, valvular disease,  Kardiomipat nonischemic
rentransplantation) (peripartum, inflamasi, familial,
2. LUNG DISEASES toksik, idiopatik)
 Obstructive (COPD, emphysema,  Bermacam-macam bawaan
antitrypsin deficimcy) (disritmiaventrikel refrakter,
penyakit katup, retranplantasi.
 Restrictive (sarcoidosis, 2. PENYAKIT Paru-paru
scleroderma, idiopathic  Obstruktif (COFD, empisema,
pulmonary fibrosis deficimcy antitrypin).

 Restriktif, aslerdesma idiopatik.

 Suppurative (cystic fibrosis,
, toksik, idiopatik ntricular
bronchiectasis) Miscellane dyschythrias,
penyakit valvular,
 Pulmonary vascular (primary
retransplantasi)
pulmonary hypertention,
Eisenmanger’s syndrome TABEL 18-1
Indikasi End Stage Heart dan Lung De
Box 18-2 HEART
LUNG DISEASES Maksimum Vo <10 ml / kg / menit dengan
Diagnoses Amenable to Thoracic pencapaian metabolisme anaerobik.
Transplantation (COFD enphysema Ischenmia berat secara konsisten
antitrypin deficimcy) Restrictive membatasi aktivitas rutin dan tidak dapat
aroudosis, aclerdesma idiopathic diminum oleh tevasculaczat. Gejala irama
.STHrative (evtic fibroois, beonchiectasis) jantung ventrikel berulang yang refrakter
Pulmonary vascular sHon Eisenmengers terhadap semua yang diterima. kurang dari
dr ary hyperten HEART DISEASES 2 tahun Pasien dengan PPOK Pasien
opathy Nenischemic cardiouyopathy dengan fibrosis kistik FEV 25%
(peripartum, inflam- matory, familial, memperkirakan Pacoj 55 mm Hg
toxic, idiopathk ntricular Miscellaneour Perkembangan hipertensi paru sehubungan
dyschythrias, valvular disease, dengan perburukan dinamik Pasien dengan
retransplantation) Trmredes 2and 4 penyakit restriktif Menurun dengan cepat
Box 18-3 Contraindications to Thoracic atau FEVi <30% diprediksi Peningkatan
Transplantation ABSOLUTE . Age rawat inap Massa hemoptisis masif Pao2
greater than 65 years Active malignancy <50 mm Hg atau Paco,> 55 mm Hg Pasien
in last 5 years Other significant dengan penyakit vaskular paru FVC <60%
irreversible organ system. dysfunction memperkirakan DLCO <50% Hipoksemia
Renal: creatinine clearance <50 berat Status kinerja buruk PAP> 55 mm Hg
mg/ml/min Hepatic Bone marrow Diffuse
advanced cerebrovascular disease Severe
pulmonary hypertension (unless heart-
lung transplant planned) Chronic
colonization with pan-resistant
microorganisms Active hepatitis or
tuberculosis Human immunodeficiency
virus Massive pulinonary mycetoma
Active substance abuse including smoking
Major psychiatric problems Weight
greater than 130 % or less than 70% of
ideal body weight Severe debilitation
Social/behavioral problems (eg,
noncompliance) Inadequate social support
RELATIVE Previous thoracic surgery or
pleurodesis Chronic ventilator
dependence Chronic high-dose steroids
Symptomatic osteoporosis Financial
problems Case Study 18-1, Part A Post-
Heart Transplant Care M.J is a 52-year-
old male with diabetes mellitus (DM),
hyper- tension, and a family history of
coronary artery cisease (CAD) who was
diagnosed in 2001 with ischemic
cardiomyopathy He initially presented
with complaints of decreased erercise
tolerance and was treated medically.
Despite optimal medical therapy,
including percutanecus revascularization,
MJ. contin ued to experience angina and
his heart function continued to deteriorate.
He Was experiencing increasing episodes
of heart failure and ventricular
tachycardia He was refered for a
transplant evaluation in 2004, which
revealed an ejection fraction of 15% with
severe global hypo- kinesis A right heart
cathieterization showed right atrial (RA)
pressure 11 mm Hg PAP 16/6 mm Hg
pulmonary areal wedge pressure (PAWP)
7 mm Hg, and CO 4.5 /min. On exercse
testing, his maximum orygen
consumption ( was 11 ml/kg/min with
achieverent of anaerobic metab ium,
Medical histary was notable for DM for 8
years aud hypertersion for 6 years; no
prior surgeries, no blood transd sions
Social history was notable for remote 10
pad-ear smoking history, daly glass tance
use or abuse. MJ. was disabled from his
job in a maufacturing company sales
office and is marned to wOman who
suffers from rheumatoid arthritis
Berarti tekanan RA> 10 mm Hg Indeks
jantung <2 / mnt / m Dengan penyakit
jantung kongenital : gejala progresif Dari
referensi 28a dan 41a. COPD = Penyakit
paru obstruktif chronit, FEV = volume
ekspirasi paksa, FVC = kapasitas vital
paksa, DLCO = kapasitas karbon
monoksida dtfsion, PAP = tekanan arteri
pulmonalis, mm Hg = milimeter merkuri,
RA = atrium kanan
Boks 18-2
PENYAKIT Paru-paru Diagnosis yang
Dapat Ditransplantasikan ke Thoracic
(COFD deficimcy antitrypin deficimcy)
Aroudosis restriktif, aslerdesma idiopatik. ,
toksik, idiopatik ntricular Miscellane
dyschythrias, penyakit valvular,
retransplantasi) Trmredes 2and 4
Kotak 18-3 Kontraindikasi untuk
Transplantasi Thoracic ABSOLUTE. Usia
lebih dari 65 tahun Keganasan aktif dalam
5 tahun terakhir Sistem organ irreversibel
yang signifikan lainnya. disfungsi ginjal:
bersihan kreatinin <50 mg / ml / mnt
Hepatic Sumsum tulang Menyebarkan
penyakit serebrovaskular lanjut yang parah
(kecuali direncanakan transplantasi
jantung-paru) Kolonisasi kronis dengan
mikroorganisme tahan pan termasuk
merokok Masalah kejiwaan utama Berat
badan lebih besar dari 130% atau kurang
dari 70% dari berat badan ideal Debilisasi
parah Masalah sosial / perilaku (mis.
ketidakpatuhan) Dukungan sosial yang
tidak memadai RELATIF Pembedahan
toraks sebelumnya atau pleurodesis
Ketergantungan ventilator kronis Steroid
dosis tinggi kronis Steroid dosis tinggi
Gejala osteoporosis Keuangan masalah
Studi Kasus 18-1, Bagian A Post-Heart
Transplant Care MJ adalah pria berusia 52
tahun dengan diabetes mellitus (DM),
hipertensi, dan riwayat keluarga dengan
coronary artery cisease (CAD) yang
didiagnosis pada tahun 2001. dengan
kardiomiopati iskemik. Pada awalnya, ia
mengalami keluhan penurunan jalan tol
erance dan dirawat secara medis.
Meskipun terapi medis yang optimal,
termasuk revaskularisasi percutanecus, MJ.
terus mengalami angina dan fungsi
jantungnya terus memburuk. Dia
mengalami peningkatan episode gagal
Follonind cooletion of the eveluation, he
was placed on the hear i tansplant waiting
list as a status 2. After 6 months on the li
n appropriate donor was available and he
underwent an orthotopic heart transplant.
Decision point: is MJ. an appropriate
heart transplant candidate?
SURGICAL APPROACHES TO
THORACIC
TRANSPLANTATION
When an appropriate organ is identified,
the patient is taken to the operating room
(OR) to begin preparation for
transplantation. Family members
generally accom- pany the paticnt as far
as possible and are reminded about the
length of the surgery. At intervals, usually
after specific landmarks in the procedure
(for example, after the surgical incision is
made, after organs arrive in the room,
after implantation is complete, and after
weaning from cardiopulmonary bypass
[CPB), someone from the surgical team
will inform the family of the patient's
condition and progress of surgery. After
the completion of the surgery, the surgeon
will meet the family to pro- vide specific
information about the procedure. Heart
Transplantation The two surgical
procedures used during heart trans-
plantation are orthotopic and heterotopic
implantation. The most common,
orthotopic, requires explantation of all but
parts of the atria of the recipient's native
heart (Figure 18-1). This is followed by
biatrial or bicaval implantation of the
donor heart along with end-to-end
anastomosis between the recipient and
donor aorta and pulmonary artery (Figures
18-2 and 18-3). Heterotopi implantation
occurs when the recipient's heart is not
explanted. Rather, the donor heart is
implanted along side the recipient's native
heart (Figure 18-4). Once the donor
organs have been inspected and accepted
for transplantation, explantation of the
native heart proceeds. The recipient's
jantung dan takikardia ventrikel. Dia
dirujuk untuk evaluasi transplantasi pada
tahun 2004, yang mengungkapkan fraksi
ejeksi 15% dengan hipokinesis global yang
parah. Kateterisasi jantung kanan
menunjukkan atrium kanan (RA) tekanan
11 mm Hg PAP 16/6 mm Hg pulmonary
areal wedge pressure (PAWP) 7 mm Hg,
dan CO 4,5 / mnt. Pada pengujian latihan,
konsumsi orygen maksimumnya (adalah 11
ml / kg / menit dengan mencapai metab ium
anaerob, Riwayat medis terkenal untuk DM
selama 8 tahun audit hipertensi selama 6
tahun; tanpa operasi sebelumnya, tanpa
transdusi darah. Riwayat sosial terkenal
untuk sejarah merokok jarak jauh 10 pad-
ear, penggunaan atau penyalahgunaan kaca
daly. MJ. dinonaktifkan dari pekerjaannya
di kantor penjualan perusahaan yang
maufakturing dan dinikahkan dengan
wanita yang menderita rheumatoid arthritis.
Pendinginan Follonind dari eveluation, ia
ditempatkan pada dengar daftar tunggu
status tansplant sebagai status 2. Setelah 6
bulan pada donor tersedia dan dia
menjalani transplantasi jantung ortotopik.
Keputusan: apakah MJ adalah kandidat
transplantasi jantung yang tepat? anggur
merah, dan tidak ada sub kasus lain yang
berlanjut pada halaman 440
PENDEKATAN SURGIS TERHADAP
TRANSPLANTASI THORACIC
Ketika organ yang tepat diidentifikasi,
pasien dibawa ke ruang operasi (OR) untuk
memulai persiapan transplantasi. Anggota
keluarga umumnya menemani pany paticnt
sejauh mungkin dan diingatkan tentang
lama operasi. Pada interval tertentu,
biasanya setelah tengara spesifik dalam
prosedur (misalnya, setelah sayatan bedah
dibuat, setelah organ tiba di ruangan,
setelah implantasi selesai, dan setelah
menyapih dari bypass kardiopulmoner
[CPB], seseorang dari tim bedah akan
menginformasikan kondisi keluarga pasien
dan kemajuan operasi. Setelah selesai
operasi, dokter bedah akan bertemu
keluarga untuk memberikan informasi
spesifik tentang prosedur. Transplantasi
chest is opened
FIGURE 18-1 Before and after view of
biatrial technique for donor heart
implantation.
FIGURE 18-2 Bicaval anastomotic
technique. Bicaval implantation proceeds
with left atrial anastomosis followed by
superior and inferior vena cava
anastomoses. After the pulmonary arteries
are vented from the heart, and blood is
allowed to circulate through the heart and
lungs. Finally, aortic anastomoses are
performed.
FIGURE 18-3 Before after view of
bicaval technique for atnal anastomoses
followed by superior and inferior vena
caval anastomoses
joined, caval snares are released, air
sternotomy, which may be extended into
the abdomen. The pericardium is opened,
and preparations are made for CPB. At
this point, adhesions formed after
previous cardiac surgeries may present
considerable challenges to dissection and
cause significant hemorrhage. Dissec-
toand preparation are necessary so that
rapid explantation can proceed once the
donor organs are In the room and ready
Jantung Dua prosedur bedah yang
digunakan selama transplantasi jantung
adalah implantasi ortotopik dan
heterotopik. Yang paling umum, ortotopik,
membutuhkan penjelajahan semua bagian
dari atrium jantung asli penerima (Gambar
18-1). Ini diikuti oleh implantasi biatrial
atau bikavalal dari jantung donor bersama
dengan anastomosis ujung ke ujung antara
aorta penerima dan donor dan arteri
pulmonalis (Gambar 18-2 dan 18-3).
Implantasi heterotopi terjadi ketika jantung
penerima tidak dieksplorasi. Sebaliknya,
jantung donor ditanamkan di samping
jantung asli penerima (Gambar 18-4).
Setelah organ donor diperiksa dan diterima
untuk transplantasi, eksplanasi jantung asli
dilanjutkan. Dada penerima dibuka.
Gambar 18-1 Pandangan sebelum dan
sesudah teknik biatrial untuk implantasi
jantung donor.
GAMBAR 18-2 Teknik anastomobil
Bicaval. Implantasi bicaval dilanjutkan
dengan anastomosis atrium kiri diikuti oleh
anastomosis vena cava superior dan
inferior. Setelah arteri paru dikeluarkan
dari jantung, dan darah dibiarkan
bersirkulasi melalui jantung dan paru-paru.
Akhirnya, anastomosis aorta dilakukan.
bergabung, perangkap kavaleri dilepaskan,
sternotomi udara, yang dapat diperpanjang
ke perut.
for implantation. Precise timing is
important in order to limit the ischemic
time to less than 6 hours for the donor
organs. When both donor and native
hearts are ready, the native heart is
removed and the donor heart is placed
into the tho- racic cavity. CPB is used to
support the patient while implantation of
the donor heart is completed. Cooled lap
pads and continuous cold pericardial
irrigation are also used to insulate and
preserve the unperfused organ. The
biatrial and bicaval approaches are the
two most commonly used techniques for
orthotopic heart trans- plant. The biatrial
technique has been the standard method of
implantation for more than 35 years. This
method requires the recipient's heart to be
dissected, leaving cuffs of the right and
left atria at the base of the heart. The
donor and native atrial cuffs are joined
and end-to-end anastomoses are
performed on the aorta and pulmonary GAMBAR 18-3 Sebelum setelah
artery. Postoperative atrial dysfunction pandangan teknik bicaval untuk
and dysrhythmias are common after this anastomosis atnal diikuti oleh anastomosis
procedure. The second method of vena kavaleri superior dan inferior
implantation, the bicaval technique,
requires explantation of the entire native Perikardium dibuka, dan persiapan dibuat
right atrium with subsequent bicaval untuk CPB. Pada titik ini, perlengketan
anastomosis on the right. With this yang terbentuk setelah pembedahan jantung
technique, the donor right atria are sebelumnya dapat menimbulkan tantangan
preserved intact. The left atrial besar untuk diseksi dan menyebabkan
anastomosis is per- formed in the perdarahan yang signifikan. Penyusunan
traditional manner. This method reduces dan persiapan diperlukan agar penjelajahan
the incidence of postoperative cepat dapat dilanjutkan begitu organ donor
dysrhythmias and atrio- ventricular berada di ruangan dan siap untuk
valvular regurgitation, as well as increases implantasi. Waktu yang tepat penting
postoperative survival and decreases untuk membatasi waktu iskemik hingga
hospital length of stay. A third orthotopic kurang dari 6 jam untuk organ donor.
technique, the total heart trans- plant Ketika hati donor dan hati asli siap, jantung
procedure, is a new procedure being used asli dikeluarkan dan hati donor ditempatkan
at about 8% of the centers at this time. ke dalam rongga thorax. CPB digunakan
This procedure requires total explantation untuk mendukung pasien saat implantasi
of the recipient's native heart, 33 5 44 44 jantung donor selesai. Bantalan pangkuan
Preserving only a small amount of yang didinginkan dan irigasi perikardial
common atrial tissue surrounding the two dingin yang terus menerus juga digunakan
left and right pulmonary veins (Figure 18- untuk mengisolasi dan melestarikan organ
5). The bicaval technique is-used to yang tidak bercabang. Pendekatan biatrial
anasto- mose the right atrium, and the dan bicaval adalah dua teknik yang paling
donor heart left atrium is anastomosed to umum digunakan untuk transplantasi
the preserved patch of the recipient's left jantung ortotopik. Teknik biatrial telah
atrial tissue adjacent to the pulmonary menjadi metode standar implantasi selama
veins Because there are six anastomoses,
operative time is sig- nificantly increased.
The posterior pulmonary vein anastomosis
sites are difficult to reach and may result
in pulmonary vein stenoses.4 Heterotopic
implantation may be used for recipients
who have fixed pulmonary hypertension,
or if the donor heart is too small to fully
support the recipient. The donor heart is
implanted without explanting the native
heart. Anastomoses are performed with
the superior vena cava, pulmonary artery,
and aorta. This technique requires lifelong
AFIGURE 18-5 Total orthotopic heart
transplantation pro- reeds after total
excision of the recipient heart, leaving
only a very small amount of native atrial
tissue surrounding the pulmonary vein
insertion sites of left atrial "cuffs" on the
native pulmonary veins. Consequently,
the native pulmonary veins must be
anastomosed directly to the donor heart
requiring four pulmonary vein
anastomoses. anticoagulation and,
because the native heart is removed, the
patient may still experience debilitating
anginal pain. This technique is rarely
used, and accounts for less than 1% of
heart transplants.5 After implantation is
complete, the patient is weaned from
CPB. Once the patient is stabilized, trans-
ported, and settled in critical care, the
family is invited to visit.Lung
Transplantation Lung implantation
procedures differ based on the number of
lungs being transplanted. Single lung
trans- plant is accomplished racotomy
incision. Double lung transplant requires a
much larger anterior thoracosternotomy,
also called a clamshell incision (Figure
18-6). Patients may or may not require
support from CPB during lung
implantation During the surgery, the
recipient's native pulmonary artery, left
atrium, and bronchi are dissected away
from supporting structures. Great care is
taken to avoid injury to the heart, aorta,
thoracic duct, and thoracic nerves
(phrenic, vagus, and recurrent laryngeal
nerves) (Figures 18-7 and 18-8). This
dissection is necessary in order to
mobilize the native structures and
facilitate via a standard posterolateral tho-
their rapid explantation once the donor
lebih dari 35 tahun. Metode ini
membutuhkan hati penerima untuk dibedah,
meninggalkan manset atrium kanan dan kiri
di pangkal jantung. Donor dan manset
atrium asli bergabung dan anastomosis
ujung ke ujung dilakukan pada aorta dan
arteri pulmonalis. Disfungsi atrium dan
disritmia pasca operasi sering terjadi
setelah prosedur ini. Metode kedua
implantasi, teknik bicaval, membutuhkan
penjelajahan dari seluruh atrium kanan asli
dengan anastomosis bicaval berikutnya di
sebelah kanan. Dengan teknik ini, atrium
kanan donor dipertahankan utuh.
Anastomosis atrium kiri dilakukan dengan
cara tradisional. Metode ini mengurangi
insidensi disritmia pasca operasi dan
regurgitasi katup atrio-ventrikel, serta
meningkatkan kelangsungan hidup pasca
operasi dan mengurangi lama rawat inap di
rumah sakit. Teknik ortotopik ketiga,
prosedur transplantasi jantung total, adalah
prosedur baru yang digunakan di sekitar
8% dari pusat-pusat saat ini. Prosedur ini
membutuhkan penjelajahan total dari
jantung asli penerima, 33 5 44 44
Mempertahankan hanya sejumlah kecil
jaringan atrium umum yang mengelilingi
dua vena paru kiri dan kanan (Gambar 18-
5). Teknik bikaval-digunakan untuk
menganastosis atrium kanan, dan atrium
jantung donor kiri dianastomosis ke patch
yang diawetkan dari jaringan atrium kiri
penerima yang berdekatan dengan vena
paru-paru. Karena ada enam anastomosis,
waktu operasi meningkat secara signifikan.
. Situs anastomosis vena pulmonalis
posterior sulit dijangkau dan dapat
menyebabkan stenosis vena pulmonal.4
Implantasi heterotopik dapat digunakan
untuk penerima yang telah memperbaiki
hipertensi paru, atau jika jantung donor
terlalu kecil untuk sepenuhnya mendukung
penerima. Jantung donor ditanamkan tanpa
menjelaskan jantung asli. Anastomosis
dilakukan dengan vena cava superior, arteri
pulmonalis, dan aorta. Teknik ini
membutuhkan seumur hidup.
organs are in the room so that ischemic
time can be limited to less than 6 hours.
As the tissues are dissected, adhesions
from previous thoracic or cardiac surgery
may cause signifi- cant hemorrhage. Once
the donor organs are prepared for
implantation, the native lung is removed
and the donor organ placed into the
thoracic cavity. Ice slush or cold surgical
lap pads are used to cool the organs in the
chest while the donor bronchus and
pulmonary artery are anastomosed to
corresponding recipient structures
(Figures 18-9 and 18-10).12 Finally, the
donor pulmonary veins and the area
adjacent to the recipient's left atrial-
pulmonary vein junction are incised to
create one large donor pulmonary vein
and one large atrial-pulmonary cuff.
These two reshaped structures are then
joined, completing the transplantation
(Figure 18-11) After implantation is
complete, the surgeon inspects the
bronchialanastomosis and clears any
blood or debris from the airway via
bronchoscopy. Unless independent, lung
ventilation is planned, the double-lumen
endotra- cheal tube used during the
surgery is exchanged for single-lumen
tube. The patient is then transported intu-
bated, with mechanical ventilator support,
to critical ALTERED PHYSIOLOGY IN
THE TRANSPLANTED HEART AND
LUNG In addition to consequences that
may accompany thoracotomy (such as
pain, pneumothorax, hemothorax,
atelectasis, pneumonia, or wound
infection) and CPB (such as
hemodynamic instability, bleeding,
change in mental status, stroke, or renal
insufficiency), thoracic transplant
recipients can experience untoward effects
related to physiologic derangements as a
result of the transplant procedure. Heart
transplant recipients ae vulnerable to
postoperative problems related to dener-
vation of the heart. Postoperative
problems specificauy related to lung
transplantation include pulmonary
denervation, disruption of lymphatic
drainage, and ciliary paralysis.
The Denervated Transplanted Heart
During harvesting, connections between
FIGURE 18-5
Total transplantasi jantung ortotopik
dilakukan setelah eksisi total jantung
penerima, hanya menyisakan sangat sedikit
jaringan atrium asli yang mengelilingi
situs-situs penyisipan vena paru-paru dari
"manset" atrium kiri pada vena pulmonal
asli. Akibatnya, vena paru asli harus
dianastomosis langsung ke jantung donor
yang membutuhkan empat anastomosis
vena paru. antikoagulasi dan, karena
jantung asli dihilangkan, pasien mungkin
masih mengalami nyeri angina yang
melemahkan. Teknik ini jarang digunakan,
dan menyumbang kurang dari 1%
transplantasi jantung.5 Setelah implantasi
selesai, pasien disapih dari CPB. Setelah
pasien distabilkan, dipindahkan, dan
menetap dalam perawatan kritis, keluarga
diundang untuk mengunjungi.Transplantasi
Paru Prosedur implantasi paru berbeda
berdasarkan jumlah paru yang
ditransplantasikan. Transplantasi paru
tunggal dilakukan sayatan racotomy.
Transplantasi paru ganda membutuhkan
thoracosternotomy anterior yang jauh lebih
besar, juga disebut sayatan clamshell
(Gambar 18-6). Pasien mungkin atau
mungkin tidak memerlukan dukungan dari
CPB selama implantasi paru-paru. Selama
operasi, arteri pulmonalis asli penerima,
atrium kiri, dan bronkus dipisahkan dari
struktur pendukung. Perhatian besar
diberikan untuk menghindari cedera pada
jantung, aorta, saluran toraks, dan saraf
toraks (frenikus, vagus, dan saraf laring
berulang) (Gambar 18-7 dan 18-8). Diseksi
ini diperlukan untuk memobilisasi struktur
asli dan memfasilitasi melalui
posterolateral standar melalui
penjelajahannya yang cepat begitu organ
donor berada dalam ruangan sehingga
waktu iskemik dapat dibatasi hingga kurang
the donor heart and nerves are severed. As
a result, the donor heart is denervated and
abnormalities of heart rhythm and
contractility occur. Normally, heart rate
(HR) is renated via neural and hormonal
systems. The parasympathetic and
sympathetic nervous systems maintain HR
within certain limits and produce an
increase in the rate when metabolic
demand is increased. These systems
control the rate of firing of the sinoatrial
(SA) node as well as depolarization and
repolarization of the myocardium. They
also modulate the contractility of the heart
to meet metabolic demands. The
denervated heart is not subject to direct
efferent neural stimulation. Vagal tone is
lost, causing a resting HR of between 90
and 110 beats per minute (beats/ min).
However, circulating hormones, such as
the cate- cholamines, epinephrine, and
norepinephrine, can still stimulate the
heart. This stimulation proceeds at a much
slower pace than typically seen with direct
auto- nomic stimulation of a native heart.
Consequently, the chronotropic response
that typically increases the HR during
stress and exercise is blunted. Because
these chronotropic responses are slow,
reliance on tachycar- dia as an indication
of hypovolemia, hemorrhage, hyp 79 oxia,
and fever can delay recognition of these
problems and, subsequently, delay life-
saving interventions. Cardiac output (CO)
is the product of heart rate and stroke
volume. Stroke volume (SV) is
determined by preload, afterload, and
contractility. If one of the co on- tributors
to CO is reduced, another must increase or
CO will fall and the patient will
experience symptoms. Preload is reduced
when venous return to the heart is
reduced. When a patient rises from the
recumbent to a vertical position, preload
falls. To maintain CO with position
changes, exercise, or other physical
stresses, the transplanted heart must rely
on circulating catecholamines to increase
inotropic and chronotropic function. This
stimulation proceeds at a much slower
pace than that provided by direct neural
stimulation Consequently, a heart
transplant recipient must allow the
dari 6 jam. Ketika jaringan dibedah, adhesi
dari operasi toraks atau jantung sebelumnya
dapat menyebabkan perdarahan yang
signifikan. Setelah organ donor disiapkan
untuk implantasi, paru-paru asli diangkat
dan organ donor ditempatkan ke dalam
rongga dada. Ice slush atau cold lap lap
pads digunakan untuk mendinginkan organ
di dada sedangkan donor bronkus dan arteri
paru dianastomosis ke struktur penerima
yang sesuai (Gambar 18-9 dan 18-10) .12
Akhirnya, pembuluh darah paru donor dan
daerah tersebut berdekatan dengan
persimpangan vena atrium-paru kiri
penerima diinsisi untuk membuat satu vena
paru donor besar dan satu manset atrium-
paru besar. Kedua struktur yang dibentuk
kembali ini kemudian bergabung,
menyelesaikan transplantasi (Gambar 18-
11) Setelah implantasi selesai, dokter bedah
memeriksa bronkialanastomosis dan
membersihkan darah atau puing-puing dari
jalan napas melalui bronkoskopi. Kecuali
mandiri ventilasi paru direncanakan, tabung
endotra-lumen ganda yang digunakan
selama operasi ditukar dengan tabung
lumen tunggal. Pasien kemudian diangkut
intubasi, dengan dukungan ventilator
mekanik, ke kritis
FISIOLOGI YANG DIUBAH DALAM
JANTUNG DAN PARU-PARU
Paru-paru yang ditransplantasikan Selain
konsekuensi yang mungkin menyertai
torakotomi (seperti nyeri, pneumotoraks,
