Tos ferina

También se le conoce como síndrome tosferinoide, tosferinoso o coqueluche. La

vacuna triple bacteriana protege contra esta enfermedad, difteria y tétano.

Es una enfermedad producida por la bacteria Bordetella pertussis, cocobacilo gram

negativo que fue descubierta desde el año 1758, se le han realizado muchos estudios
bacteriológicos sobre todo por 2 científicos: Bordet y Gengou, de ahí se deriva que el
medio de cultivo específico se llame Bordet-Gengou. Hay otras bacterias como la
Bordetella parapertussis o B. bronchiseptica que son capaces de producir la enfermedad,
sin embargo la B. bronchiseptica solo se ve en animales, otros como los adenovirus 1, 2 y
3, H. influenza y otros tipos de virus van a estar asociados a B. pertussis, produciendo un
síndrome tosferinoso pero no una coqueluche.

Desde el punto de vista epidemiológico tiene mayor incidencia en los países

subdesarrollados, presenta una alta morbimortalidad, siendo la mortalidad muy alta en
niños pequeños, sobre todo en los menores de 6 meses-1año. Tiene mayor preferencia por
las hembras, su transmisión es por contacto directo, sea por tos o estornudos de una persona
infectada a una persona sana; no hay ninguna inmunidad transplacentaria, el hecho de que a
la madre le haya dado tos ferina no protege al niño. Su período de contagiosidad es amplio,
puede ser de 7 días en término medio, pero puede ser de hasta 3 semanas después del inicio
de la enfermedad, que es cuando el paciente se encuentra en el período catarral.

Bordetella es una bacteria gram negativa, encapsulada, inmóvil, tiene una gran
cantidad de antígenos de superficie que no protegen o no estimulan inmunidad propia de la
enfermedad, además consta de antígenos termolábiles o capsulares que solamente van a
determinar los serotipos cepa, porque generalmente la bacteria hace varios serotipos y
varias cepas, se dice que a medida que la bacteria va replicándose va perdiendo la
virulencia, si tú agarras una bacteria virgen y la replicas, a la cuarta cepa la virulencia ha
disminuido, entonces cuando se va diseminando de una persona a otra y llega por ejemplo
al cuarto contagio, la virulencia es más lenta, es menos patógeno. Tiene también pilis que
permite unirse a las células y 3 antígenos de mayor importancia, la toxina pertussis o
factor sensibilizante a histamina que es responsable del tipo de tos, una tos quintosa, un
factor productor de linfocitosis, que en algunos pacientes va a producir una reacción
leucemoide, es decir, en la sangre va a haber una gran cantidad de linfocitos por encima de
lo normal, y la proteína activadora de los islotes pancreáticos que se cree es la
responsable de que en algunos pacientes se presenten signos de hipoglicemia, de hecho,
antes, la vacuna (sobre todo cuando se trataba de bacterias muertas) presentaba muchas
reacciones adversas, unas de ellas eran la hipoglicemia y las convulsiones.

Patogenia: el paciente sano se contamina de uno infectado a través de la tos, la

bacteria va a colonizar (no invadir) el epitelio ciliado del tracto respiratorio superior, hay
congestión e infiltración por leucocitos polimorfonucleares y linfocitos, se inflama, las
toxinas alteran la actividad ciliar, se va a diseminar desde tráquea a bronquios pequeños (no
llega a alvéolos), entonces la vía aérea no se limpia y va a estar inflamada, va a producirse
necrosis y descamación del epitelio superficial de los bronquios pequeños, entre más
pequeños se puede producir atelectasia por acumulación de secreciones mucosas, para
limpiar esas vías se genera la tos como mecanismo de defensa, la bacteria no ha invadido,
solo ha colonizado, por lo que pueden ser eliminadas, pero sus toxinas siguen haciendo su
efecto, tú eliminas la bacteria con antibióticos pero no la toxina, el epitelio queda reactivo y
por ello la enfermedad tiene varios períodos: el período de incubación, catarral, paroxístico
y convalecencia. Deben tener presente también que un 20% de las infecciones pueden ser
atípicas.

La enfermedad va a depender de la edad, los niños pequeños, a diferencia de los

grandes, no expectoran por inmadurez neurológica, el período de incubación dura de 5 a 20
días con un promedio de 7 días, el período catarral dura de 1 a 2 semanas, se asemeja a un
catarro común, aquí se presenta rinorrea, coriza, malestar, febrícula, puede presentar tos
húmeda dependiendo de la edad; a medida que pasan los días la tos empeora, empieza el
período paroxístico, el paciente tiene 10 a 20 accesos de tos sin inspirar, no agarra aire,
hasta que llega un momento que por el esfuerzo el paciente abre la glotis bruscamente y se
produce el sonido, la tos quintosa también llamada tos de gallo, inmediatamente después
que el paciente puede respirar, vomita la gran cantidad de secreción mucosa que estaba
obstruyendo la vía aérea, ya en este período no hay febrícula porque ya se ha pasado el
período catarral, el acceso de tos es disparado por cualquier estímulo que le llegue a la
garganta como el frío y el comer, no los puede controlar, es paroxístico. Luego sigue el
período de convalecencia, que dura de 1 a 2 semanas, en el cual disminuye la frecuencia y
la gravedad de la tos paroxística llegando a la cura. En promedio el paciente estaría
enfermo 6 semanas, pero si después de que tenga el período de convalecencia se infecta con
otro virus vuelve a la tos paroxística recurrente de la misma forma como si estuviera en el
período paroxístico, pero no se trata de reinfección, sino que las toxinas que estaban allí
fueron nuevamente liberadas, esto puede pasar en un niño de 4-5 años, es un poco
aparatoso, el niño de tanto toser se pone morado, se le puede salir la lengua y morderse,
romperse el frenillo, por maniobra de valsalva puede aparecer equimosis en los ojos o
petequias en la cara, pero luego que vomita el niño queda bien; en el niño de 2 meses, que
no tiene inmunidad, pasa por el periodo de incubación, catarral igual, pero cuando empieza
el período paroxístico no puede toser, se acumulan las secreciones, se pone cianótico y
entra en apnea, hace prácticamente un paro respiratorio, hace hipoxia cerebral y puede
morir, hay que aspirarlo, oxigenarlo y hospitalizarlo, pero no para poner solo antibióticos
porque ya se dijo que son las toxinas las que producen el cuadro.