hemotoraks, atelektasis, pneumonia, atau
infeksi luka) dan CPB (seperti
ketidakstabilan hemodinamik, perdarahan,
perubahan status mental, stroke, atau
insufisiensi ginjal), penerima transplantasi
toraks dapat mengalami efek yang tidak
diinginkan terkait dengan gangguan
fisiologis sebagai akibat dari prosedur
transplantasi. Penerima transplantasi
jantung rentan terhadap masalah pasca
operasi terkait dengan degenerasi jantung.
Masalah pasca operasi khususnya yang
berkaitan dengan transplantasi paru-paru
termasuk denervasi paru, gangguan
drainase limfatik, dan kelumpuhan ciliary.
Jantung Transplantasi Denervasi Selama
panen, koneksi antara jantung donor dan
saraf terputus. Akibatnya, jantung donor
transplanted heart time to "warm up"
before activ ities, such as position changes
or exercise. Conversely after stress or
activity, the HR will return to resting
levels more slowly because of the time
required for c culating catecholamines to
decline. As a result, "col down" periods
must be extended. Afferent and efferent
sensory fibers are also severed This
prevents the transmission of nociceptive
impue associated with cardiac ischemia.
Without these afe ent impulses, the
experience of ischemic angina is absent.
Patients may not be aware of episodic
myocar- dial ischemia and therefore may
fail to seek medical attention when
needed. The loss of these afferent
impulses also explains the lack of reflex
autonomic responses to position changes
(i.e., peripheral vasocon- iction, which
normally maintain blood pressure (BP)4
Standard medications used to manipulate
cardiac function may not have the desired
effect on a dener- vated transplanted
heart. The treatment of atrial tachy-
dysrhythmias and bradycardias requires
careful drug choices. For example, the use
of digoxin (Lanoxin) to control atrial
fibrillation or paroxysmal atrial tachycar-
dia has little or no effect on the SA or
atrioventricular (AV) nodes after heart
transplant. Adenosine (Adeno- card) may
still be used to treat a paroxysmal
supraven- tricular tachycardia, but an
exaggerated response and profound
bradycardia may occur. If atrial
fibrillation curs, intravenous diltiazem
(Cardizem) is the drug of choice to slow
the HR because of its direct effect on the
AV node 63,67 More importantly, after
heart transplant, atropine's vagolytic
effects are lost and may actually cause
asys- tole or AV block if used to treat
bradycardia. In the past, isoproterenol
(Isuprel) was the preferred treat- ment for
symptomatic bradycardia. It may still be
used in addition to oral or intravenous
aminophylline (for persistent
bradycardia). However, these beta
stimulant medications have been
associated with increased myo- cardial
oxygen demand and can precipitate
myocardial ischemia. Therefore the
mengalami denervasi dan terjadi kelainan
irama jantung dan kontraktilitas. Biasanya,
denyut jantung (HR) diperbarui melalui
sistem saraf dan hormonal. Sistem saraf
parasimpatis dan simpatis mempertahankan
SDM dalam batas-batas tertentu dan
menghasilkan peningkatan laju ketika
permintaan metabolisme meningkat.
Sistem ini mengontrol laju penembakan
simpul sinoatrial (SA) serta depolarisasi
dan repolarisasi miokardium. Mereka juga
memodulasi kontraktilitas jantung untuk
memenuhi tuntutan metabolisme. Jantung
berdenerasi tidak mengalami stimulasi saraf
eferen langsung. Nada vagina hilang,
menyebabkan HR istirahat antara 90 dan
110 denyut per menit (denyut / menit).
Namun, hormon yang beredar, seperti
katolamin, epinefrin, dan norepinefrin,
masih dapat menstimulasi jantung.
Stimulasi ini berlangsung pada kecepatan
yang jauh lebih lambat daripada yang
biasanya terlihat dengan stimulasi otomatis
langsung dari jantung asli. Akibatnya,
respons chronotropic yang biasanya
meningkatkan SDM selama stres dan
olahraga menjadi tumpul. Karena respons
kronotropik ini lambat, ketergantungan
pada takikardia sebagai indikasi
hipovolemia, perdarahan, hip 79 oksia, dan
demam dapat menunda pengenalan masalah
ini dan, kemudian, menunda intervensi
yang menyelamatkan jiwa. Cardiac output
(CO) adalah produk dari detak jantung dan
volume stroke. Volume stroke (SV)
ditentukan oleh preload, afterload, dan
kontraktilitas. Jika salah satu co-kontribusi
untuk CO berkurang, yang lain harus
meningkat atau CO akan turun dan pasien
akan mengalami gejala. Preload berkurang
ketika aliran balik vena ke jantung
berkurang. Ketika seorang pasien naik dari
posisi berbaring ke posisi vertikal, preload
jatuh. Untuk mempertahankan CO dengan
perubahan posisi, olahraga, atau tekanan
fisik lainnya, jantung yang
ditransplantasikan harus bergantung pada
katekolamin yang bersirkulasi untuk
meningkatkan fungsi inotropik dan
kronotropik. Stimulasi ini berlangsung
pada kecepatan yang jauh lebih lambat
daripada yang diberikan oleh stimulasi
saraf langsung. Akibatnya, penerima
current treatment of choice for
posttransplant bradydysrhythmias is
temporary atrial or AV sequential pacing.
Compensatory reflex tachycardia, which
maintains CO when anti-hypertensive
medications such as hydralazine
(Apresoline) a result, the use of these
medications after heart trans- plant may
produce and BP than are should occur
with the use of these medications, epi-
nephrine would be the drug of choice.32
are used, may not occur. As more
profound decreases in CO typically
expected.
Interrupted Pulmonary Lymphatics After
Lung Transplant Under normal
conditions, the lymphatic system drains
10% of pulmonary interstitial fluid,
including an average of 100 ml/hr through
the thoracic duct.24 These lym- phatic
drainage systems can be interrupted
during the lung transplant surgical
procedure.2549 Consequently, excess
interstitial fluid can only leave the lung
paren- chyma via the capillary networks.
According to Starling's law of fluid
dynamics, movement of fluids between
intravascular to extravas- cular spaces is
dependent on the relationships between,
intravascular and extravascular oncotic
and hydro- static pressures.2 In order for
interstitial (extravascu- lar) fluid to enter
the capillary (intravascular space), cither
interstitial hydrostatic pressure must
exceed capillary hydrostatic pressure or
capillary oncotic pressure must exceed
interstitial oncotic pressure These
circumstances rarely occur. The loss of
lym- phatic drainage, therefore, leaves the
transplanted lung vulnerable to interstitial
fluid retention. Interstitial fluid retention
causes altered gas diffusion, loss of
compliance, and increased work of
breathing. The loss of lymphatic drainage
also interferes with elimination of
infectious organisms from the interstitial
space, predisposing the lung to infection.
Pulmonary Ciliary Dysfunction After
Lung Transplant Pulmonary cilia in
transplanted lungs do not func- tion
properly.25.75ab The cause of this
dysfunction is clearly understood;
however, epithelial abnormal- ities,
transplantasi jantung harus membiarkan
waktu jantung yang ditransplantasikan
untuk "menghangatkan" sebelum aktivitas,
seperti perubahan posisi atau olahraga.
Sebaliknya setelah stres atau aktivitas, HR
akan kembali ke tingkat istirahat lebih
lambat karena waktu yang dibutuhkan
untuk kation katekolamin menurun.
Akibatnya, periode "col down" harus
diperpanjang. Serat sensorik aferen dan
eferen juga terputus. Hal ini mencegah
penularan impuls nosiseptif yang
berhubungan dengan iskemia jantung.
Tanpa dorongan impuls ini, pengalaman
angina iskemik adalah tidak hadir. Pasien
mungkin tidak menyadari iskemia miokard
episodik dan karena itu mungkin gagal
mencari perhatian medis bila diperlukan.
Hilangnya impuls aferen ini juga
menjelaskan kurangnya respons refleks
otonom terhadap perubahan posisi (yaitu,
vasokulasi perifer, yang biasanya menjaga
tekanan darah (BP). 4 Obat standar yang
digunakan untuk memanipulasi fungsi
jantung mungkin tidak memiliki efek yang
diinginkan pada dener - jantung yang
ditransplantasikan .Pengobatan atrial tachy-
disritmia dan bradikardia membutuhkan
pilihan obat yang hati-hati. Misalnya,
penggunaan digoxin (Lanoxin) untuk
mengontrol fibrilasi atrium atau
paroxysmal atrial tachycar- dia memiliki
sedikit atau tidak ada efek pada SA atau
atrioventrikular ( AV) node setelah
transplantasi jantung. Adenosin (kartu
Adeno) masih dapat digunakan untuk
mengobati takikardia supraven- trikular
paroksismal, tetapi dapat terjadi respons
berlebihan dan bradikardia yang mendalam.
Jika fibrilasi atrium mengalaminya,
diltiazem intravena (Cardizem) merupakan
obat dari pilihan untuk memperlambat
SDM karena efek langsungnya pada AV
node 63,67 Lebih penting lagi, setelah
transplantasi jantung, efek vagolitik atropin
hilang dan y sebenarnya menyebabkan
blok asyslle atau AV jika digunakan untuk
mengobati bradikardia. Di masa lalu,
isoproterenol (Isuprel) adalah pengobatan
yang lebih disukai untuk bradikardia
simptomatik. Ini masih dapat digunakan
sebagai tambahan aminofilin oral atau
intravena (untuk bradikardia persisten).
specifically ciliary depletion and cellular
death, have been described.50 As a result,
mucus does not move up out of the small
terminal airways and can accumulate,
causing mucousplugs. Small airways
become obstructed, resulting in
postobstructive atelectasis and ultimately
loss of gas-exchanging units. The result
may be hyp- oxemia and hypercarbia.
Accumulated mucus also cre- ates media
for bacterial growth and predisposes to
infection. The Denervated Transplanted
Lung Nerve supply to the native lung is
severed during explantation.25 When the
donor lung is implanted, these thoracic
nerves cannot be anastomosed. As a
result, the transplanted lung does not
transmit or respond to nervous impulses
from the central nervous system.
Bronchial reflex responses o mechanical
stim- ulation below the level of the
bronchial anastomosis are absent.426
Consequently, the patient does not sponta-
neously cough to expel materials that are
aspirated below the bronchial
anastomosis. This places the patient at
increased risk for silent aspiration. This
risk is greatest in patients with preexisting
gastroesopha- geal reflux disease or
esophageal disorders related to
scleroderma. Patients also have problems
sensing, and therefore clearing,
accumulated secretions and mucous plugs.
Aggressive pulmonary hygiene is used to
overcome these problems. Peripheral
Nerve Injuries. During transplant surgery,
peripheral nerve injuries may also occur.
The phrenic, vagus, and recurrent
laryngeal nerves are all vulnerable to
injury during dissection and
reimplantation (see Fig- ures 18-7 and 18-
8). Injury to the phrenic nerve can
produce diaphragmatic paralysis. This
complication may presen tas poor
inspiratory volumes or weaning
parameters on the ventilator, or after
extubation as very w detected with a
fluoroscopic sniff test or peripheral nerve
conduction studies. They may be
permanent or may resolve after weeks or
months. Patients with a phrenic nerve
injury may require prolonged mecharni-
cal ventilation or intermittent noninvasive
Namun, obat-obat stimulan beta ini telah
dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan
oksigen miokard dan dapat memicu iskemia
miokard. Oleh karena itu pengobatan saat
ini pilihan untuk bradydysrhythmias
posttransplant adalah pacing sekuensial
atrium atau AV sementara. Takikardia
refleks kompensasi, yang mempertahankan
CO ketika obat anti-hipertensi seperti
hydralazine (Apresoline) hasilnya,
penggunaan obat-obatan ini setelah
transplantasi jantung dapat menghasilkan
dan BP daripada yang seharusnya terjadi
dengan penggunaan obat-obatan ini,
epinefrin akan menjadi obat pilihan.32
digunakan, mungkin tidak terjadi. Karena
penurunan CO yang lebih dalam biasanya
diharapkan.
Limfatik Paru Terinterupsi Setelah
Transplantasi Paru Dalam kondisi normal,
sistem limfatik mengalirkan 10% cairan
interstitial paru, termasuk rata-rata 100 ml /
jam melalui saluran toraks.24 Sistem
drainase limfatik ini dapat terganggu
selama prosedur bedah transplantasi paru.
.2549 Akibatnya, kelebihan cairan
interstitial hanya dapat meninggalkan
parenkim paru melalui jaringan kapiler.
Menurut hukum Starling tentang dinamika
fluida, pergerakan cairan antara ruang
intravaskuler ke ruang ekstravaskuler
tergantung pada hubungan antara tekanan
onkotik dan hidro statis intravaskular dan
ekstravaskular.2 Agar cairan interstisial
(ekstravaskuler) memasuki kapiler (ruang
intravaskular), tekanan hidrostatik
interstisial harus melebihi tekanan
hidrostatik kapiler atau tekanan onkotik
kapiler harus melebihi tekanan onkotik
interstitial. Keadaan ini jarang terjadi.
Hilangnya drainase limfatik, oleh karena
itu, membuat paru-paru yang
ditransplantasikan rentan terhadap retensi
cairan interstitial. Retensi cairan interstitial
menyebabkan difusi gas yang berubah,
kehilangan kepatuhan, dan peningkatan
kerja pernapasan. Hilangnya drainase
limfatik juga mengganggu eliminasi
organisme menular dari ruang interstitial,
yang membuat paru-paru terinfeksi.
Disfungsi Ciliary Paru-paru Setelah
Transplantasi Paru-paru. Silia paru-paru
pada paru-paru yang ditransplantasikan
respiratory assistance via intermittent
positive pressure breathing (IPPB) or
bilevel continuous positive airway
pressure (BIPAP). Upright positioning,
for example, chair rest (rather than bed
rest), helps to decrease the impact of this
injury by reducing intra-abdominal
pressure on the thorax, thus allowing the
diaphragm to move more freely.
Laryngeal or vagal nerve injuries may
also occur, producing problems with
gastroesophageal reflux, troparesis, vocal
cord function, and dysphagia Injuries to
these nerves are more difficult to detect,
and although they usually resolve after a
few days to weeks, they can produce
significant problems. Injury to the
recurrent laryngeal nerve can produce
vocal cord paralysis, leaving the patient's
airway unpro- tected. V hoarse voice. It
can also interfere with airway protection
reflexes, especially during swallowing.
After extuba- tion, and before oral
hydration or nutrition is started patients
undergo bedside swallow evaluation by a
speech therapist. If evidence of vocal cord
dysfunction, aspiration, or inability to
clear laryngeal penetrations is found, the
patient continues without oral intake. A
video swallow can be performed to further
evaluate functional swallowing.
Postpylcric or parenteral nutrition and
appropriate speech therapy (swallowing
instructions and maneuvers, and
recommendations regarding die- tary
consistency) are provided until the patient
can safely swallow. Ear, nose, and throat
consult for direct laryngoscopy and vocal
cord injection may also be required
Injuries identify. The patient may
complain of heartburn, nau- sea, early
satiety, bloating, or abdominal pain.
Patients may present with hoarseness,
vomiting, or ileus. Direct laryngoscopy
sometimes reveals inflamed vocal cords
as a result of acid reflux. Barium swallow
or endoscopy may be recuired to rule out
esophageal emptying problem or reflux.
Gastric emptying studies can deter- mine
if emptying times are patient, any of these
findings could be evidence of vagal nerve
injury, However, the symptoms, signs,
and test findings could also have a variety
tidak berfungsi dengan baik.25.75ab
Penyebab disfungsi ini dipahami dengan
jelas; Namun, kelainan epitel, khususnya
penipisan silia dan kematian sel, telah
dijelaskan.50 Akibatnya, lendir tidak
bergerak keluar dari saluran udara terminal
kecil dan dapat menumpuk, menyebabkan
sumbat mukosa. Saluran udara kecil
menjadi terhambat, mengakibatkan
atelektasis postobstruktif dan akhirnya
kehilangan unit penukar gas. Hasilnya
mungkin hipoksemia dan hiperkarbia.
Lendir yang terkumpul juga menciptakan
media untuk pertumbuhan bakteri dan
merupakan predisposisi infeksi. Pasokan
Saraf Paru-Paru yang Denervasi ke paru-
paru asli diputuskan selama eksplanasi.25
Ketika paru-paru donor diimplantasi, saraf
toraks ini tidak dapat dianastomosis.
Akibatnya, paru yang ditransplantasikan
tidak mentransmisikan atau merespon
impuls saraf dari sistem saraf pusat.
Respons refleks bronkus o Stimulasi
mekanik di bawah tingkat bronkial
anastomosis tidak ada. 264 Akibatnya,
pasien tidak secara spontan batuk untuk
mengeluarkan bahan yang disedot di bawah
anastomosis bronkial. Ini menempatkan
pasien pada peningkatan risiko aspirasi
diam. Risiko ini paling besar pada pasien
dengan penyakit refluks gastroesofagus
yang sudah ada sebelumnya atau gangguan
kerongkongan yang berhubungan dengan
skleroderma. Pasien juga memiliki
masalah penginderaan, dan karena itu
membersihkan, akumulasi sekresi dan
sumbat lendir. Kebersihan paru yang
agresif digunakan untuk mengatasi masalah
ini. Cidera Saraf Perifer. Selama operasi
transplantasi, cedera saraf tepi juga dapat
terjadi. Saraf frenikus, vagus, dan laring
rekuren semuanya rentan cedera selama
diseksi dan reimplantasi (lihat Gambar 18-7
dan 18-8). Cedera pada saraf frenikus
dapat menyebabkan kelumpuhan
diafragma. Komplikasi ini dapat
menyebabkan volume inspirasi buruk atau
parameter penyapihan pada ventilator, atau
setelah ekstubasi karena sangat terdeteksi
dengan tes menghirup fluoroscopic atau
studi konduksi saraf perifer. Mereka
mungkin permanen atau dapat
menyelesaikan setelah minggu atau bulan.
of other causes. Levels of serum
electrolytes, especially potassium, eak
cough. Phrenic nerve injuries can be
alysis causes hypophonia or a to the vagus
nerve can be more difficult to prolonged.
If new to the magnesium, and calcium, are
monitored and main tained within normal
limits. Patient mobility should be
encouraged. Time in bed is minimized to t
riods of sleeping, and the patient is
assisted out of bed to a chair for all meals.
Gastric acid can be controlled with proton
pump inhibitors cr histamine-2 blockers,
and promot lity agents can be used to
provide symptomatic relief Small,
frequent feedings may be needed to
ensure adequate nutrition.
THE IMMUNE SYSTEM AND
TRANSPLANTATION
A basic understanding of the immune
system i essential when caring for patients
who have undergone heart or lung
transplantation. Increased survival in this
population may be attributed in part to the
improved understanding of transplant
immunology and the devel. opment of
more specific immunosuppressive agents
to prevent and treat rejection. The
immune system functions to allow the
recogni- tion of "self" vs. "non-self." In
this context a trans- planted organ is
viewed as a foreign pathogen or antigen,
which initiates the immune response
dirccted at the allograft.24 The location of
the major histocompat- ibility complex
(MHC) that codes for the antigens cn all
cell surfaces is chromosome 6. In humans
these antigens are called human leukocyte
antigens (HLAS) HLAS are divided into
class I and class II antigens. Class I anti-
gens (HLA A, B, and C) are located on all
nucleated cells Class II antigens (HLA
DP, DQ, and DR) are found only on
antigen-presenting cells (i.e., B juga mungkin diperlukan. Identifikasi
lymphocytes, macre phages), activated T
lymphocytes, and endothelial cells.24
Before being listed for transplantation,
patients are HLA typed to identify their
preexisting class I and II antigens. A
panel-reactive antibody (PRA) assessment
is also obtained to identify preformed
antibodies that may have devloped after a
previous blood transfusion, pregnancy,
Pasien dengan cedera saraf frenikus
mungkin memerlukan ventilasi mekanis
berkepanjangan atau bantuan pernapasan
noninvasif intermiten melalui pernafasan
tekanan positif intermiten (IPPB) atau
tekanan bilevel continuous positive airway
pressure (BIPAP). Posisi tegak, misalnya,
sandaran kursi (daripada sandaran ranjang),
membantu mengurangi dampak cedera ini
dengan mengurangi tekanan intraabdomen
pada dada, sehingga memungkinkan
diafragma bergerak lebih bebas. Cidera
laring atau vagal juga dapat terjadi,
menyebabkan masalah dengan
gastroesophageal reflux, troparesis, fungsi
pita suara, dan disfagia. Cedera pada saraf
ini lebih sulit untuk dideteksi, dan
meskipun biasanya sembuh setelah
beberapa hari hingga beberapa minggu,
mereka dapat menghasilkan masalah yang
signifikan. . Cedera pada saraf laring
berulang dapat menyebabkan kelumpuhan
pita suara, membuat jalan napas pasien
tidak terlindungi. V suara serak. Hal ini
juga dapat mengganggu refleks
perlindungan jalan nafas, terutama saat
menelan. Setelah ekstasi, dan sebelum
hidrasi oral atau nutrisi dimulai pasien
menjalani evaluasi menelan di tempat tidur
oleh terapis wicara. Jika bukti disfungsi
pita suara, aspirasi, atau ketidakmampuan
untuk membersihkan penetrasi laring
ditemukan, pasien melanjutkan tanpa
asupan oral. Video swallow dapat
dilakukan untuk mengevaluasi lebih lanjut
fungsional menelan. Nutrisi postpylcric
atau parenteral dan terapi wicara yang
sesuai (menelan instruksi dan manuver, dan
rekomendasi mengenai konsistensi
kematian) diberikan sampai pasien dapat
menelan dengan aman. Konsultasi telinga,
hidung, dan tenggorokan untuk
laringoskopi langsung dan injeksi pita suara
cedera. Pasien mungkin mengeluh nyeri
ulu hati, normal, rasa kenyang dini,
kembung, atau sakit perut. Pasien dapat
datang dengan suara serak, muntah, atau
ileus. Laringoskopi langsung terkadang
mengungkapkan pita suara yang meradang
akibat refluks asam. Barium swallow atau
endoskopi dapat direkrut untuk
menyingkirkan masalah pengosongan
use of left ventricular assist devices, or a
pre vious transplant. The immune
response to foreign antigens consists of a
cellular response and a humoral response.
The cellular response is mediated by the T
lymphocytes, and the humoral response is
mediated by the B lymphocytes In order
for the immune response to be initiated,
the for eign antigen must be recognized as
non-self by present ing it in the context of
the MHC by antigen-presenting cells
(APCS). A transplanted organ is different
from a foreign pathogen in that it has two
sets of APCS capabe of stimulating the
activation of a recipient's T lympho cytes.
One mechanism, called the indirect
pathway involves the recipient's APCS
activating T lymphocytes aue to the
recognition of the donor cell as non-self
MHC The direct pathway is unique to
transplantation and is a result of the
donc.'s APCS directly stimulating the
recipient's T cells. The intensity of the
rejection response is believed to be related
to this direct path- way. Figure 18-12
illustrates the rejection response that
occurs when an allograft cell is identified
by the immune system. 54
IMMUNOSUPPRESSION Management
of immunosuppression is critical to long-
term outcomes after transplantation
Intense immunosuppression prevents
rejection, but increases the risk of
infection and malignancy, and may
contrib- ute to dysfunction of other organ
systems.20 Weak immunosuppression
decreases the risk of infection and
malignancy, but increases the risk of
rejection and subsequent transplanted
organ dysfunction. Con- sequently,
appropriate immunosuppression requires
careful attention and close monitoring and
is always individualized. It was not until
the introduction of cyclosporine in the
1980s that thoracic transplantation
became a viable option for individuals
with end-stage heart and lung disease.
During the ensuing 25 years, the
development of stronger and more
specific immunosuppressive agents has
allowed clinicians to individualize
medica- tion regimens. This has resulted
in decreased side effects from the various
esofagus atau refluks. Studi pengosongan
lambung dapat menentukan jika waktu
pengosongan pasien, salah satu dari temuan
ini dapat menjadi bukti cedera saraf vagal,
Namun, gejala, tanda, dan temuan tes juga
dapat memiliki berbagai penyebab lainnya.
Kadar elektrolit serum, terutama kalium,
batuk eak. Cidera saraf frenik dapat berupa
alisis yang menyebabkan hipofonia atau
pada saraf vagus bisa lebih sulit
diperpanjang. Jika baru ke magnesium, dan
kalsium, dipantau dan disimpan dalam
batas normal. Mobilitas pasien harus
didorong. . Respons imun terhadap
antigen asing terdiri dari respons seluler
dan respons humoral. Respon seluler
dimediasi oleh limfosit T, dan respon
humoral dimediasi oleh limfosit B Agar
respons imun dimulai, antigen yang tidak
berbahaya harus dikenali sebagai non-diri
dengan menghadirkannya dalam konteks
MHC oleh sel antigen-presenting (APCS).
Organ yang ditransplantasikan berbeda dari
patogen asing karena memiliki dua set
kapabe APCS untuk merangsang aktivasi
sel limfon T penerima. Satu mekanisme,
yang disebut jalur tidak langsung
melibatkan APCS penerima yang
mengaktifkan limfosit T karena pengakuan
sel donor sebagai MHC non-mandiri Jalur
langsung adalah unik untuk transplantasi
dan merupakan hasil dari APCS donc yang
secara langsung merangsang sel T
penerima. Intensitas respons penolakan
diyakini terkait dengan jalur langsung ini.
Gambar 18-12 menggambarkan respons
penolakan yang terjadi ketika sel allograft
diidentifikasi oleh sistem kekebalan tubuh.
54 IMUNOSUPPRESI Manajemen
imunosupresi sangat penting untuk hasil
jangka panjang setelah transplantasi
Imunosupresi intens mencegah penolakan,
tetapi meningkatkan risiko infeksi dan
keganasan, dan dapat berkontribusi pada
disfungsi sistem organ lain.20
Imunosupresi yang lemah mengurangi
risiko infeksi dan keganasan, tetapi
meningkatkan risiko penolakan dan
disfungsi organ yang ditransplantasikan
selanjutnya. Akibatnya, imunosupresi yang
tepat membutuhkan perhatian yang cermat
dan pemantauan ketat dan selalu bersifat
individual. Baru setelah diperkenalkannya
 agents. Immunosuppression regimens are
divided into three forms: induction,
maintenance, and rescue therapy (Figure
18-13). Agents in each category are listed
in the Medication table on pp. 412-413.
siklosporin pada 1980-an, transplantasi
toraks menjadi pilihan yang layak bagi
individu dengan penyakit jantung dan paru
stadium akhir. Selama 25 tahun
berikutnya, pengembangan agen
imunosupresif yang lebih kuat dan lebih
spesifik telah memungkinkan dokter untuk
melakukan individualisasi rejimen
pengobatan. Ini telah mengakibatkan
penurunan efek samping dari berbagai
agen. Regimen imunosupresi dibagi
menjadi tiga bentuk: induksi, pemeliharaan,
dan terapi penyelamatan (Gambar 18-13).
Agen dalam setiap kategori tercantum
dalam tabel Obat pada hal. 412-413. 52

FIGURE 18-13 US. Food and Drug Administration-approved immunosuppressive agents

and sites of action. APC Antigen- presenting cell, MHC major histocompatibility, IL
interleukin, TOR target of rapamycin, TCR T-cell receptor, ATG= polyclonal
antithymocyte globulin, AZA = azathioprine, CyA = cyclosporine, MMF =
mycophenolate mofetil, Tac tacrolimus

MEDICATIONS USED AFTER HEART OR LUNG TRANSPLANT

Medicati Action Dosage SPECIAL
on CONSIDERATION
Cydlospo Inhibition of T On call to the OR PO Monitor for nephrotoxicity
rine lyrmphocytes baseline (creatinine<1.4 (25 % 37% incidence);
(Neoral, throug 10 mg/kg to max hepatotoxicity (4%-7%
Gengraf, suppression creatinine of mg incidence); usually
Sandimm interleukin-2 creatinine 1.4-2 5 mg kg responsive to dose
une) production and creatinine >2 =none) reduction. syodrome,
release Many centers choose to hyperlipidemia. depend on
delay initiating formulation. May cause
calcineurin inhibitors until hypertension, tremors
after transplantation. confusion, seizures,
Postop: IV infusion 0.25- hyperkalemia,
1 mg/kg/min or 1 mg/hr hypomagnesemia
and then adjust dose daily hemolytic-uremic Multiple
to reach gaal blood level drug, food, and herbal
before transition PO. interactions Brands are not
Rising creatinine may bioequivalent and should
predlude aggressive not be used
titration to goal PO dosing interchangeably. Oral dose
adjusted to reach goal will depend on
Jevel based on morning formulation.
12-hr trough levels
Tacr Inhibition of T * Many 'Centers choose Monitor serum
olimus tlymphocytes to delay initiating concentrations Monitor for
(Prograf) through ST calcineurin inhibitors until nephrotoxicity, glucose
Suppression of teilafter transplantation. intolerance. May cause
ointerleukin-2 Postop: tacrolimus: 0.01 hypertension, tremors,
production mg/kg/day s continuous confusion, seizures,
 infusion: dose based hyperkalemia hemolytic-
rough levels uremic syndrome,
* Many centers start hyperlipidemia.
postop
immunosuppression with
V infusion of
cyclosporine (see above)
to goal blood level before
transition to Tacrolius PO,
*PO: 0.015003 mg/kg/day
given bid: based oh 12-
hour trough levels
sirolimus inhibation of PO: 6-mg loading dose. Monitor serum
(Rapamy lymphocytes and Maintenance: 2-5 mg/day. concentrations. Monitor
cin) activation Doses adjusted 24-hour CBC, renal function tests,
proliferation by trough levels Not and lipids.ser May cause
IL-2, IL-4 and typically recommended hypertension and
IL-5 for lung transplant to risk hyperlipidemia, bone
of bronchial anastomotic marrow suppression,
dehiscence. hemolytic-uremic
syndrome, brochiolitis
obliterans organizing
pneumonia
Myc inhibits inosine Cardiac: 1-1.5 g bid Compatible only with D,W
ophenolat monophosphate IV/PO Lung: 1 g bid infusions. May cause bone
e mofetil dehydrogenase in IV/PO marrow suppression,
(CellCept purine diarrhea and vomiting.
) sosynthesis Monitor CBC, LFTs.
pathway, thereby Blood levels may be
inhibiting Tand monitored.
AND B
lymphacytes
Azat Interferes with Lung: mg/kg/day to max may cause bone marrow
hioprine DNA and RNA of 200 mg daily IV/PO suppression,
(Imuran) synthesis, hepatotoxicity, and
inhibition vomiting Monitor CBC
differentiation and LFTS nausea
and proliferation
of both and B
lymphocytes
Met suppresion of Induction protocols are Monitor for
hylpredni migration offrequently set dose, e.g., hyperglycemia,
solone leukocytes; 250-1000 mg IV hypokalemia, fluid
(Solu- inhibits intraoperatively, followed retention, hypertension,
Medrol) lymphokine- by POD1-125 mg IV q 8 impaired wound healing,
mediated hr, POD2- 125 mg IV q myopathy, osteoporosis,
Samplification of 12 hr, POD3-switch to gastric ulcers, sleep
macrophages and Prednisone PO dosing disturbances and
lymphocytes 0.1-0.5 mg/kg daily or in psychosis.
divided doses, etc
Pred suppression PO 0.1 to 0.5 mg/kg daily Monitor same adverse
nison migration of or in divided doses Dose effects for
 leukocytes; will depend on time since methylprednisolone
inhibits transplant, rejection
lymphokine- history, infection history
mediated
amplification of
macrophages ahd
lymphocytese

OBAT YANG DIGUNAKAN SETELAH HATI ATAU Pindahan Transplantasi

Paru)
Obat Aksi Dosis Pertimbangan
khusus
Cydlospori Penghambatan Sesuai panggilan ke OR OR Pantau
ne (Neoral, limfosit T baseline (kreatinin <1,4 10 nefrotoksisitas (kejadian
Gengraf, melalui mg / kg ke kreatinin 25% 37%);
Sandimmu penekanan maksimum kreatinin mg 1,4- hepatotoksisitas (kejadian
ne) produksi dan 2 5 mg kg kreatinin> 2 = 4% -7%); biasanya
pelepasan tidak ada) Banyak pusat responsif terhadap
interleukin-2 kesehatan memilih untuk pengurangan dosis.
menunda memulai inhibitor syodrome,
kalsineurin sampai setelah hiperlipidemia.
transplantasi. Postop: infus tergantung pada
IV 0,25-1 mg / kg / menit formulasi. Dapat
atau 1 mg / jam dan menyebabkan hipertensi,
kemudian sesuaikan dosis kebingungan tremor,
setiap hari untuk mencapai kejang, hiperkalemia,
level darah gaal sebelum hipomagnesemia
transisi PO. Kreatinin yang hemolitik-uremik
meningkat dapat mendahului Beberapa obat, makanan,
titrasi agresif ke takaran PO dan interaksi herbal
tujuan yang disesuaikan Merek tidak bersifat
untuk mencapai sasaran bioekivalen dan tidak
Jevel berdasarkan tingkat boleh digunakan secara
palung 12 jam pagi bergantian. Dosis oral
akan tergantung pada
formulasi.
Tacrolim Penghambatan * Banyak 'Pusat Pantau konsentrasi
us T memilih untuk menunda serum Pantau
(Prograf) tlymphocytes memulai penghambat nefrotoksisitas,
melalui ST kalsineurin sampai intoleransi glukosa.
Penindasan transplantasi setelahnya. Dapat menyebabkan
produksi Postop: tacrolimus: 0,01 hipertensi, tremor,
ointerleukin-2 mg / kg / hari s infus kebingungan,
kontinu: kadar kasar kejang, hiperkalemia
berbasis dosis hemolitik-sindrom
* Banyak pusat memulai uremik,
postop imunosupresi hiperlipidemia.
dengan infus V
siklosporin (lihat di atas)
untuk menentukan level
darah sebelum beralih
 ke Tacrolius PO, * PO:
0,015003 mg / kg / hari
tawaran yang diberikan:
berdasarkan tingkat
palung 12 jam
siroli penghamb PO: dosis pemuatan 6 Pantau konsentrasi
mus atan mg. Pemeliharaan: 2-5 serum. Pantau CBC,
(Rapa limfosit mg / hari. Dosis yang tes fungsi ginjal, dan
mycin dan disesuaikan dengan lipid. Mereka dapat
) proliferasi tingkat palung 24 jam menyebabkan
aktivasi Biasanya tidak hipertensi dan
oleh IL-2, dianjurkan untuk hiperlipidemia,
IL-4 dan transplantasi paru untuk penekanan sumsum
IL-5 risiko dehiscence tulang, sindrom
anastomosis bronkial. hemolitik-uremik,
brochiolitis
obliterans mengatur
pneumonia
Myco mengham Jantung: 1-1,5 g bid IV / Hanya kompatibel
phenol bat inosin PO Paru-paru: 1 g bid dengan infus D, W.
ate monofosf IV / PO Dapat menyebabkan
mofeti at penekanan sumsum
l dehidroge tulang, diare, dan
(CellC nase muntah. Pantau
ept) dalam CBC, LFTs.
jalur Tingkat darah dapat
sosintesis dipantau.
purin,
sehingga
mengham
bat
limfosit
Tand
DAN B
Azathi Menggan Paru-paru: mg / kg / hari dapat menyebabkan
oprine ggu hingga maks 200 mg penekanan sumsum
(Imura sintesis setiap hari IV / PO tulang,
n) DNA dan hepatotoksisitas, dan
RNA, muntah Monitor
diferensia CBC dan LFTS
si mual
penghamb
atan, dan
proliferasi
limfosit B
dan
keduanya
Methy penindasa Protokol induksi sering Pantau adanya
lpredn n migrasi mengatur dosis, hiperglikemia,
isolon leukosit; misalnya 250-1000 mg hipokalemia, retensi
e mengham IV intraoperatif, diikuti cairan, hipertensi,
(Solu- bat oleh POD1-125 mg IV q penyembuhan luka
 Medro amplifika 8 jam, POD2- 125 mg yang terganggu,
l) si IV q 12 jam, POD3- miopati,
makrofag beralih ke Prednisone osteoporosis, tukak
dan PO dosis 0,1-0,5 mg / lambung, gangguan
limfosit kg setiap hari atau tidur, dan psikosis.
yang dalam dosis terbagi, dll
dimediasi
limfokin
Predni suppressi PO 0,1 hingga 0,5 mg / Pantau efek samping
son on kg setiap hari atau yang sama untuk
migration dalam dosis terbagi metilprednisolon.
of Dosis akan tergantung
leukocyte pada waktu sejak
s; inhibits transplantasi, riwayat
lymphoki penolakan, riwayat
ne- infeksi
mediated
amplificat
ion of
macropha
ges ahd
lymphocy
tese