Las hospitalizaciones llevan consigo complicaciones, las de tipo respiratorias

tenemos principalmente las neumonías, producidas en su mayoría por Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus, las de tipo anatómicas están las hernias inguinales,
umbilicales, prolapsos rectales; en el sistema nervioso central se puede producir hipoxia,
hemorragia cerebral intracraneal; también se puede presentar deshidratación, desnutrición,
un niño que está hospitalizado 4 semanas se desnutre, es un niño que no puede comer
porque estimula la tos.

En cuanto al diagnóstico, si estamos en el período catarral no podemos sospechar, a

menos que haya otra persona con cuadro tosferinoso (hermanos, en la escuela), si se está en
el período paroxístico se puede hacer un diagnóstico presuntivo, para diagnóstico de certeza
nos vamos a los laboratorios, generalmente pedimos hematología, recuento de leucocitos,
porque el paciente va a tener linfocitosis, son linfocitos característicamente normales, no
son linfocitos grandes inmaduros de la leucemia o linfocitos grandes maduros de la
Mononucleosis infecciosa por ejemplo, también podemos hacer cultivo, se necesita un
medio de cultivo especial de la mucosa nasofaríngea, se manda a toser al paciente sobre una
placa, ahí va a ir Bordetella mas los gérmenes anaerobios de la boca, por lo que se va a
pedir a los de laboratorio realizar medio de cultivo para tos ferina que se llama Bordet-
Gengou o de agar, glicerina, papa, sangre con penicilina (para inhibir crecimiento de
anaerobios), la otra herramienta útil para el diagnóstico es la radiografía de tórax porque va
a haber una infiltración de todo el árbol bronquial hasta los bronquios pequeños, se va
inflamando y lo que vas a tener es una infiltración alrededor de todo el hilio, entonces
alrededor del corazón vas a observar las pequeñas infiltraciones, pareciera que la silueta
cardíaca tuviera pelos, se conoce como corazón peludo, con ello pudieras sospechar junto
con el laboratorio de un posible diagnóstico.

En cuanto al diagnóstico diferencial tenemos todos los procesos respiratorios que

generan tos, en los niños tenemos la bronquiolitis (infecciones de los bronquios
generalmente virales), también con procesos que producen tos crónica como la fibrosis
quística (enfermedad que afecta también el páncreas que cursa con tos crónica, además se
presenta diarrea), con la TBC ganglionar, cuerpo extraño en vías aéreas, frecuente en niños
de 2-4 años porque los bebesitos no se llevan cosas a la boca, obviamente aquí no se
presenta el período catarral, entonces esto lo diagnosticas con signos indirectos de
obstrucción, porque pudieras pedir una radiografía de tórax pero si no es radioopaco (como
las semillas) no lo vas a ver, un cuerpo extraño generalmente se va al bronquio derecho por
ser mas rectificado y grande, se produce la obstrucción, hay un atrapamiento de aire en ese
pulmón y el diafragma va bajando, eso sería un signo indirecto; la neumonitis por
Chlamydia, Citomegalovirus también puede producir lo que se conoce como síndrome
tosferinoso, todos estos gérmenes producen tos, pero aquí el paciente no hace la inspiración
forzada, el paciente tose y respira, es una tos fastidiosa, no es la quintosa, la Chlamydia
produce tos en “staccato”, el niño generalmente se contamina al pasar por el canal del parto
a los 2 meses ya presenta un cuadro respiratorio e inicialmente presenta conjuntivitis no
purulenta, es una secreción blanca, como antecedente la madre tiene vaginitis, en la
radiografía va a haber también neumonitis y sospechando haces cultivo para Chlamydia.

Tratamiento: solo si se está en el período catarral, si no, no, antibióticos tipo

macrólidos, eritromicina 30-50mg/kg cada 6 horas por 7-10 días, claritromicina
15mg/kg/día cada 12 horas, azitromicina 10mg/kg/día 1 sola vez al día por 3 días. Se puede
usar antibióticos si el paciente está hospitalizado con complicaciones como neumonía, se
usa ampicilina, cloramfenicol, cefalosporina, dependiendo del germen, pero solo se usa
antibióticos cuando se identifique al paciente en el período catarral, que es muy difícil que
se haga a menos que epidemiológicamente se tenga la sospecha. Se debe dar las medidas
generales, hidratarlo, alimentarlos, nutrición parenteral, colocar oxigeno, aspiración de las
vías aéreas.