Bahasa inggris Bahasa indonesia

During an induction regimen, potent Selama rejimen induksi, obat intravena kuat
intravenous medications are used to digunakan untuk memulai imunosupresi.
initiate immunosuppression Induction Induksi inosunosupresi diberikan pada saat
inmmunosuppression is provided at the operasi, dan tujuannya adalah untuk menunda
time of surgery, and its goal is to delay timbulnya episode pertama. Penolakan akut.
the onset of the first episode cf acute Protokol induksi adalah kontroversial, dan
rejection Induction protocols are mereka digunakan hanya dalam 52 % pusat
controversial, and they are used in only transplantasi paru Ketika digunakan, protokol
52 % of lung transplant centers When induksi dimulai baik di OR atau pada hari
used, induction protocols begin either in setelah operasi. Steroid intravena seperti
the OR or on the day after surgery. natrium metilprednisolon (Solu-Medrol)
Intravenous steroids such as digunakan untuk memulai induksi dan
methylprednisolone sodium (Solu- biasanya diberikan secara intraoperatif
Medrol) are used to begin induction and sebelum pengangkatan klem arteri. Agen-
are commonly administered agen lain yang biasa digunakan untuk induksi
intraoperatively just before removal of termasuk agen sitolitik, seperti antibodi
arterial cross-clamps Other agents com- poliklonal antitimosit. equine, Atgam;
monly used for induction include kelinci. Thymoglobulin) dan penghambat
cytolytic agents, such as the polyclonal reseptor interleukin-2 (IL-2) yang lebih baru,
antibodies antithymocyte irunune seperti basiliximab (Simulect) atau
globulin (equine, Atgam; rabbit. daclizumab (Zenapax). Agen induksi juga
Thymoglobulin) and the newer digunakan lebih awal setelah transplantasi
interleukin-2 (IL-2) receptor blockers, sebagai terapi "pembebanan ginjal" untuk
such as basiliximab (Simulect) or memungkinkan keterlambatan dalam
daclizumab (Zenapax). Induction agents memulai penggunaan inhibitor kalsineurin.
are also used early after transplant as
"renal sparing" therapies to allow for the
delay in initi- ating the use of a
calcineurin inhibitor. Calcineurin
nhibitors frequently contribute to renal
dysfunction. By delaving the use of
calcineurin inhibitors until the kidneys
have recovered from intraoperative
insults, renal function may be preserved
or "spared. They are also used for high-
risk individuals when donor or recip- ient
characteristics place the recipient at
greater than usual risk for rejection.
Antithymocyte cytolytic agents can be
associated with several adverse effects,
including pancytopenia and
bronchospasm. During therapy, patients
are mon- itored closely with daily
complete blood counts (CBCS) and CD3
counts to guide dosing. These agents may
produce a serum sickness-like syndrome,
which pre- sents as fever, chills, and
hypotension. It is difficult to differentiate
this syndrome from the onset of infec-
tion. Premedication with a steroid,
acetaminophen (Tylenol), and
diphenhydramine (Benadryl) can mini-
mize the severity of this syndrome. In
addition, the use of cytolytic agents
increases the risk of infec- tion and
malignancy$5,69 Another cytolytic agent,
orthoclone OKT3 (Muromonab-CD3), is
rarely used with thoracic transplantation
because of the risk of flash pulmonary
edema, which would be devastating in
this population. It is also associated with
poor long-term outcomes. The IL-2
receptor blockers primarily affeet the acti-
vated T lymphocytes and are generally
well tolerated They have been found to
reduce cellular rejection without
increasing infections or malignancy. The
second reginen, maintenance
immunosuppres- sion, is a daily
medication cocktail designed to allow
long-term graft survival and prevent acute
rejection episodes. Maintenance
immunosuppression is usually lifelong
and begins immediately after surgery or
after initial induction therapy. Most
institutions use what is called "triple
therapy" for maintenance immunesup
Triple therapy consists of simultaneo use
Penghambat kalsium sering berkontribusi
pada disfungsi ginjal. Dengan menghapus
penggunaan penghambat kalsineurin sampai
ginjal pulih dari penghinaan intraoperatif,
fungsi ginjal dapat dipertahankan atau
"dihemat. Mereka juga digunakan untuk
individu berisiko tinggi ketika karakteristik
donor atau penerima menempatkan penerima
pada risiko yang lebih besar daripada
biasanya untuk penolakan. Agen sitolitik
antitimosit dapat dikaitkan dengan beberapa
efek samping, termasuk pansitopenia dan
bronkospasme. Selama terapi, pasien dipantau
erat dengan jumlah darah lengkap harian
(CBC) dan jumlah CD3 untuk memandu
dosis. Agen ini dapat menghasilkan penyakit
serum- seperti sindrom, yang muncul sebagai
demam, menggigil, dan hipotensi. Sulit untuk
membedakan sindrom ini dari awal infeksi.
Premedikasi dengan steroid, asetaminofen
(Tylenol), dan diphenhydramine (Benadryl)
dapat meminimalkan keparahan sindrom
ini.Selain itu, penggunaan agen sitolitik
meningkatkan risiko infeksi dan keganasan $
5,69 Agen sitolitik lain, orthoclone OKT3
(Mu romonab-CD3), jarang digunakan
dengan transplantasi toraks karena risiko
edema paru flash, yang akan menghancurkan
populasi ini. Ini juga terkait dengan hasil
jangka panjang yang buruk. Blocker reseptor
IL-2 terutama mengaret limfosit T teraktivasi
dan umumnya ditoleransi dengan baik.
Mereka telah terbukti mengurangi penolakan
seluler tanpa meningkatkan infeksi atau
keganasan. Regimen kedua, perawatan
imunosupresi, adalah koktail obat harian yang
dirancang untuk memungkinkan
kelangsungan hidup cangkok jangka panjang
dan mencegah episode penolakan akut.
Pemeliharaan imunosupresi biasanya seumur
hidup dan dimulai segera setelah operasi atau
setelah terapi induksi awal. Sebagian besar
institusi menggunakan apa disebut "terapi
tiga" untuk pemeliharaan immuneup Terapi
tripel terdiri dari penggunaan simultan obat-
obatan dari tiga kategori obat kortikosteroid,
inhibitor kalsineurin, dan tabolit. Fungsi
ginjal dan hati yang abnormal selama periode
pasca operasi segera, serta jumlah sel darah
rendah dari penggunaan agen induksi sitolitik,
membutuhkan perhatian yang cermat ketika
menggunakan mempertahankan unosupresan.
Dosis berkurang seiring waktu, dan
of medications from three drug categories
a corticosteroid, a calcineurin inhibitor,
and an tabolite. Abnormal renal and
hepatic function during the immediate
postoperative period, as well as low blood
cell counts from the use of cytolytic
induction agents, requires careful
attention when using mainte
unosuppressants. Dosages are reduced
over time, and consideration of rejection
history, time since transplant, and other
rejection risk factors are used to
determine the tapering of each agent. The
most common steroid used for long-term
maintenance therapy is prednisone.
Cyclosporine (San- dimmune, Neoral,
Gengraf) and tacrolimus (Prograf, FK-
506) are calcineurin inhibitors.
Azathioprine (Imur and mycophenolate
mofetil (CellCept) are bolites. Many
institutions begin maintenance immu
suppression by administering an oral
loading dose of a calcineurin inhibitor
and an antimetabolite preopera- tively.
The addition of sirolimus (Rapamunc),
another immunosuppressant, is avoided
early after lung trans- plant because of
evidence of increased incidence of tra-
cheobronchial anastomosis
dehiscence.331 The use of
immunosuppressive agents to reverse an
established rejection is called rescue
therapy. Resup immunosuppression often
employs the additon of potent
immunosuppression medication to
enhance erst- ing immunosuppression
levels. It typically employs the use of
short-course intravenous or increased
dose of oral steroids.35 Depending on the
patient's history, severity of the rejection,
and clinical findings, cytolytic agents
may be employed. Rescue
immunosuppression is not used during
the initial post-transplant period unless
acute rejection is suspected or diagnosed.
pression ntirme. nance in are antimeta.
oy: REJECTION Rejection occurs when
the recipient's immune sys- tem
recognizes the transplanted tissue as
foreign and activates complex processes
to attack the grafted organ. Rejection can
damage and ultimately destroy the trans-
planted organ. Despite the advances in
pertimbangan riwayat penolakan, waktu sejak
transplantasi, dan faktor risiko penolakan
lainnya digunakan untuk menentukan
pengurangan setiap agen. Steroid yang paling
umum digunakan untuk terapi pemeliharaan
jangka panjang adalah prednison. Siklosporin
(San-dimmune, Neoral, Gengraf) dan
tacrolimus (Prograf, FK-506) adalah inhibitor
kalsineurin. Azathioprine (Imur dan
mycophenolate mofetil (CellCept) adalah
bolite. Banyak institusi memulai perawatan
penindasan immu dengan memberikan dosis
oral inhibitor calcineurin dan antimetabolit
sebelum operasi. Penambahan sirolimus
(Rapamunc), imunosupresan lain, dihindari
setelah awal) transplantasi paru-paru karena
bukti peningkatan insiden dehiscence
anastomosis tra- cheobronchial.331
Penggunaan agen imunosupresif untuk
membalikkan penolakan disebut terapi
penyelamatan. Resup imunosupresi sering
menggunakan penambahan obat imunosupresi
poten untuk meningkatkan tingkat
imunosupresi yang kuat untuk meningkatkan
tingkat imunosupresi. Ini biasanya
menggunakan steroid oral intravena jangka
pendek atau peningkatan dosis.35 Bergantung
pada riwayat pasien, tingkat keparahan
penolakan, dan temuan klinis, agen sitolitik
dapat digunakan. Penyelamatan imunosupresi
tidak digunakan selama postingan awal.
periode transplantasi kecuali jika dicurigai
atau didiagnosis penolakan akut d. tekan
ntirme. keuangan adalah antimeta. oy:
PENOLAKAN Penolakan terjadi ketika
sistem kekebalan penerima mengenali
jaringan yang ditransplantasikan sebagai
benda asing dan mengaktifkan proses
kompleks untuk menyerang organ yang
dicangkok. Penolakan dapat merusak dan
pada akhirnya menghancurkan organ yang
ditransplantasikan. Meskipun terdapat
kemajuan dalam manajemen individu yang
menjalani transplantasi dan statistik survival
yang ditingkatkan, penolakan terus menjadi
penyebab utama morbiditas dan mortalitas.
Penolakan okumng awal setelah transplantasi
dapat dibagi menjadi tiga kategori hiperakut,
seluler akut, dan rejec humoral akut. 5.76.
Tanda dan gejala penolakan mungkin halus
seperti kelelahan atau demam, atau mungkin
tanda-tanda disfungsi organ yang lebih
spesifik (Kotak 18-4). Penolakan kronis,
management of individuals undergoing
transplant and the improved survival
statistics, rejection continues to be a
major cause of morbidity and mortality.
Rejection occumng early after transplant
can be divided into three categones
hyperacute, acute cellular, and acute
humoral rejec suad 5,76 tion Signs and
symptoms of rejection may be subtie such
as fatigue or fever, or may be more
specific signs of organ dysfunction (Box
18-4). Chronic rejection, mani fested as
accelerated vasculopathy in heart
transplants and as bronchiolitis obliterans
in lung transplans develops over several
months to years and is not a problem in
the acute and critical care recovery period
after thoracic transplant surgery
Hyperacute rejection is an antibody-
mediated or humoral response that may
occur within minutes to hours following
graft revascularization." This type of
rejection is a result of preformed
antibodies to donor HLA. These
antibodies react to the endothelia of the
graft, resulting in the development of
microemboli that leads to graft
thrombosis and necrosis. Because hyper-
acute rejection leads to rapid graft
dysfunction and loss, it is often fatal.138
Retransplantation is the only treatment
option, and death from heart or
pulmonary failure typically occurs before
another organ can be found. Fortunately,
because of the intense screening
pretransplant for preformed antibodies,
this type of rejection is rare Acute cellular
rejection is a cell-mediated response to an
allograft. It is uncommon during the acute
and critical care recovery periods after
thoracic transplant surgery and accounts
for only 1.3% and 4.9% of early deaths
after heart and lung transplant,
respectively. It is the most prevalent
within the first few months post-
transplant, and the incidence decreases
dramatically after the first year (see the
Medication table on PP 412-413). Despite
a decrease in the incidence of acute
cellular rejection after the first year,
recipients will always be susceptible to
the development of this form. of rejection
and, therefore, will require lifelong
yang dipercepat oleh vasculopathy yang
dipercepat dalam transplantasi jantung dan
sebagai bronchiolitis obliterans dalam
transplantasi paru berkembang selama
beberapa bulan hingga bertahun-tahun dan
bukan merupakan masalah dalam periode
pemulihan perawatan akut dan kritis setelah
operasi transplantasi toraks Penolakan
hiperakut adalah respons yang dimediasi-
antibodi atau humoral yang dapat terjadi
dalam beberapa menit sampai beberapa jam
setelah revaskularisasi graft. "Jenis penolakan
ini adalah hasil dari antibodi yang dibentuk
sebelumnya terhadap donor HLA. Ini
antibodi bereaksi terhadap endotel cangkok,
menghasilkan pengembangan mikroemboli
yang mengarah ke trombosis dan nekrosis
cangkok. Karena penolakan hiper akut
menyebabkan disfungsi dan kehilangan
cangkok yang cepat, seringkali berakibat
fatal.138 Penransplantasi adalah satu-satunya
pilihan pengobatan, dan kematian akibat
jantung atau gagal paru biasanya terjadi
sebelum organ lain dapat ditemukan.
Untungnya, karena pra-tanam skrining yang
intensif untuk antibodi yang terbentuk
sebelumnya, jenis penolakan ini jarang
terjadi. Penolakan seluler akut adalah respons
yang dimediasi sel terhadap allograft. periode
pemulihan perawatan akut dan kritis setelah
operasi transplantasi toraks dan hanya
menyumbang 1,3% a masing-masing 4,9%
dari kematian dini setelah transplantasi
jantung dan paru-paru. Ini adalah yang paling
umum dalam beberapa bulan pertama pasca
transplantasi, dan insidensi menurun secara
dramatis setelah tahun pertama (lihat tabel
Obat pada PP 412-413). Meskipun terjadi
penurunan insiden penolakan seluler akut
setelah tahun pertama, penerima akan selalu
rentan terhadap perkembangan bentuk ini.
penolakan dan, oleh karena itu, akan
membutuhkan imunosupresi seumur hidup.
Metode yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi penolakan akut pada penerima
transplantasi jantung adalah biopsi
endomnyocardial dan pada penerima
transplantasi paru-paru adalah transbronkial
biopsi. Karena banyak pasien tidak
mengalami gejala sampai penolakan terjadi,
banyak pusat transplantasi melakukan biopsi
pengawasan pada jadwal tertentu. 35
Penerima transplantasi jantung menjalani
immunosuppression. The most reliable
method of detecting acute rejection in
heart transplant recipients is
endomnyocardial biopsy and in lung
transplant recipients is transbronchial
biopsy. Because many patients do not
experience symp- toms until rejection is
advanced, many transplant cen- ters
perform surveillance biopsies on a
specific schedule.35 Heart transplant
recipients undergo biopsy as early as 1
week after transplarnt. However,
pulmonary biopsy is rarely performed this
early after transplant, as tissue will
invariably show diffuse alveolar damage
related to ischemia and reperfusion, and
therefore is of little help in guiding
further treatment. Initial treatment of
acute rejection (rescue immuno-
suppression) includes corticosteroids,
either intrave- nous (IV)
methylprednisolone or an increased dose
of oral prednisone. If treatment with IV
methylpredniso- lone is used, it is
followed by increased doses of oral
prednisone that are then rapidly tapered
back to the baseline dose over several
days (e.g, methylpredniso- lone 500-1000
mg IV daily for 3 doses, then prednisone
40 mg orally daily for 7 days, followed
by a 5 mg/day taper back to the previous
daily predrisone dose). If the rejection is
steroid resistant or there is severe car-
diopulmonary or hemodynamic
compromise, cytolytic agents
(antithymocyte immune globulin,
Thymoglobu- lin, OKT3) may be used
(see Figure 18-13). In addition, the
maintenance immunosuppression is
maximized. For many years the clinical
significance of acute humoral rejection
was disputed. Recently, however, the
International Society for Heart Lung
Transplantation has recognized antibody-
mediated or humoral rejection as a
distinct clinical entity. It is usually seen in
the early post-transplant phase. This type
of rejection may be cor- related with the
development of HLA antibodies to the
donor but has also been seen without
identified HLA antibody formation. It is
manifested by vascular inflam- mation
and damage.0 Biopsy
biopsi paling cepat 1 minggu setelah
transplantasi. Namun, biopsi paru jarang
dilakukan sepagi ini setelah transplantasi,
karena jaringan akan selalu menunjukkan
kerusakan alveolar difus terkait dengan
iskemia dan reperfusi, dan oleh karena itu
sedikit membantu dalam mengarahkan
pengobatan lebih lanjut. Perawatan awal
penolakan akut (penyelamatan imunosupresi)
termasuk kortikosteroid, baik
metilprednisolon intravena (IV) atau
peningkatan dosis prednison oral. Jika
pengobatan dengan IV methylprednisone-lone
digunakan, diikuti oleh peningkatan dosis
prednison oral yang kemudian dengan cepat
dikurangi kembali ke dosis awal selama
beberapa hari (misalnya, methylprednisone
500-1000 mg IV setiap hari selama 3 dosis,
kemudian prednison 40 mg setiap hari setiap
hari selama 7 hari, diikuti oleh pengurangan
dosis 5 mg / hari kembali ke dosis predisson
harian sebelumnya). Jika penolakan itu
resisten terhadap steroid atau ada gangguan
kardiopulmoner atau hemodinamik yang
parah, agen sitolitik (globulin imun
antitimosit, Thymoglobulin, OKT3) dapat
digunakan (lihat Gambar 18-13).
Selain itu, penekanan imun pemeliharaan
dimaksimalkan. Selama bertahun-tahun,
signifikansi klinis penolakan humoral akut
masih diperdebatkan. Baru-baru ini,
bagaimanapun, International Society for
Heart Paru Transplantation telah mengakui
penolakan yang dimediasi-antibodi atau
humoral sebagai entitas klinis yang berbeda.
Biasanya terlihat pada fase awal pasca
immunofluorescence stains disclose
immunoglobulin G (IgG) or IglM deposi-
tions with C3 or Clq This type of
rejection may occur in the presence or
absence of acute cellular rejection. It is ini dimanifestasikan oleh peradangan dan
often manifested in heart recipients by
hemodynamic compromise and in lung
recipients by pulmonary dysfunction.
Treatment may include the use of corti-
costeroids, the employment of tidak adanya penolakan seluler akut. Ini
plasmapheresis, and the administration of
intravenous immunoglobulin.
Box 18-4
Signs and Symptoms of Acute Rejection
in Thoracic Transplant Recipients Lung
Transplant Heart Transplant Fatigue
Shortness of breath Low-grade fever
Atrial dysrhythmias Decreased ejection
fraction Fatigue Increased shortness of
breath More than 10% decrease in FEV
Low-grade fever Increased cough or
sputum production Decreased exercise
tolerance Peripheral edema Third heart
sound Increased jugular Hypoxemia KOMPLIKASI
Pulmonary infiltrates on CXR New
pleural cffusion venous pressure From
reference 28 CXR Chest x-ray, FEV,
forced expiratory volume at 1 second.
SURGICAL COMPLICATIONS
AFTER THORACIC TRANSPLANT
Common complications and causes of
perioperative mortality after thoracic
transplant include hemorrhage, infection,
early graft failure, cardiac rhythm distur-
bances, right ventricular failure, acute
renal failure, and gastrointestinal
disturbances. In addition, lung transplant
recipients may also suffer complications
related to bronchial, arterial, or venous
anastomoses (Table 18-2; Figure 18-14).
Weeks after transplantation.
FIGURE 18-14. Complications timeline
transplantasi. Jenis penolakan ini mungkin
terkait dengan pengembangan antibodi HLA
dengan donor tetapi juga telah terlihat tanpa
identifikasi pembentukan antibodi HLA. Hal
kerusakan vaskular.0 Biopsi imunofluoresensi
noda mengungkapkan imunoglobulin G (IgG)
atau deposisi IglM dengan C3 atau Clq. Jenis
penolakan ini dapat terjadi di hadapan atau
sering dimanifestasikan pada penerima
jantung dengan kompromi hemodinamik dan
pada penerima paru oleh disfungsi paru.
Pengobatan mungkin termasuk penggunaan
kortikosteroid, penggunaan plasmapheresis,
dan pemberian imunoglobulin intravena.
Kotak 18-4
Tanda dan Gejala Penolakan Akut pada
Penerima Transplantasi Thorasik
Transplantasi Paru-paru Transplantasi
Jantung Kelelahan Sesak nafas Kelas rendah
Disritmia atrium Penurunan fraksi ejeksi
Kelelahan Meningkatkan sesak napas Lebih
dari 10% penurunan FEV Demam bermutu
rendah Peningkatan batuk atau produksi
dahak Berkurangnya toleransi olahraga
Edema perifer Suara jantung ketiga
Peningkatan jugularis Hipoksemia Infiltrat
paru pada CXR Tekanan vena cffusion pleura
baru Dari rujukan 28 CXR Foto toraks, FEV,
volume ekspirasi paksa pada 1 detik.
BEDAH SETELAH
TRANSPLANT THORACIC
Komplikasi umum dan penyebab mortalitas
perioperatif setelah transplantasi toraks
termasuk perdarahan, infeksi, kegagalan
cangkok dini, gangguan irama jantung, gagal
ventrikel kanan, gagal ginjal akut, dan
gangguan gastrointestinal. Selain itu,
penerima transplantasi paru-paru juga dapat
mengalami komplikasi terkait dengan
bronkial, arteri, atau anastomosis vena (Tabel
18-2; Gambar 18-14).
Beberapa minggu setelah transplantasi.
GAMBAR 18-14. Komplikasi timeline
setelah transplantasi paru-paru. BOS =
Sindrom Bronchiolitis obliterans.
Perdarahan dan infeksi dapat terjadi setelah
prosedur bedah apa pun. Pasien yang pernah
menjalani operasi toraks sebelumnya (mis.,
Operasi jantung terbuka, lobektomi) berisiko
after lung transplantation. BOS = lebih tinggi untuk mengalami perdarahan
Bronchiolitis obliterans syndrome. karena adanya jaringan parut yang kaya
vaskular dari operasi sebelumnya. Ini dapat
Hemorrhage and infection can occur after meningkatkan perdarahan selama
any surgical procedure. Patients who have pembedahan yang diperlukan paru-paru asli
had previous thoracic sur- geries (e.g., yang sakit. CPB, dengan penggunaan
open heart surgery, lobectomy) are at antikoagulan terkait, juga berkontribusi
higher risk for bleeding because of the terhadap perdarahan. untuk menghilangkan
presence of vascular-rich scar tissue from Infeksi Infeksi adalah penyebab utama
previous surgeries. This may increase kematian dini (dalam 1 tahun transplantasi)
bleeding during the dissection required untuk penerima transplantasi jantung dan
diseased native lung. CPB, with paru-paru. Prosedur pengendalian infeksi
associated anticoagula- tion use, also dimasukkan ke dalam proses untuk evaluasi
contributes to hemorrhage. to remove the pasien sebelum pasien terdaftar untuk
Infections Infection is a leading cause of transplantasi. Ini termasuk kegiatan
early death (within 1 year of transplant) pengawasan yang terjadi ketika pasien
for both heart and lung transplant recipi- menunggu transplantasi serta protokol yang
ents. Infection control procedures are diikuti selama periode perioperatif untuk
incorporated into processes for patient meminimalkan paparan dan risiko infeksi
evaluation before patients are listed for Pada saat operasi, risiko infeksi termasuk
transplantation. These include sayatan, organ yang ditransplantasikan, sistem
surveillance activities that occur while the dilanggar dengan alat invasif (aliran darah) ,
patient is waiting for transplant as well as kandung kemih), dan infeksi pre-operasi yang
protocols followed during the tidak berhubungan Sebelum terdaftar untuk
perioperative period to minimize transplantasi, transplantasi kandidat infeksi
infectious exposures and risks At the time atau kondisi yang akan meningkatkan risiko
of surgery, infectious risks include infeksi. Beberapa infeksi yang sudah ada
incisions, the transplanted organ, systems sebelumnya, seperti tuberkulosis dan hepatitis
breached with invasive devices C, transplantasi kontraindikasi dan
(bloodstream, bladder), and unrelated imunosupresi selanjutnya. Pasien dengan
preopera- tive infections Before being organisme yang berpotensi mengancam
listed for transplantation, transplant nyawa ini tidak diperbolehkan mendaftar.
candidates infections or conditions that Calon juga diuji untuk anti tubuh terhadap
would increase their risk of infection. infeksi virus yang umum (seperti virus herpes
Some preexisting infections, such as tuber simpleks [HSV]; virus varicella-zoster [VZVĮ
culosis and hepatitis C, contraindicate gondong, rubella, rubeola [MMR];
transplantation and subsequent cytomegalovirus ICMV; virus Epstein-Barr
immunosuppression. Patients with these [EBV]; dan hepatitis B virus [HBV). Pasien
potentially life-threatening organisms are yang kekurangan kekebalan terhadap virus
defer- red from listing. Candidates are yang dapat dicegah dengan imunisasi (VZV,
also tested for anti bodies to common MMR, dan HBV) diimunisasi selama masa
viral infections (such as herpes simplex tunggu. Identifikasi status CMV digunakan
virus [HSV]; varicella-zoster virus [VZVĮ untuk memilih profilaksis pasca transplantasi
mumps, rubella, rubeola [MMR]; yang sesuai. Beberapa pusat menghindari
cytomegalovirus ICMV; Epstein-Barr transplantasi organ EBV-positif ke penerima
virus [EBV]; and hepatitis B virus EBV-negatif karena meningkatnya risiko
[HBV). Patients who lack immunity to gangguan limfoproliferatif pasca
viruses that can be prevented with transplantasi. Pasien yang ditemukan
immunization (VZV, MMR, and HBV) mengalami kolonisasi kronis dengan
are immunized during the waiting period. organisme yang resisten juga ditangguhkan
Identification of CMV status is used to dari daftar Pasien dengan proses paru septik
select appropriate post-transplant yang sudah ada sebelumnya, seperti fibrosis
prophylaxis. Some cen- ters avoid kistik dan bronkiektasis, menyediakan
transplanting EBV-positive organs into an
EBV-negative recipient because of the
increased risk for post-transplant
lymphoproliferative disorder. Patients
found to be chronically colonized with
par- resistant organisms are also deferred
from listing Patients with preexisting
septic lung processes, such as cystic
fibrosis and bronchiectasis, provide
sputum spec- mens for culture at intervals
during routine preoperave clinic visits.
This culture and sensitivity information s
available at the time of transplant and is
incorporatedi decision making regarding
antibiotic therapies. The use of a
ventricular assist device (VAD) to bridge
a failing heart to transplantation can also
present inte tious risks. Implanted devices
increase the incidence of subacute,
device-related (VAD hardware, pocket,
and percutaneous driveline) infections,
and the risk of colonization with
nosocomial microorganisms that may be
resistant to standard antibiotics Multidrug
resist- ance can also be a problem if the
patient has required hospitalization or has
been exxposed to long-term antibi otic
therapy before transplantation At the time
of transplant, the presence of any active
infection can significantly increase
surgical morbidity and mortality. Most
transplant centers will defer the offer of
transplantation until an infection is
cleared During the pestoperative period,
nosocomial infec- tions, caused by the
sam critically ill patients, are frequent in
solid organ recipi- ents. To minimize the
risk of these infections, scrupu- lous
attention is paid to infection control
procedures during this period of profound
immunosuppression To minimize
exposure to pathogens in critical care
after the procedure, the patient is
admitted to a private room; careful hand
washing is essential, protective
equipment, such as gowns, gloves, and
masks, is wor organisms that plague all
patient contact; and staff and visitors who
are ill are asked to avoid patient contact.
Strict sterile tecli- nique must be observed
during line or drain placement and during
dressing changes. Institutional protocols
specify initial empiric surgi- cal antibiotic
spesimen sputum untuk kultur pada interval
selama kunjungan rutin klinik pra operasi.
Informasi kultur dan sensitivitas ini tersedia
pada saat transplantasi dan dimasukkan dalam
pengambilan keputusan mengenai terapi
antibiotik. Penggunaan alat bantu ventrikel
(VAD) untuk menjembatani gagal jantung
dengan transplantasi juga dapat menimbulkan
risiko serius. Perangkat yang ditanamkan
meningkatkan kejadian infeksi subakut,
terkait perangkat (perangkat keras VAD,
saku, dan percutaneous driveline), dan risiko
kolonisasi dengan mikroorganisme
nosokomial yang mungkin resisten terhadap
antibiotik standar. Resistensi multidrug juga
dapat menjadi masalah jika pasien
memerlukan rawat inap atau telah diekspos
untuk terapi antibiotik jangka panjang
sebelum transplantasi. Pada saat transplantasi,
kehadiran setiap aktif infeksi secara
signifikan dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas bedah. Sebagian besar pusat
transplantasi akan menunda tawaran
transplantasi sampai infeksi sembuh Selama
periode operasi, infeksi nosokomial, yang
disebabkan oleh pasien yang sakit kritis,
sering terjadi pada penerima organ padat.
Untuk meminimalkan risiko infeksi ini,
perhatian yang cermat diberikan pada
prosedur pengendalian infeksi selama periode
imunosupresi mendalam ini. Untuk
meminimalkan paparan patogen dalam
perawatan kritis setelah prosedur, pasien
dirawat di ruang pribadi; mencuci tangan
adalah hal yang penting, peralatan pelindung,
seperti gaun, sarung tangan, dan masker,
adalah organisme yang mengganggu semua
kontak pasien; dan staf dan pengunjung yang
sakit diminta untuk menghindari kontak
dengan pasien. Teknik steril yang ketat harus
diperhatikan selama penempatan garis atau
drain dan selama perubahan pembalut.
Protokol kelembagaan menentukan resep
antibiotik bedah empiris awal. Sefalosporin
atau vanco mycin (Vancocin) biasanya
digunakan untuk profilaksis bedah dengan
transplantasi jantung untuk mencegah infeksi
luka Staphylococcus aureus. Infeksi luka
sternum sangat serius dan membawa angka
kematian 25% pada populasi ini. Penerima
transplantasi paru dapat mengalami infeksi
paru nosokomial terkait dengan
mikroorganisme donor. Selama periode
prescriptions. Cephalosporins or vanco
mycin (Vancocin) is typically used for
surgical prophylaxis with heart
transplantation to prevent Staphylococcus
aureus wound infections. Sternal wound
infections are very serious and carry a
25% mortality rate in this population.2
Lung transplant recipients can develop
nosocomial pulmonary infections related
to donor microorganisms. During the
period of ventilatory support before the
determination of donor brain death and
organ harvest, donor lungs frequently
become colorized with gram- negative
bacteria. During donor evaluation,
sputum is collected for culture to
determine if colonization has occurred. At
the time of implant, donor and recipient
bronchi are swabbed for culture
specimens. In the absence of preexisting
recipient septic lung dis- ease, broad-
spectrum antibiotics are administered dur-
ing the perioperative period to minimize
the risk of infection caused by donor
organisms. If gram-negative organisms,
such as Pseudomonas, are found in the
spu- turn cultures, inhaled tobramycin
(Tobi) or colistin (Polymyxin E) is often
added to intravenous antibiotics Once
available, the results of both donor and
recipient cultures are used to guide
specific antibiotic therapy. If all cultures
remain negative, and the recipient
remains free of signs or symptoms of
infection, these empiric antibiotics may
be discontinued after 1 week Use of
multiple invasive devices also increases
the risk of infection (such as central
vascular catheters or urine catheters) and
should be removed as soon as pos- sible.
Patients are moritored for any sign or
symptom of infection (ie, temperature
elevation, leukoepu purulent sputum,
inflammation of any wouds) evidence of
possible infection should prompt an im
diate search for a cause with blood, urine,
spu, drainage specimens for culture, and
dhest x-tay infiltrates. Potentially
contaminated devices shold r replaced
using sterile techruque Early c sultation
with the transplant infectious disease tet
should also occur to further evaluate the
pata obtain recommendations regarding
dukungan ventilasi sebelum penentuan
kematian otak donor dan pengambilan organ,
paru-paru donor sering menjadi berwarna
dengan bakteri gram negatif. Selama evaluasi
donor, dahak dikumpulkan untuk kultur untuk
menentukan apakah kolonisasi telah terjadi.
Pada saat implan, bronkus donor dan
penerima dioleskan untuk spesimen kultur.
Dengan tidak adanya penyakit paru-paru
penerima yang sudah ada sebelumnya,
antibiotik spektrum luas diberikan selama
periode perioperatif untuk meminimalkan
risiko infeksi yang disebabkan oleh
organisme donor. Jika organisme gram
negatif, seperti Pseudomonas, ditemukan
dalam kultur yang diputar, tobramycin (Tobi)
yang dihirup atau colistin (Polymyxin E)
sering ditambahkan ke antibiotik intravena.
Setelah tersedia, hasil kultur donor dan
penerima digunakan untuk memandu terapi
antibiotik spesifik. Jika semua kultur tetap
negatif, dan penerima tetap bebas dari tanda
atau gejala infeksi, antibiotik empiris ini
dapat dihentikan setelah 1 minggu.
Penggunaan beberapa perangkat invasif juga
meningkatkan risiko infeksi (seperti kateter
vaskular sentral atau kateter urin) dan harus
dihapus sesegera mungkin. Pasien dimonitor
untuk tanda atau gejala apa pun
infeksi (yaitu, peningkatan suhu, dahak
purulen leukoepu, radang setiap wouds) bukti
infeksi mungkin harus segera mencari
penyebab dengan darah, urin, spu, spesimen
drainase untuk kultur, dan infiltrat x-tay
terbaru. Perangkat yang berpotensi
terkontaminasi harus diganti dengan
menggunakan teknik steril. Sultasi dini
dengan transplantasi penyakit menular juga
harus terjadi untuk mengevaluasi lebih lanjut
pata mendapatkan rekomendasi mengenai
terapi yang dilepas atau mikroba. Infeksi
oportunistik adalah yang terkenal.komplikasi
imunosuPenekanan pada trans jantung dan
paru penerima Risiko infeksi oporturistik
adalah ga selama periode mulai sekitar 4
minggu setelah trans plant dan berlanjut
sampai kira-kira 6 bulan setelah transplantasi.
Oleh karena itu antibiotik profilaksis untuk
infeksi oportunistik dilembagakan selama
perawatan kritis di rumah sakit (Kotak 18-5)
Protokol antimikroba profilaksis termasuk
obat-obatan untuk mencegah Pnemt jiroveci
preumnonia dan Candida albicans oral.
appropnate removed or microbial Lungredp ients juga rentan terhadap
therapies Opportunistic infection is a aspergillus, khususnya situs anastomosis
well-known.complicaio of bronkial nebulized profilaksis amfoter CMV
immunosuPpression in heart and lung infeksi dapat sangat menghancurkan cin B
trans recipients. Risk of opporturistic (Fungizone) digunakan sebagai n jantung dan
infection is ga during the period starting penerima lur.g dan berkontribusi terhadap
around 4 weeks after trans plant and kehilangan cangkok panjang. Sebagian besar
continuing until approximately6 monts pusat transplantasi memiliki protokol
after transplant Therefore antibiotic profilaksis laksis khusus berdasarkan donor
prophylais for opportunistic infections is dan penerima dan status tubuh untuk penyakit
instituted during critical care ini (Tabel 18-3). Globulin imun CMV
hospitalization (Box 18-5) Prophylactic (CytoGam) digunakan pada pasien dengan
antimicrobial protocols include risiko tertinggi selain gansiklovir intravena
medications to prevent Pnemt jiroveci (Cytovene) atau oal valacyclovir (Valtrex)
preumnonia and oral Candida albicans. yang digunakan untuk pasien risiko rendah.
Lungredp ients are also vulnerable to
aspergillus, particularly a the bronchial
anastomosis site nebulized amphoter
prophylaxis CMV infection can be
particularly devastating cin B
(Fungizone) is used as n heart and lur.g
recipients and contributes to long graft
loss. Most transplant centers have specific
prophy laxis protocols based on the donor
and recipient and body status for this
disease (Table 18-3). CMV immune
globulin (CytoGam) is used in the
highest-risk patient in addition to
intravenous ganciclovir (Cytovene) or oal
valacyclovir (Valtrex) used for lower-risk
patients.

TABLE 19-7 Causes of and Complication Alter Thoracic Transplantation

Complicati HEART LUNG TRANSPLANT CAUSES

on TRANSPLANT
CAUSES
Hemorrhag Adhesions from Adhesions from previous thoracic surgery
e previous cardiac surgery Adhesions from previous pneumothoraces
Anticoagulation from Adhesions from previous pleurodeses High
CPB pulmonary artery or venous pressures ECMO
Infections Sternal wound Invasive Thoracic wound Pneumonia from donor
lines or drains organisms Pneumonia from preoperative
recipient colonization with organisms or septic
lung disease Bronchial anastomosis site
infections or.dehiscence Silent aspiration
Inability to clear secretions because of poor
cough reflex and ciliary paralysis Invasive lines
or drains
Early graft Pericardial tamponade Ischemia repérfusion injury Poor preservation
failure Poor myocardial Volume overload Flooding grafted lung with
preservation Myocardial entire cardiac output because of high pulmonary
stunning, ischemia, or artery pressures in native lung Compression of
infarction.a Donor- grafted lung from overexpanded native lung
recipient siże mismatch Pulmonary arterial or venous anastomosis
Hypertension-reiated stenosis or kinking Dehiscence of bronchial
increased afterload anastomosis Phrenic nerve injury related
diaphragmatic paralysis
Disturbanc Poor preservation Post-thoracotomy atrial irritability iIrritability of
es of Surgical trauma during pulmonary veins Volume overload and dilation
cardiac implantation Interruption of atria Hypoxemia, hypercarbia, or acidosis
rhythm of sinoatrial node blood Circulating catecholamines Electrolyte
supply Loss of direct imbalance
neural control
Electrolyte imbalance
Preoperative use of
amiodarone
Right Pieexisting pulmonary Ischemia reperfusion injury Persistent
ventricular hypertension pulmonary hypertension. Pulmonary arterial or
failure preservation Hypoxemia venous anastomosis stenosis or kinking
Acute hypercapnia Left Pulmonary embolism
ventricular dysfunction
Pericardial tamponade
Pulmonary embolism
Renal Preexisting renal Ischemia during CPB Hypoxia because of early
failure insufficiency Ischemia graft failure Nephrotoxic medications
during CPB Nephrotoxic
medications
Gastrointes Pancreatitis Shock
Paralytic ileus, gastroparesis, and
tinal liver," bowel ischemia/gastroesophageal reflux disease related to vagal
problems infarction because of nerve injury Cystic fibrosis patients:
CPB malabsorption resulting from failure to
ieiprovide pancreatic enzymes, distal intestinal
obstruction syndrome
CPB = Cardiopulmonary bypass, ECMO = extracorporeal membrane oxygenation.

TABEL 19-7 Penyebab dan Komplikasi Alter Transplantasi Thoracic

Komplikasi PENYEBAB PENYEBAB TRANSPLANTASI PARU-PARU

TRANSPLANTASI
JANTUNG
Pendarahan Adhesi dari operasi Adhesi dari pembedahan toraks sebelumnya
jantung sebelumnya Adhesi dari pneumothoraces sebelumnya Adhesi
Antikoagulasi dari dari pleurodes sebelumnya Arteri paru tinggi atau
CPB tekanan vena ECMO
Infeksi Luka sternal Garis Luka toraks Pneumonia dari organisme donor
invasif atau saluran air Pneumonia dari kolonisasi resipien preoperatif
dengan organisme atau penyakit paru septik.
Infeksi anastomosis situs bronkial atau. Kebisuan
Aspirasi diam Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi karena refleks batuk yang
 buruk dan paralisis ciliary Jalur invasif atau
drainase
Kegagalan Tamponade perikardial Cidera reperfusi iskemia Pelestarian yang buruk
cangkok Pelestarian miokard Volume yang berlebihan Banjir cangkok paru-
dini yang buruk Memukau, paru dengan seluruh curah jantung karena tekanan
iskemia, atau infark arteri paru yang tinggi di paru-paru asli Kompresi
miokard yang buruk.a paru-paru yang dicangkokkan dari paru-paru asli
Ketidakcocokan si yang diekspansi.
penerima donor.
Gangguan Pelestarian yang buruk Iritasi atrium post-torakotomi iIrritabilitas vena
irama Trauma bedah selama paru Volume berlebih dan pelebaran atria
jantung implantasi Gangguan Hipoksemia, hiperkarbia, atau asidosis Sirkulasi
pasokan darah simpul katekolamin Ketidakseimbangan elektrolit
sinoatrial Kehilangan elektrolit
kontrol saraf langsung
Ketidakseimbangan
elektrolit Penggunaan
preoperatif
amiodarone
Gagal Pelestarian hipertensi Cedera reperfusi iskemia Hipertensi paru
ventrikel pulmonal yang sudah persisten. Stenosis arteri atau vena anastomosis
kanan ada Hipoksemia paru atau kerutan emboli paru
hiperkapnia akut
Disfungsi ventrikel
kiri Tamponade
perikardial Emboli
paru
Gagal Insufisiensi ginjal Iskemia selama CPB Hypoxia karena kegagalan
Ginjal yang sudah ada cangkok dini obat Nephrotoxic
sebelumnya Iskemia
selama pengobatan
CPB Nefrotoksik
Masalah Pankreatitis Syok hati,
Paralytic ileus, gastroparesis, dan penyakit
pencernaan "iskemia / infark ususrefluks gastroesofageal yang berhubungan dengan
karena CPB cedera saraf vagal Pasien fibrosis kistik:
malabsorpsi yang dihasilkan dari kegagalan untuk
meningkatkan enzim pankreas, sindrom obstruksi
usus distal distal
CPB = Bypass Cardiopulmonary, ECMO = oksigenasi membran ekstrakorporeal.

EARLY GRAFT FAILURE KEGAGALAN GRAFT AWAL

Early graft failure or graft dysfunction is a
problem or both heart and lung transplant
recipients and accounts for up to 30% of deaths
within the first 30 days of heart transplantation.2
It may ocrir during weaning from CPB in the
operating room and can pre- duce right or left
ventricular failure. Pharmacologic support may
be necessary to successfully bypass. In cases of
severe graft dysfunction, atrial pa ing, intra-
aortic balloon counterpulsation, bilateral VAD
may be required. Cardiac graft dysfun tion can
Kegagalan cangkok dini atau disfungsi
cangkok merupakan masalah atau
penerima transplantasi jantung dan
paru-paru dan menyumbang hingga
30% kematian dalam 30 hari pertama
transplantasi jantung. dapat mencegah
kegagalan ventrikel kanan atau kiri.
Dukungan farmakologis mungkin
diperlukan untuk memotong dengan
sukses. Dalam kasus disfungsi
cangkok parah, atrium, ing, balon
also present in the initial postoperative phase kontra-aorta, VAD bilateral mungkin
and may be caused by poor myocardial protect diperlukan. Disfungsi cangkok
the time of procurement, hyperacute cardiac jantung juga dapat terjadi pada fase
rejection or pericardial tampona de. In lung awal pasca operasi dan dapat
transplant recipients, early graft failure pe sents disebabkan oleh miokard yang buruk
as ischemia reperfusion injury (IRI). It is a co melindungi waktu pengadaan,
syndrome that occurs within hours after lung penolakan jantung hiperakut atau
transplant is similar to adult respiratory distress tampona de perikardial. Pada
syndrome (ARDS and is associated with high penerima transplantasi paru,
mortality (Figure 15-15). kegagalan cangkok dini muncul
The causes of IRI are not fully understood; sebagai cedera iskemia reperfusi (IRI).
however, it is associated with procedural risks, Ini adalah co-sindrom yang terjadi
such as pro- longed (more than 6 hours) dalam beberapa jam setelah
ischemic time, inadequate ung preservation, transplantasi paru-paru mirip dengan
hyperinflation between harvest and implant, and sindrom gangguan pernapasan dewasa
use of CPB and with donor-related risks, such as (ARDS dan dikaitkan dengan angka
increased age, aspiration pneumonia, and lung kematian yang tinggi (Gambar 15-15).
contusions beforeharvest. LOSS of lym- phatic Penyebab IRI tidak sepenuhnya
pulmonary drainage in the transplanted lung and dipahami; namun, hal ini terkait
volume overload may also contribute. presents dengan risiko prosedural, seperti
as a progressive, sometimes rapid decline in waktu iskemik yang berkepanjangan
lung function. O biopsy, pathologic changes (lebih dari 6 jam), pelestarian ung
indicative of increased pulmonary capillary yang tidak memadai, hiperinflasi antar
permeability, increased interstitial lung water, panen dan implan, dan penggunaan
and occasionally diffuse alveolar damage can be CPB dan dengan risiko terkait donor,
seen. Clinical signs and symptoms include seperti peningkatan usia, pneumonia
decreased lung compliance, hypercapnia, aspirasi, dan kontusio paru sebelum
hypoxemia, increased pul- monary artery panen. KEHILANGAN drainase paru
pressures, right ventricular failure, and even limfatik di paru yang
systemic shock.43 The chest radiograph usually ditransplantasikan dan volume
resembles the diffuse pulmonary infiltrates seen berlebih juga berkontribusi. muncul
in pul- monary edema or ARDS The appearance sebagai penurunan fungsi paru yang
of IRI demands immediate atten- tion, including progresif, terkadang cepat. O biopsi,
ensuring a negative fluid balance, max- imal perubahan patologis yang
ventilator support, and occasionally inhaled mengindikasikan peningkatan
nitric oxide (iNO) and extracorporeal mem- permeabilitas kapiler paru,
brane oxygenation (ECMO). peningkatan air paru interstitial, dan
Box 18-5 kadang-kadang kerusakan alveolar
Aternatives for Opportunistic Infection difus dapat terlihat. Tanda-tanda dan
Prophylaxis After Thoracic Transplant gejala klinis termasuk penurunan
- Candida albicans esophagitis (until daily kepatuhan paru, hiperkapnia,
predni- sone dose less than 5 mg) hipoksemia, peningkatan tekanan
Nystatin (Mycostatin) solution 5000 units swish arteri pulmonalis, kegagalan ventrikel
and swallow 4 times a day kanan, dan bahkan syok sistemik.
Clotrimazole (Mycelex) troches 10 mg after Radiografi dada biasanya menyerupai
meals and before bed infiltrat paru difus yang terlihat pada
Pneumocystis jiroveci pneumonia (lifelong) edema paru atau ARDS. IRI menuntut
SS (trimethoprim/sulfamethoxazole [Bactrim]) perhatian segera, termasuk
daily or DS (trimethoprim/sulfamethoxazole) memastikan keseimbangan cairan
every other day negatif, dukungan ventilator
Dapsone 100 mg PO daily maksimal, dan kadang-kadang inhalasi
Atovaquone (Mepron) 750 mg PO bid nitric oxide (iNO) dan oksigenasi
Pentamidine (NebuPent) nebulization monthly membran ekstrakorporeal (ECMO).
- CMV infection or reactivation (varies by risk
stratification)
- CytoGam cytomegalovirus immune globulin
150-100 mg/kg for 7 doses
- Ganciclovir IV 5 mg/kg bid for 14 days
induction followed by 5 mg/kg daily for
maintenance period (dose adjusted based on
creatinine clearance)
- Valganciclovir 900 mg PO bid for 14 days
induc- tion followed by 900 mg PO daily for
mainte- nance period (dose adjusted based on
creatinine clearance)
- Acyclovir 800 mg tid or valacyclovir 500-
1000 mg daily (after GCV/valganciclovir
completed)
Airway Problems After lung transplantation, the
area of bronchial anastomosis is particularly
vulnerable to injury and infection because it has
a poor blood supply and is dependent on
retrograde flow from the pulmonary cir-
culation.Consequently, the bronchial
anastomosis is a relatively ischemic wound,
with necrotic tissue subject to infection and
dehiscence. Use of sirolimus has also been
associated with bronchial wound healing
problems. IRI and early episodes of acute
rejection have also been found to be associated
with problems at the bronchial anastomosis.62
To decrease the interstitial edema related to the
interruption to pulmonary lymphatics, patients
are actively diuresed, fluid intake is restricted,
and pulmo- 1ary hypertension is avoided, which
will reduce the capillary hydrostatic pressure
and allow interstitial fluid to return to the
intravascular compartment Nursing and
respiratory therapy interventions focus on
facilitating coughing to assist with mucus
clearance, necessary because of the ciliary
dysfunction. Specific therapies include chest
physiotherapy with postural drainage; cupping
and clapping: endotracheal suc- tioning; and
therapeutic bronchoscopy. Patients are
encouraged to cough and use the incentive
spirometer 10 times hourly while awake. They
are also taught other mucus mobilization
techniques, such as use of a flutter valve and
huffing. A flutter valve is a handheld, pipe-
shaped device through which the patient
exhales. As the patient exhales, a ball i side the
device moves up and down, creating airway
resistance and a slight vibration. This vibration
Kotak 18-5
Alternatif untuk Profilaksis Infeksi
Oportunistik Setelah Transplantasi
- Thoracic Candida albicans
esophagitis (hingga dosis prednison
harian kurang dari 5 mg)
Larutan Nystatin (Mycostatin) 5000
unit dikocok dan ditelan 4 kali sehari
Clotrimazole (Mycelex) troches 10 mg
setelah makan dan sebelum tidur
Pneumocystis jiroveci pneumonia
(seumur hidup)
SS (trimethoprim / sulfamethoxazole
[Bactrim]) setiap hari atau DS
(trimethoprim / sulfamethoxazole)
setiap hari
Dapsone 100 mg PO harian
Atovaquone (Mepron) 750 mg
PO bid Pentamidine (NebuPent) per
bulan. infeksi atau reaktivasi
(bervariasi berdasarkan stratifikasi
risiko)
- CytoGam cytomegalovirus imun
globulin 150-100 mg / kg untuk 7
dosis Ganciclovir IV 5 mg / kg
tawaran selama 14 hari induksi diikuti
oleh 5 mg / kg setiap hari untuk masa
pemeliharaan (dosis disesuaikan
berdasarkan izin kreatinin )
- Valgansiklovir 900 mg PO untuk
induksi 14 hari diikuti oleh 900 mg
PO setiap hari untuk periode
perawatan (dosis disesuaikan
berdasarkan izin kreatinin)
- Acyclovir 800 mg tid r valacyclovir
500-1000 mg setiap hari (setelah GCV
/ valgansiklovir selesai)
Masalah Airway
Setelah transplantasi paru-paru, area
anastomosis bronkus sangat rentan
terhadap cedera dan infeksi karena
memiliki suplai darah yang buruk dan
tergantung pada aliran retrograde dari
sirkulasi paru. Akibatnya, anastomosis
bronkial merupakan luka yang relatif
iskemik, dengan jaringan nekrotik
yang mengalami infeksi dan
dehiscence. Penggunaan sirolimus
juga telah dikaitkan dengan masalah
penyembuhan luka bronkial. IRI dan
episode awal penolakan akut juga
ditemukan terkait dengan masalah di
anastomosis bronkus. Untuk
helps to break up respiratory secretions. Huffing mengurangi edema interstitial terkait
is a coughing technique used to move airway dengan gangguan pada limfatik paru,
secretions to large airways where they can be pasien adalah aktif diuresed, asupan
cleared by coughing. To huff, the patient cairan dibatasi, dan hipertensi
inspires deeply and then breathes out forcefully pulmonal dihindari, yang akan
through an open mouth and without closing the mengurangi tekanan hidrostatik
glottis, causing a blowing "huh" sound Once kapiler dan memungkinkan cairan
mobilized to the upper airway, secretions can be interstitial kembali ke kompartemen
cleared by expectoration. Dehiscence presents intravaskular. Intervensi keperawatan
as abrupt respiratory distress, new air leak, dan terapi pernapasan fokus pada
subcutaneous emphysema or expanding memfasilitasi batuk untuk membantu
pneumothorax, and hemoptysis. Sepsis dengan pembersihan lendir,
frequently fol- lows these symptoms. diperlukan karena disfungsi siliaris.
Dehiscence is diagnosed with direct Terapi khusus termasuk fisioterapi
bronchoscopy and, if very small, may be dada dengan drainase postural; bekam
repaired with topical fibrin glue. However, if the dan bertepuk tangan: suksesi
cence is large, surgical repair may be required. endotrakeal; dan bronkoskopi
terapeutik. Pasien didorong untuk
batuk dan menggunakan spirometer
insentif 10 kali setiap jam saat terjaga.
Mereka juga diajarkan teknik
mobilisasi lendir lainnya, seperti
penggunaan flutter valve dan huffing.
Flutter valve adalah alat genggam
berbentuk pipa yang digunakan pasien
untuk bernafas. Saat pasien
menghembuskan napas, bola di sisi
perangkat bergerak naik dan turun,
menciptakan resistensi saluran napas
dan sedikit getaran. Getaran ini
FIGURE 18-15 Unilateral ischemia-reperfusion membantu memecah sekresi
lung injury. A, Significant unilateral lung edema pernapasan. Huffing adalah teknik
and diffuse interstitial infiltrates characteristics batuk yang digunakan untuk
of ischemia reperfusion injury B, Same patient memindahkan sekresi saluran napas ke
several days later with complete resolution of saluran udara besar di mana mereka
ischemia reperfusion injury after supportive care dapat dibersihkan dengan batuk.
Untuk terengah-engah, pasien
Dysrhythmias mengilhami dalam-dalam dan
After heart and lung transplantation, kemudian menghembuskan napas
supraventria lar dysrhythmias are the most dengan paksa melalui mulut terbuka
frequent dysrhythmia After heart transplant, dan tanpa menutup glotis,
inadequate atrial protection during procurement menyebabkan bunyi "huh" yang
or surgical trauma during implan- tation can bertiup. Setelah dimobilisasi ke jalan
produce sinus node dysfunction (SND), napas atas, sekresi dapat dibersihkan
resulting in a bradydysrhythmia. Additional dengan cara ekspektasi. Dehiscence
causes of SND include intraoperative muncul sebagai gangguan pernapasan
disturbance in blood sup- ply to the SA node or mendadak, kebocoran udara baru,
the preoperative use of amiodar one emfisema subkutan atau pneumotoraks
(Cordarone). Because of its long half-life, the yang meluas, dan hemoptisis. Sepsis
antidysrhythmogenic and negative chronotropic sering mengikuti gejala-gejala ini.
effects of amiodarone can persist for some time Dehiscence didiagnosis dengan
after the last dose. AV sequential pacing, and bronkoskopi langsung dan, jika sangat
kecil, dapat diperbaiki dengan lem
less often intravenous isoproterenol or
aminophylline, may be required support the HR
until the bradycardia resolves. If the bradycardia
does not resolve on its own, the inseru of a
permanent pacemaker may be required AV
disturbances can also occur, but the AV node's
esponse to exogenous agents is altered from
denerve tion. In addition, any new onset of
dysrhythmia, espe cially atrial flutter, may
signify to an acute rejection episode in heart
recipients.A right bundle brandh block caused
by surgical trauma is associated with nght
ventricular dysfunction. Wenckebach rhy has
been seen with acute graft failure rejection
Second-degree AV block and complete heart
block ane also consequences of surgical injury.
fibrin topikal. Namun, jika cence
besar, perbaikan bedah mungkin
diperlukan.
GAMBAR 18-15
Cedera paru iskemia-reperfusi
unilateral. A, Edema paru unilateral
yang signifikan dan karakteristik
infiltrat interstitial difus cedera
iskemia B, pasien yang sama beberapa
hari kemudian dengan resolusi
lengkap cedera reperfusi iskemia
setelah perawatan suportif
Disritmia
Setelah transplantasi jantung dan
paru-paru, disritmia supraventria lar
adalah disritmia yang paling sering
terjadi. Setelah transplantasi jantung,
perlindungan atrium yang tidak
adekuat selama pengadaan atau
trauma bedah selama implanasi dapat
menyebabkan disfungsi simpul sinus
(SND), yang mengakibatkan
bradikritmia. Penyebab tambahan
SND termasuk gangguan intraoperatif
dalam darah, terutama pada SA node
atau penggunaan amiodar satu
sebelum operasi (Cordarone). Karena
waktu paruhnya yang panjang, efek
kronotropik antidysrhythmogenic dan
negatif dari amiodarone dapat
bertahan untuk beberapa waktu setelah
dosis terakhir. Mondar-mandir
berurutan AV, dan isoproterenol atau
aminofilin intravena yang lebih jarang,
mungkin diperlukan untuk mendukung
SDM sampai bradikardia sembuh.
Jika bradikardia tidak menyelesaikan
dengan sendirinya, inseru dari alat
pacu jantung permanen mungkin
diperlukan Gangguan AV juga dapat
terjadi, tetapi sponson AV node untuk
agen eksogen diubah dari denerve
tion. Selain itu, setiap onset baru
disritmia, terutama flutter atrium,
 dapat menandakan episode penolakan
akut pada penerima jantung. Blok
bundel kanan yang disebabkan oleh
trauma bedah dikaitkan dengan
disfungsi ventrikel kanan.
Wenckebach rhy telah terlihat dengan
penolakan kegagalan cangkok akut.
Blok AV derajat dua dan blok jantung
lengkap juga merupakan konsekuensi
dari cedera bedah.

TABLE 18-3
Cytomegalovirus Prophylaxis Protocol Based on Recipient and Donor CMV Status
RECIPIENT CMV NEGATIVE RECIPIENT CMV
POSITIVE
Donor CMV Low risk: IV ganciclovir or oral Moderate risk;
negative valganciclovir x 6 weeks reactivation reuipient strain
CMV A IV gancidlovir or
oral valganddovir x 12
weeks
Droior CMV Highest risk active new CMV Moderate risk:
positive infection during reactivation recipient strain
immunosuppression V ganciclovir or new infection with donor
or PO valganciclovir x 12 weeks strain IV gancidovir or oral
plus full course CMV immune valganadovir 12 weeks plus
globulin CytoGam 150 mg/kg V on füll course CMV immune
days 0, 14, 28, 42, 56 CytoGam 100 globulin
mg/kg V on days 84 and 112

TABEL 18-3 Protokol Profilaksis Sitomegalovirus Berdasarkan Status Penerima dan

Donor CMV

RECIPIENT CMV NEGATIF RECIPIENT CMV POSITIF

CMV donor Risiko rendah: IV gansiklovir atau Risiko sedang; reaktivasi
negatif valgansiklovir oral x 6 minggu strain regangan CMV A IV
gancidlovir atau
valganddovir oral x 12
minggu
CMV Droior Risiko tertinggi infeksi CMV baru Risiko sedang: regangan
positif aktif aktif selama imunosupresi V penerima reaktivasi atau
ganciclovir atau PO infeksi baru dengan
valganciclovir x 12 minggu plus gancidovir galur IV atau
kursus lengkap imunoglobulin valganadovir oral 12 minggu
CytoGam 150 mg / kg V pada hari ditambah füll course CMV
0, 14, 28, 42, 56 CytoGam 100 imun globulin
mg / kg V pada hari ke 84 dan 112
 For lung transplant patients,
uncontrolled tachyvcar- dia can degenerate
into atrial fibrillation. Vasopressors,
dopamine (Intropin), and continued
endoge- such nous catecholamine discharge
resulting from unre- lieved pain can
increase the risk of supraventricular dias
Electrolyte imbalances can also increase
tachycar the risk tachycardia in lung
recipients should be rate controlled with
beta blockere treated with amic calcium
channel blockers, and dysthythmias. If
present, supraventricular rone. Right
Ventricular Failure Right ventricular (RV)
failure in the newly trans- planted heart can
have devastating effects on the post-
ocerative recovery. Because preexisting
pulmonary hypertension contributes to this
complication, routine right heart
catheterizations are done to assess the pul-
monary pressures during pretrarnsplant
evaluation Ideally, the pulmonary vaseular
resistance (PVR) chould be well below 5
Wood's units and the transpul- monary
gradient less than 12-15 mm Hg.
Progression of congestive heart failure can
lead to an increased PVR as the pressures
on the left side of the heart rise. The patient
may require continuous intravenous
milrinone (Primacor) or dobutamine
(Dobutrex) ther- apy, or implantation of
left) VAD to optimize pulmonary pressures
before transplantation. RV failure can also
be the result of hypoxemia, acute left or
bilateral (tight and hypercapnia, pericardial
tamponade, embolus, or inadequate
preservation of the RV during procurement.
Treatment involves optimizing RV out- put
and decreasing pulmonary resistance to RV
out- flow, with a goal of maintaining a
transpulmonary gradient of 5-10 mm Hg. A
systolic murmur in the tricuspid area and
prominent V waves when assessing the
jugular venous pressure are indicative of
tricuspid regurgitation, which is a
complication of RV failure. Lower
extremity edema with or without
hepatomegaly and abdominal bloating may
also be present Correcting hypoxemia,
acidosis, and electrolyte mbalances can
improve RV function. Pharmacologic
agents of choice include IV preparations of
milrinone nitroprusside (Nipride),
Untuk pasien transplantasi paru,
takikardi yang tidak terkontrol dapat
berubah menjadi fibrilasi atrium.
Vasopresor, dopamin (Intropin), dan
pelepasan lanjutan katekolamin nous
endogen yang dihasilkan dari nyeri yang
tidak dapat diserang dapat meningkatkan
risiko supraventricular diasumsikan
Ketidakseimbangan elektrolit juga dapat
meningkatkan takikar risiko takikardia
pada penerima paru-paru harus dikontrol
dengan beta blockere yang dirawat
dengan amik. blocker saluran kalsium,
dan distritmia. Jika ada, rone
supraventricular. Kegagalan Ventrikel
Kanan. Gagal ventrikel kanan (RV) pada
jantung yang baru ditransplantasikan
dapat memiliki efek yang merusak pada
pemulihan pasca-operasi. Karena
hipertensi paru yang sudah ada
berkontribusi pada komplikasi ini,
kateterisasi jantung kanan rutin
dilakukan untuk menilai tekanan
pulmonal selama evaluasi pretrarnsplant.
Idealnya, pulmonary vaseular resistance
(PVR) harus jauh di bawah 5 unit Wood
dan gradien transponder kurang dari 12
-15 mm Hg. Perkembangan gagal
jantung kongestif dapat menyebabkan
peningkatan PVR saat tekanan di sisi kiri
jantung meningkat. Pasien mungkin
memerlukan terapi milrinone intravena
(Primacor) atau dobutamine (Dobutrex)
terus menerus, atau implantasi VAD kiri
untuk mengoptimalkan tekanan paru
sebelum transplantasi. Kegagalan RV
juga bisa merupakan hasil dari
hipoksemia, kiri akut atau bilateral (ketat
dan hiperkapnia, tamponade perikardial,
embolus, atau pelestarian RV yang tidak
memadai selama pengadaan. Perawatan
melibatkan mengoptimalkan keluaran
RV dan mengurangi resistensi paru
terhadap aliran RV, dengan tujuan
mempertahankan gradien transpulmoner
5-10 mm Hg. Murmur sistolik di daerah
trikuspid dan gelombang V yang
menonjol saat menilai tekanan vena
jugularis merupakan indikasi regurgitasi
trikuspid, yang merupakan komplikasi
dari kegagalan RV. Edema ekstremitas
bawah dengan atau tanpa hepatomegali
dan perut kembung juga dapat
nitroglycerin (Tridil), isopro- terenol, and
dobutamine. Inhaled NO decreases pul-
aonary resistance and exerts a positive
chronotropic tluence on the denervated
heart." It is preferred over astg of
epoprostenol (Flolan) because of its
selective pulmonary vasodilator effects and
should be made vailable both
perioperatively and postoperatively. Sil-
denafil (Revatio) used orally twice daily
has also been shown in clinical trials to
reduce pulmonary hyperten- sion and has
now been FDA approved for this pur-
poseIf the failure is severe, an RV assist
device may be required to support the ailing
ventricle until the cause can be corrected or
minimized. Renal Failure. Acute renal
insufficiency or renal failure can occur
during the initial postoperative phase after
heart transplant due to effects of preexisting
renal insuffi- ciency, CPB, lung transplant
recipients, aggressive diuresis to decrease
interstitial lung water also is a contributing
factor. Careful attention detects decreases
in urine output, indicating inadequate renal
perfusion, of diuretics, signifying
worsening renal function. If renal
dysfunction is present, diuretics may be
used to keep the urine output greater than
50 ml/hour. Calcineurin inhibitors
(cyclosporine, tacrolimus) may be
temporarily avoided because of their
nephrotoxic effects. The Research
Utilization box below discusses the role of
calcineurin inhibitors in chronic renal fail-
ure. In this case, induction therapy with
cytolytic anti- bodies is essential in order to
prevent early cellular rejection. When
calcineurin inhibitors creatinine and 12-
hour trough drug levels are moni- tored
daily. Based on these data, the dose is
adjusted to achieve therapeutic levels.
RESEARCH UTILIZATION
Chronic Renal Failure After
Transplantation CLINICAL ISSUE
New onset chronic.renal falure (CRE) is
a common E cause.of morbidity and
mortality after nonrenal solid organ
fransplantation
Cateineuringinhibitorimmuno
Suppressionis frequently inmplicated as
amajor contrib itor to this complication
Eata are limited regarding the cOverall
ditemukan. Mengoreksi hipoksemia,
asidosis, dan ketidakseimbangan
elektrolit dapat meningkatkan fungsi
RV. Agen farmakologis pilihan
termasuk persiapan IV dari milrinone
nitroprusside (Nipride), nitrogliserin
(Tridil), isoprotenol, dan dobutamin.
TIDAK mengurangi resistensi paru dan
memberikan pengaruh chronotropic
positif pada jantung yang berduri. "Ini
lebih disukai daripada astg epoprostenol
(Flolan) karena efek vasodilator paru
selektif dan harus dibuat tersedia baik
perioperatif dan pasca operasi. Silidafil
(Revatio) digunakan secara oral dua kali
sehari juga telah ditunjukkan dalam uji
klinis untuk mengurangi hipertensi paru
dan sekarang telah disetujui FDA untuk
tujuan ini. Jika kegagalannya parah, alat
bantu RV mungkin diperlukan untuk
mendukung ventrikel yang sakit sampai
penyebabnya dapat diperbaiki atau
diminimalkan. Gagal Ginjal.
Insufisiensi ginjal akut atau gagal ginjal
dapat terjadi selama fase pasca operasi
awal setelah transplantasi jantung karena
efek dari insufisiensi ginjal yang sudah
ada sebelumnya, CPB, penerima
transplantasi paru, diuresis agresif untuk
mengurangi air paru interstitial juga
merupakan faktor yang berkontribusi.
Perhatian yang cermat mendeteksi
penurunan output urin, menunjukkan
perfusi ginjal yang tidak adekuat, dari
diuretik, menandakan memburuknya
fungsi ginjal. Jika ada disfungsi ginjal,
diuretik dapat digunakan untuk menjaga
output urin lebih besar dari 50 ml / jam.
Inhibitor Calcineurin (cyclosporine,
tacrolimus) untuk sementara waktu dapat
dihindari karena efek nefrotoksiknya.
Kotak Pemanfaatan Penelitian di bawah
ini membahas peran inhibitor kalsineurin
pada gagal ginjal kronis. Dalam hal ini,
terapi induksi dengan anti-tubuh sitolitik
sangat penting untuk mencegah
penolakan seluler awal. Ketika inhibitor
kalsineurin, kreatinin dan kadar obat
melalui 12 jam dipantau setiap hari.
Berdasarkan data ini, dosis disesuaikan
untuk mencapai tingkat terapeutik.
PEMANFAATAN PENELITIAN
Gagal Ginjal Kronis Setelah
incidence of risk factors for and long-term
sur vival in nonrenal solid organ recipients
who deyelop CRE Most stiidies of this
problemhave restricted their Sample to
recipierits.of orly one type of solid organ
fransplanit or to only brief follow up
periods or the Studres, used conflicting
definitions of chronic rer failure.
SUMMARY
This refrospective analysis of data from
the Centers for Medicare and Medicaid
Services included information from nearly
70,000 nonrenal transplant recipients over
10-year period ending in 2000. A standard
definition of CRE asglomerular filtration
rate (GFR) less than 29 ml/min/173 m of
body surface area or initiation of dialysis or
preemptive renal transplant was used The
authors found that the incidence of chronic
renal failure was 16.5%, with nearly
(28:9%) requiring chronic dialysis or
transplantation one third of those patients
(28,9 %), requiring chronic dialysis or
ttansplatation.
Other nephrotoxic agents must also be
avoided y all possible All nonsteroidal
antiinflammatory 6 with the possible
exception of aspirin, are contraint
abaolutely necessary. Doses of renally
eliminate cated. Amineglycoside
antibiotics, intravenous on trast, and
systemic amphotericin are avoided drugs,
such as trimethoprim/sulfamethoxazole (
trim) and ganciclovir (Cytovene), are
adusted daily on fluctuationes in creatinine
clearance Coreaultation with a transplant
nephrologist in war ranted for more than
minor changes in renal funcion
Ultrafiltration, continuous veno-veno
hemodialysis, o base hemodialysis (Chapter
33) may be required in order to control
fluid balance and provide adequate rutriticn
and necessary IV medications until renal
function improves.
Gastrointestinal Complications.
Gastrointestinal plications occur frequently
after thoracic traneplants tion Symptoms
include nausea, vomiting, diarrhea, and
abdominal pain or discomfort. The caure
may be difficult to determine and may stem
from residual effects of anesthesia, the
surgery itself, infection, immu
nosuppressant, or other medication side
Transplantasi MASALAH KLINIS
Onset baru kronis. Kegagalan ginjal
(CRE) adalah penyebab E yang umum.
Salah satu penyebab morbiditas dan
mortalitas setelah transplantasi organ
nonrenal Insiden faktor risiko untuk dan
kelangsungan hidup jangka panjang pada
penerima organ padat nonrenal yang
deyelop CRE Sebagian besar stiidies
masalah ini telah membatasi Sampel
mereka untuk penerima. Dari satu jenis
fransplanit organ padat atau hanya
periode tindak lanjut singkat atau
Studres, digunakan definisi yang
bertentangan tentang kegagalan rer
kronis
RINGKASAN
Analisis data retrospektif dari Pusat
Layanan Medicare dan Medicaid ini
mencakup informasi dari hampir 70.000
penerima transplantasi nonrenal selama
periode 10 tahun yang berakhir pada
tahun 2000. Definisi standar CRE
asglomerular filtration rate (GFR)
kurang dari $ 29 ml / menit / 173 m dari
luas permukaan tubuh atau saya
penggunaan dialisis atau transplantasi
ginjal preemptive digunakan. Para
penulis menemukan bahwa kejadian
gagal ginjal kronis adalah 16,5%,
dengan hampir (28: 9%) membutuhkan
dialisis kronis atau transplantasi
sepertiga dari pasien (28,9%),
membutuhkan kronis dialisis atau
tansplatation.
Agen nefrotoksik lain juga harus
dihindari y semua mungkin Semua
antiinflamasi nonsteroid 6 dengan
kemungkinan pengecualian aspirin,
adalah mutlak diperlukan. Dosis renally
menghilangkan kation. Antibiotik
amineglycoside, intravena pada trast,
dan amfoterisin sistemik dihindari obat-
obatan, seperti trimethoprim /
sulfamethoxazole (trim) dan ganciclovir
(Cytovene), disesuaikan setiap hari pada
fluktuasi dalam pembersihan kreatinin.
fungsi ginjal Ultrafiltrasi, hemodialisis
veno-veno terus menerus, o hemodialisis
basa (Bab 33) mungkin diperlukan untuk
mengontrol keseimbangan cairan dan
menyediakan rutriticn yang memadai
dan obat-obatan IV yang diperlukan
effects My phenolate mofetil and
azathioprine can cause anore nausea,
vomiting, dyspepsia, abdominal pain,
diarhs and elevated levels of liver
transaminases. Cyclasporine can also
contribute to nausea and vomiting.
Hypoperfu sion to the gut and bowel
ischemia or infarction during bypass can
also lead to diarrhea. Pancreatitis can he
caused by preexisting pancreatic disease,
perioperative hypoperfusion, direct trauma,
or drugs such as trimeth-
oprim/sulfamethoxazole or azathioprine.
Corticoster- oids can mask an acute
abdominal process, making diagnosis
difficult. Prompt evaluation with blood
work and radiographic studies is necessary
to rule out an acute process. tinal surgical
consultation should be obtained and
surgical intervention considered.
ADDITIONAL POSTOPERATIVE
PROBLEMS AFTER THORACIC
TRANSPLANTATION Diabetes Mellitus
Both heart and lung transplant recipients
are vulna ble to short- or long-term diabetes
from the immunosup pressant drugs. Post-
transplant hyperglycemia and insulin
resistance are significant risk factors for
cardit vascular disease and postoperative
infections. New postoperative
hyperglycemia may be steroid-induce and
sometimes disappears once steroids are
weaned to minimal doses. The incidence of
new diabetes during immunosuppression
with tacrolimus is five times greater than
that with cyclosporine.
Blood glucose levels are monitored
several times a day throughout the
postoperative period. If results significantly
elevated, treatment with a continuous
insulin drip is indicated. Once glycemic
control is attained, the insulin drip ing
insulin. Short-acting insulin is added as
needed before meals on the basis of
monitoring results. If only mild
hyperglycemia is present, patients are
taking oral nutrition, and no renal
insufficiency exists, oral agents
(sulfonylureas, insulin sensitizers) may be
used. Chap- ter 34 provides comprehensive
information about gly are can be replaced
with long-act- cemic control.
Nutrition
sampai fungsi ginjal.
Komplikasi Gastrointestinal.
Komplikasi gastrointestinal sering
terjadi setelah pemberian obat toraks
Gejala termasuk mual, muntah, diare,
dan sakit perut atau ketidaknyamanan.
Obatnya mungkin sulit untuk ditentukan
dan mungkin berasal dari efek residu
anestesi, operasi itu sendiri, infeksi,
immu nosupresan, atau efek samping
obat lain. Fenolat mofetil dan
azathioprine dapat menyebabkan mual,
muntah, dispepsia, nyeri perut, diarh dan
meningkat. kadar transaminase hati.
Siklasporin juga dapat menyebabkan
mual dan muntah. Sesi hipoperfu pada
iskemia usus dan usus atau infark selama
bypass juga dapat menyebabkan diare.
Pankreatitis dapat disebabkan oleh
penyakit pankreas yang sudah ada
sebelumnya, hipoperfusi perioperatif,
trauma langsung, atau obat-obatan
seperti trimetoprim / sulfametoksazol
atau azatioprin. Kortikosteroid dapat
menutupi proses abdominal akut,
membuat diagnosis menjadi sulit.
Evaluasi segera dengan pemeriksaan
darah dan radiografi diperlukan untuk
menyingkirkan proses akut. konsultasi
bedah tinal harus diperoleh dan
intervensi bedah dipertimbangkan.
Begitu ditemukan, gastrointes segera.
MASALAH POSTOPERATIF
TAMBAHAN SETELAH
TRANSPLANTASI THORACIC
Diabetes Mellitus
Baik penerima transplantasi jantung dan
paru-paru rentan terhadap diabetes
jangka pendek atau jangka panjang dari
obat-obatan penekan imunosup.
Hiperglikemia pasca-transplantasi dan
resistensi insulin adalah faktor risiko
yang signifikan untuk penyakit
pembuluh darah kardit dan infeksi pasca
operasi. Hiperglikemia baru pasca
operasi mungkin disebabkan oleh steroid
dan kadang-kadang menghilang begitu
steroid disapih menjadi dosis minimal.
Insiden diabetes baru selama
imunosupresi dengan tacrolimus lima
kali lebih besar dibandingkan dengan
siklosporin. Kadar glukosa darah
dipantau beberapa kali dalam hari
 End-stage lung disease and transplant
surgery sig- nificantly increase metabolic
needs. Nutrition should be provided via the
enteral or 48 hours of transplant, ox below.
If the enteral route is used, a be is preferred
to minimize the risk of aspiration of gastric
contents. Patients should be cleared for oral
parenteral route within as indicated in the
Nutrition postpyloric ke with a swallow
evaluation. Because of the risks of delayed
esophageal and gastric emptying, patients
should be out of bed for all meals and
should not resume recumbent position for at
least 1 hour after eating. If a patient
encounters nausea or promotility agents and
nonsedating anti-emetics should be used.
NUTRITION
Diabetic Guidelines for the Heart or
Lung Transplant Patient
- GENERAL CONSIDERATIONS
All diabetic patients need to follow an
American Dietetic Association (ADA) diet
to control carb0 hydrate content A Vno
concentrated sweets" or a cardiac diet is not
sufficient and will make glacose control
very difficult and increase the risk of
pòstoperative complications
- Correction regimens should be written
for aspart NovoLog) insulin AC only. A
low dose regimen IS 1unit/50 mg/dl greater
than 150, a medium dose regimen is 2
units/50 mg/dl greater than a 150
- Glücose control parameters for the
inpatient. setting are the following
- Fasting, less than 110 mg/dl
- Preprandial: 80-120 mg/dl
- Postprandial: less than 180 mg/dl
- Measurement higher ncrease the risk of
inte tions, in a hospital diabetic patient.
To provide adequate nutritional
substrate without increasing carbon dioxide
production, dietary protein and fat may
need to be increased and carbohydrate con-
sumption decreased. Dietary consultation
and guidance are necessary for exact diet
prescriptions. Calorie counts and levels of
albumin, prealbumin, and transferrin are
monitored to determine adequate nutritional
intake. Cystic fibrosis (CF) patients must be
given their pancre- atic enzymes before
meals. Special attention is required to avoid
severe constipation in patients with CF,
selama periode pasca operasi.
Jika hasilnya meningkat secara
signifikan, pengobatan dengan tetesan
insulin terus-menerus diindikasikan.
Setelah kontrol glikemik tercapai,
insulin meneteskan insulin. Insulin kerja
pendek ditambahkan sesuai kebutuhan
sebelum makan berdasarkan hasil
pemantauan. Jika hanya hiperglikemia
ringan hadir, pasien mengambil nutrisi
oral, dan tidak ada insufisiensi ginjal,
agen oral (sulfonylureas, sensitizer
insulin) dapat digunakan. Bab 34
memberikan informasi komprehensif
tentang gly yang dapat diganti dengan
kontrol jangka panjang.
Nutrisi
Penyakit paru-paru stadium akhir dan
operasi transplantasi secara signifikan
meningkatkan kebutuhan metabolisme.
Nutrisi harus diberikan melalui enteral
atau 48 jam transplantasi, di bawah ini.
Jika rute enteral digunakan, lebih disukai
untuk meminimalkan risiko aspirasi isi
lambung. Pasien harus dibersihkan
untuk rute parenteral oral dalam seperti
yang ditunjukkan dalam Nutrisi
postpyloric ke dengan evaluasi menelan.
Karena risiko keterlambatan
pengosongan esofagus dan lambung,
pasien harus bangun dari tempat tidur
untuk semua makanan dan tidak boleh
melanjutkan posisi telentang setidaknya
1 jam setelah makan. Jika seorang
pasien menghadapi mual atau agen
promotility dan anti-emetik yang tidak
didedasi harus digunakan.
NUTRISI
Pedoman Diabetes untuk Pasien
Transplantasi Jantung atau Paru-Paru
- PERTIMBANGAN UMUM
Semua pasien diabetes harus mengikuti
diet American Dietetic Association
(ADA) untuk mengontrol kandungan
hidrat karbohidrat. Permen pekat Vno
"atau diet jantung tidak cukup dan akan
membuat kontrol glacose menjadi sangat
sulit. dan meningkatkan risiko
komplikasi pòstoperatif Regimen
koreksi harus ditulis untuk aspart
NovoLog) hanya insulin AC Regimen
dosis rendah IS 1unit / 50 mg / dl lebih
besar dari 150, rejimen dosis menengah
who are prone to distal intestinal
obstruction syndrome.
Hypertension
Controlling postoperative hypertension
after heart transplant is important but must
be addressed with caution in the presence
of renal insufficiency and car- diac
denervation. Judicious use of IV
hydralazine in patients who remain
intubated may be necessary. It the
creatinine level permits, an angiotensin-
converting enzyme (ACE) inhibitor is the
drug of choice. A short-acting version, such
as captopril (Capoten), may initially be
used until patient tolerance is established.
The renal protection properties of this
family of drugs are most beneficial to the
transplant recipient because of the
preexisting nephrotoxic effects of
immunosuppression. If the patient is unable
to use ACE inhibitors because of allergy or
cough, an angiotensin II receptor blocker
(ARB) is an appropriate alternative. These
drugs should not be used in the presence of
hyperkalemia or without nephrology
consult if the creatinine level is greater than
or equal to 25 mg/dl.
Calcium channel blockers are also
effective in controlling hypertension after
thoracic transplant. How- ever, diltiazem
significantly interacts with and increases
cyclosporine blood levels. To avoid
cyclosporine toxic- ity, doses should be
cautiously reduced and levels mon- itored
frequently. Beta blockers are used with
much less frequency during the initial
postoperative phase because of the negative
inotropic and chronotropic effects.
However, they may be used in lung
transplant patients who develop atrial
fibrillation with rapid ven- tricular
response. Diuretics can be used in all heart
and lung transplant recipients if filling
pressures and kidney function allow.
Central-acting alpha antagonists may also
be used in patients who require triple or
quadruple therapy.
GENERAL POSTOPERATIVE CARE
In many ways, initial postoperative care
delivered to thoracic transplant recipients is
similar to that of any patient who has
undergone cardiothoracic surgery (Chapter
14). Goals of postoperative care after
adalah 2 unit / 50 mg / dl lebih besar dari
a150
- Parameter kontrol glosose untuk
pengaturan rawat inap adalah sebagai
berikut:
- Fasting, kurang dari 110 mg / dl
- Prasional: 80-120 mg / dl
- Pascaprandial: kurang dari 180 mg / dl
- Pengukuran lebih tinggi meningkatkan
risiko inte tions, pada pasien dia etic
dirawat di rumah sakit.
Untuk menyediakan substrat nutrisi yang
memadai tanpa meningkatkan produksi
karbon dioksida, protein dan lemak
makanan mungkin perlu ditingkatkan
dan konsumsi karbohidrat berkurang.
Konsultasi dan bimbingan diet
diperlukan untuk resep diet yang tepat.
Jumlah kalori dan kadar albumin,
prealbumin, dan transferrin dipantau
untuk menentukan asupan nutrisi yang
memadai. Pasien fibrosis kistik (CF)
harus diberi enzim pankreas sebelum
makan. Perhatian khusus diperlukan
untuk menghindari sembelit parah pada
pasien dengan CF, yang rentan terhadap
sindrom obstruksi usus distal.
Hipertensi
Mengontrol hipertensi pasca operasi
setelah transplantasi jantung adalah
penting tetapi harus ditangani dengan
hati-hati di hadapan insufisiensi ginjal
dan denervasi carac. Penggunaan
bijaksana IV hydralazine pada pasien
yang tetap diintubasi mungkin
diperlukan. Jika tingkat kreatinin
memungkinkan, penghambat enzim
pengonversi angiotensin (ACE) adalah
obat pilihan. Versi kerja pendek, seperti
kaptopril (Capoten), pada awalnya dapat
digunakan sampai toleransi pasien
ditegakkan. Sifat perlindungan ginjal
dari keluarga obat ini paling bermanfaat
bagi penerima transplantasi karena efek
nefrotoksik dari imunosupresi yang
sudah ada sebelumnya. Jika pasien tidak
dapat menggunakan inhibitor ACE
karena alergi atau batuk, angiotensin II
receptor blocker (ARB) adalah alternatif
yang tepat. Obat-obat ini tidak boleh
digunakan dengan adanya hiperkalemia
atau tanpa konsultasi nefrologi jika
tingkat kreatinin lebih besar atau sama
thoracic transplant include stabilization of
cardiopulmonary function; prevention of
postoperative complications including renal
failure, infections, malnutrition, and
debilitation; attention to alterations in
function related to transplantation; and
initiation of immunosuppression. Many
transplant centers use crit- ical pathways to
guide care and optimize outcomes. Patients
require one-to-one, and sometimes two-to-
one nursing care until cardiopulmonary
stability is attained. A Multidisciplinary
Plan of Care is outlined on pp. 425-439.
Immediate
Care On admission, arterial blood gases,
complete blood count, electrolytes, blood
urea nitrogen, creatinine, Coagulation
studies, and portable chest x-ray are
obtained. If iNO is used,
methemoglobinemia can occur, interfering
with tissue oxygen delivery. To pre- vent
this, methemoglobin levels are monitored
and abnormal values promptly addressed.
Cardiac rhytlum is continuously
evaluated. Pacing wires implanted during
heart transplant are attach to an external
pulse generator set in a demand or AV
sequential pacing mode. Peripheral arterial
and central venous or pulmonary artery
pressure (PAP) catheters are used to assess
hemodynamic parameters. CO, car. diac
index (CD. filling pressures, PAP, and
systemie and PVR measurements are
obtained. Transcutaneous. oxygen
saturation monitors are used to track periph
eral tissue oxygenation. Core temperature is
measured and a warming blanket is applied
if the temperature falls below 36° C.
Conscientious fluid balance monitor- ing
requires bladder catheterization with hourly
urine output measurement. In addition,
patients need at least two large-bore
peripheral intravenous catheters to
administer multiple IV medications.
Vital signs are monitored for evidence
of inadequate CO. Decreases in pulse
oximetry may herald worsening
ventilation/perfusion (V/Q) mismatch
resulting from IRI. Elevations in PAP can
indicate left ventricular fail- ure, IRI, or
hypoxemia and may precede RV failure.
Chest x-ray is obtained daily until the
patient is extu- bated and all chest tubes are
dengan 25 mg / dl.
Pemblokir saluran kalsium juga efektif
dalam mengendalikan hipertensi setelah
transplantasi toraks. Namun, diltiazem
berinteraksi secara signifikan dengan
dan meningkatkan kadar darah
siklosporin. Untuk menghindari
keracunan siklosporin, dosis harus
dikurangi secara hati-hati dan sering
dimonitor. Beta blocker digunakan
dengan frekuensi yang jauh lebih sedikit
selama fase awal pasca operasi karena
efek inotropik dan kronotropik negatif.
Namun, mereka dapat digunakan pada
pasien transplantasi paru-paru yang
mengalami fibrilasi atrium dengan
respon venular yang cepat. Diuretik
dapat digunakan pada semua penerima
transplantasi jantung dan paru-paru jika
tekanan pengisian dan fungsi ginjal
memungkinkan. Antagonis alfa kerja-
sentral juga dapat digunakan pada pasien
yang memerlukan terapi triple atau
quadruple atau diabetes yang diinduksi
steroid.
PERAWATAN POSTOPERATIF
UMUM
Dalam banyak hal, perawatan awal pasca
operasi yang diberikan kepada penerima
transplantasi toraks sama dengan pasien
yang telah menjalani kardiotoraks
operasi (Bab 14). Tujuan perawatan
pasca operasi setelah transplantasi toraks
meliputi stabilisasi fungsi
kardiopulmoner; pencegahan
komplikasi pasca operasi termasuk gagal
ginjal, infeksi, malnutrisi, dan debilitasi;
perhatian pada perubahan fungsi yang
terkait dengan transplantasi; dan inisiasi
imunosupresi. Banyak pusat
transplantasi menggunakan jalur kritis
untuk memandu perawatan dan
mengoptimalkan hasil. Pasien
membutuhkan perawatan satu-ke-satu,
dan terkadang dua-ke-satu sampai
stabilitas kardiopulmoner tercapai.
Rencana Perawatan Multidisiplin
diuraikan pada halaman 425-439.
Perawatan Segera
Saat masuk, gas darah arteri, hitung
darah lengkap, elektrolit, nitrogen urea
darah, kreatinin, studi Koagulasi, dan
rontgen dada portabel diperoleh. Jika
removed. Pulmonary function is assessed
clinically and through ventilator- derived
parameters, chest x-rays, and arterial blcod
gases.
Daily laboratory tests will also provide
clues to the patient's status. White blood
cells (WBCS) are monitorec for elevations
indicative of infection and for decreases
that may occur with administration of T-
cell antibodies or other medication effects
(trimethoprim/ sulfamethox azole,
azathioprine, ganciclovir). Anemia may
occu because of surgical blood loss, effects
of T-cell antibodies and calcineurin-related
hemolysis or renal insufficiency Blood
chemistries may reveal abnormalities of
magne sium, potassium, glucose, blood
urea nitrogen, or creat nine. Many
electrolyte abnormalities (such as potassiu
or magnesium) may occur as side effects of
calcineuri inhibitors and should be
corrected as needed. If th patient is
receiving T-cell antibodies, CD3 counts
shoul be checked daily so that the daily
dose of the antibod ran be adjusted based
on effectiveness of the antibodie in
reducing the CD3 count. Once calcineurin
inhibito are started, daily 12-hour trough
serum levels of thes drugs are checked so
that therapeutic, rather than su herapeutic or
toxic, levels are attained.
iNO digunakan, methemoglobinemia
dapat terjadi, mengganggu pengiriman
oksigen jaringan. Untuk mencegah hal
ini, kadar methemoglobin dipantau dan
nilai-nilai abnormal segera ditangani.
Rhytlum jantung terus dievaluasi. Kabel
pacing yang ditanamkan selama
transplantasi jantung terpasang pada
generator pulsa eksternal yang diatur
dalam mode pacing permintaan atau AV
berurutan. Kateter tekanan arteri perifer
dan vena sentral atau pulmonary artery
(PAP) digunakan untuk menilai
parameter hemodinamik. CO, mobil.
Diac index (CD. Tekanan pengisian,
PAP, dan systemie dan pengukuran PVR
diperoleh. Transkutan. Monitor saturasi
oksigen digunakan untuk melacak
oksigenasi jaringan periph. Suhu inti
diukur dan selimut pemanasan
diterapkan jika suhu turun di bawah 36 °
C) Pemantauan keseimbangan cairan
yang teliti membutuhkan kateterisasi
kandung kemih dengan pengukuran
output urin per jam. Selain itu, pasien
membutuhkan setidaknya dua kateter
intravena perifer besar untuk
memberikan beberapa obat IV.
Tanda-tanda vital dipantau untuk bukti
CO yang tidak memadai. Penurunan
oksimetri pulsa mungkin herald
memperburuk ketidakcocokan ventilasi /
perfusi (V / Q) yang diakibatkan oleh
IRI. Peningkatan pada PAP dapat
mengindikasikan kegagalan ventrikel
kiri, IRI, atau hipoksemia dan dapat
mendahului kegagalan RV. Rontgen
dada diperoleh setiap hari sampai pasien
diekstraksi dan semua tabung dada
dilepas. Fungsi paru dinilai secara klinis
dan melalui parameter yang diturunkan
ventilator, rontgen dada, dan arteri gas.
Tes laboratorium harian juga akan
memberikan petunjuk tentang status
pasien. Sel darah putih (WBCS) adalah
monitorec untuk peningkatan yang
mengindikasikan infeksi dan untuk
penurunan yang mungkin terjadi dengan
pemberian antibodi sel-T atau efek obat
lain (trimethoprim / sulfamethox azole,
azathioprine, ganciclovir). Anemia
dapat terjadi karena kehilangan darah
karena pembedahan, efek antibodi sel-T
 dan hemolisis yang berhubungan dengan
kalsineurin atau insufisiensi ginjal.
Kimia darah dapat mengungkapkan
kelainan magne sium, kalium, glukosa,
nitrogen urea darah, atau kreatin
sembilan. Banyak kelainan elektrolit
(seperti potassiu atau magnesium) dapat
terjadi sebagai efek samping dari
penghambat kalsineuri dan harus
diperbaiki sesuai kebutuhan. Jika pasien
menerima antibodi sel-T, jumlah CD3
harus diperiksa setiap hari sehingga
dosis harian dari antibod dijalankan
disesuaikan berdasarkan efektivitas
antibodi dalam mengurangi jumlah CD3.
Setelah penghambatan kalsineurin
dimulai, setiap hari selama 12 jam
melalui kadar serum obat-obatan ini
diperiksa sehingga tingkat terapeutiknya,
bukan su terapeutik atau toksik, tercapai.

MULTIDISCIPLINARY PLAN OF CARE FOR HEART-LUNG TRANSPLANT

RECIPIENTS

PROBLEM INTERVENTION RATIONALE EXPECTED COMMENTS

OUTCOME
Hemodynamic Monitor vital signs, Assessment Abnormalities Use
instability hemodynamic data establish of mini/pediatric
parameters, and baseline and cardicvescular tubes for all
clinical indicators trends, which function or phlebotomy
of peripheral form the basis peripheral and restrict
perfusion. for decision perfusion will lab monitoring
Continuous ECG making be identified to essentials
monitoring: rate and regarding early because of
rhythm patient potential to
BP and MAP stability, need contribute to
CVP, PVR, PAP, for anemia
CVP, and SVR intervention,
CO and Cl and
Temperature effectiveness
Fluid status: hourly of treatments
l&O, U/O, CT
drainage
Arteriovenous 02
difference (Da-vo)
and percutancous
Sao2
Mental status
Heart and lung
sounds Labs:
Hgb/Hct/platelets
 PTT.
Na+, K+, Mg++,
Ca++
BUN/Cr
Arterial pH, lactate
Methemoglobin
Maintain Access to Two large-
peripheral and bloodstream is bore (18-
central venous necessary gauge)
access to.monitor status peripheral
and to administer venous
fluids blood catheters and
products, and at least one
medications central
venous
catheter will
be available
for fluid and
medication
administratio
n
Administer CO is product MAP 60-80 CPB can
intravenous fluids of strcke mm Hg cause
and blood products volume and PAD/PAWP derangements
as needed to HR Prelaad is 15-20 mm Hg intravascular
maintain adequate one CI >2.5 vs
preload and determinant L/min/m Hgb extravascular
circulating volume of stroke >8 g/dl Hct fluid balance
Isotonic fluids volume >24 Da-vo24- with net
PRBCs Isotonic fluids 6 ml/100 ml hypovolemia
are initial Patient is Blood loss
choice for awake, during surgery
preload and oriented, and and continued
BP support If folows simple loss via CT
anemia is commands drainage as
present, No gallop well as
PRBCs hemolysis
should be related to CPB
considered can lead to
anemia so
severe that
orygen
tansport is
threatened To
avoid
exposure to
CMV-positive
Hemodynamic No bloed
instability, adventitious transfusions
continued breath sounds should be
u/o >30 m restricted to
leukocyte-
 poor and
Negative
bloed in CM-
negative
recipients who
receive organs
from CMV-
negative
donors

Repeat K+, Mg++, Electrolytes K+= 4-5

and Ca based on must be mEq/L
laboratory values maintained in Mg++=-20-25
proper mg/dl
concentration
s in order
maintain
normal
electrical
impulse
conduction
(essential to
heart rate and
rhythm) and
myocardial
and smooth
muscle
function
Administer Contractility Heart Heart
inotropic agents is a recipients are recipients are
vasopressors apd determinant more likely to more likely to
vasdi maintain of stroke need oopic need oopic
desired MAP and volume and agent suppom agent suppom
CO Dobutamine therefore Vasopres Vasopres
tors to Milrinone important to agents ts are agents ts are
Epinephrine CO used earlier used earlier
Phenylephrine Contractility because of because of
Norepinephrine can improved need to ad id need to ad id
Dopamine via use of volume volume
Vasopressin inotropic overload (and overload (and
agents uid uid
Hypotension resuscitation) resuscitation)
and impaired Depressed Depressed
peripheral SVR can SVR can
perfusion that result from result from
occur despite chranic chranic
adequate fluid pretransplant pretransplant
resuscitation use of ACE use of ACE
can be inhibitor, inhibitor,
supported via inflammatory inflammatory
use of effects of effects of
vasopressors CPB, or CPB, or
 inadequate inadequate
vasopressin vasopressin
Nitroprusside Afterload is PAD/PAIN Alter heart
Nitroglycerin another 15-20 mmHg transplant,
Epoprostenol iNO determinant PVR 5 nitroglycerin
of stroke Woods units is used first if
volume and systemic
therefore CO bypotension is
Excessive present
vascular Othenwise
resistance, nitroprusside
especially may also be
PVR can used
interfere with Epoprastenol
myocardial is a
function after vasodilator
heart that may be
transplant and used in heart
can contribute recipients
to indicate however, not
pulmonary if LV
dysfunction dysfunction
after lung presen in heart
transplant or lung itit
induces
selective
pulmanary
vasodilation
within less
than 15 min
with minimal
systemic
effects
Graft failure- Monitor for IRI can occur IRI is
lung (ischernia evidence of at any time recognized
reperfusion impaired after early and
injury) oxygenation and implantation appropriate
ventilation as well but often does treatment is
as increased lung not occur provided
water: Decreased until few promptly
Pa02 Increased hours after
Paco2 Decreased arrival in
pH Indreased RR CCU IRI is
Decreased characterized
compliance by increased
Increased PAP pulmonary
CXR: diffuse capillary
interstitial infiltrates permeability,
and edema Rule out alveolar
pulmonary venous edema,
obstruction impaired
compliance,
 and increased
PVR t
resembles
ARDS

RENCANA PERAWATAN MULTIDISIPLINER UNTUK PENERIMA Pindah-

Paru JANTUNG

MASALA INTERVENSI RASIONAL HASIL KOMENTA

H YANG R
DIHARAPK
AN
Ketidaksta Pantau tanda-tanda Data penilaian Kelainan Gunakan
bilan vital, parameter menetapkan garis fungsi tabung mini /
hemodina hemodinamik, dan dasar dan tren, cardicvescula pediatrik
mik indikator klinis yang membentuk r atau perfusi untuk semua
perfusi perifer dasar untuk perifer akan proses
Pemantauan EKG pengambilan diidentifikasi mengeluarka
kontinyu: laju dan keputusan lebih awal n darah dan
ritme mengenai batasi
BP dan MAP CVP, stabilitas pasien, pemantauan
PVR, PAP, CVP, kebutuhan laboratorium
dan SVR intervensi, dan pada hal-hal
CO dan Cl efektivitas yang penting
Suhu perawatan karena
status Fluida: l & O berpotensi
setiap jam, U / O, berkontribusi
drainase CT terhadap
Arteriovenous 02 anemia
perbedaan (Da-
vo2) dan status
Sao2
Mental yang
perkasa
Suara jantung dan
paru-paru Lab:
Hgb / Hct / platelet
PTT.
Na+, K+, Mg++,
Ca++
BUN / Cr
Arteri pH,
Methemoglobin
laktat
Pertahanka Akses ke aliran Dua kateter vena
n akses darah diperlukan periferal dengan
vena untuk memantau lubang besar (18-
perifer dan status dan gauge) dan
sentral memberikan cairan setidaknya satu
produk darah, dan kateter vena
obat-obatan sentral akan
 tersedia untuk
pemberian cairan
dan pengobatan
Berikan cairan CO adalah produk PETA 60-80 CPB can
intravena dan volume stroke mm Hg PAD cause
produk darah sesuai dan HR Preload / PAWP 15- derangement
kebutuhan untuk adalah salah satu 20 mm Hg s
mempertahankan penentu volume CI> 2,5 L /intravascular
preload yang stroke. Cairan mnt / m vs
memadai dan isotonik adalah Hgb> 8 g / dl
extravascular
volume sirkulasi pilihan awal Hct> 24 Da-fluid balance
cairan isotonik untuk preload dan vo24-6 ml /with net
PRBCs dukungan BP. 100 ml
hypovolemia
Jika anemia ada, Pasien Blood loss
PRBC harus terjaga, during
dipertimbangkan berorientasi,
surgery and
dan continued
mengikuti loss via CT
perintah drainage as
sederhana well as
Tidak hemolysis
berpacu related to
CPB can lead
to anemia so
severe that
orygen
tansport is
threatened
To avoid
exposure to
CMV-
positive
Ketidaksta Tidak ada transfusi
bilan nafas kembung
hemodina adventif yang harus
mik, terdengar u / dibatasi pada
berlanjut o> 30 m leukosit-
miskin dan
kembung
negatif pada
penerima
CM-negatif
yang
menerima
organ dari
donor CMV-
negatif
Ulangi K +, Mg Elektrolit harus K + = 4-5
++, dan Ca dipertahankan mEq / L Mg
berdasarkan nilai dalam konsentrasi ++ = - 20-25
laboratorium yang tepat untuk mg / dl
menjaga konduksi
 impuls listrik
normal (penting
untuk detak
jantung dan
ritme) dan fungsi
otot miokard dan
otot polos
Berikan agen Kontraktilitas Penerima Penerim
inotropik merupakan jantung lebih
a jantung
vasopresor apd penentu volume cenderung
lebih
vasdi stroke dan oleh membutuhka
cenderung
mempertahankan karena itu penting n suplai agen
membutuhka
torsi MAP dan CO untuk CO oopik. Agen
n suplai agen
yang diinginkan Kontraktilitas vasopres
oopik. Agen
untuk Milrinone dapat digunakan
vasopres
Epinefrin ditingkatkan lebih awal
digunakan
Phenylephrine melalui karena lebih awal
Norepinefrin penggunaan agen kebutuhan
karena
Dopamine inotropik. untuk kebutuhan
Vasopressin Hipotensi dan menambah
untuk
gangguan perfusi volume menambah
perifer yang berlebihan
volume
terjadi walaupun (dan berlebihan
resusitasi cairan resusitasi
(dan
yang memadai cairan). SVR
resusitasi
dapat didukung yang tertekan
cairan). SVR
melalui dapat yang tertekan
penggunaan diakibatkan
dapat
vasopresor. oleh diakibatkan
penggunaan
oleh
prabran AC
penggunaan
AC inhibitor,
prabran AC
efek AC inhibitor,
inflamasi
efek
pada CPB,
inflamasi
atau pada CPB,
vasopresin
atau
yang tidak
vasopresin
adekuat.
yang tidak
adekuat.
Nitroprusside Afterload adalah PAD / PAIN Mengub
Nitroglycerin penentu lain dari 15-20 mmHg ah
Epoprostenol iNO volume stroke PVR 5 unit transplantasi
dan karena itu CO Woods jantung,
Resistensi nitrogliserin
vaskular yang digunakan
berlebihan, terlebih
terutama PVR dahulu jika
dapat terdapat
mengganggu bypotensi
fungsi miokard sistemik.
setelah Selain itu
 transplantasi nitroprusside
jantung dan dapat juga dapat
berkontribusi digunakan.
untuk Epoprastenol
menunjukkan adalah
disfungsi paru vasodilator
setelah yang dapat
transplantasi digunakan
paru-paru. pada
penerima
jantung.
Namun, tidak
jika disfungsi
LV terdapat
pada jantung
atau paru-
paru, hal itu
menginduksi
vasodilatasi
selektif paru
dalam waktu
kurang dari
15 min
dengan efek
sistemik
minimal
Graft Pantau adanya IRI dapat terjadi IRI diakui
failure- bukti gangguan kapan saja setelah sejak dini dan
lung oksigenasi dan implantasi tetapi perawatan
(cedera ventilasi serta sering tidak yang tepat
reperfusi peningkatan air terjadi sampai diberikan
iskemia) paru-paru: beberapa jam segera
Penurunan Pa02 setelah
Peningkatan kedatangan di
PaCO2 Penurunan CCU IRI ditandai
pH Peningkatan RR dengan
Kepatuhan yang peningkatan
meningkat permeabilitas
Peningkatan PAP kapiler paru,
CXR: difus infiltrat edema alveolar,
interstitial dan gangguan
edema Singkirkan kepatuhan, dan
obstruksi vena peningkatan PVR
paru. t menyerupai
ARDS

Pulmonary Care Immediately Perawatan Paru Segera pasca operasi,

postoperatively, patients are intubated pasien diintubasi dengan ventilasi tekanan
with positive pressure ventilation and positif dan fraksi oksigen inspirasi 100%
100% fraction of inspired oxygen (o) (o) Ventilasi mekanis dapat dilakukan
Mechanical ventilation is tinued for 24 to selama 24 hingga 48 jam hingga pasien
48 hours until thepatient is awake, breath-
ing spontaneously, and able to support
resspiration without assictance This usally
occurs earlier in heart recipients. In lung
transplant recipients, it is especially
important to avoid high levels of positive
pressure, which could compromise the
integrity of the bronchial anasto- mosis
site Use of high ventilation pressures
could also interfere with venous retum
and pulmonary perfusion Most patients
will have a single-lumen endotracheal
tube However, lung recipients who
receive a single lung transplant for end-
stage chronic obstructive pulmonary
disease are vulnerable to air brapping in
the native lung To avoid this, these
patients may have a double-lumen
endotracheal tube (ETT) with one lumen
providing ven- tilation to each main
bronchus. When a double-lumen ETT is
used, two separate ventilators are required
to independently ventilate each lung.
These patients require closer supervision
and coilaboration among nurses,
respiratory therapists, and physicians in
order to achieve optimal synchronization
of the ventilators Fio, and ventilatory
support are weaned on the basis of
ongoing assessment of lung function.
Arterial blood gases, weaning parameters,
measures of patient-ventila- tor
interaction, and clinical examination data
are ana- lyzed repeatedly to determine
patient progress. Once the patient is
physiologically stable and awake,
attempts are made to first wean
supplemental oxygen to 40% fol- lowed
by reductions in inspiratory support.
During weaning, oxygen saturation is
kept above 92% and par- tial pressure of
arterial carbon dioxide (Paco2) is kept
below 45 mm Hg, unless permissive
hypercarbia is acceptable. Once
extubated, a humidified oxygen mask or
nasal cannula is necessary to keep the
oxygen satura- tion above 92% Secretion
clearance is an important component of
care. Chest physiotherapy and
endotracheal suctioning are performed as
needed to remove mucous plugs and to
maintain a patent airway. During
suctioning, soft red rub- ber catheters,
terjaga, bernapas spontan, dan mampu
mendukung respirasi tanpa bantuan. Ini
biasanya terjadi lebih awal pada penerima
jantung. Pada penerima transplantasi
paru, sangat penting untuk menghindari
tingkat tekanan positif yang tinggi, yang
dapat membahayakan integritas situs
anastomosis bronkial. Penggunaan
tekanan ventilasi tinggi juga dapat
mengganggu retum vena dan perfusi paru.
Sebagian besar pasien akan memiliki satu
lumen endotrakeal tube Namun, penerima
paru yang menerima transplantasi paru
tunggal untuk penyakit paru obstruktif
kronik stadium akhir rentan terhadap
brapping udara di paru asli. Untuk
menghindari hal ini, pasien ini mungkin
memiliki tabung endotrakeal lumen ganda
(ETT) dengan satu lumen menyediakan
ventilasi untuk setiap bronkus utama.
Ketika ETT lumen ganda digunakan, dua
ventilator yang terpisah diperlukan untuk
secara independen ventilasi setiap paru.
Pasien-pasien ini memerlukan
pengawasan dan koordinasi yang lebih
erat antara perawat, terapis pernapasan,
dan dokter untuk mencapai sinkronisasi
optimal dari ventilator Fio, dan dukungan
ventilasi disapih berdasarkan penilaian
berkelanjutan fungsi paru-paru. Gas darah
arteri, parameter penyapihan, ukuran
interaksi pasien-ventilator, dan data
pemeriksaan klinis dianalisa berulang kali
untuk menentukan perkembangan pasien.
Setelah pasien stabil secara fisiologis dan
terjaga, upaya dilakukan untuk pertama
kali menyapih oksigen tambahan menjadi
40% diikuti dengan penurunan dukungan
inspirasi. Selama penyapihan, saturasi
oksigen dijaga di atas 92% dan tekanan
parsial karbon dioksida arteri (Paco2)
dijaga di bawah 45 mm Hg, kecuali
hipercarbia permisif dapat diterima.
Setelah diekstubasi, masker oksigen yang
dilembabkan atau kanula hidung
diperlukan untuk menjaga saturasi oksigen
di atas 92%. Pembersihan sekresi adalah
komponen penting dari perawatan.
Fisioterapi dada dan pengisapan
endotrakeal dilakukan sesuai kebutuhan
untuk menghilangkan sumbat lendir dan
mempertahankan jalan napas paten.
Selama pengisapan, kateter gosok merah
rather than hard plastic catheters, are used
to minimize inadvertent perforation of the
bronchial anastomosis site in lung
transplant recipients. Increasing
inspiratory pressures could indicate
retained secretions or an obstruction at the
bronchial anastomosis site. Double-lumen
ETTS are more prone to displacement,
and their smaller internal diameters
predispose them to secretion obstruction.
Passing a suction catheter through these
small lurmens is difficult and may cause
the tube to be dislodged. To safely
perform this procedure, one pro- vider
should stabilize the ETT while another
applies suction.
Changes in pulmonary compliance, with a
progres sive fall in static or dynamic
compliance, could indicate water or the
onset of IRL These increasing la also
patients develop high PAP and hyposemia
Inhaled NO is often used to relieve these
problerms by producing isolated
pulmonary vasodilation, relieving a
degree of pulmonary hypertension and
consequent RV failure, and improving
overall CO. At the same time, iNO
decreases V/Q mismatch and improves
oxy genation. Both of these physiologic
efiects improve systemic perfusion and
oxygenation and reduce th ikelihood of
renal failure and multisystem organ
failure Pleural and mediastinal chest tubes
are inserted at the end of both heart and
lung transplantation. Daily chest x-rays
are taken until these tubes are removed
Drainage of more than 100 ml/hr of
serosanguineous fiuid may indicate
hemorrhage. The water seal cham ber of
pleural drainage tubes is monitored for
evidence of continued air leak. Should air
leak abruptly increase, dehiscence of the
bronchial anastomosis. a life-threatening
complication, is suspected. Pleural and
mediastinal chest tubes remain in place
until pneu mothoraces are resolved and
daily drainage is less than 100 ml. They
are usually remved in a stepwise fash ion,
with mediastinal bes removed first and
pleural tubes removed one at a time as the
patient s x-tay improves.
Case Study 18-1,
Part B Post-Heart Transplant Care MJ.
lunak, daripada kateter plastik keras,
digunakan untuk meminimalkan perforasi
yang tidak disengaja dari situs
anastomosis bronkial pada penerima
transplantasi paru-paru. Meningkatnya
tekanan inspirasi dapat mengindikasikan
sekresi yang tertahan atau obstruksi pada
situs anastomosis bronkial. ETTS lumen
ganda lebih rentan terhadap perpindahan,
dan diameter internalnya yang lebih kecil
cenderung menyebabkan obstruksi sekresi.
Melewati kateter isap melalui lurmens
kecil ini sulit dan dapat menyebabkan tuba
copot. Untuk melakukan prosedur ini
dengan aman, satu penyedia harus
menstabilkan ETT sementara yang lain
menerapkan suction.
Perubahan kepatuhan paru, dengan
penurunan progresif dalam kepatuhan
statis atau dinamis, dapat menunjukkan air
atau timbulnya IRL. Peningkatan ini juga
pasien mengembangkan PAP tinggi dan
hiposemia. Inhalasi NO sering digunakan
untuk meredakan masalah ini dengan
memproduksi vasodilatasi paru terisolasi,
menghilangkan tingkat hipertensi paru
dan kegagalan RV yang diakibatkannya,
dan meningkatkan CO secara keseluruhan.
Pada saat yang sama, iNO mengurangi
ketidakcocokan V / Q dan meningkatkan
gen oksi. Kedua efek fisiologis ini
meningkatkan perfusi sistemik dan
oksigenasi dan mengurangi kemungkinan
gagal ginjal dan kegagalan organ
multisistem. Tabung dada pleura dan
mediastinum dimasukkan pada akhir
transplantasi jantung dan paru. Sinar-X
dada harian diambil sampai tabung-tabung
ini dikeluarkan. Drainase lebih dari 100
ml / jam cairan serosanguinous dapat
mengindikasikan perdarahan. Segel air
cap tabung drainase pleura dimonitor
untuk bukti kebocoran udara lanjutan.
Jika kebocoran udara tiba-tiba meningkat,
dehiscence dari bronkial anastomosis.
komplikasi yang mengancam jiwa, diduga.
Tabung dada pleura dan mediastinum
tetap di tempatnya sampai pneu
mothoraces terselesaikan dan drainase
harian kurang dari 100 ml. Mereka
biasanya sembuh dalam ion bertahap
bertahap, dengan mediastinal dilepaskan
pertama dan tabung pleura dihapus satu
tolerated the transplant procedure well
with a graft ischemic time of 205 minutes.
Initially in critical care, he was ventilated
afebrile HR 66 beats/min, blood pressure
104/68 mm Hg right atial pressure 13 mm
Hg, PAP 20/10mm Hg PAWP 18 mm Hg,
CO 3.5 L/min, respiratory rate 18/min
with nomal ABGS an stable ventilator
settings. He was on N epinephene 0.3
mcg/kg/min. Creatinine increased from
1.2 mg/dl preoper- atively to 2.5 mg/dl
the moming after surgery. Other labs
induded BUN 52 ml/dl, glucose 340 ml/d,
total binbin 13 umol/L, AST 43 units/L,
ALT 62 units/L, WBCS 15.2, Hgb 10.5
g/ml, Hct 31% Initial immunosuppression
induded dadizumab (Zenapax) 1 mg/kg
today, methylpredinisolone (Medrol) 500
mg M daily x 3 days, cyclosporine
(Sandim mune) drip, mycophenolate
mofetil (CellCept) 1000 mg IV bid
Decision point: What is your assessment
of his overal status? Decision point: What
interventions might be appropriate?
ve pulmonary care Agin. Both heart and
hune r hosi assisted p incentive
spirometry, cough, deep bea gvery 2
hoursoients also lea e as soon as pos gtle
xercises, such as huffing, to fari and
secretion emoval. Hemodynamic Care ads
Maini d mean arterial pressu d left
ventricular CO function and to overall
patient recovery the dy postoperahive
phase after heart transplantation. CO may
cinjury or intracperative insult, and m t
aport from inotropic agents Controlling
'VR s especially eritical in patients with
uire ahis ed resistance that may be present
in the oulmo- nary vasculature stresses
the RV, predisposing it to fail- are In lung
y bypertension impruy be used to d
decrease the effects of ischemia-
reperfusion injury It may also be used
after heart transplant minimize pulmonaly
the functo denar RV Sever unrntralled nul
nion after heart transplant may require
dhe use of a right VAD to prevent further
RV insult. Dysrhythmias and HR
abnocmalities can also affect herriod y
can depenerate into atrial fibrillation.
Vasopressors, such as dopamine, and
continued endog- enous catecholamine
discharge from unrele ise can increase the
per satu ketika x-tay pasien meningkatkan.
Studi Kasus 18-1,
Bagian B Perawatan Pasca-Transplantasi
Jantung MJ. mentoleransi prosedur
transplantasi dengan baik dengan waktu
iskemik graft 205 menit. Awalnya dalam
perawatan kritis, ia diberi ventilasi HR 66
denyut / menit, tekanan darah 104/68 mm
Hg tekanan asial kanan 13 mm Hg, PAP
20 / 10mm Hg PAWP 18 mm Hg, CO 3.5
L / mnt, laju pernapasan 18 / mnt dengan
nomal ABGS, pengaturan ventilator stabil.
Dia menggunakan N epinefrin 0,3 mcg /
kg / mnt. Kreatinin meningkat dari 1,2 mg
/ dl sebelum operasi menjadi 2,5 mg / dl
ibu setelah operasi. Laboratorium lain
menghasilkan BUN 52 ml / dl, glukosa
340 ml / d, total binbin 13 umol / L, AST
43 unit / L, ALT 62 unit / L, WBCS 15,2,
Hgb 10,5 g / ml, Hct 31% Imunosupresi
awal diinduksi dadizumab (Zenapax) 1
mg / kg hari ini, methylpredinisolone
(Medrol) 500 mg M setiap hari x 3 hari,
tetes siklosporin (Sandim mune),
mycophenolate mofetil (CellCept) 1000
mg IV bid Poin keputusan: Apa penilaian
Anda tentang status overal-nya? Poin
keputusan: Intervensi apa yang mungkin
sesuai?
perawatan paru Agin. Baik jantung dan
paru-paru dibantu dengan insentif
spirometri, batuk, bea cukai dalam 2 jam,
para pelanggan juga segera pergi setelah
latihan, seperti terengah-engah, ke fari dan
sekresi emoval. Iklan Perawatan
Hemodinamik Maini berarti penekanan
arteri kiri fungsi CO ventrikel kiri dan
untuk pemulihan pasien secara
keseluruhan fase postoperahive setelah
transplantasi jantung. CO dapat
menyebabkan cinjury atau penghinaan
intracperative, dan mungkin meminta dari
agen inotropik. Pengendalian 'VR's
terutama eritical pada pasien dengan
resistensi yang meningkat yang mungkin
ada dalam pembuluh darah normal
menekankan RV, memprediksikannya
gagal - ada di paru-paru dengan tekanan
darah. impruy dapat digunakan untuk
mengurangi efek cedera iskemia-reperfusi.
Hal ini juga dapat digunakan setelah
transplantasi jantung meminimalkan
pulmonal fungsi paru-paru setelah operasi
heart transplant recipients may be
described elated to denervation and are
treated the chapter. ea:lier mediate
attention e which may require Systemic
hypotension requ and inve nfrol. To avoid
pulmonary edema from 4ggressive fluid
resuscitation, nonhemorrhagic hypo-
tension is treated with vasopressors such
as P mine rine (Neo-Synephrine), ep
ntribute to bleeding and exposes arterial
and venous anastomoses to addi- fional
stress and increased risk for dehiscence.
Recovery Once the patient is stable with
adequate cardiopul- monary function and
successfully extubate fo foster overall
recovery begin in ea apy to encourage
early ambulation and chair rest at least Ice
a day improve pulmonary function and
promotes.
RESEARCH UTILIZATION-CONTD
of e ranplant repiene dl ko Scithut the hid
af supplenent pareitera pioids Siigle hg
aplantespio aloiranuotooral anatgeua
sinificantly later s.the poitoperative courie
thay the thoracotomy patients operative
day ai aort amino hen Tyleno) and hooter
ory dugs (NAIDS)w ole or toted cked the
auth r fromeyalngtingthe mpat ction ad y
to ambulate and cn Anable knowwh to
Kthr relexant outcnA be asociated ivith
ingea inanwhcught be espected fo be
higher in patients ndegoing l an plant than
in thacotomy patients was also not mired.
APPLICATION
tappears that pain may be greater and last
longer after Coracotomy for lung
trareplan when conpared with standard
thoracotony Thrse patients may need
inten Aibed analgesic plars Effectivenesof
analgesic thera pies fon the e patients
should be assessed frequently and titraled
to effect Analgesic therapies may also
need o be proyidest for longer perksds of
time, than fot Patients undergoing
standard theracotomy Lung trans plant
patiens should alio be assessed carefully
for the impact of pain on activitics
important to their recoery (eg, ability to
ambilate, sleep; decp breathe, dear
respiratory secretions, and participale in
self-care).
NEED TOR FURTHER STUDY
Very little is krown reganding pain after
jantung mungkin memerlukan penggunaan
VAD kanan untuk mencegah gangguan
RV lebih lanjut. Disritmia dan kelainan
SDM juga dapat memengaruhi keturunan
yang dapat berubah menjadi fibrilasi
atrium. Vasopresor, seperti dopamin, dan
pelepasan katekolamin endogen yang
terus-menerus dari unrele ise dapat
meningkatkan penerima transplantasi
jantung dapat dijelaskan dengan gembira
terhadap denervasi dan diperlakukan pada
bab ini. ea: lier mediate attention e yang
mungkin memerlukan Systemic
hypotension requ dan inve nfrol. Untuk
menghindari edema paru dari resusitasi
cairan 4g, hipertensi nonhemoragik
diobati dengan vasopresor seperti P rine
rine (Neo-Synephrine), memberikan
kontribusi untuk perdarahan dan
mengekspos anastomosis arteri dan vena
untuk menambah stres dan meningkatkan
risiko dehiscence. Pemulihan Setelah
pasien stabil dengan fungsi
kardiopulmoner yang adekuat dan berhasil
melakukan ekstubasi untuk mendorong
pemulihan keseluruhan dimulai pada
setiap pasien untuk mendorong ambulasi
dini dan istirahat di kursi setidaknya es
sehari meningkatkan fungsi paru dan
mempromosikan.
PEMANFAATAN PENELITIAN
KONTAK 88 dari repositori terali dl ko
Scithut yang disembunyikan oleh pareitera
pioid Siigle hg aplantespio aloiranuotooral
anatgeua secara berurutan kemudian. Ole
atau toted cted auth r dari membeli mpat
ction ad y untuk ambulator dan cn Anable
tahu apakah Kthr relexant outcnA dapat
dihubungkan dengan lebih tinggi pada
pasien yang lebih tinggi di pasien daripada
pergi ke pabrik daripada di pasien operasi
juga tidak perlu menerapkan aplikasi.
mungkin lebih besar dan lebih lama
setelah Coracotomy untuk trareplan paru-
paru ketika dibandingkan dengan standar
thoracotony Thrse pasien mungkin perlu
inten aibed analgesic plars Effectivenesof
pai analgesik untuk e pasien yang harus
dinilai sering dan dititrasi untuk efek
Terapi analgesik juga mungkin perlu lebih
lama waktu, dari pada Pasien yang
menjalani terapi standar Paru-paru
tanaman transakotomi p atiens harus juga
hung transsed plant and its impact on
patient outcomes Differences that may
exist between single and bilateral lung
trane plant recipients are abo unknownPro
pective studie describing pain after
transplantation are needed, as well as
interventiónal stüdies to guidé best
practice for pain coptrol in this urigue,
population, Studie should ako examine
the unpact of prmorbid.and posts
operative anxiety on pain in lung
transplant recipients and determine if
difference in pain exist between sin gle
and bilateral lang transplant recipients,e
Richard, Cet al. 200) Acute portoprative
pain i lung tarsplant recipients Ann
Thoick Sur 776), 1951-1955 Nutritional
support is an integral part of the recov-
ery phase. The nasogastric tube can be
discontinued after extubation if bowel
sounds are present and if no vomiting has
occurred. Once endotracheal and naso-
gastric tubes are removed, heart transplant
recipients chips followed by small
amounts of may receive ice clear liquids.
Adequate swallow and airway protection
reflexes should be evaluated in lung
recipients befo initiating oral nutrition or
medications. lf well twle ated, the diet can
then be advanced to a no-added low fat
diet for cardiac patients. Medications can
b transitioned from IV to oral routes.
Immunosuppres ant-related nausea should
be controlled with antinau seants or anti-
emetics to prevent vomiting. sally, both
the thoracic transplant reciplent his or her
family members need to begin learning th
complexities of living with the new organ
T instruction begins at the time of
transplant evaluat and continues after the
procedure. Topics for instruc tion include
importance of adherence to med regimen
and medications, signs and symptoms
infection and rejection, how to minimize
the risk t infections, when to call the
transplant office, wond care, respiratory
care, activity expectations, diet mod
fications, and follow-up routines.
Informati should be provided both orally
and in written fo Teaching sessions
should be tailored to the individu and
timed to maximize attention and retention
of in mation without overwhelming the
dinilai secara hati-hati untuk dampak nyeri
pada aktivitas penting untuk recoery
mereka (misalnya, kemampuan untuk
mengambil, tidur; napas bernafas, sekresi
pernapasan yang baik, dan ikut serta
dalam perawatan diri).
KEBUTUHAN LEBIH LANJUT STUDI
LEBIH LANJUT
Sangat sedikit yang dilanda rasa sakit
setelah tanaman transsed digantung dan
dampaknya pada hasil pasien. Perbedaan
yang mungkin ada antara penerima
tanaman paru-paru tunggal dan bilateral
tidak diketahui. Studi keselamatan
menggambarkan nyeri setelah
transplantasi diperlukan, serta upaya
intervensi untuk membimbing praktik
terbaik untuk coptrol nyeri pada populasi,
urai ini, Studie harus memeriksa
ketidakteraturan prmorbid. dan
memposting kecemasan operatif pada
nyeri pada penerima transplantasi paru-
paru dan menentukan apakah ada
perbedaan nyeri antara sin gle dan
penerima transplantasi lang bilateral, e
Richard, Cet al. 200) Nyeri portoprative
akut pada penerima tarsplant paru Ann
Thoick Sur 776), 1951-1955 Dukungan
nutrisi adalah bagian integral dari fase
pemulihan. Tabung nasogastrik dapat
dihentikan setelah ekstubasi jika ada
bising usus dan jika tidak terjadi muntah.
Setelah endotrakeal dan naso-gastric tube
dilepas, chip penerima transplantasi
jantung yang diikuti oleh sejumlah kecil
dapat menerima cairan bening es.
Perlindungan menelan dan jalan napas
yang memadai refleks harus dievaluasi
pada penerima paru sebelum memulai
pemberian nutrisi atau obat oral. Jika
sehat, diet kemudian dapat ditingkatkan
menjadi diet rendah lemak tanpa
tambahan untuk pasien jantung. Obat
dapat b dialihkan dari IV ke rute oral.
Mual yang berkaitan dengan imunosupres
harus dikontrol dengan antinau seant atau
anti-emetik untuk mencegah muntah.
Pada dasarnya, kedua penerima
transplantasi toraks yang anggota
keluarganya harus mulai mempelajari
kompleksitas kehidupan dengan instruksi
T organ baru dimulai pada saat
transplantasi dievaluasi dan berlanjut
learners. Bel being discharged home, both
the patient and at least one family
member should show evidence of mastery
of essential educational materials
Case Study 18-1, Part C
Post-Heart Transplant Care On POD 3,
MJ. was trensferred to the cardiac
Surgery step down unit. The AV
pacemaker was gradually weaned oft
Chest tubes were discontinued, which
decreased his pain sig rificantly. MJ's
creatinine level decreased to 1.8 mg/d; he
was transitioned to oral medications and
ambulated in the hallways. He and his
wife completed post-transplant medca
tion and sell-care teaching, and for the
last 2 days before dis charge, M.I. was
selecting and self administering his own
medications. Home care follow-up was
arranged, and his wile picked up his new
immunosuppressant medications from
their pharmacy. MJ, continued to do well
and was discharged to home on POD 7.
CONCLUSIONS
Thoracic transplantation is a unique and
important last option for patients with
end-stage heart or lung disease. Careful
donor and recipient selection and care at
the time of the transplant between success
and failure. Care after a thoracic trans-
plant starts with standard
postcardiothoracic surgical care, with the
addition of specific needs and complica
tions based on the type of transplant and
the attendant can make the difference
altered physiology peculiar to that
transplanted organ. Common problems
include early graft failure, infec- tions,
renal failure, and atrial dysrhythmias.
Optimal Qutcomes require close
collaboration among all mem- bers of the
transplant team, including, but not limited
to, the patient, critical care and transplant
nurses, advanced practice nurses, all types
of therapists, and physicians
setelah prosedur. Topik untuk instruksi
termasuk pentingnya kepatuhan terhadap
rejimen med dan obat-obatan, tanda dan
gejala infeksi dan penolakan, bagaimana
meminimalkan risiko infeksi t, kapan
harus menelepon kantor transplantasi,
perawatan ajaib, perawatan pernapasan,
ekspektasi aktivitas, modifikasi diet, dan
tindak lanjut rutinitas. Informati harus
disediakan baik secara lisan maupun
tertulis untuk sesi Pengajaran harus
disesuaikan dengan individu dan
waktunya untuk memaksimalkan
perhatian dan retensi dalam kawin tanpa
membebani peserta didik. Bel
dipulangkan ke rumah, baik pasien dan
setidaknya satu anggota keluarga harus
menunjukkan bukti penguasaan materi
pendidikan penting
Studi Kasus 18-1, Bagian C
Perawatan Transplantasi Pasca Jantung
Pada POD 3, MJ. dipindah ke unit bedah
turun jantung. Alat pacu jantung AV
secara bertahap disapih dari tabung dada
dihentikan, yang mengurangi rasa sakitnya
secara signifikan. Tingkat kreatinin MJ
menurun menjadi 1,8 mg / hari; dia
dipindahkan ke obat-obatan oral dan
diangkut ke lorong. Dia dan istrinya
menyelesaikan medikasi pasca-
transplantasi dan pengajaran menjual-
perawatan, dan selama 2 hari terakhir
sebelum disahkan, M.I. sedang memilih
dan mengelola sendiri obatnya sendiri.
Tindak lanjut perawatan di rumah diatur,
dan istrinya mengambil obat
imunosupresan barunya dari apotek
mereka. MJ, terus bekerja dengan baik
dan dipulangkan ke rumah pada POD 7.
KESIMPULAN
transplantasi toraks adalah pilihan
terakhir yang unik dan penting bagi pasien
dengan penyakit jantung atau paru
stadium akhir. Pilihan dan perawatan
donor dan penerima yang hati-hati pada
saat transplantasi antara sukses dan gagal.
Perawatan setelah transplantasi toraks
dimulai dengan perawatan bedah
postcardiothoracic standar, dengan
penambahan kebutuhan spesifik dan
komplikasi berdasarkan jenis transplantasi
dan petugas dapat membuat perbedaan
perubahan fisiologi yang khas pada organ
yang ditransplantasikan. Masalah umum
termasuk kegagalan cangkok dini, infeksi,
gagal ginjal, dan disritmia atrium.
Optimal Qutcomes membutuhkan
kolaborasi erat antara semua anggota tim
transplantasi, termasuk, tetapi tidak
terbatas pada, pasien, perawat kritis dan
perawat transplantasi, perawat praktik
lanjutan, semua jenis terapis, dan dokter.